Come gestire il morso di animali e di zecche

Giangiacomo NicoliniUOC Pediatria – Belluno

Relatore

Note di presentazione

I morsi di animale sono stati, fin dall’antichità, oggetto di studio e origine di leggende e miti; per esempio, il tarantismo è un quadro psicopatologico caratterizzato da una condizione di malessere generale e da una sintomatologia psichiatrica vagamente assimilabile all'epilessia o all'isteria che in base a credenze ampiamente diffuse nella popolazione deriverebbe dal morso del ragno, in particolare della tarantola. Ne troviamo traccia già nel XIV secolo nel trattato del De Martino, De morsu tarantulae; la cura, era identificata nella musica, che tendeva ad alleviare la “pizzicata” (forse per una reale liberazione di endorfine). Non dimentichiamo il morso del vampiro, che sopravvive solo nutrendosi dell’essenza vitale di altre creature; mitologia nata nel XVIII secolo, il vampirismo raggiunge il suo culmine con il romanzo Dracula di Bram Stoker del 1897, dove sono descritte le imprese del transilvano Conte Dracula insieme a lupi mannari ed altri demoni. Tra le tante cause di patologia che sono state implicate come causa del vampirismo ci sono anche patologie infettive come la rabbia e la peste bubbonica. Le leggende su ragni e vampiri hanno dato successivamente origine a fumetti, film, serie TV e videogiochi di notevole successo.

Relatore

Note di presentazione

I morsi di animale interessano prevalentemente l'età infantile o adolescenziale, questo perché generalmente l’animale morde per difendersi, se stimolato. Principalmente i morsi avvengono a volto e collo in bimbi piccoli, agli arti in bimbi più grandi. Non sono così comuni i morsi da parte di animali selvatici, mentre i principali responsabili sono gli animali domestici, e spesso l’animale in possesso della famiglia, in particolare cane (80 – 90%) e gatto.

Relatore

Note di presentazione

Infatti nel 78% dei casi il morso avviene all’interno delle mura domestiche. I morsi generano per lo più ferite banali che non giungono all'osservazione del medico (almeno il 50% dei casi); in altre occasioni, tuttavia, vi sono elementi di gravità legati al trauma in sé oppure alla possibilità che al morso segua un’infezione locale o generalizzata; il bimbo sviluppa infezione nel 50% dei casi se morso da un gatto, nel 15 – 20% se morso da un cane. Capitolo differente riguarda i morsi di zecca, che verranno trattate successivamente. Raramente sono descritti anche morsi da parte di animali esotici; aneddotico è il caso di un’epidemia di salmonella trasmessa dalle rane e diffusasi tra i bambini nello stesso anno (2009) in cui è stato prodotto dalla Walt Disney il film “La principessa e il ranocchio”.

∗ tipo di ferita: rischio più elevato per le ferite puntiformi che si

chiudono rapidamente imprigionando numerosi microrganismi,

o se ferita > 3cm

∗ tempo trascorso dall'evento traumatico alla valutazione medica

∗ sede anatomica colpita: capo, collo, mano, piede o dove siano

esposti nervi, tendini o articolazioni

Lo sviluppo di una complicanza infettiva in una ferita da morso dipende da :

∗ tipo di animale coinvolto: morso di gatto più a rischio

(infezione nel 30 – 50% dei casi vs <25% nel cane)

∗ entità̀ dell'inoculo batterico

∗ presenza di materiale estraneo

∗ tipo di trattamento instaurato

∗ presenza di fattori locali o generali che compromettano la

risposta immunitaria

Lo sviluppo di una complicanza infettiva in una ferita da morso dipende da :

∗ Usualmente polimicrobiche (patogeni nel cavo orale ma anche sulla cute del paziente)

∗ Staphylococcus spp∗ Streptococcus spp∗ Pasteurella spp∗ Capnocytophaga canimorsus∗ Moraxella spp∗ Porphyromonas, Bacteroides spp e Fusobacterium spp

∗ Bartonella henselae e patogeni rari (animali esotici)

Microbiologia

∗ Infezioni della cute e dei tessuti molli∗ Ascessi cutanei∗ Linfangiti∗ Artriti settiche∗ Osteomieliti∗ Sepsi∗ Ascessi cerebrali∗ Endocarditi ∗ Peritoniti

Clinica

Valutazione della ferita

∗ Esplorare attentamente se sono lesionate strutture profonde o se

presenti corpi estranei, dopo adeguata anestesia

∗ Esami ematici e tamponi microbiologici non necessari di routine;

eseguire sempre tampone se ferita apparentemente infetta prima di

iniziare terapia

∗ Rx o eco tessuti molli se sospette lesioni di ossa, tendini o strutture

profonde, sospetti corpi estranei o dubbio di osteomielite

∗ Normale disinfezione con acqua e sapone o derivati dell’ammonioquaternario

∗ Rimozione dei tessuti devitalizzati∗ Sutura immediata in pazienti sani se sono rispettati tutti i seguenti criteri

(Grado 2B):∗ Cosmeticamente importante (es lesioni al volto)∗ Nessun segno clinico di infezione∗ Morso occorso meno di 12 ore prima (24 se al volto)∗ Ferite non localizzate a mani/piedi

∗ Non utilizzare la colla per sutura

Gestione della ferita

∗ Evitare la sutura (Grado 2c) se:∗ Lesioni da schiacciamento

∗ Ferite puntiformi

∗ Ferite a mani/piedi

∗ Morso più di 12 ore prima (o 24 se al volto)

∗ Morso di gatto o di uomo, eccetto al volto

∗ Pazienti immunocompromessi

∗ Queste ferite vano irrigate copiosamente, coperte con garze elasciate drenare spontaneamente, ed esaminate giornalmenteper valutare la comparsa di segni di infezione

Gestione della ferita

∗ Considerare dose booster di antitetanica e Ig specifiche solo per bimbi

non sottoposti al ciclo vaccinale completo, o che lo hanno completato

da più di 5 anni

∗ La profilassi antirabbica va eseguita a seconda dell’epidemiologia

locale: dal 1997 al 2008 l’Italia è stata considerata libera da rabbia; da

allora sono stati tuttavia descritti centinaia di casi di rabbia in animali in

Friuli, Veneto e in provincia di Trento (animali provenienti dalla ex

Jugoslavia)

Profilassi antitetanica ed antirabbica

∗ Argomento altamente dibattuto; non evidenti vantaggi a favore dellaprofilassi in caso di morso di cane o gatto . Non incide il tipo di ferita,quanto la profondità della stessa. Ferite alle mani si infettano meno seprofilassate

∗ NON profilassare ferite evidentemente non infette se avvenute almeno 24ore prima della valutazione

∗ Consigliata profilassi se:∗ Morsi profondi (specie se gatti)∗ Ferite lacero – contuse o se si associano a lesioni da schiacciamento∗ Morso a mani, genitali, volto o comunque se tendini o ossa/articolazioni esposte∗ Ferite che richiedano sutura immediata∗ Pazienti immunocompromessi

Profilassi antibiotica

∗ Amoxicillina – acido clavulanico (o ampicillina/sulbactam se ev )

è l’ antibiotico di scelta

∗ In caso di allergia cefalosporina ad ampio spetto o

cotrimoxazolo + clindamicina

∗ Tetracicline e Fluorchinoloni in casi ben selezionati

∗ Durata 3 -5 giorni secondo alcuni Autori, 7 – 14 secondo altri

∗ PROFILASSI O TERAPIA?

Profilassi antibiotica

Curiosità

∗ Malattia da graffio di gatto usualmenteautolimitantesi; trattare solo i casi piùseveri (es angiomatosi bacillare) conmacrolidi, o rifampicina ocotrimoxazolo

∗ Malattia dell’acquario causata daMycobacterium marinum. Trattare conrifampicina o rifabutina ± macrolidi,per 4 – 8 settimane. Escissionechirurgica spesso causa recidive

∗ Si trovano su piante, erba, arbusti, mucchi di foglie e boscaglia

∗ Si attaccano alle persone quando queste camminano in zoneerbose o boschive; sulla cute si muovono lentamente fino araggiungere una zona dove potersi nutrire

∗ Possono deporre fino a 20.000 uova, in media, ne rilasciano circa2.000, subito dopo il pasto ematico

∗ Il morso non è doloroso e non viene avvertito dal soggetto

∗ Non tutte sono pericolose per l’uomo; l’Ixodes ricinus trasmetteil maggior numero di infezioni nell’uomo

Il morso di zecca

Infezioni trasmesse da zecca

Rickettsie

∗ Rickettsia rickettsii∗ Anaplasma sp.∗ Ehrlichia sp.∗ Febbre Q

Protozoi

∗ Hepatozoon canis∗ Babesia sp.∗ Cytauxzoon felis

Batteri

∗ Borrelia sp. ∗ Mycoplasma haemocanis∗ Francisella tularensis

Virus∗ TBE∗ Febbre del Colorado∗ Febbre suina africana

LYME: EPIDEMIOLOGIA

∗ Causata dalla spirocheta Borrelia Burgdoferi∗ Trasmissione tramite zecche Ixodes ricinus∗ Periodo : primavera, estate, inizio autunno∗ Zone endemiche in Italia: nord Est∗ Serbatoio: roditori (topi, scoiattoli, toporagno, etc). Cervi,

caprioli pecore come animali portatori∗ Incidenza: 300 casi per 100.000 abitanti∗ Bambini tra i soggetti a maggior rischio, secondo i dati di

picco bimodale, tra 5 – 9 e 45 – 59 anni

Manifestazioni cliniche nel bambino

∗ Eritema migrante: 89% dei casi (66% EM singolo, 23%

multiplo)

∗ Artrite: 7%

∗ Paralisi del facciale: 3%

∗ Meningite asettica: 1%

∗ Cardite: 0.5%

Stadi clinici

∗ Precoce localizzato: eritema migrante (EM) +/- segnisistemici. Entro un mese dal morso

∗ Precoce disseminato: EM multiplo e/o sintomi neurologici e/osintomi cardiaci. Da settimane a mesi dopo l’infezioneprimaria

∗ Tardivo: artrite intermittente o persistente che coinvolge unao più grandi articolazioni (specie ginocchia) e/o sintomineurologici. Da mesi a pochi anni dopo l’infezione primaria

ERITEMA MIGRANTE

∗ Manifestazione principale, riscontrabile nel 89% dei casi di Lyme: chiazza

eritematosa “a coccarda” con centro arrossato, alone più chiaro e nuovo

eritema con bordi rilevati. A volte lesione completamente rossa

∗ Si sviluppa nel sito del morso dopo 3 – 30 gg (in genere 7 – 14)

∗ Se non trattato, entro una settimana si espande fino a formare una lesione

anulare tra i 5 e i 70 cm (media 15) che poi scompare spontaneamente entro

un mese

∗ Può essere pruriginoso ma mai doloroso.

∗ Spesso si accompagna a febbre (24%), astenia (58%) cefalea (42%), algie al

collo (26%), artralgie (33%), mialgie(16%)

Relatore

Note di presentazione

----- Note riunione (13/03/13 13:25) -----

DIAGNOSI

∗ Anamnesi: viaggi in luoghi endemici; morso di zecca

∗ Forma precoce localizzata: la sierodiagnosi è spesso negativa(60 – 80 %) , per cui non è mai richiesta né raccomandata. Bassasensibilità sierologica. Diagnosi clinica∗ Anticorpi di fase acuta non rilevabili fino a 2 – 3 settimane dopo la comparsa dell’alone

∗ Forma precoce disseminata e forma tardiva: eseguire sierologiae Western Blot di conferma. Nella forma tardiva la sierologia èpressochè sempre positiva

∗ Gli anticorpi persistono anche DOPO la cura, per cui l’esame non va ripetuto come

“segnale” di guarigione

TERAPIA

• La durata della terapia per gli stadi precoce disseminato e tardivo non è validata nei bambini (vanno da 14 a 28 gg nei vari studi)

• Alcuni autori suggeriscono di trattare pazienti sieropositivi asintomatici per 28 giorni, ma anche tale dato non è validato

PREVENZIONE

∗ Profilassi ambientale

∗ Prima di trasmettere il Lyme la zecca deve rimanere in sedealmeno 24 ore, per cui è fondamentale la rimozioneprecoce

∗ Non indicata la profilassi antibiotica post – esposizione

∗ Non disponibile vaccinazione

TICK-BORNE ENCEPHALITIS (TBE)

∗ Tre virus appartenenti al genere Flavivirus∗ Sottotipo dell’est (o Russo)∗ Sottotipo Siberiano (anche detto virus Vasilchenko)∗ Sottotipo Europeo

∗ Vettore: zecca del genere Ixodes∗ Trasmissione: in primavera ed estate nelle zone temperate e

anche in autunno nell’area del Mediterraneo∗ La trasmissione avviene entro pochi minuti dal morso, per

cui la rimozione precoce non previene l’infezione∗ Morso di zecca riportato solo nel 50% dei casi

EPIDEMIOLOGIA

∗ In Europa incremento del 400%

nelle ultime decadi

∗ Problema emergente in

Germania, Polonia e Russia

∗ Endemica con andamento

stagionale

∗ Patologia rara in età prescolare

CLINICA

∗ Nella forma Europea, la maggior parte dei casi avviene in formaasintomatica; solo una piccola percentuale sviluppa la formaencefalitica/meningitica

∗ Bimbi colpiti soprattutto in periodo scolare, mediana di 9 anni∗ Incubazione tra 7 e 14 giorni∗ Sintomi vaghi e aspecifici nei bambini∗ Cefalea nel 60% (adulti nel 90%)∗ Andamento bifasico raro nei bimbi in età prescolare:

∗ sintomi iniziali (cefalea, stanchezza, febbre e artralgie diffuse, nausea evomito ) che durano fino a 5 giorni

∗ seguiti , nel 5-30% dei casi, da sintomi neurologici (formameningea/encefalitica) dopo 2 – 8 giorni di asintomaticità

CLINICA

∗ Nei 2/3 dei casi pediatrici la forma è meningitica senzasegni di encefalite

∗ Nei casi di meningoencefalite: apatia fino asonnolenza, convulsioni, atassia, tremore, paralisi deinervi cranici, emiparesi

∗ Encefalite più frequente negli adulti (con mielite eparalisi flaccida)

∗ Sequele molto rare nei bambini

DIAGNOSI

∗ Sierologia

∗ Dimostrazione diretta del virus su sangue, liquor, tessutitramite PCR

∗ EEG aspecifico

∗ Anomalie RMN solo nel 18% dei casi

TERAPIA, PROGNOSI, PREVENZIONE

∗ Nessun trattamento specifico ma lungo ricovero, spesso fino a 3settimane ma a volte anche mesi

∗ Alcuni autori suggeriscono di iniziare antibiotici ed antivirali fino alladiagnosi

∗ Casi aneddotici di somministrazione di anticorpi specifici; nessunbeneficio reale

∗ Esiti peggiori nella variante siberiana; mortalità 5 - 20% rispetto al 0 – 4%della variante europea

∗ Profilassi ambientale e vaccinazione >12 mesi di vita

Prevenzione e rimozione della zecca

∗ Camminare su sentieri battuti, preferibilmente al centro,evitando le zone ricche di cespugli e di sottobosco

∗ Non sedersi direttamente sull’erba e non appoggiare zainio altro materiale

∗ Utilizzare prodotti repellenti per gli insetti,moderatamente efficaci quelli a base di DEET opermetrina, sia sulle parti scoperte che sugli abiti

∗ Indossare abiti chiari per identificare più facilmente le zecche e rimuoverle prima che si attacchino alla cute

∗ Indossare maniche lunghe ed infilare i pantaloni dentro ai calzettoni o meglio, a stivali alti dotati di stringhe

Come rimuovere la zecca

∗ Utilizzare pinzette con cui afferrare la zecca alla base della cute, ruotando in senso antioriario fino a che, con lievi trazioni, si stacca completamente senza lasciare il rostro in sede

∗ Non staccare bruscamente la zecca con le mani

∗ Non schiacciare la zecca con le unghie

∗ Non usare sostanze per soffocarla (olio, benzina, petrolio….)

∗ Non usare aghi arroventati, o bruciare la zecca prima dell’estrazione.