Presentasi Kasus Bedah Orthopaedi

SEORANG LAKI-LAKI USIA 44 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR OS FEMUR DEXTRA 1/3 TENGAH

Oleh :Totok SiswantoG99141064

Pembimbing:Udi Herunefi H, Sp.B, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015

STATUS PASIEN

I. ANAMNESAA. Identitas PasienNama: Tn. BUmur: 44 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiAgama: IslamAlamat: Baturetno, WonogiriNo. RM: 01294470Masuk RS: 20 Maret 2015Pemeriksaan: 24 Maret 2015

B. Keluhan UtamaNyeri pada paha kanan setelah kecelakaan lalu lintas

C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada paha kanan. Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien ditabrak motor dari arah kanan saat mengendarai motor. Posisi jatuh tidak diketahui, pingsan (+), muntah (-), kejang (-). Pasien tidak memakai helm standar. Oleh penolong pasien dibawa ke klinik Soemarno Husada, namun karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSUD Dr Moewardi.Kondisi saat ini pasien Compos Mentis, mengeluhkan nyeri paha kanan dan sakit untuk digerakkan. Terpaasang Skin Traction dengan beban 5 kg pada kaki kanan.

D. Riwayat Penyakit DahuluR. Asma: disangkalR. Alergi : disangkalR. Operasi: disangkal

E. Riwayat Penyakit KeluargaR. Sakit jantung : disangkalR. Asma: disangkalR. Alergi: disangkal

F. Anamnesa SistemikKepala: mesocephal, nyeri kepala (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pandangan kabur (-), pandangan ganda (-)Hidung: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga: sekret (-/-), membran timpani (intak/intak), darah (-/-)Mulut: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)Tenggorokan: nyeri telan (-)Respirasi: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)Kardiovaskular: nyeri dada (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-)Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-), hilangnya sensasi BAB (-)Genitourinaria: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)Ekstremitas: Atas: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa dingin (-), kesemutan (-)Bawah: pucat (-/-), kebiruan (-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-), kesemutan (-), nyeri (+/-)

II. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedang, gizi kesan cukupDerajat kesadaran: compos mentis, E4V5M6Vital Sign:Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 90 x/menitRespirasi Rate: 20 x/menitKulit: Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+)Kepala : Mesocephal, luka (+) terhecting di supra orbitae sinistra, rambut warna hitam, tidak mudah dicabutMata : Cekung (-/-). Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), hematom palpebra (-/-), gerakan bolamata normal, diplopia (-)Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)Mulut: Mulut kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-),lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-), maloklusi (-)Tenggorokan: Tonsil hipertrofi (-) faring hiperemis (-)Leher: Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), nyeri tekan (-)Thorax: normochest, simetris, retraksi suprasternalCor: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: Jantung kesan tidak melebarAuskultasi: Reguler BJ I-II reguler, intensitas normal, bising (-)Pulmo:Inspeksi: pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-), nyeri (-)Perkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

AbdomenInspeksi: distended (-), jejas (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)Genitourinaria: dalam batas normalEkstremitas:SuperiorInferior

Akral dingin(-/-)(-/-)

Sianosis(-/-)(-/-)

Edema(-/-)(-/-)

CRT(< 2/< 2)(< 2/< 2)

Motorik :GerakKekuatanTonusSensibilitas(N/N)(N/N)(N/N)(N/N)(menurun/N)(menurun/N)(N/N)(N/N)

III. Status LokalisRegio Femur DextraLook: terpasang Skin Traction dengan beban 5 kgFeel : akral dingin (-), fungsi sensorik normal, CRT (