1 PENDAHULUAN Dermatitis numularis merupakan penyakit peradangan dengan kelu gatal, yang ditandai dengan lesi berbentuk uang logam, sirkular berbatas tegas, umumnya ditemukan pada daerah tangan dan kaki. G klinis seperti ini merupakan gambaran khas pada dermatitis numularis, seh dapat menyingkirkan penyakit lainnya yang memiliki pola lesi yang sama, s psoriasis gutata, dermatofitosis, dermatitis kontak alergi, dermati dermatitis stasis. Secara histologi, dermatitis numularis ditandai spongiotik akut atau subakut. 5 Dermatitis numularis biasanya merupakan penyakit kronis. Lesi biasan muncul kembali atau dapat bertahan untuk waktu yang lama. Dalam yang terkait, 22% pasien bebas dermatitis dalam dua tahun, 25% periode bebas lesi berkisar antara beberapa minggu hingga beberapa tahun, % tidak pernah bebas dari dermatitis, kecuali bila menggunakan terapi lo 4 Sebuah survei tentang prevalensi penyakit kulit dilakukan di Serikat pada sampel lebih dari 20.000 orang yang mewakili seluruh populas yang diperiksa dengan teliti untuk penyakit kulit, hampir seperti kelainan kulit yang signifikan. Prevalensi dari semua bentuk eksim adalah 1000, tujuhdi antaranya memiliki dermatitis atopik. Eksim tangan, eksim dyshidrotic dan eksim numularis masing-masing memiliki sekitar 2 per 1000 3 Dalam kebanyakankasus dermatitis numularis, penyebabnyatidak diketahui. Infeksi, trauma, stres emosional, obat-obatan, serosis telah m mungkin faktor etiologi. Obat-obatan seperti isoniazid, asam amino emas, metildopa juga telah terlibat sebagai penyebab dermatitis numularis sering dikaitkan dengan kulit kering. 4 Dermatitis numularis biasanya dimulai pada kaki bagian bawah, manus, ataupermukaanekstensor darilengan. Lesi primerberbentuk koin, eritematosa, edematosa, vesikular, dan patch. Kebanyakan lesi 20-40 cm sa baru muncul, lesi lama berkembang sebagai papul lesi vesikular s muncul di pinggiran dan kering dengan plak utama. Pada kasus ya kondisi dapat menyebar ke patch seukuran telapak tangan atau lebih besar. s
Dermatitis numularis merupakan penyakit peradangan dengan
keluhan
gatal, yang ditandai dengan lesi berbentuk uang logam, sirkular
atau lesi oval
berbatas tegas, umumnya ditemukan pada daerah tangan dan
kaki. Gambaran
klinis seperti ini merupakan gambaran khas pada dermatitis
numularis, sehingga
dapat menyingkirkan penyakit lainnya yang memiliki pola lesi yang
sama, seperti
psoriasis gutata, dermatofitosis, dermatitis kontak alergi,
dermatitis atopik dan
dermatitis stasis. Secara histologi, dermatitis numularis ditandai
oleh dermatitis
spongiotik akut atau subakut.5
Dermatitis numularis biasanya merupakan penyakit kronis. Lesi
biasanya
muncul kembali atau dapat bertahan untuk waktu yang lama. Dalam
penelitian
yang terkait, 22% pasien bebas dermatitis dalam dua tahun, 25%
mempunyai
periode bebas lesi berkisar antara beberapa minggu hingga
beberapa tahun, dan 53
% tidak pernah bebas dari dermatitis, kecuali bila menggunakan
terapi lokal.4
Sebuah survei tentang prevalensi penyakit kulit dilakukan di
Amerika
Serikat pada sampel lebih dari 20.000 orang yang mewakili seluruh
populasi, dan
yang diperiksa dengan teliti untuk penyakit kulit, hampir sepertiga
memiliki
kelainan kulit yang signifikan. Prevalensi dari semua bentuk eksim
adalah 18 per
1000, tujuh di antaranya memiliki dermatitis atopik. Eksim tangan,
eksim
dyshidrotic dan eksim numularis masing-masing memiliki sekitar 2
per 1000.3
Dalam kebanyakan kasus dermatitis numularis, penyebabnya
tidak
diketahui. Infeksi, trauma, stres emosional, obat-obatan, serosis
telah menekankan
mungkin faktor etiologi. Obat-obatan seperti isoniazid, asam
aminosalicyclic,
emas, metildopa juga telah terlibat sebagai penyebab dermatitis
numularis. Hal ini
sering dikaitkan dengan kulit kering.4
Dermatitis numularis biasanya dimulai pada kaki bagian bawah,
dorsum
manus, atau permukaan ekstensor dari lengan. Lesi primer berbentuk
koin,
eritematosa, edematosa, vesikular, dan patch. Kebanyakan lesi 20-40
cm saat lesi
baru muncul, lesi lama berkembang sebagai papul lesi
vesikular satelit kecil
muncul di pinggiran dan kering dengan plak utama. Pada kasus yang
parah
Pemeriksaan laboratorium dapat digunakan untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Ada 2 jenis pemeriksaan laboratorium yang bisa kita
lakukan, yaitu uji
tempel dan biopsi. Untuk uji tempel dapat berguna dalam kasus-kasus
kronis
untuk menyingkirkan dermatitis kontak. Dalam serangkaian dari
India, hanya di
bawah satu setengah dari 50 pasien memiliki uji tempel
positif colophony,
nitrofurazone, neomycin sulfat, dan nikel sulfat. Kadar
imunoglobulin E Serum
normal. Histopatologi dermatitis numularis adalah parakeratosis
mengandung
plasma, neutrofil dan psoriasiform epidermal hiperplasia
dengan spongiosis,
dermal infiltrat perivaskular superfisial limfosit, makrofag dan
eosinofil.6
Untuk pengobatan kita menggunakan steroid topikal pada
pertengahan
jangkauan potensi tinggi adalah untuk pengobatan. Penghambat
kalsineurin,
tacrolimus dan pimekrolimus, dan persiapan tar juga efektif.
Emolien dapat
ditambahkan jika ada disertai xerosis. Antihistamin oral berguna
jika pruritus
parah. Antibiotik oral diindikasikan bila infeksi sekunder
hadir.5
Dermatitis numularis adalah penyakit radang yang bersifat kronis
dengan
keluhan berupa rasa gatal. Lesi pada dermatitis numular sangat khas
yaitu
berbentuk koin, terdiri dari kelompok papul dan vesikel pada
dasar kemerahan.
Jumlah lesi dapat satu atau lebih, biasanya mudah pecah sehingga
basah (oozing ),
bisa disertai krusta dan skuama. Predileksi terutama pada
tungkai bawah, namun
dapat juga dijumpai pada anggota tubuh bagian atas seperti dada dan
ekstremitas
atas seperti lengan dan punggung tangan.2,3
Epidemiologi
kejadian lebih sering pada laki-laki dibandingkan wanita. Puncak
kejadian pada
laki-laki di usia antara 55 dan 65 tahun, Sedangkan pada wanita di
usia 15 – 25
tahun. Penyakit ini jarang terjadi pada anak-anak dibawah usia 1
tahun, hanya
sekitar 7 dari 466 anak yang menderita dermatitis numularis dan
frekuensinya
cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan umur. 4
Etiologi
berpengaruh antara lain faktor internal seperti kulit kering
( xerosis) karena
kelembaban lingkungan yang rendah, stress emosional, dan
manifestasi dari
dermatitis atopik pada anak. Faktor eksternal seperti infeksi dari
staphylococcus,
pergantian musim, alkohol dan obat-obatan.4
Patofisiologi
epidermis dan dermis saja. Patofisiologi dari penyakit ini tidak
diketahui secara
pasti, tetapi sering bersamaan dengan kondisi kulit yang
kering. Adanya fissura
pada permukaan kulit yang kering dan gatal dapat menyebabkan
masuknya
alergen dan mempengaruhi terjadinya peradangan pada kulit. Suatu
penelitian
kontak alergi. Salah satu gejala dermatitis numularis terdapat
sensasi gatal,
penelitian mengenai peran mast cell pada proses
penyakit ini ditemukan adanya
peningkatan jumlah mast cell pada area lesi
dibandingkan area yang tidak
mengalami lesi pada pasien yang menderita dermatitis numularis.
Suatu penelitian
juga mengidentifikasi adanya peran neurogenik yang
menyebabkan inflamasi
pada dermatitis numularis dan dermatitis atopik dengan
mencari hubungan antara
mast cell dengan saraf sensoris dan mengidentifikasi
distribusi neuropeptida pada
epidermis dan dermis dari pasien dengan dermatitis numularis.
Peneliti
mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamin dan mediator
inflamasi
lainnya dari mast cell yang kemudian berinteraksi dengan
neural C-fibers dapat
menimbulkan gatal. Para peneliti juga mengemukakan bahwa kontak
dermal
antara mast cell dan saraf, meningkat pada daerah lesi
maupun non lesi pada
penderita dermatitis numularis. Substansi P dan kalsitonin
terikat rantai peptida
meningkat pada daerah lesi dibandingkan pada non lesi pada
penderita dermatitis
numularis. Neuropeptida ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin
lain sehingga
memicu timbulnya inflamasi.5
Diagnostik dermatitis numularis adalah terdapat lesi berbentuk
koin, terdiri
dari papul dan vesikel berdinding tipis bergabung menjadi plak pada
dasar yang
eritematus. Fase akut akan tampak lesi yang eksudatif, berkrusta,
dan sangat gatal.
Tahap lanjut akan tampak plak bersisik dan kering yang membentuk
likenifikasi.
Lesi umumnya dijumpai pada ekstremitas dan anggota badan bagian
atas.2,3Lesi
pada kulit cenderung di mulai dengan kelompok bintik-bintik
kemerahan kecil
dan vesikel. Kemudian membesar dan tumbuh bersama membentuk sebuah
patch
berbentuk koin. Tanda dan gejala dermatitis numularis adalah
lesi bisa dengan
berbagai ukuran, mulai dari 1 inci sampai lebih dari 4 inci.
Paling sering terjadi
pada kaki, tetapi juga bisa terjadi pada bagian tengah tubuh,
lengan, dan tangan.
Gatal dan seperti rasa terbakar, berkisar dari yang sangat ringan
sampai parah,
5
Apabila vesikel pecah, timbul krusta, dan setelah waktu yang lama
akan timbul
seperti bersisik.1
Gambar a)
Gambar b)
Gambar 1 : a) Lesi yang khas berbentuk koin pada
dermatitis numular, b) vesikel berkelompok
yang tumbuh bersamaan diatas kulit yang eritematous.
Pemeriksaan penunjang
Terdapat 2 jenis pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan.
Pertama, Tes
tempel dapat berguna untuk menyingkirkan diagnosis dermatitis
kontak.
Konsentrasi yang digunakan sangat penting, Jika terlalu rendah
mungkin tidak ada
reaksi, memberikan hasil negatif palsu, Sedangkan jika terlalu
tinggi mungkin
menghasilkan reaksi iritasi, yang ditafsirkan sebagai reaksi alergi
(positif palsu).6
Kedua, pemeriksaan histopatologi. Pada fase akut, terdapat
spongiosis
dengan atau tanpa microvesicles spongiotik. Pada fase subakut,
terdapat
parakeratosis, scale-crust , hiperplasia
epidermal, dan spongiosis dari epidermis.
Terdapat gabungan sel infiltrat pada dermis. Lesi kronis bisa
menyerupai
gambaran mikroskopik liken simpleks kronik.7
1. Dermatitis Kontak alergika (DKA)
Dermatitis kontak alergika merupakan inflamasi pada kulit
melalui
mekanisme imonologik disebabkan kulit terpapar bahan alergen
eksogen.
Predileksi yaitu kepala, leher, anggota tubuh bagian atas, lengan,
tangan, perut,
pangkal paha, dan ekstremitas bawah. Gejala klinis berupa
rasa gatal. Lesi akut
berupa makula yang eritematus, batas tidak jelas dan
diatasnya terdapat
papul,vesikel, bula yang bila pecah menjadi lesi eksudatif.
Bentuk lesi kronis
berupa makula hiperpigmentasi disertai likenifikasi dan
ekskoriasi.8
Gambar 2. Dermatitis Kontak Alergika
2. Dermatitis Atopik 9
Dermatitis atopik adalah inflamasi pada kulit yang menahun,
residif,
umumnya muncul pada bayi, kanak-kanak ataupun dewasa yang
mempunyai
riwayat atopik pada dirinya sendiri, ataupun pada keluarganya, baik
berupa asma,
rinitis alergika, konjungtivitis, maupun dermatitis atopik dengan
gejala pruritus
dan distribusi khas. Diagnosis dermatitis ditegakkan dengan 3
kriteria mayor dan
3 kriteria minor.
Kriteria minor:
-
- Keilitis
Gambar 3: Dermatitis Atopik
8
Predileksi tinea korporis adalah wajah, anggota gerak atas dan
bawah, dada,
punggung, tidak termasuk kaki, tangan, dan pangkal paha.
Gambaran klinis
berupa lesi annular dan iris, tampak makula eritematus
berbatas tegas, tepi
polisiklik, aktif (meninggi, ada papul, vesikel, meluas) dan
sembuh di tengah
(central healing ) tertutup skuama.10
Gambar 4. Tinea Corporis
Bentuk psoriasis yang paling tersering dijumpai, sering disebut
tipe plakat.
Tempat predileksi adalah daerah yang mudah terkena trauma seperti
siku,
lutut, sacrum, kepala, dan genetalia. Lesi biasanya berupa plak
eritematosa
dengan ukuran bervariasi dari gutata, numular, sampai plakatyang
tertutup
skuama tebal, kasar, kering, transparan dan berlapis yang berwarna
putih
keperakan.11
kortikosteroid topikal. Antibiotik oral diindikasikan bila ada
infeksi sekunder.
Pada awal tahapan, steroid kuat atau sangat kuat mungkin
diperlukan. Biasanya,
berbagai krim atau salap liquour carbonate detergen
digunakan pada sebagian
kecil tahapan akut, dan kadang-kadang kombinasi tar dan cairan
kortikosteroid
terbukti bermanfaat dalam pengelolaan jangka panjang. Antihistamin
oral berguna
jika pruritus parah.2,7
penyakit dari dermatitis numularis yang cenderung sering
berulang. Mencegah
atau menghindari dari faktor-faktor yang memperburuk atau
meningkatkan
frekuensi untuk cenderung berulang dengan menggunakan pelembab pada
kulit
akan sangat membantu mencegah penyakit ini.3
Pekerjaan : Mahasiswa
Anamnesis
Keluhan Utama
Gatal pada lengan kiri bawah dan di bawah jari manis tangan
kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang berobat ke poliklinik RSUDZA dengan keluhan gatal
pada
lengan kiri bawah dan di bawah jari manis tangan kanan sejak 1
minggu yang lalu,
pada lokasi gatal terdapat lesi berukuran sebesar koin dan
apabila lesi di garuk
akan terasa panas dan nyeri. Pasien mengaku sudah sering mengalami
keluhan
seperti ini, sejak si pasien masih kecil, tapi pasien lupa di usia
berapa awalnya
muncul keluhan seperti ini. Awalnya lesi muncul kecil seperti
digigit nyamuk,
kemudian melebar dan menjadi tebal serta semakin terasa gatal.
Gatal dirasakan
menetap, kadang hilang timbul. Jika disentuh pada lesi akan
menimbulkan rasa
gatal yang sangat hebat, jika pasien memakan makanan tertentu
seperti mie instan,
ikan asin, telur, dan daging juga akan menyebabkan rasa gatal
semakin
bertambah. Gatal terasa berkurang apabila di kompres dengan
air hangat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah sering mengalami sakit yang seperti ini, sejak pasien
masih
kecil.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien sering mengkonsumsi mie instan, telur, dan ikan asin.
Pasien
mengatakan bahwa ia mandi 2 kali sehari menggunakan sabun
mandi.
Pemeriksaan Fisik Kulit
Deskripsi Lesi : Tampak plak eritematous, di atasnya terdapat
papula, erosi,
skuama, jumlah multipel ukuran numular distribusi bilateral.
Pemeriksaan Penunjang
12
Resume
Pasien datang dengan keluhan gatal pada lengan kiri bawah dan di
bawah
jari manis tangan kanan sejak 1 minggu yang lalu, pada lokasi
gatal terdapat lesi
berukuran sebesar koin dan apabila lesi di garuk akan terasa
panas dan nyeri.
Gatal dirasakan menetap, kadang hilang timbul. Jika disentuh pada
lesi akan
menimbulkan rasa gatal yang sangat hebat. Gatal terasa berkurang
apabila di
kompres dengan air hangat. Pasien sudah sering mengalami sakit yang
seperti ini,
sejak pasien masih kecil. Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan
pada regio
ante brakhii sinistra dan manus dextra tampak plak eritematous, di
atasnya
terdapat papula, erosi, skuama, jumlah multipel ukuran numular
distribusi
bilateral
Terapi topikal:
- urea 10% (di oleh pada lesi)
Edukasi:
Prognosis
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan keluhan
gatal
pada lengan kiri bawah dan di bawah jari manis tangan kanan
sejak 1 minggu
yang lalu, pada lokasi gatal terdapat lesi berukuran sebesar koin
dan apabila lesi di
garuk akan terasa panas dan nyeri. Jika disentuh pada lesi akan
menimbulkan rasa
gatal yang sangat hebat dan tampak plak eritematous, di atasnya
terdapat papula,
erosi, skuama, jumlah multipel ukuran numular distribusi
bilateral.
Gejala klinis yang didapatkan dari pasien ini sesuai dengan
literatur,
dimana cara diagnostik dermatitis numularis adalah adanya lesi
berbentuk koin,
vesikel berdinding tipis pada dasar yang eritematus. Hal ini muncul
cukup cepat,
dari pertemuan papul-papul kecil dan papulovesicles . Ini dapat
terjadi , pada fase
penyebaran yang sangat akut , sebagai lesi tunggal pada
ekstremitas atau anggota
badan pada saat yang sama sebagai plak lokal yang sedang
terbentuk . Plak ini
berkisar dari 1 sampai 3 cm. Pada fase akut mucul lesi
kemerahan, sangat
eksudatif atau berkrusta dan sangat gatal.3
Diagnosis banding pada pasien ini adalah dermatitis kontak
alergika,
dermatitis atopik, tinea korporis, dan psoriasis. Menurut literatur
dermatitis
numularis dapat di diagnosis banding dengan dermatitis kontak
alergika,
dermatitis atopik, tinea korporis, dan psoriasis vulgaris. Ini
merupakan diagnosis
banding yang sangat mirip, karena bentuk dari lesinya yang
hampir sama seperti
koin, gejala yang hampir mirip, dan memiliki faktor predisposisi
yang sama yaitu
kulit yang kering.2
Pemeriksaan penunjang pada kasus ini adalah dengan biopsi dan uji
tempel.
Pemeriksaan penunjang ini sesuai dengan literatur untuk pemeriksaan
penunjang
pada dermatitis numularis yaitu dengan histopatologi, untuk
membedakan
gambaran dermatitis berbeda sesuai stadium, akut, subakut, dan
kronis. Uji tempel
untuk mengetahui apakah pasien memiliki riwayat alergi atau tidak,
dan untuk
mengetahui alergen apa yang bisa menyebabkan alergi pada
pasien.1
Pengobatan sistemik untuk pasien ini yaitu cetirizine tablet 10
mg,
sedangkan pengobatan topikal dengan pemberian Thyamphenicol 2%
+
pasien ini sesuai dengan literatur untuk pengobatan
dermatitis numularis yaitu
emolien atau pelembab untuk kulit kering dan kortikosteroid topical
untuk
antiinflamasi, serta antihistamin oral atau sistemik jika pruritus
parah.2,3
Edukasi pada pasien ini adalah minum obat yang teratur,
mencegah
garukan, dan gunakan pelembab agar kulit tidak kering. Sesuai
dengan literatur,
edukasi pada pasien ini adalah mencegah garukan dan menjaga hidrasi
kulit agar
tidak kering.5
Prognosis pada kasus ini adalah Quo ad vitam adalah Dubia ad
bonam,
Quo ad functionam adalah Dubia ad bonam, dan Quo ad sanactionam
adalah
Dubia ad bonam. Prognosis pada kasus ini sesuai dengan literatur
yaitu tanda
vital, fungsi organ, dan fungsi sosial pada kasus seperti ini baik,
komplikasi pada
kasus seperti ini adalah infeksi sekunder.5
DAFTAR PUSTAKA
1. Sterry W, Paus R, Burgdof WH. Dermatology. USA. Thieme :
2006. P. 197.
2. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook
of
Dermatology Volume 1 8th ed. USA. Gasington Road, Oxford.
2010. p.
23.9-23.10.
3.
Aggravating Factors in Nummular Eczema in Thais. In: Department
of
Dermatology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol
University,
Bangkok, Thailand: 2012.p.36-37
4. Muhlis, et al . Nummular Dermatitis Treated With
Corticosteroid and
Antibiotic. Departemnt of Dermatology Medical Faculty Of
Hasanuddin
University . 2013.Vol 2:74-78
James WD, Berger TG, Dirk ME. Atopic Dermatitis, Eczema and
Noninfectious Immunodeficiency Disorders. In Andrews Disease
of the
Skin Clinical Dermatology. 10st edition. USA:
Saunder-Elsevier;
2011.p.62-63,77.
6. Button BK. ABC of Dermatology. 4th. BMJ. London. 2005.
17-26
7. Thomas HR, Robert LM. Nummular Eczema and Lichen
Simplex
Chronicus/Prurigo Nodularis. In: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest
BA, Paller AS. Fitzpatricks’s Dermatology in general Medicine. New
York:
McGraw Hill; 2008.p.158-159.
8. James WD, Berger TG, Dirk ME. Contact Dermatitis and Drug
Eruptions. In
Andrews Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10st edition.
USA: Saunder- Elsevier; 2011.p.99-101
9. Leung MDY, Eichenfield LF dan Boguniewicz M. Atopic
Dermatitis.
Fitzpatricks’s Dermatology in General Medicine. Edisi 7. Volume 1.
The
McGraw-Hill Companies. USA. 2008. p.185-187
10. Leung MDY, Eichenfield LF dan Boguniewicz M. Fungal
Infection.
Fitzpatricks’s Dermatology in General Medicine. Edisi 7. Volume 1.
The
McGraw-Hill Companies. USA. 2008. p.1852-1853
11.
Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldmith LA, Katz
SI,
Gilchest BA, Paller AS, Liffel DJ. Fitzpatricks’s Dermatology in
General