Upload
dotram
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Pasquale Falasca
Nessuno e così vecchio da non poter pensare di vivere un altro anno
(Cicerone)
ANNO MASCHI FEMMINE
1838 39,9 41,8
1900 44,1 47,8
1974 69.6 75.8
1994 74.4 80.8
2014 80.2 84.9
Fonte: DH-NHS, ISTAT
29,7 34
10,6 9,1
L’indice di vecchiaia è
cresciuto del 20%
dal 2002 al 2015
Aumento dei soggetti con
fragilità
0 10 20 30 40
Italia
Abruzzo
Chieti
Basso Sangro Trigno
Popolazione 65 anni e più (%) al 1° gennaio
2015
2002
Regione Abruzzo – 3 ml. di ricoveri ospedalieri per anno e classi di età (2005=100)
40
50
60
70
80
90
100
110
1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >91
2005
2006
2007
2008
2009
2013
2011
2014
Riduzione delle capacità di
mantenere l’equilibrio della propria
condizione di salute, da solo o con il
supporto socio-ambientale
che aumenta la vulnerabilità di fronte
alle modificazioni dello stato di salute,
esponendo al rischio di progressione
sfavorevole verso la non
autosufficienza
Diagnosi Fragilità
Lista dei fattori della fragilità
età
istruzione
reddito
rete sociale
barriere architettoniche
qualità dei servizi
invalidità
cronicità
depressione
salute percepita
genere
partecipazione
servizi commerciali e di trasporto
assunzione di farmaci
servizi domiciliari
funzioni cognitive
accessi al PS
precedenti ricoveri ospedalieri
assistenza ambulatoriale
solitudine
Allontana dall’approccio medico
basato esclusivamente
sull’organo o sulla malattia.
Favorisce l’approccio
bio-psico-sociale,
centrato sulla
Persona.
Fragilità
Un equilibrio sempre
rinnovato.
Forza, auto-cura,
responsabilità
Capacità residue, recupero,
prevenzione.
per la persona
Sig.ra Franca Rischio di fragilità = 80
BISOGNO ACUTO - Ospedale
BISOGNO CRONICO: Territorio
POTENZIAMENTO AUTOCURA
ADERENZA TERAPIA
MONITORAGGIO CLINICO
TELESALUTE
RIORGANIZZAZIONE
ASSISISTENZA PRIMARIA
SVILUPPO DI UN APPROCCIO PROATTIVO- Paradigma preventivo ed empowerment del
paziente -
PRESA IN CARICO DEL BISOGNO- Modelli predittivi per la stratificazione del
rischio-
FRAGILITA’
COS’È?• Stato biologico età – dipendente, caratterizzato dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici e vulnerabilità assistenziale;
COME SI INDIVIDUANO I SOGGETTI FRAGILI?• Con un modello predittivo epidemiologico multivariato capace di stimare il grado di fragilità tramite la raccolta e analisi dei dati presenti nei database sanitari;
Calibrazione del modello: casi osservati e attesi nel 2009 per classi di rischio
Popolazione residente > 64 anni
DRischio Basso
C Rischio Moderato
BRischio Alto
ARischio
altissimo
Rischi Relativi rispetto alla Classe a Basso Rischio Popolazione residente > 64 anni
ALTORischi Relativi
Ricoveri x 5ADI x 8
Sociale x 7
ALTISSIMORischi Relativi
Ricoveri x 10ADI x 13
Sociale x 10
MODERATORischi Relativi
Ricoveri x 2ADI x 4
Sociale x 4
Principali FATTORI PREDITTIVI:
Quanto incide ciascun fattore sulla fragilità?
ALTA
MEDIA
BASSA
Presa in carico del Case Manager, che identificaproattivamente le persone più vulnerabili, necoordina il piano di cura con l’obiettivo di affrontare iproblemi prima che si aggravino.Indice di rischio compreso tra da 3 a 9
Presa in carico del Disease Manager che avrà ilcompito di coinvolgere i soggetti affetti da malattiecroniche per la corretta gestione della patologia.Indice di rischio compreso tra da 2,2 a 3
Farmacia dei servizi per individuare e correggere la mancata aderenza alle prescrizioni terapeutiche, al fine di promuovere la prevenzione, l’educazione e l’informazione sanitaria.Resto della popolazione con età >= 60 anni
“Il cuore del sistema è offrire una diversa modalità di presa in carico
assistenziale in funzione del livello di rischio”
• Ambulatorio Infermieristico della
fragilita’
• TeleSalute e TeleAssistenza
• Centrale Operativa di Telesalute
• Formazione sul campo self-care e
Caregiver
Approvazione Preliminare di Strategia (Governo-Regione-Asl-Comuni)
A ciascun Distretto corrisponde un PTA, una UCCP, una AFT e un EAS
L’Infermiere della Fragilità, in sinergia con il MMG e con il Servizio di provenienza dell’utente inserito nel percorso:
Valuta l’aderenza alla terapia
Supporta il self-care
Verifica l’adozione di corretti stili di vita
il paziente convive con la sua malattia
ed è solo nell’affrontarla
il paziente ha bisogno di essere indirizzato, deve
imparare a prendersi cura di sè stesso
il rischio di fragilità è direttamente correlabile al rischio di scarsa aderenza a prescrizioni terapeutiche, i trattamenti e
le raccomandazioni
Centro Ascolto H 12 /7
• Smart Card
• Point Of Case Testing
• ECG
• ECO
• Telemedicina Spec.
• Smart Card
• Portable Of Care Testing
• Telesalute
• Smart Card
• Teleassistenza
TABLET
REFA
Telemonitoraggio per l’Assistenza Domiciliare
Pz in ADI
Uno dei problemi relativi alla realizzazione di prassi di lavoro integrato nel sistema dei servizi socio-sanitari trasmissione e condivisione di informazioni sugli interventi, le prestazioni, le condizioni sociali e di salute relative ai singoli utenti;
SISTEMA INFORMATIVO TERRITORIALEDefinizione e misurazione delle attività sociali e sanitarie svolte sul territorio (in termini di
persone, minuti e ore)
Database socio-sanitario
Condivisione di informazioni cliniche, percorsi e procedure che consentano ai professionisti di seguire in modo continuativo un paziente cronico e/o multi-patologico
Modello socio-sanitaro integrato e di cooperazione clinica
Centrale Operativa di TeleSalute
Centrale di ascolto infermieristica (h12 7/7);
Contact center delle Cure Primarie (116117);
Strumento di supporto informativo alle AFT e delle UCCP;
Sede del "Registro Epidemiologico della Fragilità Assistenziale" (predizione della fragilità);
Centro di formazione sul self-care e ai caregiversulla fragilità.
CARTELLE CLINICHE MMG
CARTELLE CLINICHE DEL DIABETE (MyStar)
ANAGRAFE ASSISTITI
DATI DEL SOCIALE (Comuni)
FLUSSI SANITARI (SDO – ADI – FAR - Farmaci -
Ambulatori - Ps)
Profilo Assistenziale del singolo Paziente
Fragile
MEDICI (Mmg – CA- Ps – Spec.)
Diagnosi & TerapiaINFERMIERI
Monitoraggio & Assistenza
SERVIZI SOCIALIComuni
REPARTI MEDICI OSPEDALIERIDimissione
PRONTO SOCCORSO
Accesso
Cittadino Malato a Domicilio
Centrale Operativa di Telesalute
Presa in Carico Fragilità
Rischio di Fragilità
AMBULATORIO INFERMIERISTICO
FRAGILITA’
Corsi di formazioneMMG – Infermieri -OSS
MMG
Primary Health Care: Now More Than EverWHO 2008
E molto più importante conoscere quale tipo di persona
ha una malattiapiuttosto che
quale tipo di malattia ha una persona.
Citazione tratta da William Osler 1849 – 1919
Grazie per l’attenzione