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Relatrice:
Arianna De Ponte
«RUOLO DEL TSRM NELL’EROGAZIONE DEI TRATTAMENTI DEL CARCINOMA
MAMMARIO INIZIALE»
IL CARCINOMA MAMMARIO INIZIALE
Il carcinoma mammario è una
neoformazione patologica maligna
sviluppatasi a livello del tessuto epiteliale o
stromale della ghiandola mammaria.
Si parla di carcinoma mammario iniziale quando si riscontra esclusivamente
una diffusione locale della malattia.
Si tratta di una lesione confinata all’interno della mammella il cui sviluppo è
tale da non aver ancora interessato i linfonodi ascellari regionali né altre
stazioni linfonodali e non aver prodotto metastasi in altre strutture
dell’organismo.
TRATTAMENTO CHIRURGICOLe numerose ricerche condotte nell’ambito dei tumori della mammella hanno determinato
un cambiamento radicale dell’approccio terapeutico a questa malattia.
Fino a qualche decennio fa, la MASTECTOMIA RADICALE era considerata la terapia
standard per il carcinoma mammario, indipendentemente dallo stadio della malattia.
La ghiandola era rimossa in
blocco con i muscoli grande
e piccolo pettorale e con la
cute sovrastante; inoltre, vi
era una resezione di tutto il
tessuto linfatico ascellare,
compresi i linfonodi che
precedono la vena succlavia.
TRATTAMENTO CHIRURGICOLa mastectomia radicale è oggi ritenuta troppo aggressiva nel trattare tumori in fase
iniziale: è stato dimostrato che la chirurgia conservativa offre la stessa possibilità di
ottenere un buon controllo locale di malattia rispetto alla mastectomia radicale.
Si tratta di interventi che prevedono l’asportazione del tumore con il tessuto circostante e
si differenziano solo per l’estensione dei margini rimossi.
Le tecniche di conservazione della
mammella includono:
• la TUMORECTOMIA;
• la RESEZIONE MAMMARIA AMPIA;
• la QUADRANTECTOMIA.
TRATTAMENTO RADIOTERAPICO
Per tutte le donne che sono state
sottoposte ad un intervento conservativo
per carcinoma mammario in fase iniziale,
è indicato il trattamento radioterapico.
Esso agisce sulla zona interessata allo scopo di distruggere gli eventuali focolai
tumorali residui e ridurre il rischio di recidiva.
TRATTAMENTO RADIOTERAPICO
A tal fine, vengono utilizzate le radiazioni ionizzanti a scopo terapeutico
attraverso un’azione selettiva, lenta e graduale che determina danni
incompatibili con la sopravvivenza delle cellule tumorali e, allo stesso
tempo, lascia ai tessuti sani circostanti la possibilità di riparare più o meno
completamente gli effetti collaterali dell’irradiazione.
TRATTAMENTO RADIOTERAPICOIl trattamento radioterapico è un processo complesso che si
compone di varie fasi.
La terapia deve essere, per ogni singolo paziente, pianificata e personalizzata
La possibilità di personalizzare il piano di trattamento permette di ottimizzare il
trattamento radiante, erogando una determinata dose di radiazioni, precisamente
misurata, ad un bersaglio precisamente definito, risparmiando quanto più possibile i
tessuti sani (organi a rischio) intorno alla lesione.
Gli ORGANI A RISCHIO, nel trattamento del carcinoma mammario, sono rappresentati dal
polmone omolaterale, dalla mammella controlaterale e, nel caso di irradiazione della
mammella sinistra, dal cuore.
PRECISA PROCEDURA DI IMPOSTAZIONE
IL SET-UPIl set-up prevede:
La scelta del posizionamento del paziente sul lettino di trattamento;
La scelta dei sistemi di immobilizzazione e riposizionamento più idonei
(Breast Board, Prone Breast Board, Wing Board, Vacuum Bag).
IL SET-UP• Garantire l’esatta riproduzione dell’impostazione del trattamento
radioterapico, sia geometrica che dosimetrica, durante tutte le sedute di
terapia;
• Garantire, oltre alla riproducibilità della posizione che il paziente deve
assumere, la possibilità di verificarla mediante diversi reperi di riferimento
come righelli, scale graduate etc.;
• Ridurre il set-up margin, ossia il
margine di sicurezza intorno al
CTV (“Clinical Target Volume”) da
considerare per compensare le
incertezze relative al
posizionamento.
LA SIMULAZIONE VIRTUALELa simulazione virtuale è una procedura che permette di ricostruire il paziente in 3D
a partire dalle immagini dello studio TC e contestualmente riproduce in maniera
virtuale le caratteristiche geometriche e meccaniche delle unità di terapia, simulando
i fasci di trattamento rispetto alle strutture anatomiche del paziente virtuale.
Lo scopo della simulazione è localizzare
con esattezza il volume bersaglio e
delineare i tessuti sani circostanti che
devono ricevere il minimo della dose
possibile. Identificati target e organi a
rischio, si procede all’identificazione
dell’isocentro e alla definizione dei campi
di trattamento.
VERIFICA DEL SET-UPLa verifica del set-up di un trattamento,
quindi la posizione del campo di
radiazione rispetto ai reperi anatomici
della paziente o la geometria del campo
di radiazione, si può ottenere mediante
l’acquisizione di immagini portali
(immagini radiologiche ottenute con il
fascio di radiazione utilizzato per il
trattamento radiante) che verranno
messe a confronto con le DRR che
rappresentano la posizione stabilita in
fase di simulazione.
TECNICHE DI TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO INIZIALE
Per il trattamento radioterapico del carcinoma mammario iniziale ci si avvale di
tecniche dedicate che offrono la possibilità di conformare il più possibile la dose
prescritta al volume bersaglio e ridurre il rischio di determinare danni irreparabili ai
tessuti sani circostanti, si scelgono terapie quali:
RADIOTERAPIA 3D CONFORMAZIONALE (3D-CRT)
RADIOTERAPIA A INTENSITA’ MODULATA (IMRT)
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT) CON ACCELERATORE
DEDICATO
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA CON BRACHITERAPIA
3D-CRT
Tecnica di radioterapia a fasci esterni che riesce a
conformare la dose al volume da trattare
(“Planning target volume”) grazie alla possibilità
di ricostruire l’anatomia del paziente, quindi del
target e degli organi a rischio, in 3 dimensioni e
all’impiego di collimatori multi-lamellari che
consentono di allestire campi di trattamento di
forma irregolare attraverso il movimento
computerizzato di multiple lamelle di Tungsteno
schermanti il fascio fotonico.
IMRT
Avanzata tecnica radioterapica che permette di conformare, grazie al
movimento di collimatori multi-lamellari, elevate dosi a target
complessi, impiegando campi multipli di cui si riesce a modulare
l’intensità: la dose, pertanto, è depositata su punti specifici con livelli
differenti.
IL RUOLO DEL TSRM Collaborare con il medico radioterapista nell’effettuare il set-up del paziente, predisponendo i SIR
più idonei a garantire la comodità del paziente e la riproducibilità del trattamento.
Nella fase di simulazione, dopo aver posizionato il paziente, eseguire la TC di centratura e inviare i
dati al TPS (Treatment Planning System) per lo studio del piano di trattamento.
Prima di procedere all’erogazione del trattamento, sistemare correttamente il paziente sul lettino
di trattamento, utilizzando i SIR scelti precedentemente e servendosi dell’apposito sistema di
centratura laser.
Acquisire le immagini portali per la verifica del set-up.
Effettuare l’irradiazione secondo le indicazioni del piano di trattamento e registrare, sulla cartella
di trattamento di ogni paziente, i dati utilizzati per ogni seduta.
Eseguire le operazioni di controllo di efficienza degli impianti a lui affidati, segnalare eventuali
anomalie delle apparecchiature e predisporle all’uso.
IORT
Tecnica di irradiazione che ha luogo durante l’intervento chirurgico e consente
di erogare una dose elevata di radioterapia, in genere dopo l’asportazione della
neoplasia, direttamente sull’area anatomica che la conteneva.
Il trattamento può essere effettuato con acceleratore dedicato o con
brachiterapia.
IORT CON ACCELERATORE DEDICATO
L’acceleratore dedicato è un acceleratore di elettroni
realizzato appositamente per essere utilizzato in sala
operatoria. Si tratta di un apparecchiatura mobile, di
peso contenuto, che può essere spostata facilmente in
sala operatoria o da una sala operatoria all’altra.
Il fascio radiante viene collimato mediante applicatori:
dopo l’exeresi della massa neoplastica, l’applicatore
ritenuto più idoneo alla terapia viene fissato nella
breccia chirurgica e, successivamente, collegato alla
testata dell’acceleratore con una procedura di docking.
IL RUOLO DEL TSRM Eseguire le operazioni di controllo per la verifica del corretto
funzionamento dell’apparecchiatura utilizzata per la IORT;
Allestire l’apparecchiatura, adattando gli applicatori, e la sala di
trattamento radioterapico per la procedura IORT;
Collaborare con il medico radioterapista oncologo durante l’esecuzione
della procedura IORT, sistemando il paziente e muovendo il lettino e
l’apparecchiatura in relazione alla posizione dell’applicatore;
Effettuare l’irradiazione secondo le modalità indicate dal medico
radioterapista oncologo e dal fisico specialista;
Registrare i dati di trattamento.
IORT CON BRACHITERAPIA
La Brachiterapia è una tecnica radioterapica che utilizza sorgenti
radioattive, generalmente di IRIDIO-192, posizionate all’interno
e/o nelle immediate vicinanze della lesione da trattare.
L’Iridio-192 decade in 192Pt, emettendo particelle β- e fotoni γ di
energia media di 0,380 MeV, con un’emivita di 74 giorni; è disponibile
sotto forma di semi o di fili.
IORT CON BRACHITERAPIALa breve distanza rispetto alla neoplasia, per la
legge degli inversi dei quadrati della distanza,
permette di irradiare con dose terapeutica il
volume bersaglio con un notevole risparmio dei
tessuti sani circostanti.
Per il trattamento del carcinoma mammario in
fase iniziale, la brachiterapia può essere eseguita
con tecnica interstiziale o con tecnica
endocavitaria, che impiega applicatori da
inserire all’interno della cavità chirurgica
(MammoSite).
IL RUOLO DEL TSRM L’immagazzinamento dei preparati liberi (fili di
192Ir) in base a quanto indicato dal fisico
specialista e dall’esperto qualificato e la
predisposizione dei sistemi per la loro
identificazione (data di arrivo, attività, numero
etc.);
La tenuta dei registri di carico e scarico delle
sorgenti radioattive;
Il trasporto dalla stanza di preparazione alla
stanza di degenza schermata;
L’allestimento di applicatori personalizzati;
La collaborazione con il medico radioterapista
oncologo durante l’esecuzione dell’impianto e
il caricamento;
L’esecuzione dei radiogrammi di verifica;
Il controllo dell’ambiente e dei pazienti dopo la
rimozione dei preparati;
Il recupero e il nuovo immagazzinamento dei
preparati;
La registrazione dei dati di ogni trattamento;
La verifica del corretto funzionamento delle
apparecchiature utilizzate secondo le
indicazioni del fisico specialista.
G R A Z I E P E R L’ATTENZ IONE