34
PRESENTASI KASUS PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL PEMBIMBING : Kolonel Ckm dr.Tri Joko W, SpOG PENYUSUN : Hasyati Dwi Kinasih 1410221013 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN UPN ‘VETERAN’ JAKARTA

PRESENTASI KASUS PUD

Embed Size (px)

DESCRIPTION

PUD

Citation preview

PRESENTASI KASUSPERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

PEMBIMBING :Kolonel Ckm dr.Tri Joko W, SpOG

PENYUSUN :Hasyati Dwi Kinasih1410221013

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN UPN VETERANJAKARTA

LEMBAR PENGESAHANPRESENTASI KASUSPerdarahan Uterus Disfungsional

Disusun oleh : Hasyati Dwi Kinasih1410221013

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik Departemen Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Tk II RST dr.Soedjono Magelang.

Magelang, Juli 2015Mengetahui,Pembimbing

Kolonel Ckm dr.Tri Joko W, SpOG

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya sehingga referat ini telah berhasil diselesaikan Presentasi Kasus yang berjudul Perdarahan Uterus Disfungsional" dibuat sebagai salah satu persyaratan mengikuti ujian kepaniteraan klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Tk II RST dr.Soedjono Magelang.Tanpa dukungan pihak-pihak yang telah memberikan pertolongan, demikianlah presentasi kasus ini tersusun dan terselesaikan. Oleh sebab itu, penulis menggunakan kesempatan ini untuk mengucapkan terimahasih kepada :1. Kolonel Ckm dr.Tri Joko W, SpOG selaku pembimbing yang sabar dalam membimbing dan memberikan pengarahan. Beliau juga telah mengorbankan waktu, tenaga, dan pikiran untuk memberikan bimbingan, masukan, serta koreksi demi kesempurnaan referat ini2. Ucapan terimakasih kepada seluruh keluarga FK UPN 2010 terkhusus untuk sahabat-sahabat tercinta dan semua pihak terkait yang telah membantu proses pembuatan presentasi kasus ini terimakasih untuk semangat dan kebersamaan selama ini.Penulis menyadari bahwa presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu, penulis mohon maaf jika terdapat kekurangan. Penulis berharap referat ini dapat memberikan manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan serta bagi semua pihak yang membutuhkan.

Magelang, Juli 2015Penulis

Hasyati Dwi Kinasih

BAB IPENDAHULUAN

Gangguan haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus disfungsional merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke dokter atau tempat pertolongan pertama lainnya. Keluhan gangguan haid bervariasi dari ringan sampai berat dan hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid selama masa hidupnya. Gangguan haid dapat berupa kelainan siklus atau perdarahan. Masalah ini dihadapi oleh wanita usia remaja, reproduksi dan klimakterik. Haid yang tidak teratur pada masa 3-5 tahun setelah menarche dan pramenopause (3-5 tahun menjelang menopause) merupakan keadaan yang lazim dijumpai. Tetapi pada masa reproduksi (umur 20-40 tahun), haid yang tidak teratur bukan merupakan keadaan yang lazim, karena selalu dihubungkan dengan keadaan abnormal. Perdarahan abnormal dari uterus tanpa disertai kelainan organik, hematologik, melainkan hanya merupakan gangguan fungsional disebut sebagai perdarahan uterus disfungsional. Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah diagnosis pengecualian ketika tidak ada kelainan patologi pada panggul atau menyebabkan medis lain. Berdasarkan gejala klinis perdarahan uterus disfungsional dibedakan dalam bentuk akut dan kronis.Sedangkan secara kausal perdarahan uterus disfungsional mempunyai dasar ovulatorik (10%) dan anovulatorik (70%). Penderita perdarahan uterus disfungsional akut biasanya datang dengan perdarahan banyak, sehingga cepat ditangani karena merupakan keadaan gawat darurat dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Sedangkan perdarahan uterus disfungsional kronis dengan perdarahan sedikit-sedikit dan berlangsung lama bukan merupakan keadaan gawat darurat. Meskipun tidak darurat tetapi perdarahan uterus disfungsional kronis justru memerlukan perhatian yang sungguh-sungguh sehubungan dengan dampak jangka panjang yang ditimbulkannya seperti anemia sekunder, yang dapat menganggu fungsi reproduksi.

BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama: Ny. EUsia: 42 tahunPekerjaan: GuruAgama: IslamPendidikan: S1Alamat: Asrama Yon Armed 11/ KostradStatus: Menikah Nama Suami: Tn. S Pekerjaan: Tentara Masuk RS: 22 Juni 2015No. RM: 04-39-63

II. ANAMNESISNy. E (42 tahun) P2A0HPHT: 26 April 2015BB : 39 kgTB : 143 cm

Keluhan Utama : Menstruasi tidak berhenti sejak bulan April

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke bangsal Anggrek via poli Obgyn pada tanggal 22 Juni 2015 dengan keluhan menstruasi tidak berhenti dirasakan sudah 3 bulan sejak mens terakhir tanggal 26 April 2015. Darah dirasakan cukup banyak. Dalam satu hari pasien dapat berganti pembalut sampai lima kali. Darah berwarna merah kecoklatan, tidak menggumpal, tidak ada prongkol-prongkol. Gangguan menstruasi pada pasien sudah dirasakan sejak satu tahun terakhir terlebih setelah menggunakan KB suntik tiap 3 bulan yang sudah dihentikan pasien sejak awal tahun 2015. Saat ini pasien tidak sedang hamil, sudah PP test hasilnya negatif. Riwayat trauma (-), keputihan (-), demam (-), dan penurunan berat badan drastis dalam waktu singkat (-). Karena keluhannya saat ini pasien sering merasa pusing dan lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat kelainan darah: disangkal Riwayat penyakit tiroid: disangkalRiwayat diabetes mellitus: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi obat: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan serupa di keluarga: disangkalRiwayat penyakit jantung di keluarga: disangkal Riwayat penyakit ginjal di keluarga: disangkalRiwayat kelainan darah di keluarga: disangkal Riwayat penyakit tiroiddi keluarga: disangkalRiwayat hipertensi di keluarga: disangkalRiwayat diabetes mellitus di keluarga: disangkalRiwayat asma di keluarga: disangkalRiwayat alergi di keluarga: disangkal

Riwayat Haid : Menarche usia 12 tahun, haid teratur dengan siklus 28 hari, lama haid 7-8 hari, riwayat nyeri haid disangkal.

Riwayat Obstetri : 1. 2002; laki-laki; aterm; partus spontan; dibantu bidan; BBL 2600 gram2. 2006; laki-laki; aterm; partus spontan; dibantu bidan; BBL 3100 gram

Riwayat Kontrasepsi : IUD sejak tahun 2007-2014, lalu diganti dengan KB suntik tiap 3 bulan yang sudah tidak digunakan sejak awal tahun 2015.

Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali dan menikah saat usia 23 tahun, usia pernikahan 14 tahun.

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum: SedangKesadaran: Compos mentisTanda Vital Tekanan darah: 130/90 mmHg Frekuensi nadi: 88 x/menit Frekuensi napas: 20 x/menit Suhu: 36,8oC Pemeriksaan Fisik UmumKepala: Normocephal, distribusi rambut merata, deformitas (-)Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: Discharge (-), deviasi (-)Mulut: Mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), tonsil T1 T1 tenangLeher: Perbesaran KGB (-)Thoraxa. Paru-paru Inspeksi: Dinding dada simetris, pergerakan simetris, retraksi dinding dada (-) Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan-kiri Perkusi: Sonor dikedua lapang paru. Auskultasi:Vesikular dikedua lapang paru, rhonki (-), wheezing (-) b. Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis tidak teraba.Perkusi: Batas atas ISC III linea midclavicularis sinistra, Batas bawah ISC V linea midclavicularis sinistra, Batas kanan ISC IV parasternalis dextra, Batas kiri ISC IV midclavicularis sinistra. Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). AbdomenInspeksi :Bentuk perut datar, tanda-tanda peradangan (-), tanda bekas operasi(-)Auskultasi: Bising Usus (+) normal. Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi: Timpani diseluruh kuadran abdomen, hepatosplenomegali (-)Ekstremitas:a. Superior: Capillary refill time < 2 detik, edema (-/-), turgor kulit < 2 detik. b. Inferior: Capillary refill time < 2 detik, edema (-/-), turgor kulit < 2 detik.

IV. PEMERIKSAAN OBSTETRI & GINEKOLOGIPemeriksaan Luar: Vulva tenang Tidak teraba massa Tidak ada tanda peradangan

Pemeriksaan Dalam:Vaginal Toucher (VT) Dinding vagina normal, inflamasi (-), massa (-) Porsio tebal lunak Nyeri goyang porsio (-) Pembukaan (-) Kavum Douglasi dalam batas normal, massa (-), darah (-) Lendir (+) sarung tangan terdapat darah(+)Inspekulo: Vagina dan portio tidak ada kelainan, laserasi maupun peradangan Darah dari uterus yang keluar melalui portio (+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah (22 Juni 2015):22/6/2015 pkl 22.58

WBC7.600 /uL

RBC4,60 juta/uL

HB13,0 g/dL

HT36,3%

PLT292.000 /uL

MCV83,2 fL

MCH28,3 pg

MCHC33,9 g/dL

USG Abdomen

Kesan: Penebalan dinding endometrium tanpa disertai perlukaan yang menyebabkan reaksi radang.

VI. DIAGNOSIS P2A0 dengan Perdarahan Uterus Disfungsional

VII. RENCANA TINDAKAN IVFD RL /12 jam Cytotex 2 tab pervagina Persiapan kuretase 23/6/2015

VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan histopatologi jaringan kuretase

IX. FOLLOW UPTanggalSubjektifObjektifAssesmentPlanning

22 Juni 2015

Pasien merasa lemas, darah menstruasi masih mengalir meskipun tidak banyak KU/Kes : sedang/CM ,TD : 130/90 mmhg Respirasi : 20 x/menit Nadi : 88 x/menit Suhu 36.8 oCStatus Generalis: DBNStatus Ginekologi Perdarahan (+)P2A0 dengan PUD

Cytotex 2tab/vaginaCurettage 23/6/2015

23 Juni 2015

KU/Kes : sedang/CM ,TD : 120/80 mmhg N : 84 x/menit RR : 18 x/menit T: 36.4 oCStatus Generalis: DBNStatus Ginekologi Perdarahan (+) tetapi berkurangCurettage: didapatkan jaringan 10cc, perdarahan 20 ccP2A0 dengan PUD, Post curettage hari pertama Antibiotik : Doxycyclin 2x100 mg Asam tranexamat 3x250 mg Sangobion 2x1 tab Observasi TTV Bila keadaan baik, pasien boleh pulang

X. PROGNOSISQuo ad vitam: Ad BonamQuo ad fungsionam: Dubia Ad BonamQuo ad sanationam: Ad BonamBAB IIITINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan Uterus Disfungsional

II.1.DefinisiPerdarahan uterus abnormal dari uterus baik dalam jumlah, frekuensi maupun lamanya, yang terjadi didalam atau diluar haid sebagai wujud klinis gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus hipofisis ovarium - endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi.

II.2. Etiologia. Perdarahan OvulatoarPerdarahan ini terjadi 10 % dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea) dan untuk menegakkan diagnosis dapatdilakukan kuretase pada masa mendekati siklus haid. Jika karena perdarahan lama dan siklus haid tidak teratur dan tidak dapat dikenali lagi maka kurve suhu badan basal dapat menolong.Etiologi: 1. Korpus Luteum PersistenPerdarahan kadang-kadang bersamaan dengan pembesaran ovarium. Korpus lutheum persisten dapat menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat waktunya menurut Mc lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu itu dijumpai endometrium dalam tipe skresi disamping tipe non skresi.2. Insufisiensi Korpus LuteumDapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia, polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH-releasing factor. Diagnosis dibuat apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.3. Apopleksia Uteri Pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah uterus4. Kelainan darahAnemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah. b. Perdarahan AnovulatoarDengan terjadinya penurunan kadar estrogen dapat timbul perdarahan yang kadang bersifat siklik, kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut pautnya dengan jumlah folikel. Folikel folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia dan kemudian diganti oleh folikel-folikel baru. Endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi perubahan menjadi hiperplasia kistik.Etiologi 1. Sentral : psikogenik, neurogenik, hipofisis2. Perifer : ovarial 3. Konstitusional : kelainan gizi, metabolik, penyakit endokrin

Perdarahan uterus disfungsional dapat berlatar belakang kelainan-kelainan ovulasi, siklus haid, jumlah perdarahan dan anemia yang ditimbulkannya. Berdasarkan kelainan tersebut makaperdarahan uterus disfungsional dapat dibagi seperti tabel 1.Perdarahan uterus disfungsional biasanya berhubungan dengan satu dari tiga keadaan ketidak seimbangan hormonal, berupa: estrogen breakthrough bleeding, estrogen withdrawal bleeding dan progesterone breakthrough bleeding. Pada perdarahan uterus disfungsional ovulatorik perdarahan abnormal terjadi pada siklus ovulatorik dimana dasarnya adalah ketidakseimbangan hormonal akibat umur korpus luteum yang memendek atau memanjang, insufisiensi atau persistensi korpus luteum. Perdarahan uterus disfungsional pada wanita dengan siklus ovulatorik muncul sebagai perdarahan reguler dan siklik.Sedang pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik perdarahan abnormal terjadi pada siklus anovulatorik dimana dasarnya adalah defisiensi progesterone dan kelebihan progesterone akibat tidak terbentuknya korpus luteum aktif, karena tidak terjadinya ovulasi. Dengan demikian khasiat estrogen terhadap endometrium tak ber lawan. Hampir 80% siklus mens anovulatorik pada tahun pertama menars dan akan menjadi ovulatorik mendekati 18-20 bulan setelah menars.

II.3. Klasifikasi Perdarahan uterus disfungsional dikatakan akut jika jumlah perdarahan pada satu saat lebih dari 80 ml,terjadi satu kali atau berulang dan memerlukan tindakan penghentian perdarahan segera. Sedangkan perdarahan uterus disfungsional kronis jika perdarahan pada satu saat kurang dari 30 ml terjadi terus menerus atau tidak tidak hilang dalam 2 siklus berurutan atau dalam 3 siklus tak berurutan, hari perdarahan setiap siklusnya lebih dari 8 hari, tidak memerlukan tindakan penghentian perdarahan segera, dan dapat terjadi sebagai kelanjutan perdarahan uterus disfungsional akut. Sementara berdasarkan jumlah kehilangan darah yang dihitung dari kadar Hb, perdarahan uterus disfungsional digolongkan menjadi PUD ringan (hb 8 gr/dL), PUD sedang (hb 4-8 gr/dL), dan PUD berat (hb