STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS :

Nama / Umur : Tn.S / 66 tahunJenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan : Pensiunan TNIAgama : IslamStatus Pernikahan : MenikahSuku Bangsa : JawaTanggal masuk : 27 Oktober 2010Dirawat ke : KeduaTgl pemeriksaan : 04 November 2010

ANAMNESA : Auto / 04 November 2010

KELUHAN UTAMA : Pusing yang berputar sejak ± 4 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN : Mual, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke IGD RSGS dengan keluhan kepala pusing seolah sekelilingnya

bergerak sejak ± 4 jam SMRS (04.00), keluhan disertai dengan keluhan mual dan

muntah berupa air yang tidak banyak. Rasa pusing yang berputar timbul bila pasien

melakukan gerakan seperti bangun dari tempat duduk. Keluhan penurunan kesadaran,

penglihatan yang menurun atau melihat dobel, bicara cadel dan pelo, disangkal oleh

pasien. Keluhan gangguan pendengaran (telinga berdenging) dan nyeri pada daerah

telinga disangkal oleh pasien. Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal oleh

pasien.

Pada tahun 2003 pasien pernah dirawat selama 13 hari karena stroke. Kondisi

pasien setelah perawatan baik dan dapat beraktivitas kembali, riwayat hipertensi diakui

oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Hipertensi : Ada (sejak ±7 tahun yang lalu, tidak terkontrol) Diabetes mellitus : Disangkal Sakit jantung : Disangkal Trauma kepala : Disangkal Sakit kepala sebelumnya : Ada Kegemukan : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1

Di sangkal

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN:Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS Keadaan umum : Tampak sakit sedang Gizi : Baik Tanda vital

TD kanan : 170/100 mmHgTD kiri : 170/100mmHgNadi kanan : 80x/menitNadi kiri : 80x/menitPernafasan : 20x/menitSuhu : 36,2°C

Limfonodi : Tidak ada pembesaran limfonodi Jantung : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-) Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/- Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesar Ekstremitas : Akral hangat,edema(-)

STATUS PSIKIATRI

Tingakah laku : Wajar Perasaan hati : Tenang Orientasi : Baik Jalan pikiran : Normal Daya ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : Compos Mentis / E4M6V5 GCS = 15 Sikap tubuh : Berbaring Cara berjalan : Normal Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala Bentuk : Normocephal Simetris : Simetris Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra Nyeri tekan : Tidak ada

Leher Sikap :Normal

2

Gerakan :Bebas ke segala arah Vertebra :Dalam batas normal Nyeri tekan :Tidak ada

GEJALA RANGSANGAN MENINGEALKanan Kiri

Kaku kuduk : (-) Laseque : (-) (-) Kerniq : (-) (-) Brudzinsky I : (-) (-) Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS

N.I ( Olfaktorius) Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II (Opticus) Ketajaman penglihatan: Baik Baik Pengenalan warna : Baik Baik Lapang pandang : Tidak dilakukan Funduscopy : Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens) Ptosis : (-) (-) Strabismus : (-) (-) Nistagmus : (-) (-) Exophtalmus : (-) (-) Enophtalmus : (-) (-) Gerakan bola mata:

Lateral : (+) (+)Medial : (+) (+)Atas lateral : (+) (+)Atas medial (+) (+)Bawah lateral : (+) (+)Bawah medial : (+) (+)Atas : (+) (+)Bawah : (+) (+)

PupilUkuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mmBentuk pupil : bulat bulatIsokor/anisokor: isokorPosisi : sentral sentral Rf cahaya langsung: (+) (+)Rf cahaya tdk langsung: (+) (+)Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)

3

N V (Trigeminus) Menggigit : (+) Membuka mulut : Simetris Sensibilitas Atas : (+) (+)

Tengah : (+) (+)Bawah : (+) (+)

Rf masester : tak dilakukan Rf zigomatikus : tak dilakukan Rf cornea : tak dilakukan Rf bersin : Tidak dilakukan

N VII (Facialis)Pasif Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiri Kedipan mata : simetris kanan dan kiri Lipatan nasolabial : asimetris kiri lebih datar Sudut mulut : asimetris kiri lebih rendah

Aktif Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri Menutup mata : simetris kanan dan kiri Meringis : simetris kanan dan kiri Menggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri Gerakan bersiul : dapat melakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada

N. VIII ( Acusticus ) Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+) Mendengar detik arloji : (+) (+) Tes Schawabach : tidak dilakukan Tes Rinne : tidak dilakukan Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynk : simetris Posisi uvula : Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Refleks muntah : tidak dilakukan

N.X ( Vagus ) Denyut nadi : teraba,reguler Arcus faring : simetris Bersuara : normal Menelan : tidak ada gangguan

N. XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala : normal

4

Sikap bahu : simetris Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah : simetris Kekuatan lidah : tidaka ada devisai Atrofi lidah : tidak ada Artikulasi : jelas Tremor lidah : tidak ada

MOTORIK bebas bebasGerakan :

bebas bebas

Kekuatan : 5555 5555 5555 5555

Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGISRefleks Tendon : Kanan Kiri Refleks Biseps : (+) (+) Refleks Triseps : (+) (+) Refleks Patella : (+) (+) Refleks Archilles : (+) (+)

Refleks Periosteum : tidak dilakukan

Refleks Permukaan : Dinding perut : (+) Cremaster : tidak dilakukan Spinchter Anii : tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanan kiri Hoffmann Tromner : (-) (-) Babinzki : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Oppenheim : (-) (-) Gordon : (-) (-) Schaefer : (-) (-) Rosolimo : (-) (-) Mendel Bechterew : (-) (-) Klonus patella : tidak dilakukan Klonus achilles : tidak dilakukan

SENSIBILITASEksteroseptif : Nyeri : (+) (+) Suhu : tidak dilakukan

5

Taktil : (+) (+)Propioseptif : Vibrasi : (+) (+) Posisi : (+) (+) Tekan dalam : (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes romberg : Badan menjauh dari garis tengah saat mata

menutup Tes Tandem : Jalan menyimpang Tes Fukuda : Tidak dilakukan Disdiadokenesis : Tidak dilakukan Rebound phenomen : Tidak dilakukan Dismetri : Tidak dilakukan Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

FUNGSI OTONOMMiksi Inkotinensia : Tidak ada Retensi : Tidak ada Anuria : Tidak ada

Defekasi Inkotinensi : Tidak ada Retensi : Tidak ada

FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa : Baik Fungsi orientasi : Baik Fungsi memori : Baik Fungsi emosi : Baik Fungsi kognisi : Baik

Hasil Lab darah tanggal 27 Oktober 2010

Darah lengkap : Hb : 13,7 Ht : 41 Leukosit : 9.300

CT-scan kepala tanggal 02 November 2010

Tampak lakunar infark multiple dibasal ganglia anterior kanan dan

infark subakut di pons kanan

6

RESUME :

Pasien laki-laki umur 66 tahun datang ke RSGS dengan keluhan pusing yang

sekelilingnya terasa berputar, rasa tersebut timbul bila pasien melakukan gerakan

bangun dari tempat duduk. Keluhan gangguan pendengaran dan nyeri pada daerah

telinga di sangkal oleh pasien.

Pada tahun 2003 pasien pernah dirawat karena stroke dan kondisi pasien setelah

perawatan baik dan beraktivitas kembali, riwayat hipertensi diakui oleh pasien.

Pemeriksaan:Status internis :Dalam batas normal Keadaan umum:Tampak sakit sedangGizi : BaikKesadaran : Compos mentisTD kanan : 170/100 mmHTD kiri : 170/100mmHgNadi kanan : 80x/meitNadi kiri : 80x/menitPernapasan : 20x/menitSuhu : 36,2ºCStatus psikiatri: Baik

Status neurologis Kesadaran:Compos mentis GCS =15 (E4M6V5 )

Rangsangan meningeal: Dalam batas normal Reflek fisiologi : Dalam batas normal Relek patologis : Dalam batas normal Nervus kranialis : Tidak di temukan kelainan

Motorik : Gerakan : Gerakan bebas pada ekstremitas kiriKekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 55 5 5 5 5 5 5 5

Tonus : Normotonus pada keempat ekstermitasTrofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas

Tes sensibilitas :Baik

7

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes romberg : Badan menjauh dari garis tengah saat mata

menutup Tes Tandem : Jalan menyimpang

DIAGNOSIS Diagnosis Klinik : Vertigo vestibular tipe sentral, Hipertensi gr. II Diagnosis topik : a. serebri media dan pons kanan Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik

THERAPYMedikamentosa :

Acetylsalicylik acid 1 x 80 mg (PO) Betahistine 3 x 6 mg (PO) Captopril 2 x 12,5 mg (PO) Neurobion 1 x 5000 mg (PO) Ranitidine 2 x 150 mg (PO)

Non medikamentosa :

Cukup istirahat Vestibular exercise (metode Brandt Daroff & latihan visual vestibuler)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah (darah lengkap,gula darah,kolesterol,ureum,kreatinin) EKG Foto rontgen kepala dan thorak CT scan kepala

PROGNOSA Ad vitam : ad bonam Ad Fungsionam : ad bonam Ad sanam : ad bonam Ad cosmeticum : ad bonam

ANALISA KASUS

Pasien Tn.S usia 66 thn didiagnosa Diagnosa vertigo vestibuler tipe sentral

Rasa berputar ( true Vertigo), mendadak.

Serangan episodik, mual, muntah

tidak ada gangguan pendengaran

8

Diagnosis didasarkan atas definisi vertigo itu sendiri , yaitu sensasi gerakan atau

rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul

terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat

keseimbangan tubuh

Pemeriksaan fisik : ditemukan adanya gangguan keseimbangan yang dinyatakan

dari hasil tes Romberg, Tandem dan Fukuda yang positif.

Test Romberg positif dapat dilihat pada saat menutup mata badan bergoyang

menjauhi garis tengah ke kanan. Hasil ini menunjukkan bahwa kelainan yang

timbul letaknya di vestibularis.

Test Tandem positif terlihat bahwa pasien tidak dapat berjalan lurus dengan

tumit kaki diletakkan pada ujung jari. Dapat dilihat dari adanya penyimpangan

sesuai dengan kelainan di vestibuler. Dimana pada kelainan yang terletak di

cerebellum penderita cenderung jatuh

Pemeriksaan anjuran

Lab. Darah Lengkap → mengetahui keadaan pasien secara umum, mencari

komplikasi, faktor penyulit dan untuk melihat ada leukositosis

Foto Rontgen kepala dan leher → mencari adanya kelainan pada daerah servikal

Audiometri → dikonsulkan ke bagian tht, untuk mencari apakah penurunan

fungsi pendengaran yang bersifat kuantitatif

BAEP → merupakan cara pemeriksaan fungsi saraf pendengaran yang paling

baik, oleh karena pemeriksaan ini tidak memerlukan peran subjektif penderita

sedangkan pada audiometri masih memerlukan kerjasama(subjektif) penderita

CT-Scan kepala→ mencari adanya tanda-tanda kelainan yang mungkin ada

pada otak.

Terapi

1. Betahistin mesylate fungsinya melebarkan sfingter prekapiler sehingga

meningkatkan aliran darah ke telingga dalam hingga menghilangkan

endolymphatic hydrops dan memperbaiki sirkulasi darah serebral. Dapat

digunakan untuk sindroma meniere dan perifer lain.

2. Anti agregasi trombosit : Acetylsalicylik acid 1 x 80 mg

9

3. Antihipertensi : Captopril 2 x 12,5 mg (Golongan Ace inhibitor)

4. Neurotonik : Neurobion 1 x 5000 mg

Indikasi : Untuk pencegahan dan pengobatan penyakit karena kekurangan

vitamin B1, B6,dan B12 seperti beri-beri, neuritis perifer, neuralgia.

Thiamine penting untuk metabolisma kabohidrat, dalam tubuh dikonversi

menjadi bentuk aktifnya thiamine pirofosfat yang merupakan koenzim pada

reaksi dekarboksilasi asam a-keto.

Pyridoxol HCI di dalam tubuh di ubah menjadi pyridoxol fosfat, yang

merupakan koenzim reaksi karbksilasi dan transaminasi, berfungsi terutama

dalam metabolisme protein dan asam amino.

vitamin B12 diperlukan dalam sintesis asam nukleat, dan mielin, dangan demikian mempengaruhi pematangan sel dan memelihara keutuhan jaringan saraf.

Non medikamentosa :

Cukup istirahat

Terapi rehabilitatif

Terapi ini ditujukan untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral

dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular.

Pasien dianjurkan untuk Latihan Vestibuler, yaitu metode Brandt Daroff dan

Latihan visual vestibuler disesuaikan dengan kemampuan pasien. Tujuan latihan

ini adalah melatih mata dan otot.

Prognosis pasien dengan vertigo vestibular tipe sentral, prognosis tergantung

dari penyakit yang mendasarinya. Sedagkan pada tipe perifer umumnya baik,

dapat terjadi remisi sempurna.

Ad Vitam → bonam (keadaan umum, tanda-tanda vital & kesadaran pasien

dalam keadaan stabil).

Ad Fungsionam → dubia ada bonam ( tidak ditemukan defisit neurologis pada

nervus cranialisnya → kemungkinan fungsi organnya dapat kembali seperti

semula ).

Ad Sanam → dubia ada bonam (pasien masih mampu melakukan kebutuhan

hidup dasar sehari-hari & masih semangat latihan berjalan).

10