Presentasi case Karsinoma Kolorektal

Sophie Isabela FK UKRIDA 11-2010-068

Identitas PasienNama : Tn. A Umur : 38 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai swasta Alamat : Tulang Bawang Status perkawinan : Menikah

AnamnesisAuto dan alloanamnesi s

26/08/2011 10.00 WIBMasuk RS : 24/08/2011

KU: Perut melilit sejak 1 bulan SMRS KT: Tubuh terasa lemas

Riwayat Penyakit Sekarang1 bulan SMRS Perut melilit hilang timbul Perut keras Mual, muntah, nafsu makan menurun BB turun BAB sering, cair 2 minggu SMRS Lemas, lelah, berkunangkunang Perut melilit belum berkurang 1 hari SMRS Perut melilit lebih dari biasanya > 4x Berobat ke RS Imanuel

Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan)2 tahun lalu BAB berdarah, tidak ada lendir dan kotoran yang dihasilkan Lemas, sakit kepala dan sempat kehilangan kesadaran Benjolan pada bagian perut kiri bawah Post op laparotomi, menolak kemoterapi

KebiasaanRiwayat keluarga

Tidak memiliki kebiasaan makan makanan yang diawetkan dan dikalengkan. Jenis makanan yang dimakan pasien ialah nasi dengan tahu tempe, pasien tidak menyukai sayuran. Os tidak merokok dan minum alkohol.

Tidak ada keluarga yang menderita hal serupa

Status Generalis

Kesadaran

: kompos mentis tampak sakit sedang

Keadaan umum:

Keadaan giziNadi Pernapasan Suhu Kepala Mata THT

: baik: 88 x/ menit : 20 x/ menit : 36,3 C : normocephalic, distribusi rambut merata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : normotia, normosepta, faring tidak hiperemis, tonsil , T1-T1 tenang

Tekanan darah: 130/80 mmHg

LeherJantung ada Paru Abdomen lepas

: tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar: bunyi jantung I,II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak : suara napas vesikuler, ronki tidak ada, whezzing tidak ada : datar, supel, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan dan

Status LokalisRegio Abdomen: Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada tanda-tanda radang pada kulit, tidak ada sikatrik, terdapat skar operasi laparotomi Palpasi : Nyeri tekan (-) , Defans muskular (-), tidak teraba massa. Perkusi : Timpani Auskultasi : Bunyi Usus (+).

Pemeriksaan Khusus18 Agustus 2011 USG : terdapat massa intraluminer rectosigmoid + 10 cm, suspek malignansi20 Agustus 2011 CEA : 22,52 ng/dL ( N : < 5 ng/dL) CA 19-9 : 1.90 u/mL ( N: < 37 u/mL

24 Agustus 2011 Radiologi thoraks : Cor dan pulmonal dalam batas normal

Pemeriksaan LaboratoriumHematologi Hb : 15,4 g/dL MCHC : 33 g/dL Ht : 46 % MCH : 27 pg Eritrosit : 5.46 juta/uL MCV : 82 fl Trombosit : 289 ribu/uL MPV : 10 fl Leukosit : 14.300/uL Segment : 83% Limfosit : 12% Monosit: 5% Eosinofil: 3% Hemostasis PT : 13.1detik APTT : 30.4detik

Pemeriksaan Laboratorium (LANJUTAN)Diabetes Glukosa Sewaktu : 94 mg/dL Fungsi Hati SGOT : 17 u/L SGPT : 13 u/L Fungsi Ginjal Urea : 124 mg/dL BUN : 58 mg/dL Kreatinin : 5,5 mg/dL

ResumeSejak 1 bulan SMRS, Os mengalami sakit perut mellilit yang hilang timbul. Saat perut melilit, perut dirasakan mengeras. Os mengalami mual dan muntah serta mengalami penurunan berat badan sekitar 3 kg. BAB warna kuning kecoklatan sebanyak 4-5 kali per hari, konsistensi cair lunak, tidak ada darah. 2 minggu SMRS, pasien mengalami lemas dan sakit kepala. 1 hari SMRS, perut melilit sebnayak 4 kali dan tidak tertahankan. Riwayat gejala serupa dan telah dioperasi 2 tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, N = 88x/m, RR = 20x/m dan suhu 36.3C. Pada status generalis dan lokalis dalam batas normal. Pemeriksaan CEA 22,52 ng/dL, Leukosit 14.300/uL. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan terdapat massa intraluminer rectosigmoid + 10 cm, suspek malignansi.

Diagnosis KerjaAdenokarsinoma rectosigmoid residif

PF : -

Diagnosa Banding

Polip kolon dan rektum Persamaan : gangguan pola BAB, riwayat perdarahan per rektal, nyeri perut melilit/ kram, hasil USG massa intraluminer. Yang tidak mendukung : riwayat keganasan sebelumnya, CEA 22,52 mg/dL.

Kolitis ulserativa Persamaan : gangguan pola BAB, riwayat perdarahan per rekta;l nyeri perut/kram, berat badan menurun, muntah,ada gejla anemia,leukositosis predominasi pria. Yang tidal mendukung :tidak adanya anal inkontinensia, tenesmus, hasil Usg massa intraluminar, CEA 22,52 mg/dL.

Pemeriksaan AnjuranPatologi Anatomi

PenatalaksanaanPuasa 8 jam

Ceftriakson injeksi 1 gram 1 x 2 vial IV

Klisma dengan NS

Pre operasi 24.08.11

OperasiDilakukan 24 Agustus 2011 pkl. 15.00 Rencana operasi : Laparotomi dan reseksi anastomosis Pada operasi dengan dilakukan insisi median didapatkan didapatkan perlengketan hebat dinding abdomen dengan usus halus, maka dilakukan laparotomi, release adhesi, bypass kolon ileoileal side to side dan kolostomi. Dilakukan pemeriksaan patologi anatomi dengan sediaan omentum.

Post operasiObservasi TTV tiap 15 menit

Narfoz inj 4 mg IV prn ( bila mual muntah

O2 2L/menit prn

Seftriakson injeksi 1 gram 2x2 vial

Metrofusin drip 500 mg 3 x 1 infus IV

Lanzoprazole injeksi 30 mg 2 x 1 ampul IV

Asam traneksamat 250mg/mL 5mL 3 x 1 ampul IV

Masuk ICU ( TD 210/150 mmHg, P : 110 x, RR : baging, S: 35,6C)

Follow up25 Agustus 2011 S = keadaan pasien lemah, nyeri pada perut O = TD = 100/60 mmHg Suhu = 36.5oC RR = 16 x/menit Nadi = 64 x / menit Balans cairan : Input ( RL, Panamin G, D5,obat) = 1728 mL Output ( BAK + IWL ) = 810 mL + 918 mL Lab : Hb : 12,9 mg/dL, Ht : 38 %, Urea : 135 mg/dL, BUN : 64 mg/dL, Kreatinin : 6,3 mg/dL. Regio abdomen : I = bekas luka post OP, kolostomi bag A = bising usus + P = timpani P = nyeri tekan sekitar luka post OP A = post laparotomi dan kolostomi perawatan hari 1 dengan balans cairan positif P = Puasa Fentanyl injeksi 100ug 2 ampul dalam Dextrose 5% 200 cc 20tpm Furosemide injeksi 20 mg 2 x 1 ampul IV Melanjutkan terapi

26 Agustus 2011 S = nyeri pada bekas operasi (-), mual (-), muntah (-), keadaan sudah lebih baik O = TD = 120/80 mmHg Suhu = 36,3C RR = 24 x/menit Nadi = 78 x / menit Balans cairan : Input ( RL, Panamin G, D5,obat) = 1728 mL Output ( BAK + IWL ) = 1700 mL + 28 mL Regio abdomen : I = bekas luka post OP, kolostomi bag terisi A = bising usus + P = timpani P = nyeri tekan sekitar luka post OP A = post laparotomi dan kolostomi perawatan hari 2 dengan balans seimbang dan perbaikan klinis. P = Furosemide stop Pindah ke perawatan biasa

29 Agustus 2011 S = lemas (+), pusing (-), muntah (-), O = TD = 140/80 mmHg Suhu = 36.5oC RR = 20 x/menit Nadi = 84 x / menit Urine output = 50 cc Regio abdomen I = bekas luka post OP, kolostomi bag terisi A = bising usus + P = timpani P = nyeri tekan sekitar luka post OP Hasil Laboratorium : Urea : 150 mg/dL, BUN : 70 mg/dL, Kreatinin :5, 6 mg/dL. Hasil biopsi : metastase mucoid adenocarcinoma omentum A = Post laparotomi dan kolostomi hari ke-5 dengan perbaikan klinis P = Puasa Konsultasi pada bagian Interna Melanjutkan terapi

31 Agustus 2011 S = pusing (+), pegal, lemas dan panas pada perut O = TD = 140/90 mmHg Suhu = 36.5oC RR = 20 x/menit Nadi = 76 x / menit Urine output = 100 cc Regio abdomen I = bekas luka post OP, kolostomi bag terisi A = bising usus + P = timpani P = nyeri tekan sekitar luka post OP USG 30 Agustus : Hepar, lien, pankreas dan vesika urinaria dalam batas normal. Terdapat multiple kolelitiasis dan kolesistitis. Chronic renal failure dan hidronefrosis grade 2 bialteral. Hasil Laboratorium 31 Agustus: Clearance creatinin : 26,12 (N : 82-140) A = Post laparotomi dan kolostomi hari ke-7 dengan penyakit ginjal kronik grade IV. P = Diet cair Metrofusin stop Bagian interna : Furosemide tablet 40 mg 1 x 1 tablet, bicnat 3 x 1 tablet, Tonar ( asam amino rantai pendek) 3 x 1 tablet, Amlodipine 10 mg 1 x 1 tablet Melanjutkan terapi

1 September 2011 S = lemas (+), pusing berkunang O = TD = 160/120 mmHg Suhu = 37oC RR = 20 x/menit Nadi = 80 x / menit Urine output = 100 cc Mata : konjungtiva anemis Regio abdomen I = bekas luka post OP, kolostomi bag terisi A = bising usus + P = timpani P = nyeri tekan sekitar luka post OP Hasil Laboratorium 1 September: Hb 8,6 mg/dL, ht 26%, Urea : 121 mg/dL, BUN : 56,58 mg/dL, Kreatinin :4.02 mg/dL. A = Post laparotomi dan kolostomi hari ke-8, penyakit ginjal kronik grade IV dengan penurunan Hb dan Ht. P = Diet cair Transfusi PRC 2 kolf Melanjutkan terapi

2 September 2011 S = lemas (-), keadaan sudah lebih baik, sudah dapat berjalan perlahan O = TD = 120/90 mmHg Suhu = 36,5oC RR = 20 x/menit Nadi = 80 x / menit Urine output = 100 cc Mata : konjungtiva anemis (-) Regio abdomen I = bekas luka post OP, kolostomi bag terisi A = bising usus + P = timpani P = nyeri tekan sekitar luka post OP (-) Hasil Laboratorium 2 September: Hb 12,5 mg/dL, ht 37% A = Post laparotomi dan kolostomi hari ke-9, penyakit ginjal kronik grade IV dengan perbaikan klinis P = Pulang ( aff kateter) Amoksilin klavulanat 500 mg 3 x 1 tablet Lanzoprazole tablet 30 mg 2 x 1 tablet Koditam ( kodein 30 mg + paracetamol 500mg) 2 x 1 tablet Zegavit (Zn) tablet 1 x 1 tablet

Anatomi

Fisiologi

Pertukaran air dan elektrolitAir, Natrium, Kalium, Chlorida, Amonia

Asam lemak rantai pendek Asetat, butirat dan propionat diproduksi oleh fermentasi bakterial yang berasal dari karbohidrat. Asam lemak rantai pendek ini berguna sebagai sumber energi bagi mukosa kolon dan metabolisme usus Mikroflora kolon dan gas intestinal Mikroorganisme : Bacteroides dan E. Coli. Mikroflora endogen ini penting dalam pemecahan karbohodrat dan protein di kolon, metabolisne bilirubin, asam empedu, estrogen dan kolesterol. Gas intestinal : nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen dan methan. Motilitas Defekasi

Epidemiologi

Insiden di Indonesia

EtiologiFamilial juvenile polyposis Peutz-Jeghers

Hereditary nonpolyposis colorectal cancer Familial adenomatous polyposis

Sindroma kanker familial

Kasus sporadik

Faktor lingkungan

Faktor Resiko1.

PolipHiperplasia sel mukosa Adenoma Displasia

Invasif kanker

Proses mutasi yang mendasarinya (ketidakseimbangan Proto onkogen, Tumor suppressor gene dan Gatekeeper)

Non neoplastik

polip hiperplastik mukous retention polip hamartoma (juvenile polip) limfoid aggregate inflamatory polip

Neoplastik

tubular adenoma tubulovillous adenoma villous adenoma

Polip neoplastik

Faktor Resiko ( lanjutan)2. Inflamatory bowel disease - Kolitis Ulserativa - Crohn disease 3. Genetik - Riwayat keluarga - Herediter kanker kolorektal

Herediter kanker kolorektal

FAP Defek pada gen APC tumor supresor gen kromosom 5q21. Keganasan lain yang muncul pada FAP : karsinoma papillary thyroid, sarcoma, hepatoblastomas, pancreatic carcinomas, dan medulloblastomas otak

HNPCC Kanker kolorektal muncul pada umur yang muda, predominan pada kanan. Defek genetik : mikrosatelit ( pada repeating sequences) Keganasan lain yang dapat timbul : kanker dari endometrium, ovarium, kandung kemih, ureter, lambung dan traktus biliaris

Faktor Resiko ( lanjutan)4. Diet 2 hipotesis : - diet tinggi kalori resis insulin oksigen reaktif - toksin epitel lemah aktivasi COX 2 5. Gaya hidup : merokok 6. Usia

PatofisiologiMutasi dapat menyebabkan aktivasi dari onkogen (k-ras) dan atau inaktivasi dari gen supresi tumor ( APC, DCC deleted in colorectal carcinoma, p53) K-ras N : K-ras + GTP GDP G prot inaktivasi

HistologiMucinous adenocarcinoma Signet ring cell adenocarcinoma Adenoskuamous carcinoma Squamous carcinoma Choriocarcionoma Medullary carcinoma

Gejala klinisKOLON KANAN ASPEK KLINIS NYERI DEFEKASI Kolitis Karena penyusupan Diare/diare berkala KOLON KIRI Obstruksi Obstruksi Konstipasi progresif REKTUM Proktitis Obstruksi Tenesmi terus menerus

OBSTRUKSI DARAH PADA FESES

Jarang Samar

Hampir selalu Samar/makroskopik

Hampir selalu Makroskopik

FESES DISPEPSIA ANEMIA

Normal/diare berkala Sering Hampir selalu

Normal Jarang Lambat

Perubahan bentuk Jarang Lambat

MEMBURUKNYAKEADAAN UMUM

Hampir selalu

Lambat

Lambat

Lokasi keganasan

StagingStadium Dukes TNM Derajat Deskripsi histopatologis Bertahan 5 tahun (%) A T1N0M0 I Kanker terbatas pada mukosa/submukosa >90

B1

T2N0M0

I

Kanker mencapai muskularis Kanker cenderunng masuk atau melewati lapisan serosa

85

B1

T3N0M0

II

70-80

C D

TxN1M0 TxNxM1

III IV

Metastasis

35-65 5

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan abdomen : Inspeksi yaitu melihat adanya bekas operasi, penonjolan massa, kontur usus yang mungkin dapat terlihat ( darm kontur, darm steifung). Palpasi dilakukan untuk meraba adanya massa, pembesaran hepar, asites atau nyeri tekan pada abdomen. Perkusi bila terdapat massa maka perubahan suara menjadi redup. Auskultasi didengarkan bising usus.

Colok dubur

Pemeriksaan penyaring dan penunjangTes darah samar Kolonoskopi Fleksibel sigmoidoskopi Barium enema Proctosigmoidoscopy CT colonography

Laboratorium : CEA Barium enema

Normal

Karsinoma kolorektal

Tata laksana

Kanker kolon Reseksi operasi luas dari lesi dan drainase regional limfatik

Stadium 0 : polipektomi / reseksi segmental Stadium 1 & 2 : reseksi kolon + kemoterapi adjuvan Stadium 3 : reseksi kolon + kemoterapi adjuvan Stadium 4 : reseksi kolon + kemoterapi adjuvan atau terapi paliatif ( stenting) bila tidak operasi

End to end

Anastomosis

End to end

End to side

Side to side

Kolostomi

Kanker rektumTerapi lokal : Transanal endoscopic microsurgery , Teknik ablasi seperti elektrokauter atau radiasi endocavitary Terapi radikal : Total mesorektal excision

Stadium 0 : eksisi lokal Stadium 1 : reseksi radikal Stadium 2 : reseksi radikal + kemoterapi adjuvan Stadium 3 : reseksi kolon + kemoterapi adjuvan Stadium 4 : reseksi kolon + kemoterapi adjuvan atau terapi paliatif bila tidak operasi

KemoterapiTerdapat regimen biasa dan metastase 5-Fluorouracil + leucovorin 5-Fluorouracil: 500 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6 minggu Leucovorin: 20 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6 minggu, diberikan sebelum 5-FU Siklus diulang setiap 8 minggu untuk total 24 minggu

Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX4)

Oxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti 600 mg/m2 IV continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2 Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam infusion sebelum 5-fluorouracil Siklus diulang setiap 2 minggu untuk total 12 minggu

Regimen metastasis

Irinotecan + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFIRI regimen) Irinotecan: 180 mg/m2 IV pada hari 1 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus pada hari 1, diikuti dengan 2400 mg/m2 IV continuous infusion untuk 46 jam Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus sebelum 5-fluorouracil Mengulang siklus setiap 2minggu

Capecitabine + oxaliplatin (XELOX) Capecitabine: 850-1000 mg/m2 PO terbagi 2 dosis pada hari 1-14 Oxaliplatin: 100-130 mg/m2 IV pada hari 1 Mengulang siklus setiap 21 hari

Agen biologisBevacizumab ( Avastin) obat antiangiogenesis Antibodi monoklonal untuk vascular endothelial growth factor (VEGF) Ditambah untuk kemoterapi

Berguna untuk kanker rektum Bila metastasis : paliatif

Penyebaran tumorPenyebaran langsung Metastasis hematogen Metastasis kelenjar getah bening regional Metastasis transperitoneal Metastasis intraluminal