LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraandi Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:Kelompok 3

Diah Astrid Kusumawardhani (4151121404)Puti Piranti (4151121414)

Goesti Yudistira (4151121423)Try Sutrisno Rahantan (4151121439)

Ingrid Susanti (4151121446)Niken Ayu Luckyta Putri (4151121447)

Sigit Indra Bestari (4151121458)Amalia Putri (4151121482)

Kiagus Handrian Parikesit (4151121497)Yollanda Hasanah (4151121498)

PRESEPTOR:

Elly Noer R., dr., SpA., M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI2013

STATUS RUANGAN

A. KETERANGAN UMUM

Nama Pasien : An. Raihan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 27 Juni 2012 (Usia: 13 bulan)

Alamat : Kampung Sukamaju RT 01/RW 13, Batujajar Barat

Kiriman Dari : SpA

Dengan Diagnosis : Hepatitis

AYAH : Nama : Tn. Karmana

Umur : 32 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : buruh (TKI)

Penghasilan : Rp 3.000.000,-

Alamat : Kampung Sukamaju RT 01/ RW 13, Batujajar Barat

IBU : Nama : Ny. Ira

Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Penghasilan : -

Alamat : Kampung Sukamaju RT 01/RW 13, Batujajar Barat

Tanggal Masuk Rumah Sakit: 26 Juli 2013

Tanggal dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik: 29 Juli 2013

B. KELUHAN UTAMA : pucat

C. ANAMNESIS KHUSUS

Sejak 2 minggu yang lalu ibu pasien mengeluhkan anaknya menjadi lebih pucat dari

sebelumnya. Keluhan pucat timbul berangsur-angsur. Keluhan pucat tampak pada kedua

telapak tangan, wajah, dan seluruh badan.

D. ANAMNESIS UMUM

Sejak 2 minggu yang lalu, keluhan pucat disertai dengan lemah badan dan terdapat

benjolan di leher kanan dan kiri sebesar biji rambutan. Ibu pasien juga merasakan anaknya

menjadi lebih rewel. Sejak 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluhkan sariawan yang

hilang timbul. Sejak 2 bulan yang lalu ibu pasien merasakan celana anaknya menjadi tidak

cukup lagi. Sejak 1 bulan yang lalu pasien sering mengalami demam yang tidak terlalu tinggi,

dan dirasakan hilang timbul. Sekitar ± 2 minggu yang lalu, pasien mengalami kembali

demam yang tidak terlalu tinggi selama 10 hari sehingga ibu pasien memberi pasien obat

penurun panas. Sekitar ± 1 minggu yang lalu pasien sering merasa mual, dan sekitar ± 3 hari

yang lalu pasien muntah-muntah sebanyak 3 kali yang dialami setiap kali makan. Muntahan

berisi sisa makanan. Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan sulit bab, sedangkan bak

tidak ada kelainan.

Keluhan pucat tidak disertai mimisan, gusi berdarah, adanya bintik-bintik merah pada

kulit, BAK kemerahan, adanya cacing atau darah yang keluar saat bab. Riwayat kontak

dengan orang yang batuk-batuk lama tidak ada.

Riwayat keluhan serupa di keluarga tidak ada. Sejak usia 12 bulan pasien pasien

sering makan nasi dengan daging ayam sebanyak 2-3 sendok teh/hari , namun pasien tidak

suka makan sayuran hijau.

E. ANAMNESIS TAMBAHAN :

1. RIWAYAT IMUNISASI (Tulis tanggal/umur imunisasi)

NAMA DASAR (bulan) ULANGANBCG 2POLIO 0 2 4 6DPT 2 4 6CAMPAK 9HEPATITIS B 0 1 6

2. KEADAAN KESEHATAN

Ayah : sehat

Ibu : sehat

Orang serumah : sehat

3. PERKEMBANGAN

Berbalik : 4 bulan Bicara 1 kata : 12 bulan

Duduk tanpa bantuan : 6 bulan Bicara 1 kalimat : 12 bulan

Duduk tanpa pegangan : 8 bulan Membaca : -

Berjalan 1 tangan dipegang : 11 bulan Menulis : -

Berjalan tanpa dipegang : 12 bulan Sekolah : -

4. GIGI GELIGI :

- Pertama : Gigi Susu : V IV III II I I II III IV V

- Sekarang : V IV III II I I II III IV V

Gigi Tetap : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

5. MAKANAN

UMUR JENIS MAKANAN KUANTITAS KUALITAS

0 – 4 Bulan ASI 15 x 10’ Baik

4 – 12 Bulan ASI + bubur susu 10 x 10’, 3x1 Baik

12 Bulan -

Sekarang

ASI+ Nasi + sayur mayur dan

daging

10 x 10’, 3x1 Kurang

6. PENYAKIT YANG SUDAH DIALAMI (Beritanda V pada yang dialami)

Campak Diare BengekBatukRejan DemamTifoid EksimTBC Kuning KaligataDifteri Cacing SakitTenggorokanTetanus Kejang ……….

II. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 29 Juli 2013)

1. PENGUKURAN

Umur : 13 bulan

Berat Badan : 7 Kg

Panjang Tinggi Badan : 67cm

Status Gizi : Z-Score: BB/U: tepat pada garis -3 (severely underweight)

TB/U: di bawah garis -3 (severely wasted)

BB/TB: <1, <2 (normal)

TANDA VITAL

Laju Napas : 37.x / menit. Tipe: Abdominororakal

Tekanan Darah : -

Suhu : 36,20 C

Laju Nadi : 120 x/menit. Kualitas : Equal

Regular/irregular : Reguler

Isi : Cukup

Heart rate :125 x/menit

KEADAAN UMUM (kesan umum dari pemeriksaan)

Keadaan sakit : Sakit ringan

Kesadaran : Kuantitatif 15 (E 4 V 5 M 6)

Kualitatif :compos mentis

Sesak : PCH (-) Retraksi (-)

Sianosis : Sentral/perifer (-)

Ikterus : Anak (-)

Edema : Pitting edema (-) Anasarka (-)

Dehidrasi : Tanpa dehidrasi

Anemi : (+)

Kejang : (-)

2. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Rambut: tidak kering dan tidak mudah dicabut

Kuku : sianosis (-)

Kulit : pucat (+), sianosis (-)

Kelenjar Getah Bening: tidak teraba

2. Kepala : simetris, normocephal

Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+

Pupil : isokor

THT :

Hidung: T.A.K, Rhinorrhea -/-, Krusta sanguinolenta -/-, epitaksis -/-

Telinga: T.A.K, Otore -/-

Tenggorokan :

Tonsil : T1-T1, tenang

Faring : hiperemis (-)

Bibir : mukosa basah, sianosis (-)

Mulut : mukosa basah, bercak perdarahan (+)

Gusi : perdarahan gusi (-)

Gigi : T.A.K

Langit-langit : T.A.K

Lidah : T.A.K

3. Leher :

Tekanan Vena : -

KakuKuduk : -

Kelenjar Getah Bening : Teraba satu buah KGB sebesar biji rambutan, kenyal,

tidak mudah digerakkan.

4. Dada

a. Dinding Dada/Paru

Depan

1. Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

2. Palpasi : VF kanan = kiri

3. Perkusi : sonor

4. Auskultasi: VBS kanan = kiri, Wh (-/-), Rh (-/-)

Belakang :

1. Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

2. Palpasi : VF kanan = kiri

3. Perkusi : sonor

4. Auskultasi: VBS kanan = kiri, Wh (-/-), Rh (-/-)

d. Jantung

1. Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

2. Palpasi : iktus cordis teraba

3. Perkusi : -

4. Auskultasi: murmur sistolik (+)

c. Perut

1. Inspeksi: datar

2. Palpasi :lembut, NT (-)

Hepar : teraba 4 cm bac, 2 cm bpx

Lien : teraba schuffner II

Ginjal : ballotement (-)

Lingkar Perut : 51 cm

3. Perkusi : timpani

4. Auskultasi: BU (+) normal

d. Genitalia

Jenis kelamin : laki-laki

X

Kelainan : -

Maturitas seks : tanner I

e. Anggota Gerak

Atas : T.A.K

Sendi : T.A.K

Otot : T.A.K

Bawah : T.A.K

Sendi : T.A.K

Otot : T.A.K

f. SusunanSaraf

Refleks : Refleks cahaya (pupil) : +/+

Rangsang Meningen : KakuKuduk : -

Bruzkinsky I/II/III: -

Kernig : -

Laseque : -

Saraf Otak : dbn

Motorik :+/+

Sensorik : T.A.K

Vegetatif : dbn

RefleksFisiologis : APR : +/+

KPR : +/+

RefleksPatologis : Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Oppenheim : -/-

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Rutin

DARAH : 26-07-2013 27-07-2013 normal interpretasi

o Hb : 7,7 g/dL 10,2 12-17 anemia

o Eritrosit : 1,7 1012/L 3,9 4-6,2

o Leukosit : 23,3 106/L 18,1 4-10 leukositosis

o Hematokrit : 12,5 % 29,1 38-51

o Trombosit : 74 9/L 29 150-450 trombositopenia

o MCV : 69,1 U/3 75 75-100

o MCH : 45,8 pq 26,3 25-32

o MCHC : 66,3% 35,1 32-36

o RDW : 22,5% 17,5 10-16

o Hitung Jenis :

Basofil : 2 0-1

Eosinofil : 0 1-4

Segmen : 3,9 5 25-80

Limfosit 79,8 91,6 25-50

Monosit : 1,2 3,4 4-8

o LED: 1 jam : 60 0-10

2 jam: 90

o SGOT : 77 <38

o SGPT : 33 <41

o ureum : 22 10-50

o kreatinin : 0,2 0,9-1,3

SADT (26-07-2013)

-eritrosit: hipokrom, anisopoikilositosis (mikrosit, tear drops, pencil cell, target cell)

sel normoblas tidak ditemukan

-leukosit: jumlah meningkat, didominasi oleh sel mononuklear, ditemukan sel yang diduga

sel muda (ukuran sel besar, inti bulat, kromatin padat, sitoplasma biru tua, rasio inti

dan sitoplasma besar, vakuola +, anak inti > 1 pada beberapa sel).

-trombosit: tersebar jarang, jumlah kurang, giant thrombocyte + (jarang)

Kesan: suspek leukemia akut

IV. RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 13 bulan diantar oleh ibunya ke RS Dustira dengan

keluhan pucat pada kedua telapak tangan, wajah, dan seluruh badan sejak 2 minggu yang

lalu. Keluhan pucat timbul berangsur-angsur. keluhan pucat disertai dengan lemah badan,

terdapat benjolan di leher kanan dan kiri sebesar biji rambutan, anak menjadi lebih rewel,

sariawan yang hilang timbul, celana pasien menjadi tidak cukup lagi, demam tidak terlalu

tinggi yang dirasakan hilang timbul, mual, dan muntah sebanyak 3 kali yang dialami setiap

kali makan. Muntahan berisi sisa makanan. Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan sulit

bab, sedangkan bak tidak ada kelainan.

Riwayat keluhan serupa di keluarga tidak ada. Keluhan pucat tidak disertai mimisan,

gusi berdarah, adanya bintik-bintik merah pada kulit, BAK kemerahan, adanya cacing atau

darah saat bab tidak ada. Riwayat kontak dengan orang yang batuk-batuk lama disangkal.

Riwayat imunisasi lengkap, riwayat perkembangan sesuai umurnya, pola makan

kurang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit pucat, konjungtiva anemis, terdapat bercak

perdarahan pada mukosa mulut, terdapat pembesaran KGB leher, terdapat murmur sistolik

pada pemeriksaan jantung, dan terdapat hepatosplenomegali. Pemeriksaan fisik lain dalam

batas normal, pemeriksaan saraf dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil anemia, leukositosis, dan

trombositopenia. Hasil pemeriksaan SADT menunjukkan kesan suspek LLA.

V. DIAGNOSIS

1. Diagnosis Banding :

a. Suspek LLA

2. Diagnosis Kerja :

a. Suspek LLA

VI. TATA LAKSANA

1. Infus KAEN1B 9 tetes/ menit

2. Ampisilin 4x 500 mg IV

3. Gentamisin 2x 25 mg IV

4. Transfusi PRC (jika terdapat perdarahan)

5. Prednison 3x20mg tab

VII. USUL PEMERIKSAAN

1. Apus sumsum tulang

VIII. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : dubia ad malam

Quo Ad Functionam : dubia ad malam

DISKUSI

Acute Limfoblastik leukemia (ALL) umumnya terjadi pada anak-anak, terutama pada

usia 1-5 tahun (puncaknya 3-4 tahun), laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Terdapat

beberapa gejala menurut nelson yang dapat mendukung diagnosis yaitu :

- Gejala awal : mual, lemah, gelisah dan demam yang tidak terlalu tinggi berlangsung

secara terus menerus, yang berlangsung selama beberapa bulan.

- Gejala selanjutnya timbul tanda-tanda kegagalan sumsum tulang mulai terlihat seperti

pucat, lemah memar-memar atau perdarahan yang disertai panas badan

pada pasien didapatkan gejala pucat yang disertai demam yang tidak terlalu tinggi, lemah,

gelisah, mual dan muntah, perdarahan pada mulut.

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien didapatkan pucat, konjungtiva

anemis, bercak perdarahan pada mulut, limfadenopati, hepatospleenomegali yang menunjang

diagnosis ALL.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin didapatkan anemia, leukositosis

dan trombositopenia, biasanya pada pasien ALL sering didapatkan anemia dan

trombositopenia.

Pada SADT didapatkan :

-eritrosit: hipokrom, anisopoikilositosis (mikrosit, tear drops, pencil cell, target cell)

sel normoblas tidak ditemukan

-leukosit: jumlah meningkat, didominasi oleh sel mononuklear, ditemukan sel yang diduga

sel muda (ukuran sel besar, inti bulat, kromatin padat, sitoplasma biru tua, rasio inti

dan sitoplasma besar, vakuola +, anak inti > 1 pada beberapa sel).

-trombosit: tersebar jarang, jumlah kurang, giant thrombocyte + (jarang).

Kesan : suspek leukemia akut.

Pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan apus sum-sum tulang untuk mengetahui secara

pasti diagnosis dan klasifikasi. Secara morfologi menurut FAB, ALL dibagi menjadi 3 yaitu :

1. LLA-L1 (small monophormic)

i. Sel kecil (8-10µm), sitoplasma sedikit

ii. Populasi sel agak homogeny (kecil-kecil)

iii. Bentuk inti teratur

iv. Kromatin inti halus

v. Nucleolus tidak jelas

vi. Vakuola satu

2. LLA-L2

i. Sel besar (10-14µm)

ii. Sitoplasma tidak sama

iii. Populasi sel heterogen

iv. Bentuk inti tidak rata

v. Kromatin inti berbeda-beda

vi. Nucleolus biasanya ada dan jelas

vii. Vakuola ada

3. LLA-L3

i. Sel besar

ii. Sitoplasma biru tua

iii. Populasi sel homogen

iv. Bentuk inti bulat rata

v. Kromatin inti padat

vi. Nucleolus >1

vii. Vakuola >1

Pasien perlu diberikan terapi

1. Infus KAEN1B 9 tetes/ menit untuk menggantikan elektrolit yang hilang

2. Ampisilin mengobati limfadenopati dan mencegah infeksi

sekunder

3. Gentamisin

4. Transfusi PRC diberikan pada trombositopenia berat dan perdarahan masif, untuk

mengatasi anemia

5. Prednisone menambah remisi hidup

Prognosis pasien tersebut dubia ad malam, karena pada ALL tingkat kematian tergolong

cukup tinggi, namun dengan terapi yang sesuai dengan klasifikasi ALL, usia pasien dan

respon terapi dapat menambah masa hidup pasien.

Dafpus

Nelson ed 17th

Wong, Donna L.2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatriks,Vol 2.Penerbit Buku

Kedokteran EGC.Jakarta