PRESENTASI KASUS tagar

PRESENTASI KASUSOS KATARAK SENILIS IMATUR

PRECEPTOR : DR. WAHID HERU W., SP. M

OLEH :

ALFIAN TAGAR A.P. / G4A013039

SMF ILMU PENYAKIT MATA RSMS – UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. P

JENIS KELAMIN : Perempuan

UMUR : 71 tahun

ALAMAT : Karangsari Kembaran 7/2

TANGGAL PERIKSA : 8 Desember 2014

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

DIAGNOSA : OD Afakia, OS Katarak Senilis Imatur

PENAMPILAN : Tenang

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Pandangan mata kiri terasa kabur saat melihat jauh RIWAYAT PENYAKITRPS :

pasien datang ke Poliklinik Mata RS Margono Soekarjo pada hari Senin, 8-12-2014 dengan keluhan pandangan mata kiri terasa kabur saat melihat jauh. Keluhan ini dirasakan sejak 8 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus-menerus dan tidak menghilang saat istirahat.Pada awalnya pandangan mata kiri hanya seperti berkabut, akan tetapi lama-kelamaan pandangan semakin tidak jelas dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien mengeluh merasa kesulitan untuk melihat jauh sehingga pasien harus mendekati objek yang ingin dilihatnya agar merasa jelas. Pada anamnesis lebih lanjut diketahui tidak terdapat keluhan nyeri, gatal, berair/nrocos, atau keluar belek dari kedua mata. Pasien juga menyangkal adanya keluhan lain seperti nyeri kepala maupun mual muntah.

ANAMNESIS

RPD : Ada keluhan serupa pada mata kanan sekitar 8 tahun yang laluRiwayat trauma pada kedua mata disangkalRiwayat diabetes mellitus tidak diketahui, riwayat alergi dan asma disangkalRiwayat hipertensi diakui dan baru diketahui sejak 5 tahun yang lalu, terkontrol dengan menggunakan obat amlodipin

yang diminum sekali sehari tiap pagi. Diketahui pasien rutin kontrol ke Poliklinik Jantung RS Margono Soekarjo setiap bulannya.

Riwayat operasi katarak pada mata kanan sekitar 8 tahun yang lalu saat operasi massal gratis di Kebasen. Pasien mengaku saat operasi tersebut tidak dipasang lensa untuk mata kanannya. Lalu pasien memakai kacamata namun tidak tahu ukurannya.

RPK :Ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien, yaitu adik kandung pasien.Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma dan alergi pada anggota keluarga pasien disangkal.

RPSos :pasien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga dan hanya mengerjakan tugas rumah tangga saja.

RINGKASAN ANAMNESIS

Pandangan mata kiri kabur, terasa seperti berkabut, sejak 8 bulan yang lalu, semakin lama semakin tidak jelas dan mengganggu aktivitas sehari-hari.

Tidak terdapat keluhan nyeri, gatal, berair, keluar belek dari kedua mata Terdapat riwayat operasi katarak pada mata kanan sekitar 8 tahun yang lalu

dan tidak dipasang lensa. Lalu pasien memakai kacamata namun tidak tahu ukurannya.

Terdapat riwayat hipertensi yang diderita sejak 5 tahun yang lalu dan terkontrol dengan menggunakan obat amlodipin yang diminum sekali sehari tiap pagi.

Terdapat anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien, yaitu adik kandung pasien.

KESAN

Kesadaran : Compos mentis

KU : Baik

OD : Tenang

OS : Tenang

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

NO Pemeriksaan OD OS Penilaian

1. Visus Jauh 1/60 0,15 F OD : Pasien dapat menghitung jari yang diperlihatkan pada jarak 1 meter, maka dinyatakan tajam 1/60, dikoreksi dengan S +10,0, kemudian pasien dapat membaca snellen chart sampai 0,4 .

OS : pasien dapat membaca snellen chart sampai 0,15 F. uji pinhole (-)

2. Refraksi - -

3. Koreksi S + 10,0 0,4 Tidak dilakukan

4. Visus Dekat Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Proyeksi Sinar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Persepsi Warna (Merah & Hijau)

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Uji Pin Hole Tidak dilakukan PH (-)

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

No Pemeriksaan OD OS Penilaian

1. Sekitar mata Edema (-), hematom (-) Edema (-),hematom (-)Sekitar mata dan supersilia tak ada

kelainanSupersilia Madarosis (-), simetris Madarosis (-), simetris

2. Kelopak Mata

Kelopak mata ODS tidak ada kelainan

Pasangan Simetris Simetris

Gerakan Hambatan gerak (-) Hambatan gerak (-)

Lebar Rima Normal ± 8 mm Normal ± 8 mm

Kulit Edema (-), sikatriks (-) Edema (-), sikatriks (-)

Tepi Kelopak Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Margo intermarginalis

Entropion (-), ekstropion (-), benjolan(-)

Entropion (-), ekstropion (-), benjolan (-)


No

Pemeriksaan OD OS Penilaian

3. Apparatus Lakrimalis

Apparatus lakrimalis ODS tidak ada kelainan

Sekitar glandula lakrimalis

Hiperemis (-), edema (-)


Sekitar sakus lakrimalis Hiperemis (-), edema (-)


Uji fluoresensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Uji regurgitasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. Bola Mata

Bola mata ODS tak ada kelainanPasangan Simetris Simetris

Gerakan Bergerak ke segala arah

Bergerak ke segala arah

Ukuran Normal Normal


PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN

5. Tensi Bola Mata Tekanan intraokuler ODS tidak ada kelainanTonodigital Normal Palpasi Normal Palpasi

6. Konjungtiva

Konjungtiva ODS tak ada kelainan

Palpebra Superior Hiperemis (-), papil (-), folikel (-)

Hiperemis (-), papil (-), folikel (-)

Forniks hiperemis (-) hiperemis (-)

Palpebra Inferior hiperemis (-) hiperemis (-)

Bulbi Injeksi Konjungtiva (-), injeksi siliar (-)

Injeksi Konjungtiva (-), injeksi siliar (-)

7. Sklera Ikterik (-) Ikterik (-) Sklera ODS tak ada kelainan



8.

Kornea

Ukuran ± 12 mm ± 12 mm

Kornea ODS tidak ada kelainan

Kecembungan Normal Normal

Limbus Injeksi perikorneal (-) Injeksi perikorneal (-)

Permukaan Licin (+) Licin (+),

Medium jernih Jernih

Dinding Belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Uji Fluoresens Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9.

Kamera Okuli AnteriorKamera okuli anterior ODS tidak ada kelainan

Ukuran Dalam Dalam

Isi Hifema (-), hipopion (-) Hifema (-), hipopion (-)


PEMERIKSAAN

OD OS PENILAIAN

10. Iris

Warna Hitam Hitam

Iris OS tidak ada kelainanIris OD : iridodonesis (+), coloboma iridis (-)

Pasangan Simetris Simetris

Gambaran Jelas Jelas

Pergerakan Refleks Cahaya (+) normal, iridodonesis (+)

Refleks Cahaya (+) normal, iridodonesis (-)

Bentuk Reguler, coloboma iridis (-)

Reguler, coloboma iridis (-)

11. Pupil

Pupil ODS tidak ada kelainan

Ukuran Ø ± 3 mm Ø ± 3 mm

Bentuk Bulat Bulat

Tempat Sentral Sentral

Tepi Reguler Reguler

Refleks direk (+) normal (+) normal

Refleks indirek (+) normal (+) normal



12. Lensa OD OS PENILAIAN

Ada/tidak ada Tidak ada Ada

Tampak kekeruhan tidak merata pada OS berwarna putih keabuan, shadow test (+)

Kejernihan - Keruh tidak rata

Letak - Sentral

Warna/kekeruhan - Putih keabuan

Shadow test - (+)

13. Korpus Vitreum Tidak dilakukan Tidak dilakukan

14. Refleks Fundus (+) cemerlang (+) suram Tampak keruh media refrakta OS

15. Retinoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

VISUS JAUH : 1/60 S +10,0 0,4

Iris : iridodonesis (+), coloboma iridis (-)

Lensa tidak ada

Refleks fundus : (+) cemerlang

VISUS JAUH : 0,15 F , PH (-)

Lensa : keruh tidak rata dengan warna putih keabuan, iris shadow test : (+)

Refleks fundus : (+) suram

DIAGNOSIS

OD : AFAKIA

OS : KATARAK SENILIS IMATUR

TERAPITERAPIKausal :

OD : -

OS : rujuk ke dokter Spesialis Mata untuk tindakan operasi ekstraksi katarak

Kausal :

OD : -

OS : rujuk ke dokter Spesialis Mata untuk tindakan operasi ekstraksi katarak

PROGNOSIS

OD OS

VISUS dubia ad bonam dubia ad bonam

KESEMBUHAN ad bonam dubia ad bonam

JIWA ad bonam ad bonam

KOSMETIK ad bonam dubia ad bonam

TERIMAKASIH

Documents

PRESENTASI KASUS tagar