Presentazione standard di PowerPoint - federsanita.it battaglia.pdf · i PERCORSO NORMATIVO ... 2013 - Linee guida sociosanitarie rivolte a persone anziane e disabili in condizioni

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INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA

Giorgia Battaglia

CREA Sanità – Consorzio per la Ricerca Economica Applicata in Sanità

Roma, 15 Ottobre 2014

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PERCORSO NORMATIVO

D.Lgs. nr. 502/92 e il D.Lgs. nr. 229/99

D.Lgs. nr. 112/98 e la legge nr. 328/00 - Il sistema integrato dei servizi

sociali

D.P.C.M. 14.02.2001 - Atto di indirizzo e coordinamento in materia di

prestazioni socio-sanitarie

Accordo 08 agosto 2001 - L’accordo tra Stato e Regioni in materia di spesa

sanitaria e la legge nr. 405/01

Legge costituzionale nr. 3/01 - Le competenze regionali in materia di sanità e

di sociale. Il ruolo dello Stato e delle autonomie locali

D.P.C.M. 29.11.2001 - Definizione dei livelli essenziali di assistenza

all’allegato 1 c): Lea sociosanitari : Liveas

2013 - Linee guida sociosanitarie rivolte a persone anziane e disabili in

condizioni di fragilità

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DEFINIZIONE (1/2)articolo 3 septies del d.lgs. 502/92 come modificato dal d.lgs. 229/99 e

successivi

“ insieme di attività atte a soddisfare, con percorsi assistenziali integrati, bisogni di

salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di

protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra

le azioni di cura e quelle di riabilitazione”

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« ..le prestazioni sociosanitarie si rivolgono a persone definite “fragili” sul piano

psico-fisico, per le quali la struttura della salute deve contenere risposte anche sotto

il profilo ambientale, familiare e delle condizioni economiche. Se gli interventi di

cura non sono adeguatamente supportati da azioni che facilitano il

mantenimento/reinserimento nell’ambiente di vita, la loro efficacia è limitata e

rimane aperto il problema dell’esclusione sociale.»

Fonte: Linee guida sociosanitarie rivolte a persone anziane e disabili in condizioni di fragilità

DEFINIZIONE (2/2)Linee guida sociosanitarie rivolte a persone anziane e disabili in condizioni di

fragilità

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AREE DI INTERVENTO(definite dall’art. 3 septies, comma 4, del D.Lgs.502/92 come modificato dal D.Lgs.229/99 e successivi)

materno-infantile

disabilità

anziani non autosufficienti

patologie cronico-degenerative

patologie psichiatriche

dipendenze da droga, gioco, alcool e farmaci

patologie per infezioni da HIV

patologie in fase terminale

diventa tanto più

necessaria quanto

più la vita si allunga,

la popolazione

invecchia, crescono

le cronicità e la non

autosufficienza

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I PRINCIPI FONDAMENTALI PER LA PROCESSUALITÀ

SOCIOSANITARIA(desumibili, seppure non specificate, dal DPCM 14 febbraio 2001, art. 4, comma 3)

Valutazione multidimensionale del bisogno (sanitaria e sociale)

Unitarietà dell’intervento e del percorso assistenziale, con concorso professionale di

personale medico, infermieristico, riabilitativo e di servizio sociale professionale, OSS,

assistente familiare

Progetto personalizzato che tenga conto:

- degli obiettivi di salute da raggiungere,

- del responsabile del caso (case manager)

- della verifica delle azioni compiute sotto il profilo della qualità (valutazione

periodica) e degli esiti

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VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE (1/3)

«I bisogni complessi richiedono una valutazione che tenga conto di diversi aspetti,

situazione psico-fisica della persona con particolare riferimento all’autonomia

funzionale, contesto di vita e di relazione, risorse reddituali e tutto questo richiede un

approccio multidimensionale.

La valutazione multidimensionale (VMD) è un processo globale e dinamico

interdisciplinare volto a identificare e descrivere la natura e l’entità dei problemi di

carattere fisico, psichico, funzionale e relazionale/ambientale di una persona.»


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Per ottenere valutazioni oggettive che prendano in considerazione i diversi profili della persona per poter assumere

decisioni assistenziali appropriate vengono utilizzate, dalle regioni italiane, diverse scale:

Scheda SVAMA (Scheda per la Valutazione Multidimensionale dell’Adulto e Anziano), con una

declinazione anche per la disabilità definita SVAMDI) analizza tutti gli aspetti della vita della persona che

deve essere presa in carico. Composta da quattro sezioni che valutano le variabili di salute, il grado di

autosufficienza, i rapporti sociali e la situazione economica, offrendo agli operatori un quadro di

riferimento generale e completo ai fini della valutazione dello “stato qualitativo di vita” del soggetto che

chiede assistenza sanitaria, sociosanitaria e sociale;

la scheda AGED Plus (Assessment of Geriatric Disability), deriva dal Sistema francese AGIR, permette

una valutazione, analoga alla SVAMA, ma in maniera più semplificata e veloce analizzando 27 funzioni e

fornendo, oltre al grado di patologia/autosufficienza della persona anche i tempi di assistenza necessari

sotto il profilo medico, infermieristico e tutelare per ciascuna giornata;


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il sistema RUG (Resource Utilisation Groups) è un sistema nato in ambito ospedaliero inglese,

che rappresenta un sistema di classificazione dei “profili medico-sociali” degli anziani, ai fini di

determinare il piano di assistenza

Core set/Protocolli ICF: (International Classification of Functioning, Disability and Health)

trattasi di liste di codici elaborate scegliendo dalla classificazione completa internazionale del

Funzionamento, della Disabilità e della Salute, intendendo come funzionamento le capacità

individuali, relazionale e ambientali che meglio descrivono la vita di una persona in relazione

alle sue condizioni di salute/autonomia.


E’ un sistema che in Italia è prevalentemente usato

per la disabilità; sono comunque in atto diverse

sperimentazioni che riguardano non solo il ricorso a

servizi sociosanitari, ma anche l’inserimento nella

formazione professionale e nel lavoro

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DALLA VMD AL PAI (1/2)

Piano di Assistenza Individualizzato

Programma di lavoro formulato dall’equipe multi-professionale, costruito a partire dalle

indicazioni contenute nella VMD che in base alla valutazione dei bisogni della persona

richiedente assistenza, individua gli obiettivi raggiungibili e le prestazioni sanitarie,

sociosanitarie e sociali per raggiungerli, proponendo anche una valutazione in itinere ed ex

post per valutare i risultati conseguiti, aggiustando – se del caso- le prestazioni erogate.

Il PAI permette di valutare l’appropriatezza delle prestazioni pianificate e la loro

efficacia, unitamente ai costi.

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DALLA VMD AL PAI (2/2)

«..strumento di eccellenza per misurare oltre l’appropriatezza e l’efficacia

dell’intervento, anche le modalità con cui si attua la continuità assistenziale per

la persona presa in carico e quindi il grado di organizzazione sistemica

strategica delle attività sociosanitarie e la loro efficienza sotto il profilo

multidisciplinare.»


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CONTINUITÀ ASSISTENZIALE (1/3)

Dalla presa in carico derivano percorsi assistenziali sanitari, sociosanitari e

sociali per setting assistenziali (domiciliari, semiresidenziali e residenziali)

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Implementazione di modelli organizzativi sia a livello gestionale che

professionale, atti cioè a garantire la continuità dell’assistenza con un impiego

coordinato ed uniforme delle risorse.

Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA)

Protocolli integrati di cura (PIC)

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Partecipazione, formazione e

condivisione con la famiglia

Aggregazione e collaborazione degli attori

produttori di servizi sul territorio

Nuove forme di rete(sociali, familiari, territoriali)

Corretto uso degli strumenti

Monitoraggio a distanzaDomotica,

teleassistenza

Identificazione dei nuovi e reali bisogni

Consolidamento delle misure che sostengono i care giver informali e la famiglia, anche mettendo in

rete le risorse e gli interventi sulla N.A.

Implementazione delle buone pratiche, anche con percorsi di condivisione e

formazione dei professionisti

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LA TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE (1/4) (articolo 3 septiesdel D.Lgs.502/92 come modificato dal D.Lgs.229/99 e successivi)

Prestazioni sanitarie a rilievo sociale

Prestazioni sociali a rilievo sanitario

Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria

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Prestazioni sanitarie a rilievo sociale

Proprie dell’area medica, psicologica, infermieristica e riabilitativa che si strutturano nell’ambito

ambulatoriale, domiciliare e delle strutture diurne e residenziali

(Tra queste vi sono quelle elevata integrazione sanitaria, che per la rilevanza terapeutica sono

proprie del sistema sanitario.)

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Tali prestazioni in relazione ai tempi e all’impegno assistenziale si articolano in:

a. trattamenti intensivi, richiedenti un elevato impegno clinico, di tipo

diagnostico, di cura e recupero, con tempi definiti, in cui sono prevalenti le

funzioni terapeutiche e riabilitative. Si effettuano in sede ospedaliera,

residenziale extraospedaliera e a domicilio;

b. trattamenti estensivi o intermedi, caratterizzati da un minor impegno

terapeutico, elevata assistenza alla persona, per la prosecuzione del processo

riabilitativo, con reinserimento sociale e con reinserimento sociale e con

programmi assistenziali di medio/lungo periodo

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Prestazioni sociali a rilievo sanitario

Azioni atte alla rimozione di ostacoli di natura sociale e assistenziale, che impediscono l’ottimizzazione

dei risultati di cura e riabilitazione.

Tali prestazioni consistono in:

- interventi di natura economica

- aiuto domestico familiare e altre forme di sostegno alla domiciliarità

- ospitalità di tipo “alberghiero” presso le strutture diurne e residenziali.

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Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria

Caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria e

attengono prevalentemente alle aree materno infantile, anziani, handicap, patologie

psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da HIV e

patologie in fase terminale, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative

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I CRITERI PER CARATTERIZZARE LE PRESTAZIONI

SOCIOSANITARIE (1/2) (indicati dal DPCM 14 febbraio 2001, articolo 2, commi 2-5)

Natura del bisogno (tenendo conto degli aspetti inerenti a: funzioni

psicofisiche; natura delle attività del soggetto e relative limitazioni; modalità

di partecipazione alla vita sociale; fattori di contesto ambientale e familiare

che incidono nella risposta al bisogno e nel suo superamento)

Complessità dell’intervento assistenziale (determinata con riferimento alla

composizione dei fattori produttivi impiegati, professionali e di altra natura, e

alla loro articolazione nel progetto personalizzato)

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I CRITERI PER CARATTERIZZARE LE PRESTAZIONI

SOCIOSANITARIE (2/2) (indicati dal DPCM 14 febbraio 2001, articolo 2, commi 2-5)

Intensità dell’intervento assistenziale (è stabilita in base a fasi temporali

che caratterizzano il progetto personalizzato, così definite: fase intensiva; fase

estensiva; fase di lungo assistenza)

Durata dell’intervento

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Il Distretto è garante dei percorsi sociosanitari integrati

DPCM 14 febbraio 2001 - Integrazione sociosanitaria

DPCM 29 novembre 2001 - LEA (allegato 1.C assistenza sociosanitaria)

Obiettivi prioritari di Piano 2009 (Accordo Stato-Regioni 25.03.2009)

Obiettivi prioritari di Piano 2010 (Accordo Stato-Regioni 08.07.2010)

Patto per la Salute 2010-2012 (Intesa Stato-Regioni del 3.12.2009)

Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2012 (Intesa Stato-Regioni 29.04.2010)

Proposta di Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 (versione 22.11.2011)

Elaborazioni per definire il Patto per la Salute 2013-2015

Legge Balduzzi n. 189/2012 - Riordino dell’Assistenza territoriale

TUTELA DELLE PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE (1/2)

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Piano Sanitario Nazionale2011-2013

Centralità delle Cure Primarie- Promuovere il benessere e affrontare i principali problemi di salute della comunità. - Prendere in carico i pazienti in modo globale e completo. - Favorire la continuità assistenziale. - Concorrere ai processi di governo della domanda. - Misurare il mantenimento e il miglioramento dello stato di salute di singolo e comunità - Favorire l’empowerment dei pazienti

Patto per la Salute 2010-2012

- un nuovo e più ampio processo dideospedalizzazione- una maggiore attenzione al sistematerritoriale- strumenti di VMD condivisi per l’accessoalle varie forme di assistenza domiciliare eresidenziale- messa a regime dei flussi informativi- organizzazione dell’assistenza

domiciliare- sviluppo delle attività dei Piani dirientro: pareggio di bilancio e garanzia deiLea

Nuovo Patto per la Salute 2013-2015

Obiettivo: migliorare la qualità e l’appropriatezza dell’assistenza e i servizi resi ai cittadini; riequilibrare l’ospedale e il territorio; assicurare l’equilibrio economico in un contesto di risorse scarse.Tra le linee di indirizzo definite dalle Regioni: • forte integrazione con il sistema socio-sanitario • sviluppo delle reti e presa in carico per la cronicità e la non autosufficienza

TUTELA DELLE PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE (2/2)

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