Pasquale Falasca

Nessuno e così vecchio da non poter pensare di vivere un altro anno

(Cicerone)

ANNO MASCHI FEMMINE

1838 39,9 41,8

1900 44,1 47,8

1974 69.6 75.8

1994 74.4 80.8

2014 80.2 84.9

Fonte: DH-NHS, ISTAT

29,7 34

10,6 9,1

L’indice di vecchiaia è

cresciuto del 20%

dal 2002 al 2015

Aumento dei soggetti con

fragilità

0 10 20 30 40

Italia

Abruzzo

Chieti

Basso Sangro Trigno

Popolazione 65 anni e più (%) al 1° gennaio

2015

2002

Regione Abruzzo – 3 ml. di ricoveri ospedalieri per anno e classi di età (2005=100)

40

50

60

70

80

90

100

110

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >91

2005

2006

2007

2008

2009

2013

2011

2014

Riduzione delle capacità di

mantenere l’equilibrio della propria

condizione di salute, da solo o con il

supporto socio-ambientale

che aumenta la vulnerabilità di fronte

alle modificazioni dello stato di salute,

esponendo al rischio di progressione

sfavorevole verso la non

autosufficienza

Diagnosi Fragilità

Lista dei fattori della fragilità

età

istruzione

reddito

rete sociale

barriere architettoniche

qualità dei servizi

invalidità

cronicità

depressione

salute percepita

genere

partecipazione

servizi commerciali e di trasporto

assunzione di farmaci

servizi domiciliari

funzioni cognitive

accessi al PS

precedenti ricoveri ospedalieri

assistenza ambulatoriale

solitudine

Allontana dall’approccio medico

basato esclusivamente

sull’organo o sulla malattia.

Favorisce l’approccio

bio-psico-sociale,

centrato sulla

Persona.

Fragilità

Un equilibrio sempre

rinnovato.

Forza, auto-cura,

responsabilità

Capacità residue, recupero,

prevenzione.

per la persona

Sig.ra Franca Rischio di fragilità = 80

BISOGNO ACUTO - Ospedale

BISOGNO CRONICO: Territorio

POTENZIAMENTO AUTOCURA

ADERENZA TERAPIA

MONITORAGGIO CLINICO

TELESALUTE

RIORGANIZZAZIONE

ASSISISTENZA PRIMARIA

SVILUPPO DI UN APPROCCIO PROATTIVO- Paradigma preventivo ed empowerment del

paziente -

PRESA IN CARICO DEL BISOGNO- Modelli predittivi per la stratificazione del

rischio-

FRAGILITA’

COS’È?• Stato biologico età – dipendente, caratterizzato dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici e vulnerabilità assistenziale;

COME SI INDIVIDUANO I SOGGETTI FRAGILI?• Con un modello predittivo epidemiologico multivariato capace di stimare il grado di fragilità tramite la raccolta e analisi dei dati presenti nei database sanitari;

Calibrazione del modello: casi osservati e attesi nel 2009 per classi di rischio

Popolazione residente > 64 anni

DRischio Basso

C Rischio Moderato

BRischio Alto

ARischio

altissimo

Rischi Relativi rispetto alla Classe a Basso Rischio Popolazione residente > 64 anni

ALTORischi Relativi

Ricoveri x 5ADI x 8

Sociale x 7

ALTISSIMORischi Relativi

Ricoveri x 10ADI x 13

Sociale x 10

MODERATORischi Relativi

Ricoveri x 2ADI x 4

Sociale x 4

Principali FATTORI PREDITTIVI:

Quanto incide ciascun fattore sulla fragilità?

ALTA

MEDIA

BASSA

Presa in carico del Case Manager, che identificaproattivamente le persone più vulnerabili, necoordina il piano di cura con l’obiettivo di affrontare iproblemi prima che si aggravino.Indice di rischio compreso tra da 3 a 9

Presa in carico del Disease Manager che avrà ilcompito di coinvolgere i soggetti affetti da malattiecroniche per la corretta gestione della patologia.Indice di rischio compreso tra da 2,2 a 3

Farmacia dei servizi per individuare e correggere la mancata aderenza alle prescrizioni terapeutiche, al fine di promuovere la prevenzione, l’educazione e l’informazione sanitaria.Resto della popolazione con età >= 60 anni

“Il cuore del sistema è offrire una diversa modalità di presa in carico

assistenziale in funzione del livello di rischio”

• Ambulatorio Infermieristico della

fragilita’

• TeleSalute e TeleAssistenza

• Centrale Operativa di Telesalute

• Formazione sul campo self-care e

Caregiver

Approvazione Preliminare di Strategia (Governo-Regione-Asl-Comuni)

A ciascun Distretto corrisponde un PTA, una UCCP, una AFT e un EAS

L’Infermiere della Fragilità, in sinergia con il MMG e con il Servizio di provenienza dell’utente inserito nel percorso:

Valuta l’aderenza alla terapia

Supporta il self-care

Verifica l’adozione di corretti stili di vita

il paziente convive con la sua malattia

ed è solo nell’affrontarla

il paziente ha bisogno di essere indirizzato, deve

imparare a prendersi cura di sè stesso

il rischio di fragilità è direttamente correlabile al rischio di scarsa aderenza a prescrizioni terapeutiche, i trattamenti e

le raccomandazioni

Centro Ascolto H 12 /7

• Smart Card

• Point Of Case Testing

• ECG

• ECO

• Telemedicina Spec.

• Smart Card

• Portable Of Care Testing

• Telesalute

• Smart Card

• Teleassistenza

TABLET

REFA

Telemonitoraggio per l’Assistenza Domiciliare

Pz in ADI

Uno dei problemi relativi alla realizzazione di prassi di lavoro integrato nel sistema dei servizi socio-sanitari trasmissione e condivisione di informazioni sugli interventi, le prestazioni, le condizioni sociali e di salute relative ai singoli utenti;

SISTEMA INFORMATIVO TERRITORIALEDefinizione e misurazione delle attività sociali e sanitarie svolte sul territorio (in termini di

persone, minuti e ore)

Database socio-sanitario

Condivisione di informazioni cliniche, percorsi e procedure che consentano ai professionisti di seguire in modo continuativo un paziente cronico e/o multi-patologico

Modello socio-sanitaro integrato e di cooperazione clinica

Centrale Operativa di TeleSalute

Centrale di ascolto infermieristica (h12 7/7);

Contact center delle Cure Primarie (116117);

Strumento di supporto informativo alle AFT e delle UCCP;

Sede del "Registro Epidemiologico della Fragilità Assistenziale" (predizione della fragilità);

Centro di formazione sul self-care e ai caregiversulla fragilità.

CARTELLE CLINICHE MMG

CARTELLE CLINICHE DEL DIABETE (MyStar)

ANAGRAFE ASSISTITI

DATI DEL SOCIALE (Comuni)

FLUSSI SANITARI (SDO – ADI – FAR - Farmaci -

Ambulatori - Ps)

Profilo Assistenziale del singolo Paziente

Fragile

MEDICI (Mmg – CA- Ps – Spec.)

Diagnosi & TerapiaINFERMIERI

Monitoraggio & Assistenza

SERVIZI SOCIALIComuni

REPARTI MEDICI OSPEDALIERIDimissione

PRONTO SOCCORSO

Accesso

Cittadino Malato a Domicilio

Centrale Operativa di Telesalute

Presa in Carico Fragilità

Rischio di Fragilità

AMBULATORIO INFERMIERISTICO

FRAGILITA’

Corsi di formazioneMMG – Infermieri -OSS

MMG

Primary Health Care: Now More Than EverWHO 2008

E molto più importante conoscere quale tipo di persona

ha una malattiapiuttosto che

quale tipo di malattia ha una persona.

Citazione tratta da William Osler 1849 – 1919

Grazie per l’attenzione