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Percorso Sepsi Gestione della Sepsi Grave e dello Shock Settico, Identificazione e Trattamento. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)
Giulio Toccafondi Centro Gestione Rischio Clinico, Regione Toscana http://www.regione.toscana.it/rischioclinico/
• La sepsi è una condizione clinica frequente e di difficile gestione,
• La mortalità è molto elevata se si accompagna a insufficienza d'organo (sepsi grave, 20-25%) o a uno stato di shock (shock settico, 40-70%).
• In UE si stimano 1,4 milioni di casi di sepsi all’anno con una mortalità variabile fra il 28% e il 50%.
• Nella popolazione Toscana i ricoveri per sepsi grave sono quintuplicati passando dai 566 del 2005 ai 2719 del 2012 ed i ricoveri attesi per il 2015 sono fra i 10.000 ed i 15.000
Stato dell’Arte
La Surviving Sepsis Campaign dal 2002 propone per la riduzione della mortalità da sepsi e sepsi grave queste
attività diagnostiche e terapeutiche:
• Identificazione precoce
• Somministrazione tempestiva di terapia antibiotica empirica
• Rianimazione con fluidi e somministrazione di vasoattivi
• Controllo del focolaio di infezione
Evidence Based
Entro 3 ore
1 Misurare il livello di lattato
2
Emocolture da raccogliere prima della terapia antibiotica empirica (la raccolta delle emoculture non deve determinare un ritardo >45 min. dell’inizio della terapia antibiotica)
3 Somministrazione della terapia antibiotica empirica entro 60’ minuti dall’identificazione precoce
4
Infusione rapida di cristalloidi con di 30 ml/kg in pazienti con ipotensione o lattati >4mMol/L
I bundle - Cosa Fare
http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/
Entro 6 ore
5 Somministrazione dei vasoattivi (nei casi di ipoperfusione che non rispondono ai tentativi ti rianimazione con fluidi) per mantenere una Pressione Arteriosa di ≥ 65 mm Hg (MAP)
6
Nel caso di una persistente ipotensione nonostante la rianimazione con fluidi (MAP < 65mmHg) o se il livello iniziale di lattato era ≥ 4mmol/L rivalutare lo stato volemico e la perfusione tissutale come di seguito: • Ripetere in seguito a rianimazione con fluidi un esame dei
parametri vitali, cardiopolmonare, riempimento capillare, battito, pelle
OPPURE due dei seguenti: • Misurare la PVC (pressione venosa centrale) • Misurare la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2) • Valutazione dinamica della risposta ai fluidi con sollevamento
passivo della gamba o test di riempimento • Eco cardio al letto del paziente
7 Rilevare nuovamente lattato nel caso fosse inizialmente elevato per raggiungere l’obiettivo della normalizzazione
I bundle - Cosa Fare
La sistematica applicazione delle linee guida e dei bundle della SSC si associa ad un significativo miglioramento degli esiti di mortalità
• Appropriata ed adeguata terapia antibiotica precoce, • Appropriata ed adeguata rianimazione emodinamica precoce, • Appropriato controllo precoce del focolaio d'infezione.
Evidence Based
La sepsi grave e lo shock settico sono una patologia Tempo-Dipendente
La strategia proposta si fonda su 3 principi:
• La sepsi grave e lo shock settico si possono prevenire e gestire in un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
• Sono necessari interventi precoci e concatenati (diagnosi
e trattamento) in una logica propria di una patologia tempo-dipendente
• Sono necessarie azioni multidisciplinari ed interprofessionali coordinate
Evidence Based: implicazioni
Evidence Based in pratica
Siamo Pronti ?
Evidence Based in pratica
I nostri sistemi possono sostenere oggi le attività
evidence based che riducono la mortalità
per sepsi grave e shock settico?
e previste dal Percorso Sepsi?
Siamo Pronti ?
Le conoscenze utili all’identificazione ed alla gestione della sepsi grave
orientano i comportamenti degli operatori sanitari, in
particolare di quelli che agiscono in "prima linea" ?
Evidence Based in pratica
Formazione Interventi finalizzati ad adeguare e aggiornare le conoscenze degli operatori sanitari, in particolare di quelli che agiscono in "prima linea" nell’identificazione e nella gestione dei pazienti con sepsi grave. Organizzazione Interventi finalizzati alla creazione all'interno della strutture sanitarie di una sistema di attività dedicata alla definizione degli interventi comportamentali, organizzativi e operativi utili alla gestione di questi casi. Attivazione a livello delle singole aziende ospedaliere ed a cascata dei singoli presidi ospedalieri del Percorso Sepsi
Identificazione dei pazienti
Diagnosi e Inquadramento
Trattamento
Fasi del Percorso Sepsi
Percorso comune Regione Toscana e Regione Lombardia
1
2
3
Identificazione dei pazienti
Diagnosi e Inquadramento
Trattamento
Antibiotico-terapia
Fasi e Attività del Percorso Sepsi
Diagnosi Biochimica
Esami Colturali
Bio imamgini
Monitoraggio emodinamico
Diuresi
Ossigenoterapia
Terapia Infusionale
Terapia con vasoattivi, inotropi
Emoderivati
Eradicazione del focolaio Cortisonici
1
2
3
Valutazione (SCREENING) Rivalutazione (MEWS) Attivazione Percorso (SBAR)
Percorso comune Regione Toscana e Regione Lombardia
Identificazione dei pazienti con sepsi
Impiego sistematico di una procedura di valutazione (SCREENING) di rivalutazione programmata (MEWS), definizione delle soglie di allerta e la conseguente attivazione di azioni di risposta in base ad algoritmi decisionali (SBAR).
Diagnosi e Inquadramento
Diuresi
Esami Colturali
Bioimmagini
Monitoraggio emodinamico
Diagnosi Biochimica
Trattamento
Ossigenoterapia
Antibiotico-terapia
Terapia Infusionale
Terapia con vasoattivi, inotropi
Emoderivati
Eradicazione del focolaio
cortisonici
Attività del Percorso Sepsi
Regione Toscana - Regione Lombardia
le strutture sanitarie oggi rendono possibile il percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la sepsi grave e lo
shock settico?
Abbiamo bisogno di registrare attraverso un ricognizione logistico organizzativa lo stato attuale del sistema
Esiste all'interno del vostro Ospedale un percorso clinico-assistenziale per il
paziente settico?
Esiste nel vostro Ospedale una procedura aziendale codificata per
l'inquadramento clinico dei pazienti al momento del ricovero (in PS e nei
reparti degenza) con contestuale definizione dell'algoritmo decisionale
(criteri e soglia di allerta, tempi di rivalutazione)?
SI
NO
Se SI, è previsto l'uso di un sistema a punteggio (score di allerta tipo MEWS)? SI NO
Se SI, indicare in quali reparti: (PS o reparti degenza)
Se SI, indicare quale score:
Se SI, è prevista una rivalutazione dello score in tempi codificati?
SI NO
Se SI, è prevista la possibilità per gli infermieri di eseguire manovre
diagnostico-terapeutiche
secondo i protocolli e conferma del medico di guardia?
SI NO
1 - Identificazione dei pazienti con sepsi
Ricognizione Logistico-Organizzativa
Il vostro Laboratorio di Microbiologia accetta ed elabora
emocolture 7 giorni su 7 ? SI NO
Se NO, con che modalità le accetta ed elabora (giorni e orari)?
Sintetica descrizione della
procedura:_____________________________________________
______________________________________________________
____________
Sono in uso istruzioni per la conservazione delle emocolture prima
dell’accettazione da parte del laboratorio? SI NO
2 - Diagnosi e Inquadramento Esami Colturali
Ricognizione Logistico-Organizzativa
Il vostro Laboratorio di Biochimica è in grado accettare ed elaborare esami in urgenza
7 giorni su 7?
Se NO, con che modalità le accetta ed elabora (giorni e orari)?
Sintetica descrizione della procedura:
E' possibile la misurazione dei lattatl h.24 in urgenza in tutti I reparti di degenza (point
of care e/o laboratorio centrale)?
Se NO, indica i giorni e le fasce
orarie:_____________________________________________
Quanto tempo richiede in media l'esito della misura del lattati?
In pronto soccorso: immediato ⃝ <1h⃝ >1h⃝ < 2h ⃝ > 2h ⃝
In area medica: immediato ⃝ <1h⃝ >1h⃝ < 2h ⃝ > 2h ⃝
Diagnosi Biochimica
Ricognizione Logistico-Organizzativa
2 - Diagnosi e Inquadramento
Antibiotico Terapia
3 - Trattamento
Quali categorie di questi antibiotici avete a disposizione nel vostro PS: SI NO
Quali categorie di questi antibiotici avete a disposizione nei vostri reparti di
degenza Medica:
SI NO
Dovete effettuare una richiesta motivata per alcuni antibiotici? SI NO
Se SI, è possibile comunque rifornirvi nei festivi o durante la notte? SI NO
Con quale modalità è possibile attivare la consulenza del Chirurgo?
Guardia attiva SI NO
Reperibilità SI NO
Con quale modalità è possibile attivare la consulenza dell' Infettlvologo?
Guardia attiva SI NO
Reperibilità SI NO
Il consulente Infettlvologo viene "routinariamente" contattato nei casi di sepsi
grave e shocksettico (scelta/dose Atb)?
SI NO
Ricognizione Logistico-Organizzativa
Fasi del Percorso Sepsi
Identificazione dei pazienti con sepsi
• Razionale
• Azioni
• Raccomandazioni
Il personale sanitario di tutte le unità di ricovero e di Pronto Soccorso deve essere in grado di conoscere le principali caratteristiche cliniche della sepsi
Uso di Scale a punteggio che misurano il deterioramento clinico (MEWS), opportunamente integrato con strumenti a supporto del processo diagnostico. Facilitare la comunicazione standardizzata tra il personale infermieristico e il personale medico (SBAR).
Predisporre un sistema di inquadramento del paziente con algoritmo decisionale (soglie di rivalutazione e di allerta); Definire le modalità di azione e di intervento in base ai diversi livelli di allerta
1
Fasi del Percorso Sepsi
Diagnosi e Inquadramento
• Razionale
• Azioni
• Raccomandazioni
L'emocoltura è l'elemento diagnostico essenziale per l'inquadramento del caso. Le colture appropriate devono essere raccolte prima dell'inizio della terapia antibiotica.
Devono essere previste specifiche istruzioni operative per l'effettuazione degli esami colturali comprese le modalità di raccolta, conservazione, invio da parte dei reparti, di accettazione, elaborazione e comunicazione del risultato e dei valori critici
Predisposizione di procedure operative per modalità di raccolta, conservazione, dai reparti, di accettazione, elaborazione e comunicazione del risultato dal laboratorio che segua il percorso del paziente Verifica della possibilità di accettazione e lavorazione in urgenza 7 giorni su 7
2 Attività: Esami Colturali
Fasi del Percorso Sepsi
Trattamento
• Razionale
• Azioni
• Raccomandazioni
La precoce identificazione di un focolaio di infezione potenzialmente eradicabile e il successivo trattamento (asportazione, drenaggio, rimozione ecc.), dopo la stabilizzazione, sono essenziali per il controllo del quadro clinico.
Sono raccomandate le manovre a minor invasività e a minor impatto sistemico, rimandando il trattamento definitivo alla fase di raggiunta stabilizzazione delle funzioni vitali.
Predisposizione di protocolli multidisciplinari per il trattamento specialistico finalizzato all'eradicazione del focolaio settico (chirurgia, radiologia, radiologia interventistica, pneumologia interventistica) Verifica delle possibilità di effettuazione della manovra nelle aree di degenza
3 Attività: Eradicazione del Focolaio
Governance
Livello regionale – gruppo di coordinamento Centro GRC • Ricognizione Logistico Organizzativa • Programma di Formazione
Livello Aziendale/ Area Vasta – Gruppo Aziendale Percorso Sepsi GAP
• Integrazione competenze mediche ed infermieristiche,
realizzazione le attività di organizzazione, formazione, sorveglianza e revisione
Obiettivi
Contribuire al percorso diagnostico terapeutico assistenziale della Sepsi Grave e lo shock Settico nelle singole fasi per rendere gli obiettivi diagnostici e terapeutici fattibili nei contesti operativi
Ricognizione logistico organizzativa per ogni presidio dando supporto alle rete del rischio clinico
Grazie per l’attenzione
Giulio Toccafondi Centro Gestione Rischio Clinico, Regione Toscana http://www.regione.toscana.it/rischioclinico/
