Presentasi Kasus Ujian - Andi Muh Hidayat

7/18/2019 Presentasi Kasus Ujian - Andi Muh Hidayat

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-ujian-andi-muh-hidayat 1/31

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN-SMF ILMU PSIKIATRIRUMAH SAKIT JIWA DR. SOEPARTO HARDJOHUSODO

PROVINSI SULAWESI TENGGARAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEO

2015

NAMA : ANDI MUH HIDAYAT

PEMBIMBING : d JUNUDA RAFM!K"#!S$.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA KASUS UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2015UNIVERSITS HALU OLEO



IDENTITAS PASIEN No. Status / No. registrasi : 05 10 58

Masuk RS : Kamis, 30/04/2015

Nama : Tn. Sumin Sukimin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tanggal lahir : Ciamis !" Januari #$%%

Status Perka&inan : 'enikah

Agama : Islam

(arga Negara : In)*nesia

Suku +angsa : Ja&a

Peker,aan : Tukang Kau 'euel0

Alamat : 'ata I&*i An)*l* +arat

Dikirim 1leh : Keluarga

D*kter ang 'eng*ati : )r.Junu)a 2A3 '.Kes. Sp.KJ



LAPORAN PSIKIATRIK R%&'(') P"*('+%) :

Keluhan utama )an alasan '2SJ :

Suka 'arah-marah

Keluhan )an 4e,alaPasien )atang )iantar *leh keluargana )engan

keluhan suka marah-marah se,ak # ulan anglalu )an memerat se,ak kemarin pagi ,am #!.!!

(ITA0. Keluhan se,ak kemarin ini )irasakan terus-menerus. Keluhan ini )isertai memanting arangang a)a )i)epanna a)an sering kaku seperti*rang kemasukan i5ara/*m*nganna seringmengan5am gelisah )an na6su makan menurun.



C1NT77.. Keluhan a&alna )imulai se,ak 8 tahun lalu pasien

a)alah se*rang tukang kau namun anak pasien ternatamemesan meuel lemari kau0 )ari *rang lain. 9al ini

ternata memuat pasien ke5e&a )an sering memuatnakepikiran akan hal terseut. Pasien sering men5eritakan halini pa)a istri )an anak-anakna ang lain samil er5an)anamun )iketahui *leh istrina kalau seenarna itu angmemuat pasien terpukul. Anak pasien terseut ternata

ti)ak memesan lemari )ari aahna pasien0 ini karena ti)akingin menusahkan lagi *rang tuana ia inginna *rangtuana ini agar istirahat sa,a.

Pasien aru pertama kali masuk rs, )an elum pernahmengeluh seperti ini seelumna. Ti)ak a)a ri&aat keluhan

ang sama )engan keluargana.



9en)aa/Dis6ungsi 9en)aa S*sial

Ti)ak A)a

9en)aa Peker,aan

A)a semen,ak sering kamuh pasien su)ah ti)ak menerimapesanan meuel lagi.

9en)aa (aktu senggangA)a semen,ak sakit pasien hana men*nt*n T )an mer*k*k.

3akt*r Stress*r Psik*s*sial

Anakna memesan lemari ke *rang lain )aripa)a pasienmemuat pasien ke5e&a

9uungan gangguan sekarang )engan ri&aat penakit;sik )an Psikis seelumna : ti)ak a)a



2i&aat gangguan seelumna

Penakit ;sik : Ti)ak A)a

2i&aat Penggunaan <at psik*akti6:

ti)ak a)a2i&aat gangguan psikiatrik

seelumna: ti)ak a)a



2i&aat kehi)upan pria)i :

2i&aat Pranatal )an Perinatal

Pasien lahir n*rmal 5ukup ulan )i t*l*ng *leh )ukuneranak )i Ciamis !" ,anuari #$%%.

2i&aat 'asa Kanak A&al =sia #-" tahun 0

Pasien tumuh seperti anak iasana )an ,arang sakit.

2i&aat masa kanak pertengahan usia >-## tahun0

Pasien termasuk anak ang iasa-iasa sa,a )i sek*lahna)ulu.

2i&aat masa kanak akhir rema,a usia #8-#? tahun0Pasien ti)ak melan,utkan pen)i)ikanna hana S2 namun

pasien tetap ergaul ,arang marah )an anak ang aik.



2i&aat masa )e&asa2i&aat Pen)i)ikan :

Lulusan Sek*lah 2akat.

2i&aat Peker,aan :

+eker,a seagai Tukang Kau 'euel0 se,ak 2ema,a.

2i&aat Pernikahan :

'enikah tahun #$@% atas keinginan sen)iri suka samasuka.

2i&aat kehi)upan s*sial :

Pasien sering ergaul )an )ikenal *rang ang aik *leh*rang sekitarna pasien ,uga tak ,arang menerima pesanan&alau hana )iaar kurang )ari harga utamana.

2i&aat kehi)upan spiritual :

Pasien 2a,in +eria)ah

.



2i&aat kehi)upan keluarga

Pasien menikah )engan istrina tahun#$@% atas keinginan sen)iri )an sukasama suka )an )ikaruniai % *rang anak.

" anak laki-laki 8 anak perempuan.



2i&aat kehi)upan sekarang

2i&aat kehi)upan sekarang

Pasien sekarang hi)up ersama istri )an

anak terakhirna ang elum menikah.Persepsi pasien tentang )iri )an

kehi)upanna

Pasien merasa ti)ak sakit )an ti)ak mauer*at.





K"'d''* '3"+)%3 /,44d!

$"'#''*! d'* ",$')% :

'**) : Lail

Ekspresi a6ekti6 : a6ek )epresi6-anBietasKeserasian : Ti)ak Serasi

Empati : ti)ak )apat )iraarasakan.



F*#% %*)""+)' :#. Tara6 pen)i)ikan pengetahuan umum )an ke5er)asan :+aik

1rientasi &aktu tempat )an *rang0 :

(aktu : +aik. Pasien )apat meneutkan &aktu )enganaik.

Tempat: +aik. Pasien )apat meneutkan tempat )enganaik.

1rang : +aik. Pasien )apat mengenal *rang )engan aik.

Daa ingat :

Pan,ang : +aik

Pen)ek : +aik

Segera : +aik

Daa k*nsentrasi )an perhatian : )apat mengurangi @ se5araerurutan )ari angka #!!.

Pikiran astrak : +aik+akat kreati6 : Seni



G'*'* $"#"$#% :

9alusinasi : a)a

Ilusi : ti)ak a)a

Depers*naisasi :ti)ak a)a

Derealisasi : ti)ak a)a



P4#"# "6+% :

#. Arus pikiran

Pr*)uktiitas : +aik Pasien men,a&a semua pertanaan)engan aik meskipun na)a i5ara leih tinggi

K*ntinuitas : +aik Pasien men,a&a pertanaan

pemeriksa se5ara relean teratur )an sesuai t*pikpemi5araan.

9en)aa erahasa : Ti)ak A)a

8. Isi pikiran

Pre*kupasi : Ti)ak A)a

4angguan isi pikiran : Ti)ak A)a

P"*"*d'%'* %,$# : Terganggu



D'(' *%'% d'* )%%+'*

N*rma s*sial : +aik

=,i )aa nilai : +aik

Tilikan : )era,at : Tilikan Em*si*nalsesungguhna

Tara6 )apat )iper5aa : )apat

)iper5aa



P","%+#''* F%#%+ d'* N"44%

Status internus :

TD : #@!/#!! mm9g

N : @B/ menit

P : #?B/ menit

S : "?!C aBillar

Antr*p*metri

T+: #@8 5m

++: % kg

I'T : 8#$@ kg/m8 N*rmal0

Status NeurologisGCS : 4 M! "5

#u$il : %alam &atas 'ormal

Re(leks #atologis : )*+

Re(leks isiologis : %alam &atas 'ormal



I+7)%#' P"*",'* B",'+*' : Pasien atas nama Tn.Simin laki-laki ! tahun Islam

Suku Ja&a se*rang Tukang Kau )an su)ah menikah.

Pasien )atang )iantar *leh keluargana )engan keluhansuka marah-marah se,ak # ulan ang lalu )an memerat

se,ak kemarin pagi ,am #!.!! (ITA0. Keluhan se,ak kemarinini )irasakan terus-menerus. Keluhan ini )isertaimemanting arang ang a)a )i)epanna a)an seringkaku seperti *rang kemasukan i5ara/*m*nganna seringmengan5am gelisah )an na6su makan menurun. Keluhan ini

ermula saat anak pasien memesan lemari kau kepa)a*rang lain aahna pasien0 ang tau akan hal ini punke5e&a )an marah )engan kelakuan anakna ini angseenarna ia merasa masih isa memuat lemari terseut.



5*nt7..

Pasien memiliki hen)aa peker,aan )imana ia su)ah ti)akmenerima pesanan meuel semen,ak sakit hen)aa &aktusenggang )imana ia hana men*nt*n T )an mer*k*k)i&aktu senggangna )an 6akt*r stress*r psik*s*sial aitu

anakna ang memesan meuel )ari *rang lain se)angkanaahna pasien0 sen)iri a)alah se*rang pemuat meuel.

Pasien ti)ak memiliki ri&aat keluhan ang samaseelumna karena pasien )ikenal seagai *rang ang aik)an suka memantu. 2i&aat kehi)upan pria)i mulai )ari

ke5il sampai )e&asa )irasakan aik. Pasien menikah sekitar>! tahun ang lalu )an telah )ikaruniai % *rang anak " laki-laki )an 8 perempuan.



C*nt7.Pa)a pemeriksaan status mental )itemukan perilaku )an

aktiitas m*t*rik )imana a)an pasien sering tia-tia kakum**) lail )an a6ek )epresi6-anBietas. Ti)ak )itemukan

a)ana gangguan 6ungsi intelektual )an gangguanpersepsi.

Pa)a pemeriksaan ;sik )an neur*l*gi )i)apatkan pasienmen)erita hipertensi gra)e II aitu #@!/#!! mm9gse)angkan ang lainna )alam atas n*rmal.



E8''#% M)%'+#%' / S"#'% d"*'* PPDGJ-III

Aksis I

Dari hasil anamnesis )i)apatkan ge,ala klinis angermakna aitu suka marah-marah memukul

memanting gelisah na6su makan menurun )an ter)apathen)aa peker,aan )an &aktu senggang sehingga kasus ini)apat )ig*l*ngkan )alam kateg*ri '*'* 9%&'

Dari hasil anamnesis )an pemeriksaan ;sik )itemukantekanan )arah tinggi ang )ialami erhuungan )engan

)is6ungsi *tak nantina sehingga )ig*l*ngkan )alam'*'* 9%&' 4'*%+

Dari hasil anamnesis ti)ak )itemukan gangguan persepsiseperti halusinasi )an ti)ak ter)apat gangguan isi pikirsehingga )ig*l*ngkan )alam "9'' *4* $#%+4)%+.



C*nt7..A)ana 6akt*r pen5etus ang penting sehinggameneakan peruahan penting )alam kehi)upan angmenimulkan situasi ti)ak naman erkelan,utangangguan-gangguan ini )apat )ianggap resp*n mala)aptie

terha)ap stress eerat atau erkelan,utan )imanamekanisme penesuaian ti)ak erhasil mengatasi )anmenimulkan masalah )alam 6ungsi s*sialna sehinggakasus ini )ig*l*ngkan )alam R"'+#% )"7'd'$ #)"## '+)d'* '*'* $"*("#'%'*.

a)ana suatu entuk keti)akper5aaan pa)a pasien *lehanakna pasien elum pernah seperti ini seelumna )anpasien )ikenal seagai pria)i ang aik )an sukamen*l*ng )an menurut keluarga pasien ini merupakanstress* satu-satuna ang )imana sean)aina sa,a a)ak*munikasi terleih )ahulu antara aah pasien0 )ananakna maka hal ini ti)ak akan ter,a)i sehingga



+er)asarkan hasil uraian )iatas maka )isimpulkan)iagn*sa pasien a)alah G'*'* P"*("#'%'*/F.2

DD; :

4angguan Stress Pas5a Trauma 3>".#04angguan Cemas 'eneluruh 3>#.#0

4angguan Katat*nik 1rganik 3!.#0

Epis*)e Depresi6 Se)ang tanpa 4e,ala S*matik

3"8.#!0



Aksis II

P"'7'* K"$%'d%'* ('* ",'#''7 /F<1.1

Aksis III

P"*('+%) S%#)", S%+'#% /I00-I==

Aksis IV

M'#''7 d"*'* >$%,'( #$$4) 4$?/+"''

Aksis V <0-51 : G"9'' #"d'* /,4d"')"!

d%#'%%)'# #"d'*



D'3)' P4", :

1rgan*i*l*gikA)ana gangguan neur*transmitter pa)a*tak sehingga memerlukan psik*6armaka.

Psik*l*gik Ter)apat gangguan suasana perasaanang mengganggu keseharian sehinggamemutuhkan psik*6armaka )an

psik*terapiS*si*l*gik

Ter)apat hen)aa peker,aan )an &aktusenggag sehingga memutuhkans*si*tera i.



P4*4#%#

3akt*r pen)ukung :+anak )ukungan )ari keluarga untuk

kesemuhan pasien

K*munikasi )alam penelesaian masalah)engan anak pasien

Keteraturan minum *at

3akt*r penghamat :3akt*r Keluarga



R"*@'*' T"'$%

Psik*6armaka :

In,eksi Dia<epam #! mg !-!-# I0

lan,ut :

Dia<epam % mg #B# ta

Aml*)ipine #! mg #B#

Psik*terapi : Cognitive Behavioral Terapy Psik*analisa supp*rti6 keluarga kel*mp*k

S*si*terapi : 'emeri pen,elasan kepa)a keluarga)an *rang-*rang ter)ekat pasien tentang kea)aanpasien )an men5iptakan lingkungan ang k*n)usi6agar )apat memantu pr*ses penemuhan

pasien.



P","%+#''* P"**9'*

3isik-i*l*gis : ti)ak a)a

Psik*metri : ti)ak a)a



D%#+#% P",'7'#'* /PPDGJ-IIIF. R"'+#% T"7'd'$ S)"# B"') d'*

G'*'* P"*("#'%'*Karekteristik )ari kateg*ri ini a)alah ti)ak hana )i atas i)enti;kasi

)asar simt*mat*l*gi )an per,alanan penakit akan tetapi ,uga atas)asar salah satu )ari )ua 6akt*r pen5etus:

#. Suatu stres kehi)upan ang luar iasa ang meneakan

reaksi stres akut. Atau8. Suatu peruahan penting )alam kehi)upan ang menimulkan

situasi ti)ak naman ang erkelan,utan. Stres ang ter,a)i ataukea)aan ti)ak naman ang erkelan,utan merupakan 6akt*rpenea utama )an tanpa hal itu gangguan terseut ti)ak akan

ter,a)i.

4angguan-gangguan ini )apat )ianggap seagai resp*ns mala)apti6terha)ap stres erat atau stres erkelan,utan. Dimana mekanismepenesuaian coping mechanism0 ti)ak erhasil mengatasi sehingga

menimulkan masalah )alam 6ungsi s*sialna.



C*nt77..F..2 G'*'* P"*("#'%'*

#. Diagn*sis tergantung pa)a suatu ealuasi ang teliti terha)aphuungan antara:

a. +entuk isi )an keparahan ge,ala

. 2i&aat )an kepria)ian seelumna )an

5. Ke,a)ian atau situasi ang penuh stres atau krisis kehi)upan

8. A)ana ketiga 6akt*r ini harus )itetapkan )engan ,elas )an harusmempunai ukti ang kuat ah&a gangguan terseut ti)ak akanter,a)i ila ti)ak mengalami gangguan terseut.

". 'ani6estasi )ari gangguan erariasi )an men5akup a6ek)epresi6 ansietas 5ampuran ansietas-)epresi6 gangguan tingkahlaku )isertai a)ana )isailitas )alam kegiatan rutin sehari-hari.

Ti)ak a)a satu pun )ari ge,ala terseut ang spesi;k untukmen)ukung )iagn*sis.

>. 1nset iasana ter,a)i )alam satu ulan setelah ter,a)inake,a)ian ang stres6ulF )an ge,ala iasana ti)ak ertahan meleihi ulan ke5uali )alam hal reaksi )epresi6 erkepan,angan 3.>".8#0



TERIMAKASIH

Documents

Presentasi Kasus Ujian - Andi Muh Hidayat