Case reportRuptur Tendon Extensor Hallucis

Longum

SMF BEDAH RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS BENGKULU

2014

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 54 thnBerat badan : 70 kgStatus : MenikahAgama : IslamPekerjaan : PNSAlamat : Jl. Betungan, BengkuluMasuk Rumah Sakit : 23 Desember 2014No Rekam Medis : 584231

II. Data SubjektifKeluhan UtamaLuka robek di kaki sebelah kiri terkena mesin gergaji listrik sejak 30 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 30 menit SMRS pasien terkena gergaji listrik pada kaki kiri. Pasien terkena gergaji listrik saat pasien melihat tukang yang sedang bekerja di rumahnya, kemudian tiba-tiba mata gergaji terlepas dan mengenai permukaan kaki kiri pasien. Kaki mengalami luka robek dan mengeluarkan darah kira-kira seperempat gelas aqua. Pasien mengeluh nyeri, dan mengalami gangguan saat akan menggerakan daerah ibu jari kakinya.

Riwayat Penyakit Dahuluriwayat penyakit DM, tekanan darah tinggi dan penyakit Jantung disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Alergi ObatDisangkal

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis: 23 Desember 2014Keadaan umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 90x/menitRR : 22x/menitTekanan Darah: 140/80 mmHgSuhu : 36,8 ‘C

Kepala Normocephally, wajah simetris, Rambut berwarna hitamTidak ada deformitas

Mata Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil: isokor

Hidung Septum terletak ditengah dan simetris, mukosa hidung tidak hiperemis, tidak terdapat deformitasTidak terdapat sekret/ perdarahan

Mulut Bibir tidak sianosis, tidak ada gusi berdarah, faring hiperemis, tonsil T1/T1, lidah tidak kotor

Telinga Daun telinga normal, Tidak ada secret/ pendarahan

Leher Dalam batas normal, Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening , kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak ditengah

STATUS GENERALIS

Thorax

Inspeksi umum

Bentuk dada simteris, pergerakan dada simetris (statis-dinamis), tidak ada deformitas, tidak tampak pembengkakan

Paru I : dada simetris, tidak ada retraksi dinding dadaP : stem fremitus simetris dextra sinistra.

P : sonor di semua lapangan paru

A : vesikuler (+) di semua lapangan paru, wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra

P : batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung LMC sinistra ICS V batas atas jantung ICS II

A : BJ I dan BJ II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : Datar, benjolan (-), jejas (-) P: Nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba P: Timpani disemua regio abdomen A: BU (+) normal

Ekstermitas: : Akral hangat, CRT < 2’, terdapat laserasi pada regio dorsum pedis sinistra ukuran 7x2x1 cm

Look Terlihat luka robek dengan 7x2x1 cm, sudut luka tajam, edema (-)

Feel Nyeri tekan (+), panas (+), CRT < 2’

Move Gerakan terbatas karena nyeri, gerakan fleksi phalang distal ibu jari (-), plantar fleksi kaki pada sendi pergelangan kaki (-)

STATUS LOKALIS REGIO DORSALIS PEDIS SINISTRA

Pemeriksaan penunjangLaboratorium Hemoglobin : 12,3 gr/dl Hematokrit : 34 %Leukosit : 6.800 / mm3Trombosit : 230.000 sel/mm3HBSag : (-)

Gambaran Radiologi

DIAGNOSIS KERJAOpen Total Ruptur Of The Left Extensor

Longum Tendon

ResumePasien Tn. A datang dengan keluhan luka robek di

kaki sebelah kiri terkena gergaji listrik, kemudian berdarah. Pasien mengeluh nyeri, dan mengalami gangguan saat akan menggerakan daerah ibu jari kakinya.

Pemeriksaan status lokalis look: terlihat luka robek dengan 7x2x1 cm, feel : nyeri tekan (+), panas (+), CRT < 2’, move: gerakan terbatas karena nyeri, gerakan fleksi phalang distal ibu jari (-), plantar fleksi kaki pada sendi pergelangan kaki (-)

Pemeriksaan radiologi tidak ada kelainan tulangPemeriksaan lab darah dalam batas normal

PENATALAKSANAANKonservatifPeriksa ABCDBersihkan luka dengan NaClTutup luka dan balut tekan. Operasi : Debridement dan Repair TendonLaporan Operasi (23 Desember 2014):Pasien dalam posisi supine dalam pengaruh spinal anestesi Dilakukan prosedur septik dan antiseptiki dan drappingDilakukan debridement dan necrotomiPerluas insisi kearah proksimal ± 1 cmFiksasi dengan needle dan repair dengan benang nonabsorbable

monofilamen 4.0Cuci luka, kontrol perdarahanOperasi selesai

F. HASIL FOLLOW-UP1. Hari pertama pasien di rawat di Ruang Seruni (24 Desember

2014):S : Keadaan Baik, nyeri luka bekas operasiO : N: 86x/menit, RR: 24x/menit, S:36,8o C

Terpasang gips mulai dari betis sampai kaki dengan elastic band

A : Open Total Ruptur Of The Left Extensor Longum TendonP : RL xx gtt/menit, Ceftriaxone inj 2x1g, pronalges supp jika perlu.

2. Hari kedua pasien di rawat di Ruang Seruni (25 Desember2014):S : keadaan Baik, nyeri luka bekas operasiO : N: 92x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,9 o C

Terpasang gips mulai dari betis sampai kaki dengan elastic bandA : Open Total Ruptur Of The Left Extensor Longum TendonP :RL xx gtt/menit, Ceftriaxone inj 2x1g, pronalges supp jika perlu.

3. Hari ketiga pasien di rawat di Ruang Seruni (26 Agustus 2014):S : keadaan Baik, nyeri luka bekas operasiO : N: 72x/menit, RR: 25x/menit, S: 36,5 o C Terpasang gips mulai dari betis sampai kaki dengan elastic bandA :Open Total Ruptur Of The Left Extensor Longum TendonP :Ganti verban

Prognosis Ad vitam: BonamAd sanactionam: Bonam