PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa RSJ Grhasia Pakem

Diajukan Kepada Yth :

dr. Rukmi, Sp.KJ

Disusun Oleh :

Veri Ambar Sari (20080310216)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. J

Usia : 44 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Status Pernikahan : Nikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Ngentak RT 02, Mulyodadi, Bantul, DIY

Datang ke IGD Pada : 7 Februari 2014, pukul 22:30

Kunjungan : Lama

No RM : 0064568

II. RIWAYAT PSIKIATRI Hasil didapatkan dari alloanamnesis di Rekam Medis :

Nama Tn. Suhardjuno

Umur 60 th

Agama Islam

Hubungan dengan pasien Kakak kandung

Sifat perkenalan Akrab

Pekerjaan Tidak ada info

Pendidikan terakhir Tidak ada info

Alamat

Griya Purwo Asri Blok B 701

Sangrahan 15/5 Purwomartani,

Yogyakarta

Sebab Dibawa ke Rumah Sakit: pasien kambuh akibat telat minum obat.

Riwayat Gangguan Sekarang: Pasien teriak-teriak, sulit tidur, minum obat tidak

teratur, aktifitas menurun, rawat diri menurun.

Riwayat Gangguan Sebelumnya: Pasien tersebut dirawat di RSJ Grhasia yang

kedelapan kalinya. Terakhir mondok pada tanggal 8 Mei 2012. 3

Faktor organik:

Riwayat trauma kepala/jatuh (-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat demam tinggi (-)

Penyalahgunaan obat dan alkohol: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien

tidak mengonsumsi minuman beralkohol maupun obat-obatan terlarang.

Riwayat kehidupan pribadi:

Riwayat keagamaan: tidak ada info mengenai aktifitas peribadatannya

Aktivitas sosial: Pasien jarang mau bergaul dengan tetangganya. Pasien cukup

akrab dengan keluarganya. Pasien hanya mempunyai sedikit teman.

Riwayat pekerjaan: Pasien adalah pembatik di wilayah Keraton Yogyakarta

Riwayat pernikahan: Pasien pernah menikah satu kali dan bercerai.

Kepribadian: Pasien termasuk orang yang normal dalam pergaulan. Hubungan

sosial pasien dengan teman-temannya dari sebelum pasien mengalami gangguan

jiwa cukup baik.

Riwayat keluarga: Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 150/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : -

Hasil pemeriksaan hematologi dan kimia darah dalam batas normal.

IV. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Pemeriksaan status mental dilakukan tanggal 21 Oktober 2012 berdasarkan dari

rekam medis.

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan: Tampak laki-laki lebih tua dari umur sebenarnya, rawatan diri kurang.

2) Kesadaran

Kuantitatif : compos mentis, GCS 15

Kualitatif : orientasi tempat, waktu, orang, dan situasi baik 4

3) Perilaku dan aktivitas psikomotor: Normoaktif

4) Pembicaraan: Pembicaraan cukup, menjawab spontan. Tapi pada pertanyaan-

pertanyaan tertentu, pasien tidak menjawab spontan.

5) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Mood dan Afek

Mood : disforik

Afek : tumpul

Roman muka : hipomimik

Keserasian : appropriate

C. Fungsi intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan: Tamat SLTA, tingkat kecerdasan

sesuai pendidikan dan intelegensi mampu berhitung, mampu menjawab

pertanyaan-pertanyaan umum.

2. Daya konsentrasi: Cukup

3. Orientasi:

- Waktu : baik

- Tempat: baik

- Orang : baik

- Situasi : baik

4. Daya ingat

- Segera : cukup

- Jangka pendek : cukup

- Jangka panjang : cukup

5. Pikiran abstrak: Baik

6. Kemampuan menolong diri sendiri: Pasien mampu melakukan activity daily

living.

D. Gangguan persepsi

Halusinasi dan ilusi

- Halusinasi visual : tidak ada

- Halusinasi auditorik : tidak ada

- Halusinasi olfaktori : tidak ada

- Halusinasi taktil : tidak ada

- Ilusi : tidak ada 5

E. Proses pikir

Progresi pikir

- Kualitatif : Koheren

- Kuantitatif : Blocking

Isi pikiran

o Waham Bizzare:

Waham siar pikir : -

Waham sisip pikir : -

Waham kendali pikir : -

Waham sedot pikit : -

o Tought of echo : -

o Waham magic mistik : -

o Waham curiga : -

o Waham kebesaran : -

o Waham kejar : -

o Waham cemburu : -

o Waham bersalah : -

o Waham somatic : -

o Waham tak berguna : -

Bentuk pikir : Autistik

F. Perhatian: Mudah ditarik dan sulit dicantum

G. Insight: Jelek

V. HASIL VISITASI DOKTER

Pemeriksaan pada tanggal 22 Oktober 2012

S: tidur kurang

O: halusinasi dengar (+), ide curiga (+). Bentuk pikir autistik

A : F 20.3

P : stelazin 5mg (1-0-1)

: haloperidol 1.5mg (1-0-1)

: chlorpromazine 100mg ( 0-0-1/2)

: Triheksifenidil 2mg (1-0-1) 6

Pemeriksaan pada tanggal 23 oktober 2012

S: mondar mandir, bicara sendiri

O : ide curiga (+), agak gelisah, autistik ringan, halusinasi dengar berkurang

A : F 20.3

P : terapi lanjut

Pemeriksaan pada tanggal 30 Oktober 2012

S : Tidur agak sulit, bicara sendiri

O : halusinasi dengar (+)

A : F20.3

P : Terapi lanjut

Pemeriksaan pada tanggal 2 November 2012

S: setiap malam sulit tidur

O: halusinasi dengar (+), progresi pikir kualitatif koheren, relevan

A: F 20.3

P: diazepam 2mg (0-0-1)

: Terapi lanjut

VI. IKHTISAR PENEMUAN AUTOANAMNESIS (24 dan 30 Oktober 2012)

Pasien laki-laki usia 51 tahun, suku Jawa, beragama Islam, pernah menikah sudah

bercerai, pendidikan terakhir SLTA. Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak

mau minum obat, sering teriak-teriak dan sulit tidur.

Gejala yang didapat saat sekarang :

a. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

Hipoaktif

b. Keadaan afektif

Mood: disforik

Afek: menyempit

Roman muka: hipomimik

Keserasian: apropiate

c. Proses pikir 7

Progresi pikir:

Kualitatif : Intelektualisasi

Kuantitatif : Blocking

Isi pikir

o Waham bizarre

Sisip pikir : -

Kendali pikir : -

Siar pikir : -

Sedot pikir :-

o Waham curiga :-

o Waham kebesaran :-

o Waham kejar :-

o Ide curiga :+

Bentuk pikir: Autistik

d. Gangguan persepsi

Halusinasi visual : -

Halusinasi auditorik : +

Halusinasi taktil : -

Halusinasi olfaktori :-

Ilusi :-

e. Insight: derajat II (ambivalensi terhadap penyakitnya)

VII. SINDROM YANG DIDAPAT

Saat dilakukan pemeriksaan pada tanggal 24 dan 30 Oktober 2012

1. Sindroma psikotik

a. Sakit sudah lebih dari 1 bulan karena sudah ada riwayat yang sama

sebelumnya dan mondok di RSJ Grasia

b. Adanya hendaya/disfungsi

c. Adanya distress

d. Adanya gangguan dalam berperilaku, pola pikir dan perasaan

2. Sindroma skizofrenia

a. Halusinasi auditorik (perkataannya tidak jelas).

b. Ide curiga 8

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Skizofrenia tak terinci (F 20.3)

2. Skizofrenia paranoid (F20.0)

3. Skizoafektif tipe depresif (F 25.1)

IX. PEMBAHASAN DIAGNOSIS

Pedoman diagnostik skizofrenia

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya 2

gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a. – “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya

sama, namun kualitasnya berbeda; atau

– “thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar

masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar

oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan

– “thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang

lain atau umum mengetahuinya;

b. – “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

– “delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

– “delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan

pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;

(tentang “dirinya” = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh atau

anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);

– “delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau

mukjizat;

c. Halusinasi auditorik:

– Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien, atau 9

– Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai

suara yang berbicara), atau

– Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan

agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia

biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan

makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit 2 gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik

oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa

kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-

valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama

berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus;

f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak

relevan, atau neologisme;

g. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan

stupor;

h. Gejala-gejala “negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang dan

respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang

mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja

sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh

depresi atau medikasi neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurang

waktu satu bulan lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal)

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal

behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak

berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan

penarikan diri secara sosial.

10

1. Skizofrenia Tak Terinci (F 20.3)

No Kriteria diagnosis Pasien

1 Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis

skizofrenia

Terpenuhi

2 Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia

paranoid, hebefrenik, atau katatonik

Terpenuhi

3 Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual

atau depresi pasca skizofrenia

Terpenuhi

2. Skizofrenia paranoid (F 20.0)

No Kriteria diagnosis Pasien

1 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terpenuhi

2 Sebagai tambahan:

a. Halusinasi dan atau waham menonjol:

Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien

atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik

tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit

(whistling), mendengung (humming), atau bunyi

tawa (laughing)

Terpenuhi

Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau

bersifat seksual , atau lain-lain perasaan tubuh,

halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang

menonjol.

Tidak

terpenuhi

Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi

waham dikendalikan (delusion of control),

dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity

(delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-

Tidak

terpenuhi 11

kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling

khas;

b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan

pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif

tidak nyata / tidak menonjol.

Tidak

terpenuhi

3. Skizoafektif tipe depresif (F 25.1)

No Kriteria diagnosis Pasien

1 Kategori ini harus dipakai baik untuk episode

skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk

gangguan berulang dimana sebagian besar episode

didominasi oleh skizoafektif tipe depresif

Tidak

Terpenuhi

2 Afek depresif harus menonjol, disertai oleh

sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun

kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam

uraian untuk episode depresif.

Gejala utama depresi: afek depresif, kehilangan

minat dan kegembiraan, berkurangnya energi yang

menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa

lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja ) dan

menurunnya aktivitas.

Gejala lain depresi: konsentrasi dan perhatian

berkurang, harga diri dan kepercayaan diri

berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak

berguna, pandangan masa depan yang suram dan

pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan

diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan

berkurang.

Tidak

Terpenuhi

3 Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas Terpenuhi 12

ada satu, dan sebaiknya ada dua, gejala khas

skizofrenia

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia tak terinci (F 20.3)

Aksis II : Cenderung skizoid

Aksis III : Hipertensi grade I

Aksis IV : Tidak jelas

Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

XI. PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi

Haloperidol 1,5mg ( 1-0-1)

Chlorpromazine 100mg (0-0-1/2)

Stelazin 5mg (1-0-1)

Trihexifenidil 2mg (1-0-1)

B. Psikoterapi

Terapi suportif terdiri dari :

1. Bantu problem solving : pasien dibimbing untuk menceritakan tentang

kehidupannya dengan membangun rasa percaya pasien terhadap orang lain

(terapis) serta mengungkapkan segala permasalahannya.

2. Persuasi : penjelasan yang masuk akal mengenai timbulnya gejala serta baik

buruknya.

3. Sugesti : membangkitan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh

dan masalah yang dihadapinya dapat diatasi, memberikan motivasi dan

semangat pasien agar menjalani kehidupan lebih baik, berarti dan bahagia,

serta menganjurkan pasien melakukan aktivitas di luar aktivitas sehari-hari

sesuai dengan hobinya.

4. Terapi reduktif terdiri dari:

a.Terapi kerja : melatih pasien untuk bekerja guna mengembalikan fungsi

psikomotor dan memberikan kesibukan pada pasien, melatih pasien 13

bekerja dalam kelompok untuk menumbuhkan rasa percaya pasien

terhadap rekan kerjanya.

b. Terapi keluarga dan relaksasi : keluarga diberikan informasi tentang sakit

yang diderita pasien, diajarkan cara merawat, memperlakukan pasien

dengan benar, keluarga dianjurkan mengawasi pasien pada saat minum

obat dan memastikan pasien minum obat dengan rutin di rumah.

XII. OBAT ANTI-PSIKOTIK

Obat antipsikotik yang beredar dipasaran dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu

antipsikotik tipikal dan antipsikotik atipikal. Antipsikotik tipikal bekerja dengan memblok

reseptor dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik

dan sistem ekstrapiramidal, sehingga efektif untuk gejala positif. Sedangkan obat antipsikotik

atipikal disamping berafinitas terhadap reseptor dopamine juga terhadap reseptor serotonin,

sehingga juga efektif untuk gejala negatif, dan interaksi serotonin dan dopamin pada ke

empat jalur dopamin di otak menyebabkan rendahnya efek samping extrapiramidal.

Gejala positif antara lain gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), gangguan perasaan

(tidak sesuai dengan situasi), perilaku yang aneh atau tidak terkendali (disorganized), dan

gejala negatif antara lain gangguan perasaan (afek tumpul, respons emosi minimal),

gangguan hubungan sosial (menarik diri, pasif, apatis), gangguan proses pikir (lambat,

terhambat), isi pikiran yang stereotipi dan tidak ada inisiatif, perilaku yang sangat terbatas

dan cenderung menyendiri (abulia).

Antipsikotik tipikal dapat dibagi lagi menjadi potensi tinggi bila dosis yang digunakan

kurang atau sama dengan 10 mg diantaranya adalah trifluoperazine, fluphenazine, haloperidol

dan pimozide. Obat-obat ini digunakan untuk mengatasi sindrom psikosis dengan gejala

dominan apatis, menarik diri, hipoaktif, waham dan halusinasi. Potensi rendah bila dosisnya

lebih dan 50 mg diantaranya adalah Chlorpromazine dan thiondazine digunakan pada

penderita dengan gejala dominan gaduh gelisah, hiperaktif dan sulit tidur. Obat yang tersedia

untuk golongan antipsikotik atipikal adalah clozapine, olanzapine, quetiapine dan risperidon.

Pemakaian lama antipsikotik tipikal dapat memberikan efek samping berupa:

gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson: tremor, bradikinesia,

rigiditas), tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter pada: lidah, wajah, mulut/ rahang,

dan anggota gerak, dimana pada waktu tidur gejala tersebut menghilang), peningkatan kadar 14

prolaktin yang akan menyebabkan disfungsi seksual / peningkatan berat badan dan

memperberat gejala negatif maupun kognitif. Selain itu juga menimbulkan efek samping

antikolinergik seperti mulut kering pandangan kabur gangguaniniksi, defekasi dan hipotensi.

Antikolinergik (triheksifenidil, orfenadrin) dan beta-blokers (propanolol) sering

ditambahkan untuk menanggulangi efek samping antipsikotika, terutama extrapiramidal

sindrom. Benzodiazepin diberikan guna mengatasi kegelisahan dan kecemasan.

XIII. PROGNOSIS

Indikator Baik Buruk

Faktor Premorbid

1. Faktor kepribadian: √

2. Faktor genetik √

3. Faktor organik √

4. Socioekonomi √

5. Faktor pencetus √

6. Status perkawinan √

Faktor Morbid

1. Onset usia √

2. Perjalanan penyakit √

3. Respon terhadap terapi √

4. Riwayat rutin kontrol √

5. Riwayat disiplin minum obat √

6. Riwayat peningkatan gejala √

Kesimpulan: dubia ad malam

DAFTAR PUSTAKA

Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FKUnika Atmajaya;

2003. h. 46-7.3.

Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik edisi ketiga. Jakarta: BagianIlmu Kedokteran

Jiwa FK Unika Atmajaya; 2007. h. 14-5.6.

Sadock BJ, Sadock VA. Schizophrenia. Sadock BJ, Sadock VA, editors. In: Kaplan &sadock's synopsis of

psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry, 10th edition. NewYork: Lippincott William & Wilkins; 2007.

p. 25-6