Het Refeeding Syndroom

Presentatie t.b.v. symposium Voeding op leeftijd

Neeltje Nabuurs, diëtist

29 september 2016

Waarom?

14-15% ondervoed op 1e opnamedag (meting NPOZ 2015)

Refeeding kan fatale gevolgen hebbenRefeeding kan fatale gevolgen hebben

2vrijdag 7 oktober 2016

Het Refeeding Syndroom

Wat is het?

De ernstige verschuivingen in vocht en De ernstige verschuivingen in vocht en elektrolyten tussen de verschillende lichaamscompartimenten die kunnen ontstaan door het snel starten van (par)enterale voeding bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om een andere reden ondervoed zijn

3vrijdag 7 oktober 2016

Refeeding

• Metabolisme gaat van vet/eiwit naar koolhydraatmetabolisme met insulinetoename

• Hierdoor opname van fosfaat, kalium, magnesium in de cel waardoor extracellulair tekorttekort

• Hypofosfatemie is het meest kenmerkend (< 0,5 of daling van 30%)

• Herverdeling lichaamsvocht en minder goede hartfunctie: oedeem en decompensatie

• Kan fataal aflopen

4vrijdag 7 oktober 2016

5vrijdag 7 oktober 2016

Echter…

• Iedere patiënt reageert anders– In electrolytafwijkingen– In symptomen

• Geen eenduidigheid en bewijs over de • Geen eenduidigheid en bewijs over de juiste strategie in preventie en behandeling

6vrijdag 7 oktober 2016

Welke risicogroepen?

• Patiënten met lage BMI (<16)• Ongewenst gewichtsverlies (>15% in 3-6 maanden)• > 10 dagen geen of te verwaarlozen (geschat <100 kcal

per 24 uur) intake• Lage serumwaarden kalium, fosfaat of magnesium voor

start voeden

7vrijdag 7 oktober 2016

• Chronisch alcoholmisbruik• Malabsorptie (bv Short Bowel Syndroom, chronische

inflammatoire darmziekten, chronische pancreatitis)• Ernstige slikproblemen• Anorexia nervosa of langdurig vasten• Ernstig ontregelde diabetes

Hulpmiddelen ter screeningPatiënt voldoet aan ≥ 1 van de volgende criteria:· BMI < 16· ongewenst gewichtsverlies > 15% in de laatste 3 - 6 maanden, zie onderstaande

berekening:

gebruikelijke gewicht (kg) - huidige gewicht (kg) x 100 =gebruikelijke gewicht (kg)

· > 10 dagen geen of te verwaarlozen (geschat < 100 kcal per 24 uur) intake· > 10 dagen geen of te verwaarlozen (geschat < 100 kcal per 24 uur) intake· lage serumwaarden kalium, fosfaat of magnesium voor start voeden

Patiënt voldoet aan ≥ 2 van de volgende criteria;· BMI < 18,5· ongewenst gewichtsverlies > 10% in de laatste 3-6 maanden, zie onderstaande

berekening:

gebruikelijke gewicht (kg) - huidige gewicht (kg) x 100 =gebruikelijke gewicht (kg)

· > 5 dagen geen of te verwaarlozen (geschat < 100 kcal per 24 uur) intake· chronisch (overmatig) alcoholmisbruik

8vrijdag 7 oktober 2016

9

Acties:Totaal score 0 = niet verhoogd risico: geen acties nodig tav preventie Refeeding SyndroomTotaal score 1 = laag risico: geen acties nodig tav preventie Refeeding SyndroomTotaal score 2-8 = hoog risico: overleg met diëtist en/of specialist over de noodzaak om het protocol Refeeding Syndroom toe te passenTotaal score ≥ 9 = zeer hoog risico: handel volgens protocol Refeeding Syndroom

Welke behandeling starten?

• Vitamine B1 suppleren, lab bepalen en bekijken of suppletie nodig is alvorens voeding te starten

• Diëtist inschakelen• Diëtist inschakelen• Labcontrole voor 2 weken• Dagelijks wegen • Monitoren: polsfrequentie, vochtbalans,

bloeddruk

10vrijdag 7 oktober 2016

Waar op letten?

• Overmatig suikergebruik (met name drinken van frisdrank, ranja of sappen)

• Glucose-infuus• Te snel opbouwen orale intake/

11vrijdag 7 oktober 2016

• Te snel opbouwen orale intake/ sondevoeding/parenterale voeding

Lastig?

• Risico-bepaling

• Poliklinisch opstarten van sondevoedingsondevoeding

12vrijdag 7 oktober 2016

13vrijdag 7 oktober 2016

Casus

• 52-jarige vrouw met in VG borderline, alcoholabuses. 17-9 opgenomen ivmicterus.

• Daarnaast • Daarnaast – hypokaliemie (2.4) DD bij slechte intake, – macrocytaire anemie DD bij vitamine

deficiëntie.– hypofosfatemie (0.44) wv suppletie– hypomagnesiemie (0.68).

14vrijdag 7 oktober 2016

• Uit SEH verslag: Drinkt 1L wodka per dag, daarbij water, zou enkele maanden niets gegeten hebben?

• Sprake van levercirrose, mogelijk ook • Sprake van levercirrose, mogelijk ook encefalopatisch. Alcoholische hepatitis met mogelijk stenen, nog onduidelijk. Ontrekkingsdelier.

• Diëtist in consult ivm SNAQ

15vrijdag 7 oktober 2016

• Diëtist: gesproken met mw., maar verloopt erg moeizaam ivm niet adequaat reageren. Volgens mw. 16 kg aangekomen in korte tijd en daarna in aangekomen in korte tijd en daarna in korte tijd 16 kg gewichtsafname. Verdere anamnese niet mogelijk.

16vrijdag 7 oktober 2016

• Overlegd met zaalarts: – hoog risico refeeding ivm ongewenst

gewichtsverlies (onbekend hoeveel), alcoholmisbruik, laag fosfaat, laag magnesium, laag kalium, laatste dagen slechte intake (onbekend hoelang al). slechte intake (onbekend hoelang al).

– Zaalarts gaat refeeding lab laten prikken en zo nodig suppleren. Mw. krijgt al thiamine, maar dit wordt opgehoogd (van 50 mg naar minimaal 100 mg)

• Afgesproken om voeding in 4 dagen op te bouwen.

17vrijdag 7 oktober 2016

• Observeren intake middels voedingsvochtlijsten

• Monitoren gewicht, polsfrequentie, vochtbalans en bloeddrukvochtbalans en bloeddruk

• Labcontrole dagelijks en suppletie obvlab-uitslagen

• Opletten: mw heeft voorkeur voor zoete dranken!

18vrijdag 7 oktober 2016