Upload
ica-trianjani-setyaningrum
View
232
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kedokteran
Citation preview
PRESENTASI KASUS
FRAKTUR FEMUR SINISTRA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Diajukan Kepada :
dr. Sunarto, Sp. B
Disusun Oleh :
Ica Trianjani S.
20100310010
BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui Presentasi Kasus dengan judul :
FRAKTUR FEMUR SINISTRA
Telah dipresentasikan pada tanggal :
15 Oktober 2014
Disusun oleh :
Ica Trianjani S.
20100310010
Disetujui oleh :
Dokter Pembimbing
dr. Sunarto, Sp. B
2
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas
segala limoahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat
menyelesaikan tugas dalam presentasi kasus untuk memenuhi sebagian syarat
mengikuti ujian origram pendidikan profesi dibagian Ilmu Bedah dengan judul :
FRAKTUR FEMUR SINISTRA
penulis refleksi ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, oleh
karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih
kepada :
1. dr. Sunarto, Sp. B selaku dokter pembimbing dan dokter spesialis
Bedah RSUD Wonosobo.
2. dr. Dimyati Ahmad, Sp. B selaku dokter spesialis Bedah RSUD
Wonosobo.
3. Teman-teman koass serta tenaga kesehtan RSUD Wonosobo yang
telah membantu penulis dalam menyusun tugas ini.
Dalam penyusunan refleksi kasus ini penulis menyadari bahwa masih memiliki
banyak kekurangan. Penulis mangharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan
penyususnan refleksi kasus dimasa yang akan datang. Semoga dapat menambah
pengetahuan bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.
Wassalamu’alaikum Wr. wb
Wonosobo, 12 Oktober 2014
Ica Trianjani S.
3
DAFTAR ISI
HALAM JUDUL.................................................................................................................1
HALAM PENGESAHAN...................................................................................................2
KATA PENGANTAR.........................................................................................................3
DAFTAR ISI.......................................................................................................................4
BAB I. LAPORAN KASUS................................................................................................6
I. Identitas.........................................................................................................................6
II. Anamnesis.......................................................................................................................6
Keluhan Utama.........................................................................................................6
Riwayat Penyakit Sekarang......................................................................................6
Riwayat Penyakit Dahulu.........................................................................................7
Riwayat Penyakit Keluarga.......................................................................................7
Riwayat Personal Sosial............................................................................................7
Anamnesis Sistem.....................................................................................................7
III. Resume Anamnesis........................................................................................................8
IV. Pemeriksaan Fisik..........................................................................................................8
Keadaan Umum........................................................................................................8
Vital Sign..................................................................................................................8
Status Generalisata....................................................................................................8
Status Lokalis............................................................................................................9
V. Hasil Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................11
VI. Diagnosis.......................................................................................................................12
BAB II. LAPORAN KASUS 13
I. Anatomi Femur........................................................................................................13
II. Definisi Fraktur........................................................................................................13
III. Jenis Fraktur............................................................................................................14
IV. Etiologi....................................................................................................................15
V. Patofisiologi ............................................................................................................16
4
VI. Diagnosis .................................................................................................................17
VII. Penatalaksanaan Fraktur .........................................................................................18
5
PRESENTASI KASUS
FRAKTUR FEMUR SINISTRA
I. Identitas
Nama : Riski Saifal ekti
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 6 tahun
Alamat : Purbalingga
Agama : Islam
Nomor RM : 609767
Tanggal Masuk RS : 2 Oktober 2014
Tanggal Keluar RS : 3 Oktober 2014
II. Anamnesis
Dilakukan autoamnesis, alloanamnesi dan pemeriksaan fisik pada
tanggal 3 Oktober 2014 di ruang Bougenville RSUD KRT Setjonegoro.
Keluhan Utama
Nyeri pada paha kiri setelah kecelakaan lalu lintas.
1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Seorang anak 6 tahun datang ke IGD bersama kedua orang tuanya
dengan keluhan nyeri pada paha kiri. Di IGD dilakukan pemasangan
spalek sebelum di masukkan ke ruang Bougenvil. 1 jam sebelum masuk
rumah sakit pasien mengalami kecelakaan motor bersama kedua orang
tuanya. Motor yang ditumpangin pasien dan kedua orang tuanya terpelesat
setelah menyalip mobil, motor yang ditumpangi menindih paha kiri pasien
6
dari arah samping (lateral). Bagian tubuh lain tidak mengalami benturan.
Saat kejadian pasien tidak pingsan, tidak mual dan muntah.
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Pasien tidak pernah operasi
sebelumnya. Mangaku baru pertama kali ini mengalami patah tulang.
Tidak ada riwayat kelainan darah.
3. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejadian sama
sebelumnya. Ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang
dengan atau tanpa trauma.
4. Riwayat Sosial dan Pribadi :
Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara yang tinggal bersama kedua
orang tuanya dan kedua kakaknya.
5. Anamnesis Sistem
a. Sistem serebrospinal : tidak pusing, tidak demam, tidak ada
kelemahan anggota gerak.
b. Sistem respirasi : tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas.
c. Sistem kardiovaskuler : tidak nyeri dada, tidak berdebar-debar.
d. Sistem digestivus : tidak ada nyeri telan, tidak ada mual, tidak ada
muntah, bisa kentut, BAB kurang lancar, agak keras, tidak cair.
e. Sistem urologi : BAK lancar, pencaran kuat, tidak nyeri,
tidak terasa panas, tidak terputus-putus.
f. Sistem muskuloskeletal: tidak nyeri, tidak ada keterbatasan gerak.
7
g. Sistem integumentum : tidak ada peradangan, tidak ada luka-luka,
tidak gatal.
h. Kejiwaan : sadar penuh.
6. Resume Anamnesis
Seorang anak laki-laki berumur 6 tahun datang ke IGD RSUD
Setjonegoro Wonosobo dengan keluhan sakit pada paha kiri. 1 jam
sebelumnya pasien mengalami kecelakaan bersama orang tuanya. Saat
kejadian pasien tidak pingsan, tidak mual dan muntah. Di IGD dilakukan
pemasangan spalek sebelum di masukkan ke ruang Bougenvil.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Baik
Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 V5 M6 = 15.
2. Tanda-tanda Vital
TD : 110/60 mmHg
HR : 100 kali/menit, teraba kuat, isi cukup, ritmis
RR : 24 kali/menit
T : 37,1 ° C
3. Status Generalis
a. Kulit :
Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak hipopigmentasi
maupun hiperpigmentasi, tidak tampak ada tanda peradangan. Tugor kuit
baik.
b. Kepala :
1.) Bentuk : mesocepal, simetris, tidak ada deformitas.
8
2.) Rambut : agak panjang warna hitam dan putih, distrusi merata, tidak
mudah dicabut.
3.) Muka : tidak ada tanda peradangan, tidak ada deformitas.
4.) Mata : penglihatan normal, conjuntiva tidak enemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor Ø 3mm, refleks cahaya positif, tidak ada edema
palpebra.
5.) Hidung : tidak terdapat cuping hidung, tidak ada deformitas tulang
hidung, tidak ada sekret hidung, tidak ada tanda-tanda peradangan.
6.) Telinga : pendengaran baik, tidak tinnitus, serumen minimal, tidak
terdapat sekret, tidak mengeluarkan darah.
7.) Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, tidak ada
stomatitis, lidah tidak kotor dan tremor, faring tidak hiperemis dan
tidak ada pembesaran tosil, ada gigi yang tanggal dan karies.
c. Leher
1.) Tidak tampak deviasi trachea, trache tampak simetris.
2.) Tidak tampak benjolan, tidak tampak adanya tanda peradangan, tidak
nyeri tekan. Kelenjar getah bening daerah leher tidak membesar.
3.) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4.) JVP tidak meningkat.
d. Thorax
Paru-paru :
1.) Inspeksi
Simetris kanan kiri, tidak ada tanda deformitas, tidak ada ketinggalan
gerak, tidak ada tanda retraksi dinding dada, sifat pernafasan
thorakoabdominal, irama nafas reguler, tidak tampak ada jejas maupun
peradangan.
2.) Palpasi
Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri, tidak ada
pembesaran limfonodi axillaries, tidak teraba massa pada region
thorax, tidak ditemukan krepitasi pada costovertebrae.
3.) Perkusi
9
Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula
kanan.
4.) Auskultasi
Suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua lapang
paru.
Jantung :
1.) Inspeksi : ictus cordis tak terlihat.
2.) Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V LMC sinistra.
3.) Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas : SIC II LPS dextra
Kanan bawah : SIC IV LPS dextra
Kiri atas : SIC II LMC sinistra
Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra
4.) Auskultasi
SI>SII, tunggal, irama reguler, tidak terdapat bising jantung,
murmur maupun gallop.
e. Abdomen
1.) Inspeksi : datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada.
tampak jejas dibagian kanan bawah, tidak ada tanda peradangan,
tidak distensi.
2.) Auskultasi : terdengan bising usus dalam batas normal.
3.) Perkusi : timpani, tidak ada suara pekak beralih, pekak
hepar positif.
4.) Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada defense
muscular, hepar dan lien tidak teraba.
f. Anogenital : tidak ada kelainan.
g. Ekstermitas : status lokalis.
10
4. Status Lokalis :
Ekstermitas inferior sinistra
Look : ada pemendekan dengan ukuran ± 2 cm , ada bengkak, ada
deformitas, ada angulasi, tidak ada luka robek.
Feel : teraba hangat, terdapat nyeri tekan, ada pulsasi distal, ada
sensibilitas, ada nyeri sumbu, tidak ada krepitasi, ada gerak abnormal.
Movement: ada nyeri gerak aktif dan nyeri gerak pasif..
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah
• Hemoglobin :12,7 g/dl (11,7-15,5)
• Leukosit : 18,3 10*3/ul ( 3,6-11,0 )
• Eosinofil : 5,60 % ( 2-4 )
• Basofil : 0,10 % ( 0-1 )
• Netrofil : 49,00 % ( 50-70 )
• Limfosit : 38,80 % ( 25-40 )
• Monosit : 5,70% ( 2-8 )
• Hematokrit : 37 % ( 40-52 )
• Eritrosit : 4,6 10^6/ul ( 3,80-5,20 )
• Trombosit : 454 10^3 /uL ( 150-400 )
• MCV : 80 fl ( 80-100 )
• MCH : 28 pg ( 26-34 )
• MCHC : 35 g/dl ( 32-36 )
• Golongan darah : O
11
Radiologi
Kesan : Foto Fraktur femur sinistra complete, aligment kurang
V. Diagnosis Banding
1. Osteitis pubis
2. Slipped capital femoral epiphysis
3. Snapping hip syndrom
4. Dislokasi fraktur femur
VI. Diagnosis
Fraktur Tertutup Os. Femur Sinistra 1/3 proksimal
displace komplit inkomplikata.
12
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
VII. DEFINISI
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang
atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.
Rusaknya kontinuitas tulang ini dapat disebabkan oleh trauma langsung,
kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang /
osteoporosis.
Fraktur Femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang
dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot , kondisi-kondisi
tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. Batang Femur dapat
mengalami fraktur akibat trauma langsung, puntiran, atau pukulan pada
bagian depan yang berada dalam posisi fleksi ketika kecelakaan lalu lintas.
I. ANATOMI
Femur atau tulang paha adalah tulang terpanjang dari tubuh. Tulang itu
bersendi dengan asetabulum dalam formasi persendian panggul dan dari
sini menjulur medial ke lutut dan membuat sendi dengan tibia. Tulangnya
berupa tulang pipa dan mempunyai sebuah batang dan dua ujung yaitu
ujung atas, batang femur dan ujung bawah.
13
II. JENIS-JENIS FRAKTUR
1. Fraktur komplit: garis patah melalui seluruh penampang tulang
atau melalui kedua korteks tulang.
2. Fraktur tidak komplit: garis patah tidak melalui seluruh penampang
tulang.
3. Fraktur terbuka: bila terdapat luka yang menghubungkan tulang
yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.
4. Fraktur tertutup: bilamana tidak ada luka yang menghubungkan
fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.
14
VIII. ETIOLOGI
Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang, dimana
trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, dan mayoritas
fraktur akibat kecelakaan lalu lintas. Trauma-trauma lain adalah jatuh dari
ketinggian, kecelakaan kerja, cidera olah raga. Trauma bisa terjadi secara
langsung dan tidak langsung. Dikatakan langsung apabila terjadi benturan
pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu, dan secara tidak
langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.
Penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :
a. Cedera traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :
a.) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang
sehingga tulang pata secara spontan. Pemukulan biasanya
menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit
diatasnya.
b.) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh
dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan
menyebabkan fraktur klavikula.
c.) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari
otot yang kuat.
b. Fraktur Patologik
15
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana
dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi
pada berbagai keadaan berikut :
a.) Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru
yang tidak terkendali dan progresif.
b.) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat
infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang
progresif, lambat dan sakit nyeri.
c.) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi
Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain,
biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang
dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh
karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.
c. Secara spontan : disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus
misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.
IX. PATOFISIOLOGI
Tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti kerusakan jaringan
disekitarnya, seperti di ligamen, otot tendon, persyarafan dan pembuluh
darah, oleh karena itu pada kasus fraktur harus ditangani cepat, dan perlu
dilakukan tindakan operasi.
Tanda dan Gejala :
a. Nyeri hebat ditempat fraktur
b. Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah
16
c. Diikuti tanda gejala fraktur secara umum, seperti : fungsi berubah,
bengkak, sepsis pada fraktur terbuka dan deformitas
X. DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis fraktur, pertama tama dapat dilakukan
anamnesis baik dari pasien maupun pengantar pasien. Informasi yang
digali adalah mekanisme cedera, apakah pasien mengalami cedera atau
fraktur sebelumnya. Pasien dengan fraktur tibia mungkin akan mengeluh
rasa sakit, bengkak dan ketidakmampuan untuk berjalan atau bergerak,
sedangkan pada fraktur fibula pasien kemungkinan mengeluhkan hal yang
sama kecuali pasien mungkin masih mampu bergerak.
Selain anamnesis, pemeriksaan fisik juga tidak kalah pentingnya.
Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dapat dikelompokkan menjadi tiga
yaitu look, feel, move. Yang pertama look atau inspeksi di mana kita
memperhatikan penampakan dari cedera, apakah ada fraktur terbuka
(tulang terlihat kontak dengan udara luar). Apakah terlihat deformitas dari
ekstremitas tubuh, hematoma, pembengkakan dan lain-lain. Hal kedua
yang harus diperhatikan adalah feel atau palpasi. Kita harus mempalpasi
seluruh ekstremitis dari proksimal hingga distal termasuk sendi di
proksimal maupun distal dari cedera untuk menilai area rasa sakit, efusi,
maupun krepitasi. Seringkali akan ditemukan cedera lain yang terjadi
bersamaan dengan cedera utama. Poin ketiga yang harus dinilai adalah
move. Penilaian dilakukan untuk mengetahui ROM (Range of Motion).
17
Seringkali pemeriksaan ROM tidak bisa dilakukan karena rasa sakit yang
dirasakan oleh pasien tetapi hal ini harus tetap didokumentasikan.
Pemeriksaan ekstrimitas juga harus melingkupi vaskularitas dari
ekstrimitas termasuk warna, suhu, perfusi, perabaan denyut nadi, capillary
return (normalnya < 3 detik) dan pulse oximetry. Pemeriksaan neurologi
yang detail juga harus mendokumentasikan fungsi sensoris dan motoris.
Tegantung dari kondisi pasien, pemeriksaan foto thorax dapat
dilakukan. Dalam pemeriksaaan radiologi untuk cedera dan fraktur
diberlakukan rule of two yaitu7:
a. Dua sudut pandang
b. Dua Sendi
c. Dua ekstrimitas
d. Dua waktu
XI. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan fraktur adalah untuk menempatkan ujung-ujung
dari patah tulang supaya satu sama lain saling berdekatan, selain itu menjaga
agar tulang tetap menempel sebagaimana mestinya. Proses penyembuhan
memerlukan waktu minimal 4 minggu, tetapi pada usia lanjut biasanya
memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah sembuh, tulang biasanya kuat
dan kembali berfungsi.
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk
melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan
(breathing), dan sirkulasi (circulating), apakah terjadi syok atau tidak. Bila
sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi , baru lakukan amnesis dan
18
pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu terjadinya kecelakaan penting
ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden
period 1-6 jam , bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar.
Lakukan amnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat , singkat dan lengkap.
Kemudian, lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk
mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat
pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.
Penatalaksanaan fraktur telah banyak mengalami perubahan dalam
waktu sepuluh tahun terakhir ini. Traksi dan spica casting atau cast bracing
mempunyai banyak kerugian karena waktu berbaring lebih lama, meski pun
merupakan penatalaksanaan non-invasif pilihan untuk anak-anak. Oleh karena
itu tindakan ini banyak dilakukan pada orang dewasa.
Bila keadaan penderita stabil dan luka telah diatasi, fraktur dapat
dimobilisasi dengan salah satu cara dibawah ini:
a. Traksi
Traksi adalah tahanan yang dipakai dengan berat atau alat lain
untuk menangani kerusakan atau gangguan pada tulang dan otot.
Tujuan traksi adalah untuk menangani fraktur, dislokasi atau spasme
otot dalam usaha untuk memperbaiki deformitas dan mempercepat
penyembuhan. Traksi menggunakan beban untuk menahan anggota
gerak pada tempatnya. Tapi sekarang sudah jarang digunakan. Traksi
longitudinal yang memadai diperlukan selama 24 jam untuk mengatasi
spasme otot dan mencegah pemendekan, dan fragmen harus ditopang
di posterior untuk mencegah pelengkungan. Traksi pada anak-anak
19
dengan fraktur femur harus kurang dari 12 kg, jika penderita yang
gemuk memerlukan beban yang lebih besar.
b. fiksasi interna
Fiksasi interna dilakukan dengan pembedahan untuk menempatkan
piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang. Fiksasi
interna merupakan pengobatan terbaik untuk patah tulang pinggul dan
patah tulang disertai komplikasi.
c. Pembidaian
Pembidaian adalah suatu cara pertolongan pertama pada cedera/
trauma sistem muskuloskeletal untuk mengistirahatkan (immobilisasi)
bagian tubuh kita yang mengalami cedera dengan menggunakan suatu
alat yaitu benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang.
d. Pemasangan Gips atau Operasi Dengan Orif
Gips adalah suatu bubuk campuran yang digunakan untuk
membungkus secara keras daerah yang mengalami patah tulang.
Pemasangan gips bertujuan untuk menyatukan kedua bagian tulang
yang patah agar tak bergerak sehingga dapat menyatu dan fungsinya
pulih kembali dengan cara mengimobilisasi tulang yang patah tersebut.
e. Penyembuhan Fraktur
20
Penyembuhan fraktur dibantu oleh pembebanan fisiologis pada tulang ,
sehingga dianjurkan untuk melakukan aktifitas otot dan penahanan
beban secara lebih awal. Tujuan ini tercakup dalam tiga keputusan
yang sederhana : reduksi, mempertahankan dan lakukan latihan.
Menurut jika satu tulang sudah patah, jaringan lunak di sekitarnya
juga rusak, periosteum terpisah dari tulang, dan terjadi perdarahan
yang cukup berat dan bekuan darah akan terbentuk pada daerah
tersebut. Bekuan darah akan membentuk jaringan granulasi
didalamnya dengan sel-sel pembentuk tulang primitif (osteogenik) dan
berdiferensiasi menjadi krodoblas dan osteoblas. Krodoblas akan
mensekresi posfat, yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk
lapisan tebal (kalus) disekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal
dan meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen tulang dan
menyatu.
Penyatuan dari kedua fragmen terus berlanjut sehingga terbentuk
trebekula oleh osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas
menyebrangi lokasi fraktur.
21