1

PRESENTASI KASUS

ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS

Disusun oleh:

Muncieto Andreas - 0906508314

Wynne Oktaviane Lionika - 0906640015

Narasumber:

dr. Murnizal Dahlan, SpB, SpB(K)V

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA

2014

2

BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 10 Mei 1935

Usia : 78 tahun

Agama : Islam

Alamat : Bandung, Jawa Barat

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pembayaran : JKN

Tanggal masuk : 31 Januari 2014

Tanggal pemeriksaan : 5 Februari 2014

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 5

Februari 2014 di ruang perawatan bedah lantai 4, perawatan hari ke-6

Keluhan Utama

Nyeri perut yang semakin memberat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan

adanya nyeri perut yang semakin memberat. Nyeri perut tersebut dirasakan di

sekitar tengah perut dan tidak menjalar. Keluhan adanya benjolan pada perut

disangkal, mual muntah disangkal. BAB pasien tidak ada warna hitam atau

warna merah. Riwayat trauma sebelumnya juga disangkal oleh pasien. Pasien

sudah dilakukan pemeriksaan USG di RS Hasan Sadikin dan hasilnya

dikatakan diameter dari aneurisma aorta abdominalis sudah membesar

menjadi 9,5 cm dan akhirnya dirujuk ke RSCM karena keterbatasan alat.

3

Pasien mengeluhkan adanya sakit dada dan rasa sesak saat 4 tahun

sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri perut disangkal, mual dan muntah

disangkal. Saat itu, pasien diperiksa oleh dokter spesialis jantung dan

ditemukan adanya pembengkakan di aorta lalu dilakukan CT Scan dan

dikatakan terdapat aneurisma aorta abdominalis dengan diameter 6 cm. Pasien

disarankan operasi namun pasien menolak karena tidak ada biaya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+) sejak 20 tahun sebelum masuk rumah sakit, DM (-), penyakit

jantung (CAD) sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit, penyakit asma (-),

alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat HT, DM, jantung, asma, keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal di rumah bersama

suami dan anaknya. Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal oleh

pasien. Saat itu, pembayaran biaya pengobatan pasien menggunakan JKN.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 128/70 mmHg

Nadi : 90x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu : 36,8oC

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Leher : pada leher kanan terpasang CVC, tidak teraba

pembesaran KGB

Jantung : S1 S2 normal, reguler, tidak ada gallop, pansistolik

murmur

4

Paru : vesikular, tidak ada ronki dan tidak ada wheezing

Abdomen : datar, lemas, hepar dan limpa tidak teraba, bunyi usus

normal, tidak ada bruit, nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, tidak ada edema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (01/02/2014)

Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah perifer lengkap

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

8,3

25

11,55

103

0,1

0,2

88,1

5,5

6,1

g/dL

%

10^3/uL

10^3/uL

%

%

%

%

%

12-15

36-46

5-10

150-400

0,5-1,0

1-4

55,0-70,0

20-40

2-8

LED 45 mm 0-20

Hemostasis

PT

Pasien

Kontrol

INR

APTT

Pasien

Kontrol

13,2

12,0

1,18

72,9

32,3

detik

detik

detik

detik

9,8-12,6

31,0-47,0

Kimia Klinik

Albumin

2,18

g/dL

3,4-4,8

5

Elektrolit

Na

K

Cl

124

3,58

86,8

mEq/L

mEq/L

mEq/L

132-147

3,30-5,40

94,0-111,0

Laboratorium (03/02/2014)

Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah perifer lengkap

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

9,4

28,8

6,32

75

g/dL

%

10^3/uL

10^3/uL

12-15

36-46

5-10

150-400

Kimia Klinik

Albumin

2,44

g/dL

3,4-4,8

Elektrolit

Na

K

Cl

131

3,22

91,3

mEq/L

mEq/L

mEq/L

132-147

3,30-5,40

94,0-111,0

USG Abdomen (22/01/2014)

Kesan: Aneurysma aorta tampaknya dissecting sepanjang aorta abdominalis

yang disertai thrombus, proses kronis parenkim ginjal kanan, efusi pleura

minimal kanan, USG hepatobilier, lien, pancreas, ginjal kiri ureter, vesika

urinaria tidak tampak kelainan.

Echocardiography (02/02/2014)

Hasil: LVH konsentrik dan dilatasi LA, fungsi LV sistolik FF 75%, fungsi RV

sistolik baik, disfungsi diastolik grade I, AS sever, efusi perikard tidak ada,

thrombus tidak ada.

6

Foto Toraks (20/01/2014)

Hasil: kardiomegali

CT-Scan (27/01/2014)

Hasil:

- Aneurisma furiformis aorta abdominalis dengan diameter terbesar 9,21 cm setinggi

arteri renalis desktra sampai dengan bifurcation arteri iliaka komunis, disertai

thrombus intraluminal

- Tidak tampak tanda ruptur

- Proses kronis ginjal kanan dengan kaliber arteri renalis kanan mengecil

- Hepatomegali, efusi pleura bilateral

7

- aterosklerosis aorta abdominalis, trunkus celiaka, arteri renalis kiri, arteri

mesenterika superior, arteri iliaka komunis bilateral

V. DIAGNOSIS

• Aneurisma aorta abdominalis dengan impending ruptur

• AS severe

• Hipertensi dengan tekanan darah terkontrol

VI. TATALAKSANA

Pro endovascular aneurysm repair (EVAR)

Simvastatin 1x1 po

Adalat oros 1x30 mg po

Captopril 3x12,5 mg po

Laxadine 3xCI po

Bisoprolol 1x10mg po

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanactionam : dubia

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Histologi1

Terdapat 5 tipe pembuluh darah, yaitu arteri, arteriol, kapiler, venula, dan vena. Arteri

membawa darah dari jantung ke organ lain. Arteri besar elastik meninggalkan jantung

dan terbagi menjadi arteri-arteri yang berukuran sedang dan berotot. Arteri tersebut

bercabang lagi ke berbagai regio tubuh dan terbagi menjadi arteriol. Pada saat

memasuki jaringan, arteriol terbagi menjadi kapiler, yaitu tempat terjadinya

pertukaran substansi antara darah dan jaringan. Sekumpulan kapiler bergabung

menjadi venula dan kumpulan venula bergabung menjadi vena yang membawa darah

dari jaringan ke jantung. Secara umum, pembuluh darah memiliki 3 lapisan, yaitu

tunika intima, tunika media, dan tunika eksterna.

Gambar 1. Diameter Arteri2

9

Arteri elastik merupakan arteri terbesar dalam tubuh. Aorta merupakan salah satu

jenis arteri elastik. Arteri ini memiliki diameter terbesar di antara arteri lain tetapi

memiliki dinding pembuluh darah yang relatif tipis dibandingkan ukuran pembuluh

darah. Pembuluh darah ini memiliki karakteristik berupa lamina elastika interna dan

eksterna bersama dengan tunika media yang didominasi oleh serat elastin. Arteri

elastik memiliki fungsi memompa darah kembali ketika ventrikel berelaksasi.

Aneurisma Aorta Abdominalis

Aneurisma adalah dilatasi arteri yang terlokalisasi dan permanen dengan peningkatan

diameter lebih dari 50 % dibandingkan dengan diameter normal arteri yang

bersangkutan. Aneurisma aorta abdominalis berukuran diameter aorta minimal 3 cm.2

Epidemiologi

Ruptur AAA merupakan penyebab kematian tertinggi ke-15 di Amerika Serikat.

Secara keseluruhan, mortalitas akibat ruptur AAA mencapai 80-90%. Tindakan AAA

repair merupakan tindakan untuk mencegah kematian akibat AAA dan merupakan

salah satu tindakan bedah vaskular tersering di Amerika Serikat. Namun, kematian

akibat rupture AAA masih relatif konstan karena banyak AAA yang tidak terdeteksi

atau tidak dilakukan tata laksana.2

Patogenesis

Meskipun atherosklerosis dan aneurisma memiliki faktor resiko yang sama, keduanya

memiliki perbedaan. Aneurisma memiliki gambaran patologis stress oksidatif tinggi,

inflamasi, degradasi matriks, dan apoptosis sel otot polos pada lapisan media dan

adventitia, sedangkan atherosklerosis memiliki gambaran patologis formasi sel busa

pada lapisan intima.3,4

Penyebab timbulnya inflamasi masih berupa perdebatan, tetapi telah diketahui bahwa

terdapat kemokin, seperti interleukin-8 (IL-8) dan monocyte chemotactic protein-1

(MCP-1), yang memicu inflamasi dalam patogenesis AAA. Kemokin tersebut

memanggil sel inflamasi dan memicu respon inflamasi pada daerah tersebut, seperti

sitokin, stres oksidatif, dan prostaglandin. Respon inflamasi menyebabkan kematian

sel otot polos dan teraktivasinya protease, terutama matrix metalloproteinase, yang

10

mendegradasi kolagen dan elastin. Padahal, keduanya dibutuhkan untuk menjaga

kekuatan tegangan dan elastisitas aorta.3,4

Penemuan klinis2,5

AAA umumnya diderita oleh pasien usia lanjut, tetapi penyakit ini dapat berkembang

pada pasien kurang dari 50 tahun.

Kebanyakan AAA non-ruptur tidak bermanifestasi atau asimptomatik dan diketahui

berdasarkan pencitraan abdomen untuk kondisi yang tidak berhubungan. Terkadang,

pasien dapat merasakan adanya denyut pada abdomen atau pada palpasi terdapat

massa pulsatil. Meskipun jarang, AAA yang besar dapat menyebabkan kompresi lokal

pada duodenal yang menyebabkan cepat kenyang, mual, dan muntah, pada ureter

yang menyebabkan hidronefrosis, atau kompresi vena iliokaval yang menyebabkan

trombosis vena. AAA juga dapat menyebabkan nyeri punggung kronik atau nyeri

abdominal.

Kebanyakan AAA menjadi simptomatik ketika terjadi ruptur atau adanya ekspansi

akut. Ruptur AAA memiliki triad klasik berupa nyeri abdominal atau punggung hebat,

hipotensi, dan terabanya massa abdominal pulsatil. Selain itu, peningkatan tekanan

intrabdominal dapat menyebabkan groin atau flank pain, hematuria, dan hernia

inguinalis.

Gambar 2. Patogenesis Aneurisma Aorta Abdominalis3,4

11

Sensitivitas pemeriksaan fisik AAA sangat bergantung pada ukuran AAA, obesitas,

kemampuan pemeriksa, dan fokus pemeriksaan. Seringkali AAA tidak ditemukan

pada pemeriksaan. Penelitian oleh Chervu et al menunjukkan bahwa di antara pada

pasien dengan diagnosis AAA yang sudah tegak, tidak ditemukan AAA pada sekitar

23 % pasien dan pada 2/3 dari seluruh pasien yang mengalami obesitas.

Diagnosis2,3,5

Diagnosis AAA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan

radiografi pada diagnosis berupa ultrasonografi, CT-scan, dan MRI. Namun, CT-scan

lebih dipilih dibandingkan USG karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang

lebih tinggi dibandingkan USG, memberikan ukuran aneurisma yang lebih akurat,

serta memberikan informasi bentuk aneurisma. MRI memberikan gambaran yang

lebih baik dibandingkan CT-scan, tetapi tidak bisa digunakan pada pasien dengan

pacemaker.

Pemilihan Keputusan Tindakan2

Faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan untuk dilakukan observasi saja

atau tindakan bedah profilaktik bergantung pada 3 hal, yaitu:

1. Resiko ruptur AAA

Resiko ruptur AAA ditentukan

terutama oleh diameter terbesar

aneurisma dan wall stress.

Diameter yang semakin besar

memiliki resiko ruptur yang

semakin besar juga. Resiko ruptur

meningkat cukup tinggi pada

diameter 5-6 cm.

Selain diameter terbesar aneurisma, wall stress yang ditentukan berdasarkan

hukum Laplace merupakan salah satu faktor yang juga ikut mempengaruhi.

Hukum Laplace menunjukkan bahwa tegangan dinding pada suatu bentuk simetris

seperti silinder atau bola proporsional terhadap radius dan tekanan intraluminal

Tabel 1. Diameter AAA dan Resiko Ruptur2

12

serta berbanding terbalik dengan ketebalan dinding. Nilai ini diukur berdasarkan

pemeriksaan CT-scan dan tekanan darah selama pemeriksaan.

2. Resiko operasi

3. Patient’s life expectancy

4. Pemilihan personal pasien

Tata Laksana Abdominal Aortic Aneurysm2,3

a. Medikasi

Pada aneurisma yang berukuran lebih kecil dibandingkan standar untuk dilakukan

repair, terapi medikasi diterapkan untuk menurunkan resiko penyakit kardiovaskular

yang berhubungan dan rasio ekspansi aneurisma. Beberapa hal yang dapat dilakukan

adalah berhenti merokok, aktivitas fisik teratur, dan pengobatan, seperti beta-blocker,

angiotensin converting enzyme inhibitor, doxicyclin, dan statin.

b. Endovascular Vascular Aneurysm Repair (EVAR)

EVAR merupakan tindakan bedah invasif minimal yang memasang endovascular

graft di sebelah distal arteri renalis melalui akses arteri femoralis. EVAR

membutuhkan informasi detail mengenai keadaan anatomi aorta tersebut dan tidak

seluruh AAA dapat dilakukan prosedur EVAR.

Gambar 3. Hubungan antara Resiko Ruptur dengan Diameter AAA dan Wall Stress2

13

c. Open surgery

Tindakan bedah ini memiliki objektif untuk mencegah kematian akibat ruptur

AAA dan menjaga perfusi arterial ke pelvis dan ekstremitas bawah. Indikasi

dilakukannya tindakan bedah ini adalah pada AAA yang secara anatomis tidak

dapat dilakukan EVAR.

Gambar 4. Prosedur EVAR3

14

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien wanita 78 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut yang

semakin memberat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesis,

didapatkan nyeri perut yang dirasakan pasien tidak disertai dengan keluhan gangguan

buang air besar maupun keluhan mual muntah. Pasien juga mempunyai riwayat

penyakit jantung sejak 4 tahun yang lalu dan riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang

lalu. Kedua hal ini merupakan faktor risiko dari terjadinya aneurisma aorta

abdominalis,

Dari pemeriksaan fisik, secara umum tidak didapatkan adanya kelainannya

kecuali pada daerah jantung dimana didapatkan adanya pansistolik murmur. Pada

daerah abdomen tidak didapatkan adanya benjolan, nyeri tekan maupun bunyi bruit.

Dari pemeriksaan penunjang, baik dari hasil USG, CT Scan, dan

echocardiography didapatkan bahwa pasien mengalami aneurisma aorta abdominalis

dimana ukuran yang saat ini sudah semakin membesar dibandingkan yang

sebelumnya.

Dari data di atas dipikirkan pasien mengalami aneurisma aorta abdominalis

karena dari pemeriksaan penunjang didapatkan adanya aneurisma aorta abdominalis.

Sedangkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik aneurisma aorta abdominalis ini

memang tidak terlalu khas sehingga diagnosisnya bergantung pada pemeriksaan

penunjang berupa USG abdomen maupun CT Scan.

Rencana tatalaksana yang akan dilakukan pada pasien adalah melakukan

endovascular aneurysm repair (EVAR) dimana ini merupakan salah satu metode

yang invasif minimal. Tujuan dari tindakan ini adalah memperbaiki aorta abdominal

dengan menggunakan endograft.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy and physiology. 12th ed.

USA: John Wiley & Sons, Inc.;2010.

2. Cronenwett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 7th ed.

Philaladelphia: Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.;2010.

3. Hallett JW, Mills JL, Earnshaw JJ, Reekers JA, Rooke TW, editor.

Comprehensive vascular and endovascular surgery. 2nd ed. Philadelphia:

Mosby, Inc.;2009.

4. Weintraub NL. Understanding Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med.

2009;361(11):1114–6.

5. Ernst CB. Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 1993;328(16):1167–

72.