Seorang laki laki dengan DHF

Short Case HipertiroidR. IFAN ARIEF FAHRUROZIKEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT OTORITA BATAMUNIVERSITAS TRISAKTI

IdentitasNama: Ny. NUmur: 29 tahunSex: PerempuanStatus: MenikahSuku: MelayuAgama: IslamPekerjaan: IRTPendidikan: SMPAlamat: Tanggal Masuk: 31 Oktober 2014

AnamnesisDiambil dari secara Autoanamnesis melalui pasien pada hari Jumat, 31 Oktober 2014 pukul 14.00 WIB.

Keluhan UtamaBenjolan pada leher sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan TambahanKaki bengkak, tangan gemetaran, cepat lelah, tidak tahan panas, keringat banyak, sering merasa berdebar-debar, mual dan BAB mencret.

RPSPasien datang dengan keluhan benjolan pada leher sejak 1 tahun SMRS. Benjolan awalnya tidak tidak terlihat secara kasat mata hingga pasien sadar bahwa leher baik membengkak sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tidak nyeri, menetap dan tidak mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengeluh akhir-akhir ini dalam 2 minggu sering merasa cepat lelah saat bekerja, sering merasa kepanasan meskipun berada di ruangan ber-AC, tidak tahan dengan udara panas, kulit terasa lembab, tubuh sering basah karena berkeringat banyak, merasa berdebar-debar, gemeteran dan rambut sering rontok. Terdapat riwayat BAB mencret, kedua kaki membengkak, tidak bisa posisi jongkok, serta mual sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat sesak nafas saat aktivitas, tidur dan malam hari, demam, batuk, nyeri menelan, perubahan suara, perubahan berat badan, emosi tidak stabil seperti sering marah marah, perubahan nafsu makan, gangguan BAK, dan gangguan siklus menstruasi disangkal. Riwayat pengobatan pasien sudah mencoba ke klinik namun tidak mengalami perbaikan.

Anamnesis (2)Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Terdapat riwayat penyakit lambung. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma dan alergi disangkal. Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, radiasi di daerah leher dan kegasanan disangkal. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang mengalami hal yang sama dalam keluarga. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi dan keganasan dalam keluarga disangkal.

Riwayat KebiasaanRiwayat kebiasaan merokok, minum minuman keras, dan penggunaan obat terlarang disangkal.

Anamnesis SistemKulitKeringat banyakLeherBenjolanJantung BerdebarAbdomenMualMencretOtotGemetar

Pemeriksaan FisikKesadaran: Compos mentisKeadaan umum: Tampak sakit ringanTinggi Badan: 152 cmBerat Badan : 54 kgBMI: 23 (ideal)Sianosis: -Edema umum: -Cara berjalan: NormalMobilitas ( aktif / pasif ): AktifUmur menurut taksiran : Sesuai

Tanda VitalTekanan Darah120 / 60 mmHgNadi120 x/menit, regular, isi cukup, kuat, ekualPernapasan20 x /menit, simetrisSuhu37,5 C

KulitWarna: Kuning LangsatPigmentasi: MerataEffloresensi: - Petekie: Tidak AdaJaringan Parut: -Ikterus: Tidak adaPertumbuhan rambut: MerataLembab/Kering: LembabSuhu Raba: HangatPembuluh darah: Tidak melebarKeringat: BanyakTurgor: BaikLapisan Lemak: CukupLain-lain: Edema tungkai

KGBRetro Aurikula: tidak teraba membesarPre Aurikula: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSubmental: tidak teraba membesarAnterior Cervical: tidak teraba membesarPosterior Cervical: tidak teraba membesarSupraklavikula: tidak teraba membesarLipat paha: tidak dilakukanKetiak : tidak dilakukan

Kepala - MataKepalaEkspresi wajah: TenangSimetri muka: SimetrisRambut: Hitam merata dan mudah dicabut

MataExophthalmus: + / +Enopthalmus: tidak adaKelopak: oedem (-)Lensa: jernihKonjungtiva: anemis (-)Visus: 6/6 +3,0DSklera: ikterik (-)Gerakan Mata: Segala arahLapangan penglihatan: NormalTekanan bola mata: normal/palpasiNistagmus: tidak ada

Telinga - MulutTelingaTuli : -/-Selaput pendengaran: intakLubang: lapangPenyumbatan : -/-Serumen: +/+Perdarahan: -/-Cairan: -/-

MulutBibir: kering Tonsil: T1 T1 tenangLangit-langit: tidak ada tonjolan Bau pernapasan: tidak adaGigi geligi: OH baik Trismus: tidak adaFaring: tidak hiperemis Selaput lendir: tidak adaLidah: licin, atrofi papil (-)

Leher - DadaRegio ColliInspeksiTampak benjolan difus, ikut bergerak saat gerakan menelan dan tidak terlihat adanya pulsasi. Tiroid lobus sinistra ukuran 5 x 3 x 1 cm, uninodosa. Tiroid lobus dekstra ukuran 6 x 3 x 1 cm, uninodosa. Tidak tampak benjolan dan pembesaran kelanjar getah bening.PalpasiTeraba benjolan dengan konsistensi lunak, permukaan rata, suhu raba hangat, tidak ditemukan nyeri tekan, ikut bergerak saat gerakan menelan, trakea masih dapat diraba dan tidak terdapat pembesaran serta nyeri tekan kelenjar getah bening.AuskultasiTerdapat bruit pada kelenjar tiroid.

DadaBentuk: datar, simetrisPembuluh darah: tidak tampakBuah dada: simetris

ParuPemeriksaanHasilInspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisKananSimetris saat statis dan dinamisPalpasiKiriTidak ada benjolanFremitus +KananTidak ada benjolanFremitus +PerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruKananSonor di seluruh lapang paruAuskultasiKiriSuara vesikuler Wheezing (-), Ronki (-)KananSuara vesikuler Wheezing (-), Ronki (-)

JantungInspeksitidak tampak pulsasi iktus cordis.PalpasiTeraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri, Perkusi Batas kanansela iga III V linea sternalis kanan.Batas kirisela iga V, 1cm medial linea midklavikularis kiri.Batas atassela iga III linea parasternalis kiriAuskultasiBJ I II normal, split ( - ), regular, murmur ( - ), gallop ( - ).

AbdomenInspeksiDatar, Venektasi ( - ), Smilling Umbilikus ( - ), Hematoma ( - ), Tidak tampak efloresensi yang bermakna. Palpasi Dinding perut : Supel, Distensi ( - ), rigid ( - ), nyeri tekan epigastrium. Hati dan Limpa tidak dapat dilakukan pemeriksaan karena nyeri tekan.Ginjal Ballotement ( - ) Nyeri Ketuk CVA ( - )PerkusiTimpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness ( - )AuskultasiBising usus ( + ) frekuensi 7x/menit

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

LaboratoriumPemeriksaanHasilNilai NormalKeteranganPemeriksaan DarahHemoglobin7,7 g/dL11 16,5MenurunHematokrit23,5 %37 49MenurunEritrosit3,24.106/uL3,8 5,8MenurunMCV72,5 fL80 97MenurunMCH23,8 pg26,5 33,5MenurunMCHC32,8 g/dL31,5 35NormalRDW-CV16,8 %10 15MeningkatLeukosit61904.000 11.000NormalHitung JenisBasofil0 %0 1NormalEosinofil1,6 %0 5NormalNetrofil43,9 %46 75MenurunLimfosit43,0 %17 48NormalMonosit11,5 %4 10MeningkatTrombosit192.00015 45 x 104NormalPDW12,5 fL10 18NormalMPV10,7 Fl6,5 11NormalUreum14 mg/dl10 - 50NormalKreatinin0,49 mg/dl0,5 0,9NormalTotal Kolesterol56 mg/dl 19Hipertiroid11 - 19Ragu - Ragu< 11Eutiroid

Index New CastleFindingsHasilSkorOnset Usia294Presipitasi PsikisTidak Ada0Frequent CheckingTidak Ada0Severe Anticipatory AnxietyTidak Ada0Peningkatan Nafsu MakanTidak Ada0GoiterAda3HiperkinesisTidak Ada0Tremor JariAda7Heart Rate> 9016BruitAda18EksoftalmusAda9Retraksi PalpebraTidak Ada0TOTAL57KETERANGANSkorKesimpulan-11 hingga +23Eutiroid+24 hingga +39Probable Hyperthyroid+40 hingga +80Definitely Hyperthyroid

Differential Diagnosis

TatalaksanaNon medikamentosaTotal bed rest.Diet tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral.Konsultasi spesialis penyakit dalam untuk tindakan diagnostic dan terapetik.

MedikamentosaObat oralAntiansietasDiazepam 1-0-1DiuretikFurosemid -0-0Spironolakton 1x1PTU 3 x 1

PrognosisAd vitam: Dubia ad bonam Ad functionam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad bonam