Pembuatan Status

PRESENTASI KASUSSuspek Pyelonefritis AkutOleh : Nidya Febrina

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRSUD KABUPATEN Bekasi2014 - 2015I. Identitas Pasien

Nama: Ny. MaryatiUmur: 20 tahunJenis Kelamin: Perempuan.Status Perkawinan: Sudah menikah.Agama: Islam.Alamat: Kp. Selang tengah Rt 02/02 Cibitung.Pekerjaan: Ibu rumah tangga.Tanggal masuk RS: 14 Desember 2014Tanggal Pemeriksaan: 14 Desember 2014

II. AnamnesisDilakukan autoanamnesis pada tanggal 14 Desember 2014. II.1Keluhan UtamaDemam.

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Demam muncul perlahan, terus menerus sepanjang hari, dan disertai dengan menggigil. Keluhan disertai dengan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS. Keluhan nyeri dirasakan seperti tertekan dan tidak menjalar. Nyeri terutama dirasakan pasien apabila buang air kecil, dan membaik apabila beristirahat. Pasien juga mengaku buang air kecil terasa nyeri dan tidak lampias, sehingga pasien sering kembali ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pada saat buang air kecil, pasien mengatakan air kencing berwarna kuning jernih, sedikit, dan seperti terputus-putus. Keluhan mual disertai dengan muntah yang tidak membaik dengan makanan dialami oleh pasien. Nyeri saat berhubungan dengan suami diakui oleh pasien. Keluhan keputihan, nyeri pinggang yang sangat, dan buang air kecil disertai darah disangkal oleh pasien.Sebelum datang ke RS, pasien sudah berobat ke klinik kebidanan di dekat rumahnya, namun tidak diberikan obat apapun. Bidan klinik tersebut menganjurkan pasien untuk USG di rumah sakit. Pasien mengatakan, pada saat ini pasien sedang mengalami siklus bulanannya. Disamping itu, pasien juga mengatakan baru saja menikah selama 2 bulan.

II.3Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit ginjal, batu saluran kemih, dan penyakit radang panggul disangkal oleh pasien.II.4Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit. Kesadaran: Kompos mentis. Tanda-tanda vital Tekanan darah: 90/60 mmHg. Tekanan nadi: 120 kali per menit, regular, teraba kuat, isi cukup. Frekuensi napas: 28 kali per menit. Suhu tubuh: 38,4 oC.

KepalaBentuk : Normal.Rambut: Tumbuh teratur, warna hitam.Mata:Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik pada mata kiri dan kanan.Telinga: Simetris kiri dan kanan, bentuk dan ukuran normal, tidak terdapat nyeri tekan tragus, dan tidak terdapat gangguan pendengaran.Hidung: Septum berada ditengah. Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi.Mulut: Tidak sianosis, mukosa bukal dan gusi dalam batas normal.Tenggorokan: Faring tidak hiperemis. Tonsil T1-T1.Leher:Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. Trakea berada di tengah.

ToraksInspeksiParu: Pergerakan dinding dada simetris dslsm keadaan statis dan dinamis. Tidak tampak adanya retraksi.Jantung: Iktus kordis tidak terlihat.Palpasi Paru: Tidak terdapat nyeri tekan ataupun krepitasi. Fremitus taktil simetris kanan dan kiri.Jantung: Teraba pulsasi iktus kordis.PerkusiParu: Sonor pada kedua lapang paru. Peranjakan paru positif.Jantung: Batas-batas jantung dalam batas normal.AuskultasiParu: Suara napas vesikular, tidak terdengar suara napas tambahan seperti rhonchi dan wheezing.Jantung: Bunyi jantung I dan II reguler murni.

AbdomenInspeksi: Cembung, simetris. Tidak tampak adanya kelainan kulit.Palpasi: Supel. Tidak terdapat nyeri tekan. Tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Nyeri tekan supra simpisis positif. Ballotemen (-).Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran abdomen. Shifting dullness negatif. Nyeri ketok sudut kostofrenikus kiri positif.Auskultasi: Bising usus positif normal.

EkstremitasSuperior: Tidak terdapat edema, teraba hangat, CRT < 2 detik.Inferior: Tidak terdapat edema, teraba hangat, CRT < 2 detik.

IV. Pemeriksaan Penunjang

V. Resume

Ny. Maryati, 20 tahun, datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam muncul perlahan, terus menerus sepanjang hari, dan disertai dengan menggigil. Keluhan disertai dengan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri terutama dirasakan pasien apabila buang air kecil, dan membaik apabila beristirahat. Pasien juga mengaku buang air kecil terasa nyeri dan tidak lampias, sehingga pasien sering kembali ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pada saat buang air kecil, pasien mengatakan air kencing berwarna kuning jernih, sedikit, dan terputus-putus. Keluhan mual disertai dengan muntah yang tidak membaik dengan makanan dialami oleh pasien. Nyeri saat berhubungan dengan suami diakui oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit dengan kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 90/60 mmHg, tekanan nadi 120 kali per menit ; reguler, frekuensi napas 28 kali per menit, suhu tubuh 38,4 oC. Selain itu juga terdapat nyeri ketok pada sudut kostovertebra dan nyeri tekan supra simpisis.Pada pemeriksaan laboratoium darah didapatkan hasil, yaitu leukosit 26.100/mm ; LED 70mm/jam ; segmen 93% ; limfosit 3%. Pada urinalisa didapatkan hasil, yaitu berat jenis 1.001 ; leukosit esterase positif (+) ; leukosit 5 10 ; eritrosit mikroskopis 2 3 ; epitel positif (+).

VI. Diagnosis Klinis Suspek pyelonefritis akut. Sepsis.

VII. Diagnosis Banding 1. PID (Pelvic Inflammatory Disease) 2. Urolithiasis.

VIII. Anjuran Pemeriksaan Urinalisa. Kultur koloni pada urin. USG.

IX. Penatalaksanaan Non farmakologi Perbanyak minum (2L/hari) Menjaga kebersihan genitalia. Monitoring darah rutin dan tanda vital. Farmakologi Infus RL 20 tpm. Ranitidin 50 mg, 2x1 Ciprofloxacin IV 500 mg / 12 jam Paracetamol 3 x 500 mg

X. PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonam.Quo ad functionam: Dubia ad bonam.Quo ad sanactionam: Dubia ad bonam.

Analisa KasusNOTEORITEMUAN KLINISAnamnesis1DemamYa2Nyeri pinggang (Flank Pain)Tidak3Mual dan muntahYa4FrequencyYa5HesistancyYa6UrgencyYa7Nyeri perut bagian bawahYa1. Suspek Pyelonefritis AkutNOTEORITEMUAN KLINISPemeriksaan FisikDemam disrtai menggigil atau >38oC.YaTakikardi.YaTekanan darah menurun (Hipotensi).YaNyeri tekan abdomen atau suprapubik.YaNyeri ketok CVAYaPemeriksaan PenunjangUrinalisisLeukosit Esterase (+)YaMikroskopik pyuriaYaMikroskopik HematuriaYaSilinder GranularTidakKultur Urin (105 koloni/ml)Belum dilakukanDarahLeukositosis dengan atau tanpa pergeserah ke kiriYa2. Sepsis (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock : 2012 )NOTEORITEMUAN KLINIS1Variabel UmumDemam ( > 38,30C) YA.Hypotermia ( < 360C)TIDAK.Frekuensi nadi > 90/menit atau lebih dari 2 SD diatas batas normal berdasarkan usia.YA.Takipneu.YA.Perubahan status mental.TIDAK.Edema yang berarti atau keseimbangan cairan positif.TIDAK.Hiperglikemia (Glukosa Plasma > 140 mg/dl atau 7,7 mmol/L) pada non-diabetes.TIDAK.NOTEORITEMUAN KLINIS2Variabel InflamasiLeukositosis ( > 12.000 l-1).YA.Lekopenia ( < 4000 l-1).TIDAK.Hitung leukosit normal dengan peningkatan bentuk imatur > 10%.YA.Plasma CRP lebih dari 2 SD diatas nilai normal.TIDAK DILAKUKAN.Plasma prokalsitonin lebih dari 2 SD diatas nilai normal.TIDAK DILAKUKAN.3.Variabel HemodinamikHipotensi arterial (Tekanan Sistolik < 90 mmHg, MAP < 70mmHg, atau penurunan tekanan sistolik > 40mmHg pada dewasa atau lebiih rendah dari 2 SD dibawah nilai normal).TIDAK.Terima Kasih