Upload
heydimarizkylisman
View
35
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
CVA Hemorage presentasi kasus
Citation preview
PRESENTASI KASUS
CVA BLEEDING
Pembimbing :
Letnan Kolonel CKM dr. Heriyanto, Sp.S
Presentan: Heydi Marizky Lisman
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF
RUMAH SAKIT TENTARA TINGKAT II dr. SOEDJONO MAGELANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Metroyudan
Tanggal Masuk : 24 September 2015
Keluhan Utama:
Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan sejak pukul 16.30
Keluhan Tambahan:
Kepala pusing
Muntah berupa air dan makanan
RPS:
Pasien datang ke IGD RST dr. Soedjono pd tgl 24 Sept 2015
pukul 19.00 dengan keluhan tangan dan kaki kiri yang tidak
dapat digerakkan sejak pukul 16.30. Keluarganya menceritakan
bahwa sebelumnya pasien merasa pusing, dan muntah pada
pukul 14.00 sepulang dari memotong hewan kurban di Mesjid
dekat rumahnya.
Demam (-), kejang (-),
RPD:
Hipertensi (+) sejak 4 tahun terakhir tidak teratur berobat
DM (-), Stroke (-)
RPK:
Ibu pasien dan adik pasien menderita hipertensi
R. Kebiasaan:
Merokok(+) dalam sehari 6-8 batang
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran
Kualitatif: Somnolen
Kuantitatif: E3 V2 M5
Tanda Vital
TD : 220/150
N : 95 bpm
RR : 28 bpm
S : 36 °C
BB : 86 kg TB : 168 cm
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Bentuk : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata Palpebra : Edema –/–
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik –/–
Pupil : Bulat, isokor
Refleks Cahaya: +/+
Telinga Bentuk : Normal/Normal
Liang : Lapang
Mukosa : Hiperemis (-)
Serumen : +/+
Hidung Bentuk : Normal
Deviasi Septum: –/–
Sekret : +/+
Concha :
Hipertrofi –/–, hiperemis –/–, oedem –/–
Mulut Bibir : hiperemis –/–, oedem –/–
Lidah : SDE
Tonsil : SDE
Mukosa Faring : SDE
Leher KGB : Tidak terdapat pembesaran
Kel. Thyroid : Tidak terdapat pembesaran
Thoraks
Paru Inspeksi:
Hemithorax kanan-kiri simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
Palpasi : SDE
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi:
Suara nafas vesikuler, ronki –/–,
wheezing –/–
Jantung Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1-2 reg, murmur – gallop -
Abdomen Inspeksi : Datar, simetris
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas Akral : hangat
Sianosis : (-)
Edema : (-)
Lateralisasi kiri
Status Neurologis
Fungsi luhur : Afasia global
Meningeal Sign : Kaku kuduk -
Kernig -/-
Bruzinski I-IV -/-
Pemeriksaan N.Cranialis : N. Olfaktorius : tidak dilakukan
N. Optikus : tidak dilakukan
N. Okulomotorius, troklearis, abdusens : Kedudukan bola mata :ditengah
Gerak bola mata : SDE
Pupil : isokor
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Reaksi akomodasi & konvergensi : SDE
N. Trigeminus :
Sensorik : SDE
Motorik : SDE
Refleks :
Maseter : +/-
Refleks kornea : (+/+)
N. Facialis :
Motorik:
Kondisi Diam : tidak terlihat adanya kelainan
Kondisi bergerak : SDE
Sensorik Khusus:
Lakrimasi : tidak dilakukan
Refleks stapedius : tidak dilakukan
Pengecap lidah : tidak dilakukan
N. Vestibulo koklearis Suara berbisik : SDE
Detik Arloji : SDE
Tes garpu tala : tidak dilakukan
Tes Kalori : tidak dilakukan
N. Glossopharyngeus, Vagus Inspeksi oropharing keadaan istirahat : SDE
Inspeksi oropharing saat berfonasi : SDE
Pengecap lidah 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan
Menelan : SDE
Suara serak atau parau : -
N. Assesorius Kekuatan m.trapezius : SDE
Kekuatan m. sternokleidomastoideus : SDE
N. Hipoglosus Kondisi diam : SDE
Kondisi bergerak : SDE
Motorik
Palpasi : kenyal dan tegang
Perkusi : normal
Tonus :
Normal
Normal Normal
Normal
Kekuatan otot :
Ektermitas atas
M. deltoid : SDE
M. biceps brakii : +5/0
M. tricep : SDE
M. brakioradialis : +5/0
M. pronator teres : SDE
M. flexor carpi radialis : SDE
M. flexor carpi ulnaris : SDE
Ekstermitas bawah
M. illiopsoap : +5/0
M. kuadriceps femoris : +5/0
M. hamstring: +5/0
M. tiibialis anterior : SDE
M. gastrocnemius : SDE
M. soleus : SDE
Sensorik
Eksteroseptik/protopatik : SDE
Proprioseptik : SDE
Kombinasi
Stereognosis : SDE
Barognosis : SDE
Graphestesia : SDE
Two point tactile discrimination: SDE
Sensory Extinction : SDE
Loss of body image : SDE
Refleks Fisiologis
Refleks permukaan
Dinding perut : -/-
Cremaster : +/ -
Refleks tendon
BPR/biceps : (+2/+1)
TPR/triceps : (+2/+1)
KPR/patella : (+2/+3)
APR/achilles : (+2/+1)
Refleks Patologis
Babinski : (-/+)
Chaddock : (-/+)
Oppenheim : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Gonda : (-/-)
Stransky : (-/-)
Rossolimo : (-/-)
Mendel bechterew: (-/-)
Hoffman : (-/-)
Trommer : (-/-)
Klonus
Patella : (-/-)
Ankle : (-/-)
Tes sendi sakroiliaka
Patrick’s : (-/-)
Contra Patrick’s : (-/-)
Tes provokasi n.ischiadicus
Laseque : (-/-)
Sicard’s : (-/-)
Bragard’s : (-/-)
Minor’s : tidak dilakukan
Neri’s : tidak dilakukan
Door bell sign : tidak dilakukan
Kemp tes : tidak dilakukan
Siriraj Stroke Score No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor
1 Kesadaran (0) Kompos mentis
(1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma
X 2,5 + + 2.5
2 Muntah (0) Tidak
(1) Ya
X 2 + + 2
3 Nyeri kepala (0) Tidak
(1) Ya
X 2 + + 2
4 Tekanan darah Diastolik X 10% + + 15
5 Ateroma
a. D M
b. Angina pektoris
c. Klaudikasio
intermiten
(0) Tidak
(1) Ya
X (-3) - - 3
6 Konstante - 12 - 12 - 12
H A S I L S S S 6.5
Algoritma Gajah Mada
Total Score 34.5
Skor Djoenaedi
CT-Scan Tanpa Kontras
28/09/2015
Kesan:
Acute thalamic hemorage
dextra (SL. 8-13, uk
23x60mm)
Intraventricular hemorage
Chronic Infrak serebri
ganglia basalis sinistra
Oedem cerebri
Tak tampak lateralisasi
Volume: 2.3 × 6 × 6
2= 41.4𝑐𝑐
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl 25/ 09/ 2015
WBC : 15.0 K/uL
LYM : 13.1 %
MID : 6.3 %
GRA : 80.6 %
RBC : 5.23
HCT : 41.1
HGB :14.7
PLT : 241 K/uL
Ureum: 51 mg/dL
Kreatinin: 2.1 mg/dL
SGPT : 21
SGOT : 11
LFG: (140 − 𝑢𝑠𝑖𝑎) × 𝐵𝐵
𝑆𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛 × 72= 48.8
DIAGNOSIS
Klinis Hemiplegi Sinistra
Hipertensi Emergensi
CKD Grade III
Topis Hemisfer Dextra
Etiologi ICH
DD/ SAH, IVH, CVA Infrak
TERAPI
Assering + 4 amp Tensilo 18 tpm Evaluasi 20 menit: target
170-180, maintance 9 tpm Nicardipine HCL
Manitol 6 x 100ml (selama 20 menit) diberikan 6 jam
setelah kejadian
Inj. Norages 3 X 1 amp
Metamizole sodiumm (analgesik)
Inj. Picyn 3 X 1 amp
Ampisilin + Sulbactam
Inj. Bralin 250 mg 1 X 1 amp Citicoline
Inj. Extrace 2 X 1 amp
Ascorbic acid
Inj. Lapibal 2 X 1 amp dlm 8cc aqua
Mecobalamin
Inj. Ondansetron 2 X 1 amp
Antagonis reseptor seratonin 5-HT3
Inj. Pepzol 1 X 1 amp
Pantoprazole
PO Neofer 3 X 1 tab
α-Lipoic Acid 600mg, Cyanocobalamin 200mcg, Biotin 30mcg
PO Tonicard 3 X 1 tab
Co-enzim Q10 100mg, L-Cartine Fumarate 400mg, Vit.E 100 IU
Head up 30 °
Pasang NGT dan kateter jika tensi 170-180
STROKE
Definisi
Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak
yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan
gejala klinis baik fokal maupun global yang
berlangsung >24 jam, atau dapat menimbulkan
kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak
Epidemiologi
WHO 2007
15 juta kasus stroke/tahun
Kematian ……… no 3
Kecacatan ……… no 1
1/3
Sembuh tanpa
cacat
1/3
Sembuh dengan
cacat
1/3
meninggal
Tidak dapat dihindari Dapat dihindari
Umur
Jenis Kelamin
Herediter
Ras
Geografi
Iklim
Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes
Merokok
TIA
Stenosis karotis
Hiperlipidemia
Kontrasepsi oral
Alkohol
Narkoba
Kurang olahraga
Obesitas
Pola makan salah
Hiperhomosistein
Hiperviskositas
Migren
Pencetus (stres)
Faktor Resiko
Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Subaraknoid (PSA)
PERDARAHAN
ISKEMIK
Oklusif :
1. Trombotik
2. Emboli
Non-oklusif
• Perdarahan Intraserebral (PIS)
• Perdarahan Subaraknoid (PSA)
Perdarahan
• Oklusif :
• Trombotik
• Emboli
• Non-oklusif
Iskhemik
Klasifikasi
Gold Standard: CT-Scan Tanpa Kontras
Hemoragik tampak hiperdens
Diagnosis
Bila CT-Scan tidak ada :
Anamnesis
Pemeriksaan neurologis
Algoritma dan /atau skor stroke
Perbedaan Stroke Hemoragik Dan Stroke
Infark Berdasarkan Anamnesa
Perbedaan Stroke Hemoragik Dan Stroke
Infark Berdasarkan Tanda-tandanya
Perbedaan Stroke Hemoragik Dan Stroke
Infark Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor
1 Kesadaran (0) Kompos mentis
(1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma
X 2,5 +
2 Muntah (0) Tidak
(1) Ya
X 2 +
3 Nyeri kepala (0) Tidak
(1) Ya
X 2 +
4 Tekanan darah Diastolik X 10% +
5 Ateroma
a. D M
b. Angina pektoris
c. Klaudikasio intermiten
(0) Tidak
(1) Ya
X (-3) -
6 Konstante - 12 - 12
H A S I L S S S
Siriraj Stroke Score
SSS > 1 = Stroke hemoragik
SSS < -1 = Stroke non hemoragik
Algoritma Gajah Mada
Sko
r D
joen
aed
i
Total Score 20 Stroke Hemoragik
< 20 Stroke Non Hemoragik
Pato
fisi
olo
gi
Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak secepat
mungkin dan melindungi neuron dengan memotong
kaskade iskemik
Pengelolaan Umum (5B)
Berdasarkan penyebabnya
Stroke Iskemik
Reperfusi
Anti koagulansia
Proteksi neuronal
Prinsip Terapi
Stroke hemoragik
Medikamentosa
Antifibrinolitik (Asam Traneksamat)
Neuroprotektor
Operatif
• Jalan nafas harus bebas, ventilasi dan oksigenasi harus tetap baik.
• Intubasi bila GCS < 8
• Alih baring miring kiri-kanan tiap 2 jam
Breathing
• Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan, kecualii
• Iskemik : > 220 / 120
• Hemoragik : >180 / 100
• Obat :Diltiazem, Nicardipine, Nitroprusid,Nitrogliserin, Labetolol & kaptopril
• Jaga komposisi darah yang baik.
• Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium & Gula darah
• Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL
Blood
5B
• Jaga supaya tidak timbul kejang
• TIK meningkat manitol
• Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit hipotermi
Brain
• Perhatikan baik-baik kemungkinan adanya retensio maupun inkontinensia urine
• Bila perlu pasang kateter
Bladder
• Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang cukup
• Hindari obstipasi
Bowel
5B
Menjaga pola makan (mengurangi garam, lemak, gula,
alkohol)
Tidak boleh duduk sampai hari ke-14
Minum obat secara teratur
Untuk keluarga pasien membimbing pasien untuk melatih
gerakan tangan dan kaki
Memotivasi pasien
Edukasi