Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Pembimbing : dr. Margaretha Damanik, Sp.A

VELSYA SUKRIA YULANDAARI SAPUTRA

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa Pribadi OS

Nama : Laurensius Siregar

Umur : 11 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : protestan

Alamat : Jl. Masjid Taufiq Medan perjuangan

Bbmasuk :29 kg

TB masuk :132 cm

Tanggal Masuk :13 Desember 2014

Anamnesa Mengenai Orang Tua OS

Ayah• Nama : J. Siregar• Umur : 45 tahun• Agama: Protestan• Suku : Batak• Pekerjaan : pegawai

swasta• Pendidikan : SLTA• Perkawinan : I• Penyakit terdahulu : -

Ibu• Emmy herawati• 49 tahun• Protestan• Batak• IRT• SLTA• I• (-)

Riwayat Kelahiran OS

Cara lahir : Partus Spontan Pervaginam

Tanggal lahir : 21 November 2003

Tempat lahir : Klinik Bersalin

Ditolong oleh : Bidan

BB lahir : 3500 gr

PB lahir : 50 cm

Usia kehamilan : 37 minggu

IV. Perkembangan Fisik

•  Saat lahir : Menangis kuat dan spontan• 0 bulan - 2 bulan : dapat memiringkan badan ke kiri

dan ke kanan• 3 bulan - 4 bulan : Sudah bisa mengangkat kepala• 5 bulan - 7 bulan : sudah bisa telungkup dan duduk

dengan bantuan• 8 bulan – 9 bulan : sudah bisa duduk sendiri dan

merangkak• 10 bukan – 12 bulan : sudah bisa berdiri• >12 bulan-sekarang : sudah bisa berjalan

V. ANAMNESA MAKANAN

• 0-6 bulan : ASI EKSKLUSIF

• 7-12 bulan : ASI + Susu Formula

• 12-24 bulan : ASI + Susu Formula + Nasi Tim

• > 24 bulan : Makanan Biasa

VI. IMUNISASI

BCG : (+) 1x

Hepatitis B : (+) 3x

Polio : (+) 4x

DPT : (+) 3X

Campak : (+) 1x

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

VII. Penyakit yang pernah dideritaTidak ada.

VIII. Keterangan mengenai saudara o.s.Os merupakan anak TUNGGAL

1. Keluhan Utama : Mencret

2. Telaah :• Hal ini dialami OS ± 4 hari sebelum masuk RS. Frequensi 5 kali/

hari, volume ½ gelas aqua, air > ampas, lendir (+), darah (+), warna coklat

• Muntah (+) dialami OS 1 hari sebelum masuk RS. frequensi ± 1 kali / hari, volume ± ¼ gelas aqua tiap kali muntah, isi apa yang dimakan dan diminum.

• Nyeri perut (+)• Ibu OS mengeluhkan anaknya rewel dan sering haus. Nafsu makan

menurun• Demam (+) dialami OS 4 hari sebelum masuk RS, demam bersifat

naik turun, demam turun dgn obat penurun panas, menggigil (-), kejang (-).

IX. Anamnese mengenai penyakit o.s.

- Batuk (-), pilek (-). - BAK (+) kesan normal

RPT :-RPO :paracetamol

X. Pemeriksaan Fisik

1. Status Presents• KU/KP/KG : Sedang/sedang/baik Anemia :

(-)• Sensorium : Compos mentis Ikterik :

(-)• Tekanan nadi : 108x/menit, regular Dispnoe : (-)• Frekuensi nafas : 26 x/menit,reguler Sianosis :

(-)• Temperature : 37,9 ◦C Oedema : (-)• BB Masuk : 29 kg• TB Masuk : 133 cm 

2.Status Lokalis

a. Kepala:

Mata : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor, mata cekung (+/+), air mata (+/+) kurang, conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)

Hidung : Dalam Batas Normal

Telinga : Dalam Batas Normal

Mulut : Mukosa bibir kering (+)

b. Leher : Pembesaran KGB (-)c. Thorax

Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi (-)Palpasi : Stem fremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: SP : Vesikuler

ST : (-)HR : 108 x/menit, regular, desah (-)RR : 26 x/menit, regular, ronki (-)

d. Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak

teraba, turgor kulit kembali lambat

Perkusi : Tympani

Auskultasi: Peristaltik (+) Meningkat

e. Ekstremitas

Atas : Pulse 108

x/menit, reguler, akral

hangat, T/V cukup,

CRT<3”

Bawah : Akral

hangat, CRT <3”

f. Genitalia Laki-laki, tidak ada kelainan

Status Neurologi :

a. Syaraf otak

b. Sistem Motorik

pertumbuhan otot

kekuatan otot tidak dilakukan pemeriksaan

neuro muscular

involuntary movement

c. Koordinasi

d. Sensibilitas

XII. Pemeriksaan Khusus

1. Mantouxtest

2. Radiologi

3. Pungsi lumbal

4. Kimia darah

5. E.K.G

6. Pungsi sumsum tulang

7. Mikrobiologi

8. CT Scan

9. E.E.G

10. Screening perdarahan

Tidak Dilakukan

Pemeriksaan LaboratoriumUrine : Tidak dilakukan pemeriksaanFeces : Tidak dilakukan pemeriksaanDarah : 1. Darah lengkap

WBC 10300RBC 4,89HGB 12,6HCT 37.1MCV 75,9MCH 25,8MCHC 34,0PLT 159000

• KGD ADRANDOM 128 mg/dl• Elektrolit• Natrium : 136 mmol / dl• Kalium : 2,8 mmol/dl• Chlorida : 101 mmol /dl

XIII. Ringkasan

1. Anamnese KU : MencretTelaah :Hal ini dialami OS ± 4 hari sebelum masuk RS. Frequensi 5 kali / hari , volume ± ½ gelas aqua, air > ampas lendir (+), darah (+).Muntah (+) dialami OS 1 hari sebelum masuk RS. frequensi ± 2 kali / hari, volume ± ¼ gelas aqua tiap kali muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Nyeri perut (+)Ibu OS mengeluhkan anaknya rewel dan sering haus. Nafsu makan menurunDemam (+) dialami OS 4 hari sebelum masuk RS, demam bersifat naik turun, demam turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), kejang (-).

RPT : Demam BiasaRPO : Paracetamol Pemeriksaan FisikKU/KP/KG : Sedang/sedang/baik Anemia : (-)Sensorium : Compos mentis Ikterik : (-)

Tekanan nadi : 108 x/menit, regular Dispnoe: (-)Frekuensi nafas : 26 x/menit, reguler Sianosis : (-)Temperature : 37,9 ◦C Oedema: (-)BB Masuk : 29 kgTB Masuk : 133 cm

Status Lokalis• Kepala : • Mata : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor, mata cekung (+/+), air

mata (+/+) kurang, conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)• Mulut : Mukosa oral kering (+)• Abdomen• Inspeksi : Simetris• Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit

kembali lambat• Perkusi : Tympani• Auskultasi : Peristaltik (+) Meningkat

Ekstremitas :Atas : Pulse 108 x/menit, reguler, akral hangat, T/V cukup, CRT<3”Bawah : Akral hangat, CRT <3”Laboratorium : darah lengkap : WBC/HB/HCT/PLT : 10300/12,6/37,1/159000kgd adrandom : 128 mg / dlElektrolit : Kalium : 2,8 mmol /L

Differensial Diagnosis

Ge + Dehidrasi Ringan Sedang

Demam Tifoid dengan gejala gastrointestinal

XV. Diagnosa Kerja

Ge + Dehidrasi Ringan Sedang

XVI. Therapy

1. Bed rest

2. IVFD RL 75 cc/ kgBB / 4 jam = 181 gtt/i makro Selama 4 jam

3. Oralit 200 – 300 cc per kali mencret

4. Zinc 1 x 20 mg

5. Lacto B 2 x 1 Sachet

6. Paracetamol 3 x 300 mg (k/p)

7. Diet MII 1680 kkal + 58 gr protein

XVII. Usul • Feses Rutin• Urin Rutin• Imunisasi Campak

XVIII. Prognosis : Baik