Upload
aulia-shahnaz
View
4
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kedokteran
Citation preview
BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 IDENTIFIKASI
Nama : M. Fahrul
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 23 kg
Tinggi Badan : 96 cm
Agama : Islam
Alamat : Simp. Pemulutan- Palembang
Kebangsaan : Indonesia
MRS : 3 Juli 2012
1.2 ANAMNESIS
(alloanamnesis dengan ibu penderita, 4 Juli 2012)
Keluhan Utama : Sakit perut dan gusi berdarah
Keluhan Tambahan : Pilek, mual-muntah dan demam
Riwayat Perjalanan Penyakit
± 4 hari yang lalu penderita mengalami demam mendadak tinggi terus
menerus. 2 hari SMRS, penderita mulai sakit perut, dan masih demam. Oleh
Ibunya penderita di bawa ke Puskesmas dan diberi obat penurun panas, namun
demam tidak turun dan sakit perut semakin bertambah bahkan penderita sulit
tidur saat serangan sakit perut.
± 1 hari SMRS, nafsu makan penderita berkurang, masih demam dan
mual muntah 1x dalam sehari, isi muntahan nya hanya air, jumlahnya sedikit
tidak sampai ¼ gelas. Kemudian dibawa Ibunya Ke RSUD BARI.
± 2 Jam di RSUD. BARI penderita mengalami perdarahan gusi, jumlah
perdarahannya sedikit, tidak pernah terjadi sebelumnya dan tidak ada riwayat
1
truma sebelumnya. ± 1 hari dirawat di RSUD BARI penderita mengalami hal
perdarahan gusi berulang yang aktif tetapi jumlahnya sedikit.
R/ nyeri kepala tidak ada, nyeri retro orbital tidak ada, nyeri sendi
tidak ada, nyeri otot tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal. R/keluarga
dan tetangga sekitar terkena DBD tidak ada. R/ berpergian ke luar kota
disangkal. Saat ini penderita dirawat di RSUD.BARI.
Riwayat Penyakit Dahulu
R/ Penderita pada umur 6 tahun pernah sakit perut yang sama dan
dilakukan operasi. Ibu penderita lupa jenis operasi yang dilakukan pada saat
itu.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : 37 minggu, cukup bulan
Partus : Spontan
Ditolong oleh : Dokter
Berat badan lahir : 3000 gram
Panjang badan lahir : 40 cm
Keadaan saat lahir : Langsung menangis
Riwayat Makanan
ASI : 0 – 6 bulan
Susu formula : 6 – 24 bulan
Bubur Nasi : 7 bulan
Nasi tim : 8 bulan
Nasi : 12 bulan
2
Riwayat Perkembangan
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 11 bulan
Jalan : 12 bulan
Riwayat Imunisasi
BCG : + Hepatitis B : +
DPT : + Campak : +
Polio : +
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan: 9 Juni 2012
Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Anemis : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Berat Badan : 23 kg
Tinggi Badan : 96 cm
Lingkar Kepala : 43 cm
Lingkar lengan atas : 10,5 cm
Status Gizi : BB/U : 23/45 x 100% = 51,1%
TB/U : 96/155 X100% = 44,5%
BB/TB : 23/155 x 100% = 72%
3
Keadaan Spesifik
Kulit : tidak ada dermatosis
Kepala
Bentuk : Normosefali, simetris, UUB membonjol tidak ada
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata : tidak cekung, Pupil bulat isokor ø 3mm, reflek cahaya +/+
konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada.
Hidung : Bentuk biasa, epistaksis tidak ada, sekret ada, napas
cuping hidung tidak ada.
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-). Gusi berdarah (+)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retraksi -/-
Palpasi : stemfremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-).
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR: 100 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Lemas, hepar teraba ¼-¼ kenyal rata tepi tajam, cubitan
kulit perut cepat kembali
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-)
Ekstremitas : Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-)
4
Capillary refill < 2 detik
Pemeriksaan Neurologis
Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai
Kanan
Tungkai
Kiri
Lengan
Kanan
Lengan
Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Reflek fisiologis + normal + normal + normal + normal
Reflek patologis - - - -
Fungsi sensorik : Dalam batas normal
Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
GRM : Kaku kuduk tidak ada
1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
3 Juli 2012
Darah Rutin : Jam 12,13 Darah Rutin : Jam 18,19
Hb : 14,9 g/dl Hb : 13,3 g/dl
Ht : 43 vol% Ht : 39 v0l%
Leukosit : 7.000 /mm3 Leukosit : 5.700/mm3
Trombosit : 44.000/ul Trombosit : 41.000/ul
Dift.count : 0/2/3/48/40/7
Widal Tes : O H
Paratyphus A 1/80 1/320
Paratyphus B 1/80 1/80
Paratyphus C - 1/80
Paratyphus D - 1/80
5
4 Juli 2012
Darah Rutin : Jam 6,7,8 Darah Rutin: Jam 18,19,20
Hb : 12,2 g/dl Hb : 11,9 g/dl
Ht : 35 vol% Ht : 34 v0l%
Trombosit : 24.000/ul Trombosit : 35..000/ul
5 Juli 2012
Darah Rutin : Jam 6,7,8 Darah Rutin: Jam 18,19,20
Hb : 12,3 g/dl Hb : 12,1 g/dl
Ht : 37 vol% Ht : 38 v0l%
Trombosit : 73.000/ul Trombosit : 158.000/ul
1.5 DIAGNOSIS BANDING
Demam Dengue Demam Berdarah Dengue Demam thyphoid Demam Chikungunya
1.6 DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue Derajat II
1.7 PENATALAKSANAAN
- IVFD RL gtt 46x/m
- Ranitidin 2 1/2 x/m
- Pct 3 x 1 ½ ct
1.8 PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Qou ad fungtionam : bonam
BAB II
6
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Demam berdarah dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak dan
dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang biasanya
memburuk setelah dua hari pertama2,4.
2. 2. ETIOLOGI
Virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus
(Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, familio flavivisidae
dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN – 1 , DEN – 2 , DEN – 3, DEN – 4.
Di Indonesia pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di
beberapa Rumah Sakit menunjukkan keempat serotipe di temukan dan
bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN – 3 merupakan serotipe yang
dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang
berat1,2.
2. 3. EPIDEMIOLOGI
Demam berdarah dengue di Indonesia pertama kali dicurigai terjangkit di
Surabaya pada tahun 1968, tetapi kepastian virologiknya baru diperoleh pada
tahun 1970. Demam berdarah dengue pada orang dewasa dilaporkan pertama kali
oleh Swandana (1970) yang kemudian secara drastis meningkat dan menyebar ke
seluruh Dati I di Indonesia2.
Faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus Demam
Berdarah Dengue sangat kompleks, yaitu:
(1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi
(2) Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali
(3) Tidak ada kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis dan
(4) Peningkatan sarana transportasi.
7
Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap
tempat, maka pola terjadinya penyakit agak berbeda untuk setipa tempat. Di Jawa
pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus
sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April – Mei setiap tahun1,2.
2. 4. CARA PENULARAN
Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi
virus dengue, yaitu mausia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan
kepada manusia melalui nyamuk Aedes Aegypti. Aedes Albopictus, Aedes
Polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini,
namun merupakan vektor yang kurang berperan. Aedes tersebut mengandung
virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia.
Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8 – 10
hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat di tularkan kembali pada manusia
pada saat gigitan berikutnya. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak di
dalam tubuh nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya
(infektif).
Ditubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4 – 6 hari (intrinsic
incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia
kepada nyamuk dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang
mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam
timbul1.
2. 5. PATOGENESIS
Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi
pertama mungkin memberi gejala sebagai demam dengue. Reaksi yang amat
berbeda akan tampak bila seseorang mendapat infeksi yang berulang dengan tipe
virus dengue yang berlainan. Hipotesis infeksi sekunder (the secamdary
heterologous infection/ the sequential infection hypothesis) menyatakan bahwa
demam berdarah dengue dapat terjadi bila seseorang setelah terinfeksi dengue
pertama kali mendapat infeksi berulang dengue lainnya. Re – infeksi ini akan
8
menyebabkan suatu reaksi amnestif antibodi yang akan terjadi dalam beberapa
hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limsofit dengan menghasilkan
titik tinggi antibodi Ig G antidengue.
Disamping itu replikasi virus dengue terjadi juga dalam limsofit yang
bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini
akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen – antibodi (virus
antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem
komplemen pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan
peningkatan permeabilitis dinding pembuluh darah dan merembesnya plasing dari
ruang intravascular ke ruang ekstravascular1,2.
2. 6. PATOFISIOLOGI
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan
membedakan demam dengue dengan demam berdarah dengue ialah meningginya
permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan
serothin sert aktivasi sistim kalikrein yang berakibat ekstravasosi cairan
intravascular. Hal ini mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadinya
hipotensi, hemokonsentrasi, hipeproteinemia, efusi dan syok. Plasma merembes
selama perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan demam dan mencapai
puncaknya pada saat syok2.
2. 7. GEJALA UTAMA
1. Demam
Demam tinggi yang mendadak, terus – menerus berlangsung selama 2 – 7
hari, naik turun (demam bifosik). Kadang – kadang suhu tubuh sangat tinggi
sampai 40ºC dan dapat terjadi kejan demam. Akhir fase demam merupakan fase
kritis pada demam berdarah dengue. Pada saat fase demam sudah mulai menurun
dan pasien seajan sembuh hati – hati karena fase tersebut sebagai awal kejadian
syok, biasanya pada hari ketiga dari demam.
9
2. Tanda – tanda perdarahan
Penyebab perdarahan pada pasien demam berdarah adalah vaskulopati,
trombosipunio gangguan fungsi trombosit serta koasulasi intravasculer yang
menyeluruh. Jenis perdarahan terbanyak adalah perdarahan bawah kulit seperti
retekia, purpura, ekimosis dan perdarahan conjuctiva. Retekia merupakan tanda
perdarahan yang sering ditemukan. Muncul pada hari pertama demam tetepai
dapat pula dijumpai pada hari ke 3,4,5 demam. Perdarahan lain yaitu, epitaxis,
perdarahan gusi, melena dan hematemesis.
3. Hepatomegali
Pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit bervariasi dari
haya sekedar diraba sampai 2 – 4 cm di bawah arcus costa kanan. Derajat
hepatomegali tidak sejajar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan pada
daerah tepi hepar berhubungan dengan adanya perdarahan.
4. Syok
Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan gejala klinis menghilang
setelah demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut nadi dan
tekanan darah, akral teraba dingin disertai dengan kongesti kulit. Perubahan ini
memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat dari perembasan plasma
yang dapat bersifat ringan atau sementara. Pada kasus berat, keadaan umum
pasien mendadak menjadi buruk setelah beberapa hari demam pada saat atau
beberapa saat setelah suhu turun, antara 3 – 7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi,
kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di
sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai tidak teraba.
Pada saat akan terjadi syok pasien mengeluh nyeri perut1.5.
10
2. 8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Darah
Pada demam berdarah dengue umum dijumpai trobositopenia (<100.000)
dan hemokonsentrasi uji tourniquet yang positif merupakan pemeriksaan penting.
Masa pembekuan masih dalam batas normal, tetapi masa perdarahan biasanya
memanjang. Pada analisis kuantitatif ditemukan masa perdarahan biasanya
memanjang. Pada analisis kuantitatif ditemukan penurunan faktor II, V, VII, IX,
dan X. Pada pemeriksaan kimia darah hipoproteinemia, hiponatremia, dan
hipokloremia.
2. Urine
Ditemukan albuminuria ringan
3. Sumsum Tulang
Gangguan maturasi
4. Serologi
a. Uji serologi memakai serum ganda.
Serum yang diambil pada masa akut dan masa konvalegen menaikkan
antibodi antidengue sebanyak minimal empat kali termasuk dalam uji ini
pengikatan komplemen (PK), uji neutralisasi (NT) dan uji dengue blot.
b. Uji serologi memakai serum tunggal.
Ada tidaknya atau titer tertentu antibodi antidengue uji dengue yang
mengukur antibodi antidengue tanpa memandang kelas antibodinya uji Ig M
antidengue yang mengukur hanya antibodi antidengue dari kelas Ig M1,2,4.
2. 9. DIAGNOSA BANDING
1. Demam thyphoid
2. Malaria
3. Morbili
4. Demam Chikungunya
5. Leptospirosis
6. Idiophatic Thrombocytopenia Purpura (ITP)1,2,4
2.10. DIAGNOSIS
11
Diagnosis demam berdarah ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis
menurut WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris.
A. Kriteria Klinis
1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama
2 – 7 hari.
2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :
Uji tourniquet positif
Retekia, ekomosis, epitaksis, perdarahan gusi.
Hemetamesis dan atau melena.
3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi,
kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.
B. Kriteria Laboratoris
1. Trombositopenia (100.000 sel/ mm3 atau kurang)
2. Hemokonsentrasi peningkatan hematoksit 20% atau lebih (1)
Dua kriteria pertama ditambah trombositopemia dan hemokonsentrasi atau
peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam
berdarah dengue1.
Derajat Penyakit (WHO, 1997)
Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya manifestasi ialah uji
tourniquet positif.
Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lain.
Derajat III Didapatkan kegagalan sirekulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan
mulut, kulit dingin atau lembab dan penderita tampak gelisah.
Derajat IV Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur1,3.
2. 11. PENATALAKSANAAN
12
Pengobatan demam berdarah dengue bersifat simptomatik dan suportif
yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak
dapat diberikan oleh karena muntah atau nyeri perut yang berlebihan maka cairan
intravenaperlu diberikan.
Medikamentosa yang bersifat simptomatis :
Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres es dikepala, ketiak, inguinal.
Antipiretik sebaiknya dari asetaminofen, eukinin atau dipiron.
Antibiotik diberikan jika ada infeksi sekunder.
Cairan pengganti :
Larutan fisiologis NaCl
Larutan Isotonis ringer laktat
Ringer asetat
Glukosa 5% (1,2,3)
2. 12. PROGNOSIS
Kematian akibat demam berdarah dengue cukup tinggi2.
2. 13. PENCEGAHAN
Memutuskan rantai penularan dengan cara :
1. Menggunakan insektisida :
Malathion (adultisida) dengan pengasapan
Temephos (larvasida) dimasukkan ketempat penampungan air bersih.
2. Tanpa Insektisida :
Menguras bak mandi dan tempat penampungan air bersih minimal 1x/minggu.
Menutup tempat penampungan air rapat – rapat.
Membersihkan halaman rumah dari kaleng – kaleng bekas, botol – botol pecah
dan benda lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.
BAB III
13
ANALISA KASUS
Diagnosis Banding:
14
Anamnesis : ± 4 demam mendadak tinggi terus
menerus
2 hari SMRS, penderita mulai
sakit perut, dan masih demam.
± 1 hari SMRS, nafsu makan
penderita berkurang, masih
demam dan mual muntah.
± 2 Jam di RSUD. BARI penderita
mengalami perdarahan gusi
Pemerksaan Fisik :Ku: tampak sakit sedang
Sens : kompos mentis TD: BB: RR: PB: HR: T:36,6
KS: Kepala : Gusi berdarah Leher:dbn Toraks: Cor:dbn Pulmo:dbn Abdomen:dbn Lipat paha dan genitalia :dbn Ektermitas :dbn
Pemeriksaan Penunjang:Darah Rutin : Widal Tes : O H
Hb : 14,9 g/dl Paratyphus A 1/80 1/320
Ht : 43 vol% Paratyphus B 1/80 1/80
Leukosit : 7.000 /mm3 Paratyphus C - 1/80
Trombosit : 44.000/ul Paratyphus D - 1/80
Dift.count : 0/2/3/48/40/7 ∆ Ht : 26%, Trombosit < 100.000, widal Tes (-)
Diagnosis Banding
Demam Dengue Demam Berdarah Dengue
Demam Thypoid Demam Chykungunya
DBD derajat II
Gejala DD DBD Demam
Thypoid
Demam
Chykungunya
Demam + + + +
Tourniquet test (+) + + - -
Petekie + + - -
Mual muntah + + + +
Artralgia/mialgia + + + +++
Hepatomegali +/- + +/- -
Limfadenopati + + - -
Leukopeni + + - -
Trombositopenia - + - -
Renjata n - - - -
Widal Tes - - + -
Derajat DBD :
Derajat I : Demam yang disertai gejala konstitusional yang tidak khas, satu-
satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet positif.
Derajat II : Derajat I, disertai perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan
yang lain.
Derajat III : Terdapat tanda-tanda kegagalan sirkulasi yaitu denyut nadi yang
cepat dan lemah, tekanan nadi menurun atau hipotensi, disertai kulit yang dingin,
lembab dan penderita gelisah
Derajat IV : Renjatan (syok) berat dengan nadi yang tidak dapat diraba
tekanan darah yang tidak dapat diukur.
Penatalaksanaan DBD Derajat II
15
BAB IV
KESIMPULAN
16
Dari laporan kasus ini dapat disimpulkan bahwa :
1. Demam berdarah dengue (DBD) ialah penyakit yang terdapat pada anak
dan dewasa dengan gejala utama demam,mual muntah, perdarahangusi,
yang biasanya memburuk pada hari kedua.
2. Virus dengue tergolong dalam grup Flaviviridae dengan 4 serotipe, DEN
– 3, merupakan serotie yang paling banyak.
3. Vektor utama dengue di Indonesia adalah Aedes Aegypti.
4. Gejala utama demam berdarah dengue (DBD) adalah demam, pendarahan,
hepatomegali dan syok.
5. Kriteria diagnosis terdiri dari kriteria klinis dan kriteria laboratoris. Dua
kriteria klinis ditambah trombosipenia dan peningkatan hematokrit cukup
Untuk menegakkan diagnosis demam berdarah dengue.
6. Penatalaksanaan demam berdarah dengue bersifat simtomatif yaitu
mengobati gejala penyerta dan suportif yaitu mengganti cairan yang
hilang.
DAFTAR PUSTAKA
17
1. Hadinegoro, Sri Rezeki H. Soegianto, Soegeng. Suroso, Thomas. Waryadi,
Suharyono. TATA LAKSANA DEMAM BERDARAH DENGUE DI
INDONESIA. Depkes & Kesejahteraan Sosial Dirjen Pemberantasan
Penyakit Menular & Penyehatan Lingkungan Hidup 2001. Hal 1 – 33.
2. Hendrawanto. Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM Jilid I Edisi Ketiga
PERSATUAN AHLI PENYAKIT DALAM INDONESIA.1996 Hal 417 –
426.
3. Janus, Centrin net.id/ binprog.www.plasa.com.2003.
4. Mansjoer, Arif. Triyanti, Kuspuji. Savitri, Rakhmi. Wardani, Wahyu
Ika.Setiowulan, Wiwiek. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN. Media
Aesculapius FK – UI Edisi ketiga Jilid I. 1999. Hal 428 – 433.
5. Widodo, dr.SPA (K).www. Penyakit Menular info. DEPKES. 4 Januari
2002.
18