PRESENTASI KASUSKelompok 2

Identitas PasienNama: Tn. DSTempat dan tanggal lahir: Jakarta, 26 Januari 1986Jenis kelamin: Laki-lakiUsia: 28 tahun Agama: Kristen ProtestanPendidikan: KuliahSuku bangsa: BatakAlamat: Kebon JerukStatus perkawinan: Belum MenikahPekerjaan: Tidak ada

Riwayat PsikiatriAutoanamnesisTanggal 4 April 2014Jam 11.00 WIBDi ruangan detoksifikasiAlloanamnesis dengan Ayah dan Ibu PasienTanggal 8 April 2014Jam 9.00 WIB.Di main hall

Keluhan UtamaPasien tidak tidur dan berbicara sendiri di dalam kamarnya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang7 tahun SMRS, pasien mulai memakai ganja. Dan 6 tahun SMRS, pasien mulai memakai shabu. Sejak 3 tahun yang lalu (2011), pasien sudah tidak menggunakan lagi.7 bulan SMRS, orang tua pasien melihat tingkah laku pasien menjadi berbeda. Pasien lebih mudah marah, meracau, berbicara sendiri di kamar, mendengar suara yang menyuruh melakukan hal yang baik dan buruk, dan berkata bahwa pasien bisa melihat makhluk gaib.2 bulan SMRS, ibu pasien semakin sering mendengar pasien berbicara di kamar seperti sedang berkumpul dengan teman-temannya, dan sering berteriak seperti mengusir sesuatu.

Riwayat Penyakit Sekarang2 minggu SMRS, pasien berkata kepada orang tuanya bahwa pasien melihat dan mendengar suara tantenya yang baru saja meninggal.Ibu pasien menemukan beberapa lintingan ganja di bawah tempat tidur pasien, serta alat seperti labu kimia yang dicurigai sebagai alat untuk memakai shabu.3 hari SMRS, pasien tidak tidur dan semakin sering mengobrol sendirian di dalam kamar, pasien dibawa ke RSKO tanggal 2 April 2014 pukul 00.16 WIB. Pasien menolak dan mengamuk serta membanting remote, akhirnya pasien dibawa secara paksa.

Riwayat Penyakit SekarangPada autoanamnesis, pasien mengatakan dirinya indigo sejak kecil. Pasien meyakini dirinya dapat menyembuhkan orang lain. Pasien meyakini bisa mengusir santet dengan cara berdoa dan percaya kepada Tuhan. Salah satu yang pernah disembuhkan adalah ayahnya sendiri.Pasien sering mendengar bisikan-bisikan. Bisikan yang menyuruhnya untuk berbuat jahat dan baik. Pasien mengatakan saat tidur rohnya dapat terbang dan bertemu dengan Tuhan Yesus serta malaikat-malaikat.Pasien meyakini dirinya baik-baik saja, tidak mengalami gangguan kejiwaan, tidak sedih, cemas, putus asa dan ketakutan. Menurut pasien, ia sudah tidak menggunakan obat-obatan lagi sejak tahun 2011. Dulu memang menggunakan namun menurutnya itu masih dalam batas normal dan sesekali.

Riwayat Penyakit SekarangPada allo-anamnesis, orang tua pasien mengatakan bahwa semua hal yang dikatakan oleh pasien adalah tidak benar. Dan pasien pernah terlibat perjudian bola setelah memakai obat-obatan sampai menggadaikan harta seperti mobil dan usaha warnet yang dimiliki orang tua.Ibunya sangat yakin bahwa pasien masih menggunakan karena hasil penemuan tadi. Ibunya berkata bahwa dahulu pasien adalah anak yang baik, dan tidak melawan orang tua.

Riwayat Gangguan Psikiatri SebelumnyaPasien pernah dibawa ke poli jiwa RSKO, dan didiagnosis skizofrenia paranoid pada bulan Februari tahun 2014. Pasien diberikan terapi farmakologis. Namun, menurut orang tua, obatnya tidak diminum secara teratur dan tidak dihabiskan.

Riwayat Gangguan Medik SebelumnyaDemam tifoid (+)

Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifAlkohol :sejak SMPanggur merah, bir dan tuak. 1 botol perhari.berhenti minum alkohol SMA. Merokoksejak SMP dan sampai sekarang.1 bungkus per hari.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Perkembangan FisikPasien lahir dalam keadaan sehat, cukup bulan dengan berat badan cukup. pasien bertumbuh dan berkembang dengan normal seperti anak yang lainnya.

Riwayat Kehidupan PribadiMasa kanak-kanak (0-11 tahun)Pasien diasuh oleh kedua orangtua dan mendapatkan kasih sayang yang cukup.Pasien merupakan anak yang ceria, penurut, mudah bergaul dan mempunyai banyak teman. Pasien termasuk anak yang cerdas.Masa Remaja (12-18 tahun)SMP, pasien mempunyai banyak teman. Nilai raport selalu bagus. Pasien mulai belajar mengkonsumsi alkohol dari temannya.SMA, pasien sangat menyukai pelajaran matematika, sesekali mendapat juara kelas.Sehari-hari pasien bersemangat dan rajin belajar. Saat di rumah pasien merupakan anak yang baik dan rajin membantu orang tua.

Riwayat Kehidupan PribadiMasa Dewasa (> 18 tahun)kuliah jurusan hukum di UKI pada tahun 2007Dipaksa orang tua untuk ikut akpol, sempat stop kuliah.Sejak semester 4, tingkah laku pasien berubah, mulai melawan dan nakal.menurut orang tuanya, pasien bergaul dengan teman-teman yang kurang baik. Mulai mengenal obat-obatan terlarangorang tuanya melarang pasien untuk bergaul dengan teman.pasien merasa tidak senang dan dikekang oleh kedua orangtua, sehingga sering marah kepada orangtua. Namun pasien mengaku masih dapat mengendalikan emosinya.

Riwayat PendidikanSD: Tamat, tidak pernah tinggal kelasSMP: Tamat, tidak pernah tinggal kelasSMA: Tamat, tidak pernah tinggal kelasKuliah: Jurusan hukum UKI tahun 2007 Saat ini pasien masih melanjutkan kuliah hukumnya dan sedang mempersiapkan skripsi.

Riwayat PekerjaanPasien belum bekerja.

Riwayat Kehidupan BeragamaPasien menganut agama Kristen, dan aktif digereja melayani di bidang musik.

Riwayat Sosial dan PerkawinanPasien merasa dikekang oleh kedua orangtua, segala aktivitas dibatasi, karena dicurigai masih menggunakan zat dan mengalami ketergantungan. Namun, pasien menyangkal ketergantungan zat dan dirinya bukan pemakai. Pasien belum menikah, pernah berpacaran 3 kali, saat ini pasien tidak mempunyai pacar. Riwayat berhubungan seks disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga

Situasi Kehidupan Sosial SekarangPasien tinggal bersama orang tuanyaPasien merasa dimanja, dikekang dan diawasi oleh kedua orangtuanya, terutama saat bergaul dengan teman-teman, sehingga pasien sering bertengkar dengan kedua orangtua. Saat di RSKO, pasien mempunyai cukup banyak teman dan sering bermain dan berolahraga bersama teman.

Status MentalDESKRIPSI UMUMPenampilanPasien laki-laki berusia 28 tahun, tubuh terlihat sedikit gemuk, kulit kuning langsat, rambut pendek berwarna hitam dan tumbuh merata.Pada saat wawancara, pasien tampak memakai kaos dengan celana pendek serta sandal jepit. Pasien tampak sesuai umurnya.

KesadaranKesadaran sensorium / neurologik: Kompos mentisKesadaran psikiatrik: Tidak tampak terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum wawancara: Pasien sedang istirahat dan tenang.Selama wawancara: Pasien duduk dengan sikap tubuh tegak, kontak mata baik, ramah, suara dapat didengar dengan jelas, spontan, antusias dalam menjawab pertanyaan dan sikap bersahabat. Sesudah wawancara: Pasien kembali ke bangsalnya sambil merokok.Sikap terhadap pemeriksa: Pasien kooperatif (menjawab pertanyaan dengan baik)

Pembicaraan:Cara berbicara: bicara spontan, sopan dan lancar, volume suara cukup jelas, tidak dramatis, agak emosional, dan menjawab semua pertanyaan yang diberikan.Gangguan berbicara: tidak ada.

Alam Perasaan (Emosi)Suasana perasaan (mood) : disforiaAfek ekspresi afektifArus : normalStabilisasi : stabilKedalaman : dalamSkala diferensiasi : luasKeserasian : serasiPengendalian impuls : kuatEkspresi : wajarDramatisasi : tidak adaEmpati : dapat diraba rasakan

Gangguan PersepsiHalusinasi : audiotorik dan visual (bisa mendengar suara bisikan untuk berbuat jahat dan baik; dan bisa melihat roh ataupun makhluk gaib)Ilusi : Tidak adaDeperesonalisasi : Tidak adaDerealisasi: Tidak ada

Sensorium dan KognitifTaraf pendidikan : KuliahPengetahuan umum : CukupKecerdasan : Rata-rata Konsentrasi : BaikOrientasi Waktu:Baik (pasien dapat menyebutkan waktu wawancara yaitu jam 11.00 WIB, dan dapat membedakan siang dan malam)Tempat: Baik (pasien tahu sekarang sedang berada di RSKO)Orang : Baik (pasien dapat membedakan dokter, suster, laki-laki, perempuan)Situasi : Baik (pasien tahu dokter muda sedang wawancara untuk mencari tahu kondisi penyakitnya)

Daya ingat Jangka panjang : baik (pasien masih ingat kejadian saat dia sekolah, ingat tanggal lahir dirinya)Jangka pendek : baik (pasien dapat menyebutkan menu makan tadi malam)Segera : baik (pasien tahu nama pemeriksa)Pikiran abstraktif : baik (pasien dapat menjawab peribahasa tong kosong nyaring bunyinya)Visuospasial: baik (pasien dapat menggambarkan jam dan waktu sesuai diminta dan menjelaskan tentang arah jalan)Bakat kreatif : pasien bisa bermain gitar dan menciptakan lagu.Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan dan mandi sendiri)

Proses PikirArus pikirProduktifitas : Baik, suara jelas, flight of ideas (-).Kontinuitas : Baik, inkoherensi (-),Hendaya bahasa : Tidak ada

Proses PikirIsi pikirPreokupasi dalam pikiran : Tidak adaWaham : ada, yaitu waham bizzare (pasien meyakini dirinya sebagai indigo, bisa melihat roh, bisa menyembuhkan orang lain dan rohnya bisa terbang pada saat tidur)Obsesi: Tidak adaFobia : Tidak adaGagasan rujukan : Tidak adaGagasan pengaruh : Tidak adaIde Bunuh Diri : Tidak ada

Pengendalian ImpulsBaik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik.

Daya NilaiDaya nilai sosial : Baik (pasien tahu jika orang harus berbuat kebaikan dan menolong orang lain)Uji daya nilai : Baik (pasien mengerti bagaimana harus berbuat baik kepada sesama)Daya nilai realitas : Tidak baik

TilikanDerajat 1, karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan.

ReliabilitasTidak dapat dipercaya

Pemeriksaan FisikSTATUS INTERNUSKeadaan umum: BaikKesadaran : Compos MentisTensi: 100/70mmHgNadi: 76 kali/menitPernafasan dan suhu : 20 kali/menit, suhu tidak dilakukanSistem kardiovaskular: Dalam batas normalSistem respiratorius: Dalam batas normalSistem gastrointestinal : Dalam batas normal

Pemeriksaan PenunjangTes Urin :Kanabis: negatif (-)Amfetamine: negatif (-)Metamfetamin: negatif (-)

PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMALHEMATOLOGILaju Endap Darah 5mm/jamP

HITUNG JENIS LEUKOSITBasofil0%0-1Eosinofil1%2-4N Batang2%3-5N Segmen60%50-70Limfosit30%25-40Monosit7%2-8

Ikhtisar Penemuan BermaknaPasien laki-laki, usia 28 tahun, pasien tampak sesuai umurnya. Pasien merupakan anak tunggal, kedua orang tua masih hidup dan dalam keadaan sehat. Pasien dibawa oleh orang tuanya ke RSKO karena sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak tidur dan berbicara sendiri di kamarnya. Dua minggu sebelumnya ibu pasien menemukan lintingan ganja dan alat seperti labu kimia di bawah tempat tidurnya yang dicurigai oleh ibunya sebagai alat penghisap shabu. Pasien dibawa dalam keadaan mengamuk, dan marah-marah.

Tahun 2007 pasien mulai menggunakan ganja dan shabu hingga tahun 2011. Namun setelah dikonfirmasi dengan orang tuanya, orang tua pasien masih curiga bahwa pasien masih menggunakan ganja dan shabu sampai sekarang terbukti dengan ditemukannya lintingan ganja dan labu kimia di bawah tempat tidur pasien.Pasien merasa yakin dirinya sebagai indigo, bisa melihat roh atau hantu dan sering mendengar bisikan-bisikan. Punya kemampuan menyembuhkan orang sakit.Setelah dikonfirmasi dengan orang tua pasien, semua hal yang dikatakan oleh pasien adalah tidak benar berdasarkan keterangan dari orang tuanya.

Formulasi DiagnostikAksis I :Susunan diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna maka kasus ini termasuk:Gangguan kejiwaan, berupa: adanya gejala klinis seperti ditemukan waham bizzare dan halusinasi auditorik, serta visual.Gangguan jiwa fungsional/ Gangguan mental non organik, karena:gangguan kesadaran neurologik (-)gangguan fungsi intelektual (-)trauma kepala (-) F20.0 Skizofrenia Paranoid Terdapat Delutional perception, halusinasi auditorik, halusinasi visual,dan gejala-gejala tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih

Aksis II : Tidak terdapat retardasi mental dan belum ditemukan adanya gangguan kepribadianAksis III : Pada pemeriksaan lab tidak ditemukan hasil yang bermakna untuk menentukan penyakit pasienAksis IV :Masalah keluarga: orangtua mulai tidak percaya dengan pasienMasalah pendidikan: pasien tidak dapat melanjutkan kuliahnyaMasalah pekerjaan: -Masalah sosial: pergaulan pasien dibatasi oleh orangtuanya

Aksis V :GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

Evaluasi MultiaksialAksis I:WD: F20.0 : Skizofrenia paranoidDD:F20.0: Skizofrenia paranoid komorbid dengan F.19: Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan zat multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya

Aksis II: Tidak didapatkan RM dan belum ditemukan adanya gangguan kepribadianAksis III: Tidak ada temuan yang bermakna dalam pemeriksaan lab dan fisikAksis IV: Masalah dengan keluarga, pendidikan dan lingkungan sosialAksis V: Global Assessment Functional (GAF) Scale 65

PrognosisFaktor yang memperingan :Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluargaAda dukungan keluarga untuk membuat pasien sembuhFaktor yang memberatkan :Pasien merasa tidak cocok dengan gaya didik orangtuaKeyakinan pasien yang amat sangat kuat akan kemampuan yang dimilikinyaAdanya gejala psikotik : halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham bizzarePengetahuan keluarga mengenai penyakit gangguan jiwa kurang baikKesimpulan: Dubia ad bonam

DAFTAR PROBLEMOrganobiologik: Tidak adaPsikologis: TertekanSosial/Keluarga: Ada

TerapiIndikasi Rawat InapPemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasienAda riwayat kekerasan yang dilakukan oleh pasien

Psikofarmaka:Risperidone 2x2 mgAktivitas terapeutik pada gejala positif, negatif, dan afektif pasien. Dapat mengurangi kecenderungan timbulnya efek samping ekstrapiramidal.Efek Samping : insomnia, agitasi, rasa cemas, sakit kepala THP (Trihexyphenidil) 2x1 mgEfek samping: Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, cemas, konstipasi,retensi urin, takikardi, dilatasi pupil, TIO meningkat, sakit kepala

Clozapine 1x 25 mgDiambil efek sedasinya.Efek samping: Pusing, sakit kepala, mulut kering, pandangan menjadi buram, gangguan pengaturan temperatur, berkeringat.

Psikoterapi Terhadap PasienTerapi perilaku kognitifApabila tilikan pasien sudah baik, terapi ini dapat digunakan untuk memperbaiki distorsi kognitif, mengurangi distraktibilitasPsikoterapi suportif Ventilasi: memberi kesempatan kepada pasien untuk mengeluarkan isi hatinya.Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang.Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya.Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

Psikoterapi re-edukatifMengubah pola prilaku pasien dengan meniadakan kebiasaan tertentu dan membentuk kebiasaan yang lebih menguntungkanSosioterapi Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di tempat rehabilitasiMelibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di tempat rehabilitasi

Psikoedukasi keluargaMemberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif tentang keadaan penyakit pasien sehingga bisa menerima dan memahami keadaan pasien serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikanMemberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya ekspresi emosi yang rendah dalam keluarga

Diskusi 1. Diagnosis F.20.0 : Skizofrenia paranoid komorbid dengan F.19 : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya Kami masih meragukan diagnosis F. 20.0 karena mungkin saja gejala-gejala psikotik pasien muncul akibat penggunaan zat ganja dan shabu oleh pasien 2. Terapi Pemberian Risperidon 2x2 mg untuk memperbaiki gejala positif, negatif, dan afektif skizofrenia, pemberian Trihexyphenidil 2x1 mg untuk mencegah gangguan ekstrapiramidal yang dapat disebabkan oleh obat antipsikotik, pemberian klozapin dosis rendah 1x 25 mg digunakan untuk memberikan efek sedasi pada pasien.

3. Psikoedukasi Keluarga Tujuan dari program psikoedukasi adalah menambah pengetahuan tentang gangguan jiwa anggota keluarga sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kambuh dan meningkatkan fungsi keluarga. Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif. Psikoedukasi dapat mengurangi angka rawat dan mengurangi biaya pengobatan pada pasien skizofrenia

Thank You