Upload
ridwan-irwansyah-nurwidyanto
View
43
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
OMSK
Citation preview
Pembimbing:Kolonel (Purn) dr. Tri Damijatno,
Sp.THTLetKol CKM dr. Rakhmat Haryanto,
M.Kes, Sp.THT-KLMayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman,
Sp.THT-KL
PRESENTASI KASUS
Disusun Oleh:Ridwan IN 111.0221.083
I. IDENTITAS
NAMA : Tn. SJENIS KELAMIN : Laki- lakiUSIA : 43 tahunAGAMA : IslamSUKU BANGSA : JawaPEKERJAAN : PNSPENDIDIKAN : SLTAALAMAT : Kampung Sindangkarsa RT
03/07TANGGAL PEMERIKSAAN : 22 Juli 2013NO. REKAM MEDIK : 29 – 57 – 38
II. ANAMNESA
Pasien datang ke Poli Klinik THT RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan keluar cairan bening dari telinga kanan sejak ± 2 bulan SMRS. Cairan keluar pertama setelah mandi karena merasa telinga kanannya kemasukan air lalu pasien mengoreknya, saat keluar cairan diakui pasien tidak terasa sakit. Cairan yang keluar dari telinga tidak berwarna dan tidak berbau. Setiap hari cairan bias keluar 2-3 kali per hari, pasien lalu mengatakan berdengung setiap saat sehingga mengganggu pendengarannya, pasien juga mengeluhkan suaranya menjadi serak sejak 2 minggu SMRS, tidak ada keluhan batuk, pilek, demam, nyeri telinga dan gangguan keseimbangan.
Pasien mengaku baru pertama kali menderita hal tersebut sehingga memeriksakan ke dokter umum dan mendapat obat, namun tidak ada perubahan sehingga pasien memeriksakan ke bagian spesialis THT di RS MRM.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
KEPALA : Normocephal MATA
KONJUNGTIVA : Anemis -/-
SKLERA : Ikterik -/-
PUPIL : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+ LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea(-) THORAX
INSPEKSI : Normal, simetris dalam statis dan dinamis, retraksi (-).
PALPASI : Gerak simetris, vocal fremitus (+/+) sama kuat.
PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
Cor : BJ 1-II Reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
ABDOMENINSPEKSI : Simetris cembungAUSKULTASI : NormalPALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak terabaPERKUSI : Timpani
EKSTREMITASEDEMA : Superior -/-, inferior -/-SIANOSIS : Superior -/-, inferior -/-
NEUROLOGISREFLEKS FISIOLOGIS : +/+REFLEKS PATOLOGIS : -/-
GENITALIA : Tidak diperiksa
Dengan menggunakan penala 512hzTest pendengaran Kanan Kiri
Tes rinne (+) (+)
Tes weber Lateralisasi ke kanan
Tes swabach memendek
B. HIDUNG
PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal normal
Rhinoskopi AnteriorMukosa Tenang TenangSektret Ada, bening Ada, beningKrusta (-) (-)
Konka inferior Hipertropi (-), Hipertropi (-), hiperemis (-) hiperemis (-)
Septum deviasiPolip tumorPasase udara
Rhinoskopi Posterior (tidak dilakukan)MukosaSekretChoanaFossa rossenmullerMassa/ tumorOs. Tuba eustachius
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa TenangLidah NormalGigi geligi Normal
Uvula Normal tidak ada deviasiPilar Tenang, simetris +/+
Halitosis (-)TonsilMukosaBesarKriptaDetritusPerlengketanGambar
Hiperemis -/-T0- T0
----
FaringMukosaGranulaPost nasal drip
Hipermis(-)(-)
C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
Laring1.Epiglotis2.Kartilago arytenoid3.Plika aryepiglotika4.Plika vestibularis5.Plika vokalis6.Rima glotis7.Trakea
Tidak diperiksa
E. LEHER
BAGIAN KETERANGANMaxillofacialBentuk Parese N. Cranialis
Simetris(-)
BAGIAN KETERANGAN
LeherBentukMassa
Simetris tidak ada deviasi trakea
(-)
D. MAXILLOFACIAL
V. RESUME
Pasien Tn. S 43 tahun dating dengan keluhan keluar cairan bening pada telinga kanan sejak ± 2 bulan SMRS, sebelumnya telinga kemasukan air sehingga pasien mengoreknya menggunakan cotton buds. Tidak terasa sakit, tidak berwarna dan tidak berbau, keluar cairan sehari bisa 2-3 kali. Pasien juga megeluhkan kupingnya berdengung hampir setiap saat namun tidak ada penurunan pendengaran.
Pasien mengaku suaranya juga menjadi serak sejak ± 2 minggu SMRS. Tidak ada keluhan nyeri telinga, batuk, pilek, demam dan gangguan keseimbangan.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, sehingga pasien memeriksakan ke dokter umum, namun tidak ada perubahan sehingga pasien memeriksakan ke spesialis THT di RS MRM.
Pada pemeriksaan tanda vital dan status generalis dalam batas normal, pada anamesis pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama.
Pada status lokalis telinga didapatkan CAE Kulit hiperemis bagian kanan, Sekret (+) bening, cerumen (-), edema (-), jaringan granulasi (-), massa (-). Membran timpani bagian kiri warna Putih perak, perforasi marginal, refleks cahaya (-).
Pada pemeriksaan tes pendengaran dengan menggunakan garpu tala ukuran penala 512 hz
TES PENDENGARAN KANAN KIRITes Rinne (+) (+)Tes Weber
Lateralisasi ke kanan Tes Swabach
Memendek
Maka bedasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik saya mendiagnosis Otitis media supurasif kronis dengan tuli konduktif ringan.
Terima Kasih