Embed Size (px)
Citation preview
Quale paziente pneumologico?
Perché parlare oggi di
assistenza a domicilio
Elevata morbosità e
mortalità
Contenimento delle
spese in sanità
Migliorare la dignità
e qualità di vita
Elevata tecnologia
...per le cure domiciliari …
• non ci sono limiti
di età
• non ci sono limiti
di patolologie
*LE RICHIESTE
I cittadini chiedono:
٭ Di essere assistiti a casa loro
٭ Di essere presi in carico da qualcuno che si occupi di tutti i
loro problemi (sociali e sanitari)
٭ Di essere controllati periodicamente da personale sanitario
٭ Di avere consigli per autogestire la malattia e prevenire i
peggioramenti
٭ Di essere accolti e aiutati ad affrontare momenti di crisi
٭ Di avere un supporto alla famiglia negli stessi momenti
*
BISOGNI
DEL
PAZIENTE
Terapia ad effetto
rapido e continuativo
Controllo dei sintomi e
miglioramento della QoL
Schema terapeutico
semplice
Erogatore facile da
usare
Prevenire le “ricadute”
di malattia
*
Aspettative
del Medico
Terapia mirata sul
paziente
Facilitare l’aderenza
alla terapia
Funzionamento
dell’erogatore facile da
illustrare
Elevata Efficacia e
Sicurezza
Ridurre le riacutizzazioni
(accesso in PS e
ospedalizzazioni)
Prolungare la
sopravvivenza del
paziente
L’ADR rappresenta l’insieme degli interventi che è
necessario attivare a casa del paziente con patologie
polmonari croniche in alternativa al ricovero
ospedaliero.
Si concretizza con la presa in carico del paziente
da parte dei servizi distrettuali-territoriali.
A D R
Emergenza/VMI
ADRMMG
Pneumologo?
Telemedicina?
Tecnoditte
L’ADR INIZIA … IN OSPEDALE !
Domicilio
P.S./TERAPIA
INTENSIVA
U.O.
Pneumologia
Semi-intensiva
Pneumologica
Svezzamento/VMNI
Piano dimissione
Educazionale
Tecnologie
DSS
DSS
DSS
118
POTENZIALI UTENTI A.D.R.
AUMENTATI NEGLI ULTIMI ANNI :
• incremento delle malattie respiratorie
• aumento della vita media,
• implementazione di nuovi modelli di gestione di malattie
• incremento della quota di tracheostomizzati,
• aumentata aspettativa di assistenza medica ed
infermieristica da parte del SSN.
• aumento di unità semi-intensive respiratorie,
• sviluppi tecnologici nelle protesi ventilatorie.
FASCE DI INTENSITA’
• Regime a bassa intensità di cure: destinato a pazienti trattati con
ossigenoterapia, in fase di stabilità clinica, che non necessitano ancora di VMD.
Rientrano in questo regime i pazienti tracheostomizzati in OLT, purchè non ventilati.
• Regime a media intensità di cure: destinato a pazienti in fase stabile,
che necessitano di Ventilazione non invasiva od invasiva tramite tracheostomia per un
tempo < 16 ore/die, con o senza OLT.
• Regime ad alta intensità di cure: destinato a pazienti con necessità di
VMD non invasiva od invasiva tramite tracheostomia per un tempo > 16 ore/die,
oppure a pazienti già inseriti nei regimi a bassa o media intensità, in fase di
instabilità clinica.
Linee guida italiane e standard per l’
Assistenza Domiciliare Respiratoria
*BISOGNI FISIOLOGICI
Respirazione ventilazione assistita
Alimentazione impiego di PEG
Mobilizzazione massima dipendenza da ausili e
persone
Gli elementi garanti la qualità delle cure e la
trasparenza del percorso diagnostico-assistenziale
nella gestione delle cronicità respiratorie sul
territorio, possono riassumersi in:
• Presa in carico tempestiva del paziente fin
dalle prime fasi della malattia
• Uniforme equità d’accesso in tutte le fasi del
percorso per tutti i pazienti affetti da patologia
respiratoria.
*I BISOGNI
1. Sempre più pazienti sono affetti da malattie croniche con
un aumento della sopravvivenza complessiva in ogni fascia di
età
2. Sempre meno persone hanno intorno a se una rete di
assistenza parentale o sociale allargata
3. Sempre più efficaci e specialistici servizi sanitari più
complesso orientarsi nei percorsi che mettono a disposizione
Lo stesso bisogno si estrinseca diversamente
a seconda del contesto in cui si esprime
• Esistono condizioni cliniche gravissime gestite “sere-
namente” a domicilio e malattie lievi che mettono in
crisi intere famiglie….
• La dimissione dall’ospedale rappresenta spesso un
momento di crisi acuta nel sistema famiglia …….
figurarsi in chi la famiglia non ce l’ha
● Comunicazione inadeguata della diagnosi
• Informazione inadeguata sulla malattia
• Assenza di cure domiciliari qualificate
• Assenza di controllo sulla qualità dell’assistenza domiciliare
• Difficile gestione del malato in ospedale
• Scarsa presenza dei medici di base
• Servizi territoriali insufficienti (accessi IP, OSS, FTK, specialisti, …)
• Scarsa competenza e conoscenza negli operatori
• Complessa gestione emergenze (conoscenza patologia e scelte….)
• Scarsa competenza su ausili e presidi
• Mancanza di assistenza psicologica
Criticità nell’assistenza alla persona con
patologia polmonare.
Come si è evoluta…
Presa in carico di persone con elevati bisogni sanitari correlati ad
elevati bisogni assistenziali e notevole aumento del numero dei casi
Assistenza infermieristica attiva e continuativa
Strutturazione di incontri e discussione di percorsi assistenziali
individuali concordati.
Formalizzazione del percorso di dimissione protetta
Creazione di Coordinamento di continuità Ospedale-Territorio
distrettuale per l’accesso alle cure domiciliari
Assistenza Domiciliare
CRITICITÀ
• Compliance del personale
• Formazione specifica
• Attrezzature
• Materiali di consumo
• Diverso utilizzo dei farmaci
• Diverse procedure (ventilazione, accesso vascolare,
tracheostomia, PEG, ecc.)
ATTUALMENTE…… !!!???
• fornitura separata dei singoli servizi
• molteplicità di referenti per il paziente
• prevenzione e gestione precoce delle riacutizzazioni
• oneri gestionali rilevanti da parte dell’ASL
• disarticolazione della trasmissione delle informazioni
ELEMENTI CRITICI
INPS
Ufficio
Invalidi civili
Protesi e
ausili
RSA
118Guardia medica
Poliambulatorio
ASL
Terapista
religiosi
Assistente socialevolontariato
Medico di MG
farmacista
ADI
CUP
ospedale
ambulanzaparenti
Cooperative
sociali
Specialista
privato
Paziente
e nucleo familiare
*Fasi del processo della presa in carico
1. Accertamento
2. Pianificazione
3. Attuazione
4. Valutazione
Linee guida
(evidenza scientifica)Protocolli organizzativi
(contesto di riferimento)
monitoraggio
PDTC
condivisione
Presa in carico continuativa
Percorso Diagnostico Terapeutico Condiviso
misurabile
modificabile
GLI ATTORIPazienti
Famigliari e care-givers Sistema sanitario H
direttamente od
indirettamente
(es. ditte elettromedicali,
service providers etc.)
Operatori Sanitari Ospedalieri
e territoriali
*
Pianoterapeutico
Obiettivi concordati e
interventi coordinati
Bisogni /PrioritàPartecipa-
zione
Nella maggioranza dei casi non esiste una reale
presa in carico, il carico assistenziale grava
totalmente sulla famiglia
Chi, realmente, gestisce la rete oggi?
medico specialista
medico di famiglia
la famiglia del paziente
nessuno
Non bisogna partire dall’offerta ma dalla domanda!!!
Le cure domiciliari non sono un contenitore
rigido di semplici prestazioni ripetitive ma de-
vono essere uno strumento flessibile in grado di
rispondere al bisogno in maniera
soddisfacente.
*Il team interdisciplinare - chi deve gestire
DS/C. Primarie/ UO Pn
/Pneumo terr. /Neuro
“regista” :
leadersheap
democratica,
né autoritaria, né permissiva
pneumologo
fisioterapista
infermiere
fisiatra
Definizione dei ruoli
Mediazione dei conflitti
Pneumologo, Neurologo, Infermiere – Fisioterapista,
PLS – MMG, Fisiatra, ecc.
MMG /PLS
Neurologo
Formazione personale
e care-giver
Distretto san.
• Migliorare la qualità di vita dei pazienti
• Migliorare la qualità di vita dei familiari
• Aumentare il grado di sicurezza domiciliare del paziente
• Evitare le ri-ospedalizzazioni
• Ridurre le visite ambulatoriali del MMG
• Ridurre le visite ambulatoriali dello specialista
• Ridurre gli spostamenti ed i costi ad essi correlati
OBIETTIVI
TELEMEDICINA e TELE ASSISTENZA
• Possibile perdita di contatto diretto fra medico e paziente
• Problematiche di sicurezza dei dati personali
• Difficoltà di accesso diretto alla rete assistenziale
• Scarsa interattività con i sistemi informativi
• Carenza di politiche omogenee sul territorio nazionale
• Carenza di dati definitivi sui vantaggi di sistema
• Non universalità dei sistemi dedicati
• Carenza di legislazione dedicata ai problemi della sicurezza sia del
paziente che del prescrittore
TELEMEDICINA e TELE ASSISTENZA
CRITICITÀ
*NOSTRO MODELLO
sistema premiante… Progetto!...
D.S.S. - PneumologoU.O. Anestesia e Rianimazione
20 pazienti
Piani Assistenza
Individuali
Accessi domiciliari:
• 2 h/die assistenza infermieristica
• 1-2 accessi settimanali di medici specialisti
• reperibilità di 24h die (in modo codificato…)
visite
pneum.
spir.
glob
.
spir.
sempl
test
cam
.
visite
succ. EGA
prel
art. hct Hb Na K
polison-
nograf.
test
bron.
farm.
es.
respir.
Ind.
monit.
transc. O2 -
CO2
visite
domic.
Satur.
Not.
tot. x
mese
gen-15 134 71 52 37 154 23 19 2 1 2 2 28 57 48 8 22 33 694
Feb-15 161 86 59 34 144 29 27 9 11 12 12 45 63 80 3 12 25 811
Mar-15 162 89 103 78 270 53 49 31 31 31 31 51 97 80 8 25 39 1229
Apr-15 89 69 49 30 157 26 18 13 13 13 13 29 59 41 2 13 19 653
Mag-15 127 78 77 38 226 18 15 11 11 11 11 20 71 32 2 11 17 776
Giu-15 76 83 70 44 205 19 14 11 11 11 11 20 64 24 3 12 23 701
Lug-15 68 63 44 26 140 10 9 9 9 9 9 7 30 24 3 9 16 485
Ago-15 66 37 27 24 104 13 14 12 12 12 12 21 19 32 3 6 27 441
Sett-15 100 94 51 45 228 24 22 20 20 20 20 27 36 48 6 8 28 798
Ott-15 122 118 72 44 259 12 12 12 12 12 12 28 54 40 2 10 34 855
Nov-15 119 132 59 30 256 13 13 11 11 11 11 37 78 48 3 12 36 880
Dic-15 67 69 45 22 162 11 10 7 7 7 7 28 28 24 5 9 26 534
TOT 1291 989 708 452 2305 251 222 148 149 151 160 341 656 521 48 149 323 8864
Attività ambulatoriale PNEUMOLOGIA:
DSS 2 andria ASL BT - ANNO 2015
*appropriatezza
misura della distanza tra le modalità di
erogazione in uso e la “miglior erogazione
possibile"
*appropriatezza
• escludono le tipologie di assistenza, servizi e prestazioni
sanitarie che non rispondono a necessità assistenziali …
• non soddisfano il principio dell’efficacia e della appro-
priatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in
base alle evidenze scientifiche disponibili…
• in presenza di altre forme di assistenza, non soddisfano
il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse
L’APPROPRIATEZZA HA ALMENO 2 PROSPETTIVE
COMPLEMENTARI:
• PROFESSIONALE:
efficacia provata, prescrizione per indicazioni cliniche ricono-
sciute, effetti sfavorevoli “accettabili” rispetto ai benefici.
• ORGANIZZATIVA:
condizioni di erogazione (livello/tipo della struttura, professionisti coinvolti)
che “consumi” una quantità di risorse ragionevole e sostenibile
Scegliere tra tanti “BARATTOLI”
oppure
pensare ad un “BARATTOLO”
deformabile secondo le esigenze
APPROPRIATEZZA ed ECONOMIA ELEMENTARE
• “MISURARE BENE” IL PAZIENTE:
codificare correttamente almeno la patologia e il danno
funzionale prevalente, il danno di struttura, il danno di
funzione e le limitazioni di attività
• “COSTRUIRE BENE” IL BARATTOLO:
descrivere e codificare correttamente tutti gli interventi
effettuati sul paziente
COME ADATTARE IL “BARATTOLO”
AL PAZIENTE
