STATUS ILMU PENYAKIT ANAK SMF PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

STATUS ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Mario Alfonso Lolek Widoen11.2011.127

Dokter Pembimbing: dr. Yosef Setia Budi, Sp.A

Identitas PasienNama: An.MRMJenis Kelamin: Laki-lakiTanggal lahir: 18 April 2012Suku Bangsa: JawaUmur: 2 bulan 0 hari Agama: IslamPendidikan: -Alamat: Karanganyar, Demak Hubungan: Anak KandungNo. RM: 315205Identitas Orang TuaNama Ayah: Tn. MAEUmur: 21 tahunPekerjaan: SwastaNama Ibu: Ny. FUmur: 21 tahunPekerjaan: Swasta

Alamat: Ketanjung RT 3 RW 4 Karanganyar Demak

AnamnesisDiambil dari: Alloanamnesis dengan ibu pasienTanggal: 19 Juni 2012 Jam: 16.00 WIB

Keluhan Utama:Kejang sejak pagi hari SMRSKeluhan tambahan:Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang2 minggu SMRS, sejak pagi hari pasien mengalami batuk berdahak dan pilek, sekret yang keluar berwarna bening dan susah dikeluarkan oleh si bayi, terdapat sesak napas, tidak disertai menggigil atau berkeringat malam. Tidak ada demam, nafsu makan pasien menurun, tidak ada muntah maupun mencret. BAB dan BAK normal. Pada wajah sebelah kanan pasien terdapat lesi kemerahan yang menurut ibu pasien, sudah ada sejak pasien dilahirkan.Riwayat Penyakit SekarangPagi hari SMRS, pasien masih batuk, namun agak berkurang dibandingkan sebelumnya karena sudah meminum obat dari dokter, masih terdapat sedikit sesak, terdapat demam. Nafsu minum pasien berkurang, namun tidak ada muntah. Ibu pasien mengatakan bahwa pada pagi hari tiba-tiba anaknya mengalami kejang-kejang pada kaki dan tangan sebelah kirinya, pada saat kejang, pasien tidak sadarkan diri. Kejang terjadi selama sekitar sepuluh menit. Buang air besar biasa, tidak ada mencret. Buang air kecil juga biasa kurang lebih 2x sehari.

Beberapa jam SMRS, pasien mengalami kejang separuh badan tersebut sampai 2 kali, pasien langsung dibawa ke RS Mardi Rahayu Kudus.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah dirawat sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Pasien pernah panas, batuk dan pilek namun dalam beberapa hari membaik dan tidak sampai dirawat di rumah sakit

Riwayat penyakit keluargaAlergi (-)Asma (-)Tuberkulosis (-)Kejang Demam (-)

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama dengan pasien.

Riwayat kehamilan dan kelahiranKehamilanPerawatan antenatal: Di bidanPenyakit kehamilan: Tidak adaKelahiranTempat kelahiran: Rumah BidanPenolong persalinan: BidanCara persalinan: Partus normal pervaginamMasa gestasi: 9 bulan

Keadaan bayiBerat badan lahir: 3500 gramPanjang badan lahir: Tidak diketahuiLingkar kepala: Tidak diketahuiLangsung menangis: Langsung menangisPucat/Biru/Kuning/Kejang: NegatifNilai APGAR: Tidak diketahui tapi ibu pasien memberitahu bahwa anaknya langsung menangisKelainan bawaan: Terdapat angioma pada wajah sebelah kanan pasien

Riwayat Perkembangan

Tersenyum: 1,5 bulanKesan perkembangan sesuai usia

Riwayat ImunisasiVaksinDasar (umur)BCG+DPT/DT+--Polio+--Campak-Hepatitis B---Riwayat NutrisiSusu: ASI sesuai kehendak anak Makanan padat: belum diberikanMakanan sekarang : Jumlah : tidak diketahui Frekuensi: kurang lebih 5 kali/ hari

Kesan : Kualitas dan kuantitas baikPemeriksaan fisikpemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Juni 2012Pemeriksaan UmumKeadaan umum : Pasien tampak lemasKesadaran : BaikTanda VitalFrekuensi Nadi: 150 x/menitTekanan Darah: tidak diukurFrekuensi Napas: 42 x/menitSuhu tubuh: 37,5oCData antropometriBerat badan: 4,9 kgPanjang badan : 58 cmLingkar kepala: 38 cmLingkar lengan atas: 13,5 cm

Status giziStatus Gizi berdasarkan perhitungan Z-scoreWAZ: (4,9-5,2) : (6,0-5,2) = -0,3 : 0,8 = -0,375 SDHAZ: (58 - 58,1) : (60,7-58,1) = -0,1 : 2,6 = -0,038 SDWHZ: (4,9-5,1) : (5,8-5,1) = -0,2 : 0,7 = -0,285 SD

Kesan: gizi baik

Pemeriksaan sistematisKepalaBentuk dan ukuran: Normocephaly.Rambut & kulit kepala: Warna hitam, tidak terlalu tebal, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Mata tidak cekung ,tidak anemis dan ikterik, pupil isokor 2 mm, refleks cahaya +/+Telinga: Normotia, vestibulum lapang, tidak terdapat sekretHidung: Normosepta, tidak terdapat sekretBibir: Bibir tidak terlihat keringPharynx: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, uvula ditengahLeher : Trakea lurus ditengah, Kelenjar Getah Bening dan tiroid tidak membesar, tidak ada retraksi suprasternal

Pemeriksaan SistematisThoraks

Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak terdapat retraksi intercostal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, pernafasan thoracoabdominal, Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Fremitus taktil simetris, Iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiriPerkusi : sonor di seluruh lapangan paru, Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri, Batas kiri jantung di ICS IV, linea midclavicula kiri, Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah kasar positif, wheezing negatif, BJ I/II reguler normal tidak mengeras, murmur (), gallop (-)

Pemeriksaan SistematisAbdomenInspeksi : datar, tidak membesar, sikatrik (-)Palpasi : defans muscular (-), nyeri tekan (-) di semua regio abdomenHati : tidak terdapat pembesaranLimpa : tidak terdapat pembesaranGinjal : Ballotement (-)Perkusi : timpani pada seluruh lapang perutAuskultasi : Bising usus (+) normal

Anus dan Rektum: tidak ditemukan iritasi maupun massaGenitalia: Laki-laki, tidak terdapat kelainanTulang belakang: Tidak tampak kelainan tulang belakang Kulit: Tidak terdapat ptechie, turgor baik

Pemeriksaan SistematisExtremitas (lengan & tungkai): Tonus: hipotonus/hipertonus/normotonusMassa: hipotrofi/hipertrofi/normalSendi: bergerak aktifExtremitas (lengan & tungkai):

Akral hangat : + + kekuatan +5 +5 + + +5 +5

Ptekie: - - sianosis : - - -- - -

Pemeriksaan NeurologisRefleks Fisiologis: ( + )Refleks Patologis: ( - )Rangsang Meningeal: kaku kuduk -, Kernig - , Brudzinsky - , Laseque

Pemeriksaan penunjangLab diambil tanggal 18-06-2012HEMATOLOGIHb: 10,1 g/dl (9,2-13,6)Ht: 28,4 % (30-43)Leukosit: 9750 / uL (5.500 - 18.000)Trombosit: 366.000 / uL (229.000-553.000)Eosinofil : 3,9% (1-5)Basofil: 0,3% (0-1)Neutrofil Segmen: 32% (17-60)Limfosit: 55,6 % (20-70)Monosit: 8,2% (1-11)MCV: 87,9 mikro m3 (81-121)MCH: 31,3 pg (24-36)MCHC: 35,6 g/ dl (26-34)Eritrosit : 3,23 juta / uL (4,4-5,9)RDW: 12,8% (11,5-14,5)PDW: 11,1% (10-18)MPV: 9,8 mikro m3 (6,8-10)LED: 30/40 mm/jam (0-10)Gol. Darah/ Rh: B/+Pemeriksaan penunjangURINEUrine lengkapAlbumin negatifReduksi negatifBilirubinnegatifReaksi/pH7,0UrobilinogennormalBenda ketonnegatifNitritnegatifBerat jenis 1,003Darah samarnegatifLeukositnegatifVitamin CnegatifEpitel ren (sedimen)0Epitel sel0-1Erytrosit0-1Leukosit0-1Silinder0ParasitnegatifBakterinegatifJamurnegatifKristalnegatifResume Anak laki-laki datang dengan keluhan batuk berdahak dan pilek sejak 2 minggu SMRS, sekret yang keluar berwarna bening dan susah dikeluarkan oleh pasien, terdapat sesak napas. Tidak ada demam, nafsu makan pasien menurun, tidak ada muntah maupun mencret. BAB dan BAK normal. Pada wajah sebelah kanan pasien terdapat lesi kemerahan yang menurut ibu pasien, sudah ada sejak pasien dilahirkan.Pagi hari SMRS, pasien masih batuk, namun agak berkurang dibandingkan sebelumnya karena sudah meminum obat dari dokter, masih terdapat sedikit sesak, terdapat demam. Nafsu minum pasien berkurang, namun tidak ada muntah. Ibu pasien mengatakan bahwa pada pagi hari tiba-tiba anaknya mengalami kejang-kejang pada kaki dan tangan sebelah kirinya,pada saat kejang, pasien tidak sadarkan diri. Kejang terjadi dua kali selama sekitar sepuluh menit. BAB BAK biasa, Riwayat perkembangan sesuai dengan usia dan imunisasi dasar lengkap untuk umur pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak lemas, dengan kesadaran baik, nadi 150 x/menit, napas 42 x/menit, suhu 37,5oC, dengan status gizi baik menurut perhitungan z-score. Tidak ada kelainan pada mata pasien. Lab : Hb: 10,1 g/dl, Ht : 28,4 %, Leukosit : 9750 / uL, Trombosit : 366.000 / uL, Eritrosit 3,23 juta, serta LED meningkat yaitu 30/40 mm/jamDiagnosisDIAGNOSIS KERJASindrom Sturge WeberBronkopneumoniaGizi baik

Pemeriksaan anjuranPEMERIKSAAN ANJURAN :Pemeriksaan darah rutinPemeriksaan LCSPemeriksaan urinalisisPemeriksaan tinjaCT SCAN brainPemeriksaan EEGX-foto thorax PA dan kepala

penatalaksanaanMedika MentosaCarbamazepine 2 x 40 mgParacetamol drop 6 x 0,8 mlAzitromisin 1 x 50 mgInj. Ceftriakson 3 x 125 mgDiazepam rektal 5 mg/2,5 ml jika kejangNon Medika MentosaIVFD KAEN 3A 14 tetes per menitOksigen 1 LTirah baring Fisioterapi

Edukasitetap tenang dan tidak panikkendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leherbila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut.Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejangTetap bersama pasien selama kejangBerikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.Jauhkan anak dari orang yang sedang sakitDijemur di pagi hariDiajarkan menepuk lembut punggung dan dada bayi untuk membantu mengeluarkan dahak

EdukasiDiare dengan dehidrasi ringan- Orang tua harus diajarkan cara memberi larutan oralit jika dirumah terjadi diare lagi- Menyediakan air minum dan makanan yang bersih- Selalu mencuci botol susu kemudian merebusnya- Membuat susu yang baik dan benar, yaitu dengan cara panaskan air sampai mendidih, masukkan ke dalam termos, tunggu sampai suhu 60-80C, lalu tuangkan ke dalam botol susunya. Jangan memasukkan air ketika mendidih ke dalam botol susu, karena susu dapat rusak.- Jangan mengocok botol susu dengan tangan dan tanpa tutupnya- Mencuci tangan anak sebelum dan sesudah makan, jika anak sudah belajar makan sendiriPrognosisAd vitam : ad bonamAd functionam : dubiaAd santionam :dubiaTERIMA KASIH