PRESENTASI KASUSHemoroidDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian IlmuBedah di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :

Agus Rudi Kurniawan, S. Ked

(20070310017)

Dokter Pembimbing :

dr. Gunawan Siswadi, Sp.B

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

2011

Halaman Pengesahan

Hemoroid

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Bedah

RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:

Agus Rudi Kurniawan, S. Ked

20070310017

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Januari 2012

Oleh :

Dosen Pembimbing

dr. Gunawan Siswadi, Sp.B

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Hemoroid adalah jaaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang terdiri atas plexus arteri vena, berfungsi sebagai katup didalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, baru dilakukan tindakan. Jumlah penderita laki-laki hampir 2 kali lipat dari wanita (1,8 : 1). Dengan gejalaadanya perdarahan lewat anus, yang berupa darah segar menetes, pada waktu berak atau sesudahnya, tanpa dirasakan nyeri. Disamping itu penderita juga mengeluhadanya prolaps yang berasal dari tonjolan hemorroidnya.

B. ANATOMI

Panjang saluran anus kurang lebih sepanjang 3 cm dengan batas proksimalnya adalah linea dentata atau linea pektinea yang merupakan batas antaraanus dengan rektum, sedangkan batas terbawah adalah mukokutan dari lubang anus.Rectum berasal dari endoterm sedangkan anus berasal dari proctoderm. Pembuluhdari rectum ke sistem porta sedangkan dari anus menuju ke sistem cava.

Otot di sekitar anus :

m. Spinkter ani internus dan eksternus

m. Levator ani

m. Rektourethra

Vaskularisasi :

Hemorroidalis superior cabang dari a. mesenterica inferior

Hemorroidalis medius, cabang a. illiaca interna

Hemorroidalis inferior cabang dari a. pudendalis.

Terdapat 3 pembuluh darah balik yang membawa darah dari pleksus hemorrhoidaliske sistem pembuluh darah balik yang lebih besar :

1. V. hemorrhoid superior : mengalirkan darahnya ke vena mesenterika inferior dan akhirnya ke vena porta.

2. V. hemorrhoid medius.

3. V. hemorrhoid inferior.

C. Jenis Jenis Hemoroid

Hemoroid dibedakan antara eksterna dan interna. Hemoroid interna adalah plexus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskular didalam jaringan submokosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid sering dijumpai pada 3 posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang lebih kecil berada diantara ketiga letak primer tersebut.

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan plexus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua plexus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Plexus hemoroid internus mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Plexus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.

D. KLASIFIKASI

Hemoroid dibedakan atas hemoroid interna dan eksterna, atau gabungan keduanya. Hemoroid interna dibagi lagi menjadi 4 tingkat :

Derajat 1 : varises satu atau lebih v. Hemoroidalis interna dengan gejala perdarahan berwarna merah segar pada saat buang air besar.

Derajat 2 : varises satu atau lebih v. Hemoroidalis interna yang keluar dari dubur pada saat defekasi tetapi masih bisa masuk kembali dengan sendirinya.

Derajat 3 : seperti derajat 2 tetapi tidak dapat masuk spontan, harus didorong kembali.

Derajat 4 : telah terjadi inkarserasi

E. Keluhan dan Gejala

1. Perdarahan : Terjadi pada grade 1-4, perdarahan berhubungan dengan proses mengejan, darah keluar saat pasien mengejan, dan berhenti bila selesai mengejan. Darah yang keluar arah segar, tidak bercampur feses, kadang menetes, kadang deras.

2.Rasa nyeri : nyeri hebat hanya pada hemoroid eksterna dengan trombosis, jika timbul nyeri pada hemoroid interna berarti ada radang.

3.Prolaps : terjadi pada grade 2-4, benjolan akan tampak tapi bila diraba hilang, karena perabaan jari akan menekan vasa sehingga darah dalam vasa akan mengalirdan benjolan menjadi kempes. Benjolan hanya akan teraba bila telah terjadi trombus.

F. kOMPLIKASI

Terjadinya perdarahan : Pada derajat satu darah kelur menetes dan memancar.

Terjadi trombosis : Karena hemoroid keluar sehinga lama - lama darah akan membeku dan terjadi trombosis.

Peradangan : Kalau terjadi lecet karena tekanan vena hemoroid dapat terjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoran yang ada kuman kumannya.

G. PENATA LAKSANAN MEDIS

1. Operasi hemoroidektomy

2. Non operatif

Untuk derajat I dan II

Diettinggi serat untuk melancarkanBAB.

Obat obat suposituria untuk membantu pengeluaran BAB dan untuk melunakan feces.

Anti biotik bila terjadi infeksi.

Ijeksi skloretika ( Dilakukan antara mokosa dan varises dengan harapan timbulfibrosisdan hemoroid lalu mengecil ).

RubberBand Ligation yaitu mengikat hemoroid dengan karet elastis kira kira I minggu, diharapkan terjadi nekrosis.

Untuk derajat III dan IVDapat dilakukan :

Pembedahan

Dapat dilakukan pengikatan atau ligation

Dapat dilakukan rendam duduk

Dengan jalan suntikanSklerotika ujntuk mengontrol pendarahan dan kolaps (keluar) hemoroid interna yang kecil sampai sedang.

BAB II

PRESENTASI KASUS PASIEN

.

A. IDENTITAS PENDERITA

No. MR: 457275

Nama: Bp. G

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Pekerjaan: Petani

Alamat: Rt 10 / Rw 5 Tanjungkarang, Patalan, Jetis, Bantul

B. ANAMNESA

Keluhan Utama:Keluar benjolan dari dalam anus

Keluhan Tambahan:BAB keluar darah

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan benjolan dari dalam anus. Sebelumnya os tidak mengeluh ada benjolan yang keluar dari anus tapi os mengeluh BAB sakit dan kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, tidak berlendir. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 6 bulan. Lama kelamaan keluar benjolan kecil dan bertambah besar dari dalam anus dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar disertai dengan nyeri dan darah segar menetesdan sejak sekitar 1 minggu yang lalu darah yang keluar semakin seringyang disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapatmasuk sendiri. Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras.Kebiasaan os untuk BAB sering dengan mengedan karena kadang-kadang sukar untuk BAB. Os tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak mual atau muntah. Os tidak mengeluh nafsu makan turun, berat badan turun ataupun badan terasa lemes.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Riwayat sakit jantung disangkal, Riwayat sakit hipertensi disangkal, Riwayat sakit DM disangkal, Riwayat sakit hepar disangkal, Riwayat pembedahan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik, tenang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : T:130/60 mmHg R:22 x/menit N:88 x/menit S:36,7

Status Umum :

1. Kepala:Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut

2. Mata:Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+),eksoftalmus tak ada, konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik

3. Hidung:Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi

4. Telinga :Simetris, tidak ada kelainan

5. Mulut:Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-)

6. Leher:Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar,tidak ada tumor

7. Thorax Paru-paru

Inspeksi : Simetris, retraksi tak ada, ketinggalan gerak tidak ada

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC Videkstra

Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-/-)

8. Abdomen

Inspeksi : Datar tidak membesar, darm counter (-), darmsteifung (-)

Palpasi : Supel, kembung (-), defans muculer (-), nyeritekan (-), nulipara (-)

Hepar/Lien : Tak terabaPerkusi:Timpani (+), nyeri tekan (-), ascites (-)

Auskultasi:Bising usus (+) normal

9. Ekstremitas Superior dan Inferior

Look : Deformitas tidak ada, bengkak tidak ada

Feel : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada

Move : Nyeri sumbu tidak ada, gerak pasif dan aktif tidak terhambat

10. Status Lokalis

Inspeksi : Tampak benjolan diameter 3 cm, warna merah,hematom perianal (-) , abses (-)

Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin,terdapat massa, konsistensi kenyal, dengandiameter kurang lebih 3 cm pada jam 7, tidak adanyeri tekan, mobil, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkandarah (+), lendir (+), feses (-).

D. RESUME

Anamnesa : Laki-laki umur 65 tahun, pekerjaan petani dengan keluhan ada benjolan dari dalam anus, disertai keluar darah segar menetes di akhir BAB sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Keluar benjolan bertahap dari kecil sampai besar yang dapat keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih1 minggu ini, benjolan tidak dapat masuk. Kebiasaan os untuk BAB sering mengedan, tidak ada riwayat gangguan sistem pencernaan.

Pemeriksaan Fisik

Status generalis : dbn

Status lokalis : Regio anorectal Terdapat benjolan berbentuk bulat diameter kurang lebih 3 cm warna merah, permukaan licin, tidak ada nyeri tekan, mobile, konsistensi kenyal,tidak dapat didorong masuk.

E. DIAGNOSA KERJA :

Hemorrhoid Interna Grade IV.

F. DIAGNOSA BANDING :

Prolaps recti

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, urin rutin, ureum dan kreatinin darah,gula darah.

H. TERAPI :

Dilakukan operasi Hemoroidectomi

BAB III

PEMBAHASAN

Hemoroid adalah pelebaran vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan. Hemoroid dibedakan antara yang interna dan yang eksterna. Hemoroid interna adalah pelebaran pada pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Sedangkan hemorid eksterna adalah pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor faktor resiko antara lain: faktor mengedan pada waktu BAB yang sulit, pola BAB yang salah, peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor, kehamilan, usia tua, konstipasi kronki, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, kurang minum air, kurang makan makanan berserat, dan kurang olahraga/ mobilisasi.

Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan bedah. Terapi bedah dipilih untuk penderita hemoroid derajat III atau IV, dapat juga dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh.

Adapun teknik teknik operasi hemoroidektomy yang digunakan adalah sebagai berikut:

1. Teknik Miligan Morgan

Basis masa hemoroid tepat di atas linea mukokutan di cekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Hemostat kedua ditempatkan di distal hemoroid eksterna kemudian massa hemoroid dibebaskan dari jaringan yang mendasari, Hemoroid dieksisi seluruhnya, kemudian terakhir dilakukan penjahitan jelujur sederhana.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi ini digunakan untuk hemoroid sirkuler yaitu dengan mengupas seluruh vena hemoroidalis dengan membebaskan mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali

3. Teknik Langenbeck

Menjepit radier hemoroid internus, kemudian mengadakan jahitan jelujur dibawah klem dengan catgut no 2/0, dan mengadakan eksisi di atas klem. Sesudah itu klem di lepas dan jahitan jelujur dibawah klem diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa

Pada pasien ini operasi hemoroidektomi dilakukan dengan teknik Langenbeck karena dokter bedah sebagai operator menyesuaikan dengan kondisi pasien sehingga penggunaan tentang teknik- teknik operasi dapat dilakukan dengan tepat. Dengan penanganan yang tepat pada kasus Hemoroid dapat mengurangi mortalitas dan morbiditas bagi penderitanya.

BAB IV

KESIMPULAN

Hemoroid adalah pelebaran vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hemoroid interna adalah pelebaran pada pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Pada penderita di atas dapat didiagnosis hemoroid grade IV berdasarkan anmnesis dan pemeriksaan fisik. Pada pasien tersebut dilakukan hemoroidektomy dengan menggunakan teknik Langenbeck karena merupakan cara operasi yang mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang biasa menimbulkan stenosis.

Daftar Pustaka

Sabiston. 2000. Buku Ajar Bedah, Bagian Pertama, Cetakan Kedua. EGC : Jakarta

Wim de jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi. EGC : Jakarta