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CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Modulo 2 - Benefici extracontraccettivi
● Caso clinico n. 1 : La diagnosi differenziale tra
dismenorrea primaria ed endometriosi
L. Giambanco
CASI CLINICI
● Ragazza 18 anni
● Menarca 13 anni
● Para 0000
● Cicli mestruali irregolari per i primi 3 anni, quindi regolari
● Da circa 16 mesi comparsa di dismenorrea ingravescente
● Caratterizzata da sindrome premestruale ++, vomito, dolori crampiformi nei primi 2 giorni del ciclo
CASO CLINICO 1
L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Ipotesi diagnostiche
Alla luce delle informazioni anamnestiche possiamo formulare 3
ipotesi diagnostiche:
1. Dismenorrea primaria
2. Endometriosi
3. Bassa soglia del dolore, stipsi per alimentazione incongrua
Il problema principale si pone sostanzialmente nella diagnosi differenziale tra dismenorrea primaria ed endometriosi, in quanto il sospetto di endometriosi presume l’esecuzione di una laparoscopia, che è una tecnica invasiva. Queste scelte devono sempre essere condivise con la paziente, rispettando la sua eventuale indisponibilità a sottoporsi a questo tipo d intervento.
L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
● Allarmata, la mamma prenota un controllo ginecologico.
● E.O.: pz virgo, esplorazione rettale: utero RVF mobile non dolente a regolare morfovolumetria, nulla alle aree annessiali.
● Ecografia pelvica TA: apparato genitale ecograficamente indagabile nella norma.
ANAMNESI FAMILIARE: la madre avverte che tanto lei quanto una sua sorella hanno sofferto ….. di ENDOMETRIOSI …..
L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
● La paziente è stata sottoposta (inutilmente) a laparoscopia.
● Non è emerso alcun tipo di patologia ed è stata confermata la diagnosi di dismenorrea primaria.
● Terapia con estroprogestinici: remissione della sintomatologia.
Percorso diagnostico-terapeutico e conclusioni
L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Modulo 2 - Benefici extracontraccettivi
● Caso clinico n. 2 : Endometriosi in donna in età
fertile con desiderio di gravidanza
L. Zivelonghi
CASI CLINICI
● 30 anni
● Menarca 12 aa
● Cicli mestruali regolari R (30 gg), D (5 gg), Q (normale)
● PARA 0000
● Anamnesi familiare: familiarità per malattie cardiovascolari
● Anamnesi patologica remota negativa
● Interventi chirurgici: appendicectomia
● Controlli ginecologici annuali riferiti regolari, paptest negativo,
● Ultima ecografia ginecologica un anno prima, riferita negativa
● In cerca di una gravidanza da un anno
La paziente si presenta per dismenorrea e dispareunia ingravescente da un anno.
CASO CLINICO 2
Storia clinica
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Anamnesi patologica prossima e visita ginecologica
Anamnesi accurata riguardo: • Pregressi interventi chirurgici • Tipologia, sede e durata del dolore
Sospetto di endometriosi profondamente infiltrante
Score Dismenorrea 10/10 (VAS) Dispareunia 10/10 Dischezia 7/10 Disuria 0/10
La paziente lamenta dolore pelvico cronico, e dolore al fianco destro, sottocostale latero-posteriore destro in fase mestruale.
Visita ginecologica: GE di nullipara regolari, con speculum: portio disepiteizzata, non perdite atipiche, CU AV mobile, lievemente dolente alla mobilizzazione, zona annessiale dx apparentemente libera non dolente, ovaio sx di volume aumentato, sede di formazione cistica teso-elastica di 5-6 cm, parametrio di sx retratto, dolente, nodulazione di circa 3 cm che coinvolge i legamenti utero-sacrali, che sono retratti, fissi e dolenti, parametrio dx libero, plica vescico-uterina libera, fosse otturatorie non dolenti, SRV (visita per via rettale) libero.
La paziente assume regolarmente fortradolo per la gestione del dolore, non sempre con esito positivo
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Come procedere nella valutazione della paziente? a. Ecografia ginecologica TV e TR, dosaggio Ca 125 b. Clisma opaco, RM, dosaggio Ca 125 c. Ecografia ginecologica transvaginale (TV), RM, dosaggio Ca
125 d. Ecografia ginecologica TV, clisma opaco a doppio contrasto. e. Sarebbe inoltre opportuno eseguire un eco renale
Domanda n. 1
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Come procedere nella valutazione della paziente? a. Ecografia ginecologica TV e TR, dosaggio Ca 125 b. Clisma opaco, RM, dosaggio Ca 125 c. Ecografia ginecologica transvaginale (TV), RM, dosaggio Ca
125 d. Ecografia ginecologica TV, clisma opaco a doppio contrasto. e. Sarebbe inoltre opportuno eseguire un eco renale
Risposta corretta
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
ECOGRAFIA TV: Utero AV con isterometria di 69x47x50 mm ad ecostruttura regolare, endometrio come da fase del ciclo regolare, ovaio dx in sede a maggior asse di 31 mm regolare, ovaio sx in sede a maggior asse di 71 mm, nel suo contesto formazione cistica di 60x40 mm ad ecostruttura finemente corpuscolata, non versamento nel Douglas. CLISMA OPACO: negativo
E’ importante inviare le pazienti con sospetto endometriosi in centri specialistici, con persone dedicate ed esperte, anche per evitare esami inutili (e costosi)
Accertamenti diagnostici
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Qual è il vostro approccio per il trattamento della paziente?
a. Il trattamento medico o chirurgico deve essere personalizzato, sulla base dell'età della paziente, dei sintomi, del desiderio di una gravidanza, della sede ed estensione della patologia.
b. La paziente deve essere sottoposta a chirurgia c. La paziente deve essere trattata con terapia estro-progestinica
o GnRh-agonisti. d. E’ sufficiente solo il trattamento del dolore con FANS
Domanda n. 2
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Risposta corretta
Qual è il vostro approccio per il trattamento della paziente?
a. Il trattamento medico o chirurgico deve essere personalizzato, sulla base dell'età della paziente, dei sintomi, del desiderio di una gravidanza, della sede ed estensione della patologia.
b. La paziente deve essere sottoposta a chirurgia c. La paziente deve essere trattata con terapia estro-progestinica
o GnRh-agonisti. d. E’ sufficiente solo il trattamento del dolore con FANS
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
LAPAROSCOPIA: la decisione è stata presa per via della gravità dei sintomi e della qualità di vita riferita dalla paziente. Asportazione di nodulo endometriosico profondamente infiltrante del legamento uterosacrale sx-parametrio sx enucleazione di cisti ovarica sx endoemtriosica, asportazione di nodulo endometriosico cupola diaframmatica dx, asportazione piccoli noduli endometriosici peritoneali (doccia paramesocolica dx e parete pelvica dx e sx. Cromosalpingoscopia: tuba dx pervia, tuba sx chiusa.
Colloquio con la paziente riguardo indicazioni, implicazioni dell’intervento, complicanze, rischio di recidiva della patologia endometriosica e adeguato consenso informato.
Trattamento chirurgico
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Dopo l’intervento ritenete opportuno:
a. Impostare terapia con estroprogestinici continuativa b. Non sottoporre la paziente ad alcuna terapia e consigliarle la
ricerca della gravidanza appena lo desidera c. Impostare terapia con analoghi per 6 mesi e successivamente
consigliare la ricerca di una gravidanza d. Posizionare LNG-IUD per 3 anni
Si ricorda che le Linee Guida raccomandano l’uso dei COC per il dolore
suggestivo di endometriosi per ridurre il flusso mestruale e quindi il dolore e se la paziente desidera contraccezione.
Domanda n. 3
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Dopo l’intervento ritenete opportuno:
a. Impostare terapia con estroprogestinici continuativa b. Non sottoporre la paziente ad alcuna terapia e consigliarle la
ricerca della gravidanza appena lo desidera c. Impostare terapia con analoghi per 6 mesi e successivamente
consigliare la ricerca di una gravidanza d. Posizionare LNG-IUD per 3 anni
Si ricorda che le Linee Guida raccomandano l’uso dei COC per il dolore
suggestivo di endometriosi per ridurre il flusso mestruale e quindi il dolore e se la paziente desidera contraccezione.
Risposta corretta
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
A
Rispetto al solo trattamento chirurgico, o al placebo
associato a trattamento chirurgico, il trattamento
ormonale post-chirurgico non provoca una significativa
riduzione delle recidive del dolore a 12 o 24 mesi, nè ha
effetti sulla recidiva di malattia (Yap et al.,2004).
Livello di
evidenza 1a
In uno studio clinico, l’inserimento di LNG IUS, dopo laparoscopia per endometriosi associata a dolore, riduceva significativamente il rischio di dismenorrea moderata-severa ricorrente nel follow-up a un anno (Vercellini et al.,2003).
ESHRE Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis 2013
Seracchioli et al Riv It Ost Gin vol2
Trattamento post chirurgico
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
La paziente a 2 anni dall’intervento sta bene, ha avuto una gravidanza con parto spontaneo nel marzo 2013.
Nel periodo intercorso tra l’intervento e la gravidanza, ha assunto saltuariamente FANS
Ad oggi non ha avuto recidiva di malattia
Follow up
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
• L’endometriosi è una causa di dismenorrea che si presenta nel 2-10 % delle donne fertili.
• Si riscontra nel 71-87 % delle pazienti con dolore pelvico cronico.
• Non esistono allo stato attuale strategie terapeutiche innovative, però la terapia ormonale può essere utile per il controllo dei sintomi e della progressione della malattia soprattutto in caso di localizzazione ovarica, soprattutto nel lungo termine.
• Non è possibile individuare un trattamento standardizzato perché deve esser personalizzato in base alle caratteristiche della paziente e dell’eventuale desiderio di gravidanza.
Conclusioni
L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Modulo 2 - Benefici extracontraccettivi
● Caso clinico n. 3 : Endometriosi. Quando fare la
laparoscopia
A. Cagnacci, L. Giambanco
CASI CLINICI
● Donna di 32 anni
● Para oo10 (IVG)
● Menarca 12,5 anni
● Cicli mestruali irregolari per 2 aa, quindi regolari
● Ha assunto EP dai 20 aa ai 28 aa a scopo contraccettivo
● Da 4 aa senza contraccezione sebbene non cerchi prole
● Da circa 2 anni comparsa di dismenorrea e dispareunia
● Visita + ecografia pelvica circa 6 mesi dopo inizio sintomatologia: negative
CASO CLINICO 3
A. Cagnacci, L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Alla luce delle informazioni anamnestiche disponibili, possiamo
formulare le seguenti ipotesi:
1. Cisti ovarica
2. Endometriosi
3. Colon irritabile
4. Stress,
5. Irregolarità “post-pillola”
L’ipotesi più probabile è quella di endometriosi
Ipotesi diagnostiche
A. Cagnacci, L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Negli ultimi 6 mesi …..
● Peggioramento della sintomatologia algica ● Dispareunia (vas 9) ● Dismenorrea (vas 9) ● Dischezia (vas 8) ● Visita ginecologica: retrazione LUS, ovaie retrouterine ● Ecografia pelvica: nodulo setto RettoVaginale, “kissing
ovaries”, segni di distorsione pelvica
A. Cagnacci, L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
1. Laparoscopia
2. Estroprogestinici
3. Analoghi GnRH
Percorso diagnostico-terapeutico
Teoricamente in questo caso sarebbe indicata una laparoscopia, tuttavia occorre tenere conto che la signora non ha manifestato un desiderio di gravidanza e non si è lamentata dell’infertilità, ma solo del dolore..…
A. Cagnacci, L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
● La paziente ha scelto di non sottoporsi a laparoscopia.
● Dopo 6 mesi di terapia con EP in continuo si rileva progressivo miglioramento della sintomatologia.
● All’esame obiettivo e all’ecografia pelvica persiste il quadro precedentemente descritto.
Conclusioni
La paziente è stata in questo caso lungimirante e questo conferma l’importanza del dialogo con la paziente. Un corretto dialogo con la
donna consente di comprendere le sue reali necessità e di impostare, di conseguenza, la terapia più adeguata.
A. Cagnacci, L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
CORSO DI FORMAZIONE RESIDENZIALE
Modulo 2 - Benefici extracontraccettivi
● Caso clinico n. 4: Irregolarità del ciclo
V. BRUNI, Firenze
CASI CLINICI
Livia, 14 anni e 2 mesi, è una ragazza di origine indiana, adottata da genitori italiani all’età di 8 mesi. Non ha mai avuto grossi problemi di salute, come conferma il pediatra.
E’ alta 155 cm e pesa 46 Kg. Fa danza jazz due volte a settimana. Ha avuto il menarca poco dopo gli 11 anni e ha sempre avuto flussi abbastanza abbondanti, di circa 7 giorni di durata, non particolarmente dolorosi. Attualmente le mestruazioni si sono ravvicinate e si presentano con intervalli di circa 21 giorni, sempre molto abbondanti e prolungate.
La mamma di Livia è preoccupata e la ragazza vive con estremo disagio questa situazione e chiede se è possibile fare qualcosa.
CASO CLINICO 4
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
●Valutare entità del sanguinamento : Clinica Esami di laboratorio
●Se possibile, nello stesso prelievo, valutare anche alterazioni coagulazione
●Escludere patologia organica ( non frequente in questa fascia di età )
●Fare trattamento terapeutico
●Raccogliere rapidamente dati anamnestici personali e familiari
Cosa fare?
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
1 punto
5 punti
20 punti
Dato clinico: Attenzione se>6 assorbenti in 12 ore se > 1 inch ( = > 2.54 cm )
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Sanguinamenti gengivali, epistassi; trattamenti farmacologici
Cicli abbondanti dal menarca, app. sine causa; no modificazioni nel tempo
Anamnesi personale
Anamnesi familiare
I cicli della madre Patologie emorragiche familiari
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Aspirina (per chi la utilizza poco) (Mauer et al 2011)
Mesalazina ( antiinfiammatori intestinali) Corticosteroidi (anche infiltrazioni epidurali (Cok et al 2011)
Venlafaxina (Berilgen 2010)
Sertralina Triciclici Fenotiazine (?) Ticlopidina (antitrombotico) Terapia con anticoagulanti Chemioterapici mielosoppressivi (piastrinopenia)
Farmaci che possono indurre flussi mestruali abbondanti o prolungati
Progestinici long acting Estroprogestinici a regime esteso e non
Possibile stillicidio ematico, gen. lieve , ma prolungato
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Escludere patologia organica (non frequente in questa fascia di età)
Corpi estranei ( IUD ) Leiomiomi sottomucosi e non Polipi endometriali Infezioni (PID, cerviciti) Tumori ovarici o uterini Endometriosi/ adenomiosi Patologia malformativa congenita utero
Quali possono essere le cause di sanguinamenti uterini anomali?
La valutazione ecografica è un esame fondamentale, mai disgiunta dall’ esame dei genitali esterni e dall’esplorazione ginecologica se tecnicamente possibile.
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Emocromo completo, ferritina Tempo di Protrombina aPTT
Tempo di sanguinamento
Valutazione aggregazione piastrinica
Valutazione fattore von Willebrand VWF:Ag VWF:Rco vWF:CBA
Fattori (F) VIII, F IX, F XI, FXII FII, FV, FVII, FX, F XIII
Quali esami : Entità e caratteristiche del sanguinamento !
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Coagulopatie
Von Willebrand’s Disease
Platelet function defects (Glanzmann’s thrombasthenia, Bernard-Soulier syndrome)
Idiopathic thrombocytopenic purpura
Other rare bleeding disorders
James AH et Al , 2006
1% nella popolazione generale
5-15 % nella popolazione con cicli mestruali abbondanti
Prevalenza nella donna vs maschio: 70 /30
Più elevata prevalenza nel Nord Europa (18 %)
Le portatrici di von Willebrand riferiscono: nel 53 % cicli mestruali abbondanti al menarca nel 93% casi in età successive
Von Willebrand
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Quale trattamento terapeutico?
Acido tranexamico 10-20 mg /kg 3 volte al dì
ev. progestinico in seconda fase
ev. estroprogestinico
Induttori ovulazione?
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Inizio : 1° giorno sanguinamento
(1° tappa emostasi: formazione di trombi di piastrine e fibrina)
Acido tranexamico antifibrinolitico
Riduzione flusso mestruale dal 32 al 35%
Acido Tranexamico
Dose: 2-4,5 g/die per 4-7 giorni
2-3 cicli
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Se non è richiesta contraccezione Per uso non inferiore ai 12 giorni ciclo Previa valutazione indiretta estrogenizzazione (presenza di endometrio) Scelta del progestinico (potenza, emivita, metabolismo)
Diversa risposta in relazione alle caratteristiche dell’endometrio residuo:
Inefficace in gravi sanguinamenti in assenza di endometrio eco-rilevabile
Sit et al, 2004
Progestinici ciclici per os
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Una più lunga emivita permette un’unica somministrazione al giorno e una migliore compliance Una somministrazione più prolungata è più importante della dose nella protezione endometriale
Nella scelta di un Progestinico deve essere considerata non soltanto la sua “potenza” ma anche la sua emivita
Dose equivalente ( mg/die) T1/2 Ciproterone acetato 1 48 Nomegestrolo acetato 2.5 - 5 30 - 50 N ETA 2.5 - 5 8 - 26 MPA 10 14 Didrogesterone 10 - 20 6.5 Progesterone micronizzato 200 2
Modif. V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Un progestinico particolare: il Noretisterone acetato
Mostra una conversione significativa in etinilestradiolo: una dose giornaliera 10 mg NETA può equivalere a una pillola contenente
20 mcg of EE!
(Chu et al, 2007)
Ampie variazioni interindividuali
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Induttori dell’ovulazione
Razionale per uso in DUB anovulatorie adolescenziali e non solo
Possibile impiego di Tamoxifene 40mg /die x 5 giorni
Possibile impiego di clomifene 50mg /die X 5 giorni
Garcea N et Al Acta Eur Fertil 1977; 8(3):229-38
Borsos A et Al Orv Hetil 1976;117(25):1525-7
Lecca U et Al Minerva Ginecol 1968; 20(22):1797-8
Charles D et Al J Obstet Gynaecol Br Commonw 1964;71:66-73
Fulghesu et Al in press
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
EMORRAGIE UTERINE DISFUNZIONALI Miglioramento rispetto a placebo in tutte le associazioni con COC.
Quale associazione estroprogestinica?
V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
MODULO 2 - Benefici extracontraccettivi
● Caso clinico n. 5 : Approccio clinico
all’oligomenorrea in adolescenza
R. VENEZIA, Palermo
CASI CLINICI
• Ragazza di 22 anni • Nullipara • Lamenta irregolarità mestruale con oligomenorrea
CASO CLINICO 5
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Quali domande poniamo inizialmente alla paziente riguardo alla sua storia clinica?
a. Anamnesi familiare
b. Storia pregressa di malattie neoplastiche, personali e/o
familiari
c. Età del menarca, caratteristiche del ciclo: quantità e
frequenza
Domanda n. 1
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Quali domande poniamo inizialmente alla paziente riguardo alla sua storia clinica?
a. Anamnesi familiare
b. Storia pregressa di malattie neoplastiche, personali e/o
familiari
c. Età del menarca, caratteristiche del ciclo: quantità e
frequenza
Risposta corretta
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Su quali elementi/segni clinici concentriamo la nostra attenzione?
a. Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, glicemia
b. Emocromo, coagulazione, ferritinemia, trasferrinemia,
sideremia
c. BMI, distribuzione adipe, caratteristiche dell’ apparato
pilifero
Domanda n. 2
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Su quali elementi/segni clinici concentriamo la nostra attenzione?
a. Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, glicemia
b. Emocromo, coagulazione, ferritinemia, trasferrinemia,
sideremia
c. BMI, distribuzione adipe, caratteristiche dell’ apparato
pilifero
Risposta corretta
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Ulteriori informazioni sulla storia clinica
● Menarca all’età di 14 anni, solo raramente ha avuto cicli regolari. Nell’ultimo anno ha avuto solo tre flussi mestruali. Intervalli anche di 6 mesi tra un ciclo ed il successivo.
● Altezza 165 cm, peso 83 kg (BMI 30,5), acne, peluria eccessiva al
labbro superiore e al mento.
● La paziente è sessualmente attiva, non ha mai assunto CO, utilizza mezzi contraccettivi meccanici.
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Quali esami riteniamo utili nell’indagine diagnostica? a. DO*, ETV** b. Rx addome c. RMN d. TC
----------
*DO Incremento di: LH, T libero, Rapporto E1/E2, Insulinemia e glicemia, dopo carico orale di glucosio, ai limiti superiori. **ETV Ovaio aumentato di volume, con stroma iperecogeno (iperplasia tecale) e 6 follicoli ("microcisti") sottocapsulari. Restante apparato genitale intero nei limiti.
Domanda n. 3
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Quali esami riteniamo utili nell’indagine diagnostica? a. DO*, ETV** b. Rx addome c. RMN d. TC
----------
*DO Incremento di: LH, T libero, Rapporto E1/E2, Insulinemia e glicemia, dopo carico orale di glucosio, ai limiti superiori. **ETV Ovaio aumentato di volume, con stroma iperecogeno (iperplasia tecale) e 6 follicoli ("microcisti") sottocapsulari. Restante apparato genitale intero nei limiti.
Risposta corretta
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Il quadro clinico e gli esami di laboratorio riconducono a una condizione di PCOS o iperandrogenismo associato ad obesità.
Qual è la terapia più adeguata? a. Estroprogestinico a basso impatto metabolico e con azione
antiandrogenica, da associare a perdita di peso, attività fisica regolare.
b. Induttori ovulazione
c. Terapia chirurgica
Domanda n. 4
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati
Qual è la terapia più adeguata? a. Estroprogestinico a basso impatto metabolico e con azione
antiandrogenica, da associare a perdita di peso, attività fisica regolare.
b. Induttori ovulazione
c. Terapia chirurgica
Risposta corretta
R. Venezia © 2013-2014 Tutti i diritti riservati