Upload
syifa-marhattya-rizky
View
34
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
preskas
Citation preview
PRESENTASI KASUS
SEORANG PEREMPUAN USIA 65 TAHUN DENGAN
PNEUMONIA KOMUNITAS
Oleh
Anindita Ratna Gayatri G99141032
Nova Sari Nur Salamah G99141033
Yunita Asri Pertiwi G99141034
Syifa Marhattya Rizky G99141035
Zhafran Veliawan G99141036
Pembimbing
Dr Reviono dr SpP (K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRSUD DRMOEWARDI
SURAKARTA
2015
1
BAB I
STATUS PENDERITA
I ANAMNESIS
A IdentitasPasien
Nama Pasien Ny S
Usia 65 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Status Menikah
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Agama Islam
Alamat Klaten
Tanggal Masuk 30 Mei 2015
Tanggal Pemeriksaan 30 Mei 2015
No RM 013029xx
B Keluhan Utama
Sesak napas
C Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)
Pasien mengeluh sesak napas sejak tiga tahun yang lalu sesak
dirasakan memberat dua minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak
terutama saat aktivitas sesak tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh dan
emosi Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu batuk
berdahak kental berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+)
demam sumer-sumer (+) tidur dengan tiga bantal kaki bengkak (+)
keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+) Pasien tidak terbangun di
malam hari karena sesak Mual muntah (-) penurunan berat badan 5 kg
dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pasien oleh keluarga dibawa dan dirawat di rumah sakit IPI
selama satu hari kemudian dirujuk ke RS Dr Oen pasien dirawat oleh
spesialis paru dan penyakit dalam selama dua minggu dan diagnosis
2
bronhcopneumonia DM dan decompensasi cordis Saat di RS Dr Oen
pasien di intubasi dan dirawat di ICU Lima hari sebelum masuk rumah
sakit ETT di dilepas namun pasien kembali sesak dan di intubasi lagi
Karena tidak ada pebaikan maka pasien dirujuk ke RSDM
D Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat OAT Tahun 2010 pengobatan FDC
selama 4 bulan dari BP4 tapi tidak
dilanjutkan
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol berobat tidak
rutin
Riwayat Diabetes Melitus (+)
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Penyakit Jantung (+) 2 tahun yang lalu barobat ke
SpJP diberi obat tapi lupa
namanya
Riwayat Mondok RS IPI dan RS Dr Oen selama 2
minggu karena sesak
E Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sesak Napas disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Jantung disangkal
Riwayat DM (+) kakak pasien
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi Obatmakanan disangkal
F Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Riwayat Merokok disangkal
Riwayat Minum alkohol disangkal
3
G Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Pasien dirawat menggunakan
fasilitas BPJS
II PEMERIKSAAN FISIK
A Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang GCS E4VxM6 gizi kesan baik
B Tanda Vital
Tekanan darah 15090 mmHg
Nadi 102 x menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 30 xmenit
Suhu 387 0C per aksiler
SiO2 100 (terpasang ET)
C Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venectasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
D Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
E Mata
Conjunctiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung dan
tak langsung (++) pupil isokor (3 mm3mm) oedem palpebra (--)
sekret (--)
F Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
G Telinga
Deformitas (--) darah (--) sekret (--)
H Mulut
4
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
I Leher
Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
J Thoraks
Simetris venektasi (-) Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior )
Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior )
Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi p di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
K Trunk
5
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
L Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi tympani
Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan
lien tidak teraba
M Ekstremitas
Oedem + + Akral dingin _ _
III Pemeriksaan Penunjang
AHasil Laboratorium 30 Mei 2015
Hemoglobin 106 grdl (120-156)
Hematokrit 29 (33-45)
Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)
Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)
Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)
Gol Darah B
GDS 109 mgdl (60-140)
Ureum 55 mgdl (lt50)
Creatinin 08 mgdl (06-11)
Albumin 28 gdl (32-46)
SGOT 57 uL (0-35)
SGPT 33 uL (0-45)
Natrium 136 mmolL (136-145)
Kalium 39 mmolL ( 33-51)
Khlorida 99 mmolL ( 98-106)
B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015
6
pH 7397 (7350-7450)
BE 60 mmolL (-2 sampai +3)
PCO2 529 mmHg (270-410)
PO2 2401 mmHg (830-1080)
Hematokrit 35 (37-50)
HCO3 295 mmolL (220-280)
Total CO2 397 mmolL (190-240)
O2 saturasi 998 (940-980)
HbsAg non reaktif
Kesan
Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna
B Foto Thorax
Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi
RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral
Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
7
Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar
Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial
kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior
posterior tajam
Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
Kesan
Pleurapneumonia kanan
Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
IV RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS
Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas
namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi
Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak
berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga
bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)
Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)
penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102
xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan
didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak
dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi
didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula
ronki basah kasar di kedua basal paru
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT
700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia
(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)
8
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque
inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup
perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia
Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)
didapatkan
- Wanita usia 65 tahun = +55
- Riwayat jantung = +10
- RR ge 30xmenit = +20
- Hematokrit lt 30 = +10
Total PSI 95 KR IV
V DIAGNOSIS
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)
VI MASALAH
1 Hipoalbumin
2 Trombositosis
3 Leukositosis
4 Peningkatan enzim transaminase
VIITERAPI
1 Mondok ICU
2 Ventilator mekanik
3 IVFD NaCl 09 20 tpm
4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam
5 Cefotaxime 1 g 8 jam
6 Metronidazole inj 500 mg 8jam
7 Ranitidine inj 50 mg12 jam
8 N- Asetil-Cistein 3 x 1
9
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
BAB I
STATUS PENDERITA
I ANAMNESIS
A IdentitasPasien
Nama Pasien Ny S
Usia 65 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Status Menikah
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Agama Islam
Alamat Klaten
Tanggal Masuk 30 Mei 2015
Tanggal Pemeriksaan 30 Mei 2015
No RM 013029xx
B Keluhan Utama
Sesak napas
C Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)
Pasien mengeluh sesak napas sejak tiga tahun yang lalu sesak
dirasakan memberat dua minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak
terutama saat aktivitas sesak tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh dan
emosi Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu batuk
berdahak kental berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+)
demam sumer-sumer (+) tidur dengan tiga bantal kaki bengkak (+)
keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+) Pasien tidak terbangun di
malam hari karena sesak Mual muntah (-) penurunan berat badan 5 kg
dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pasien oleh keluarga dibawa dan dirawat di rumah sakit IPI
selama satu hari kemudian dirujuk ke RS Dr Oen pasien dirawat oleh
spesialis paru dan penyakit dalam selama dua minggu dan diagnosis
2
bronhcopneumonia DM dan decompensasi cordis Saat di RS Dr Oen
pasien di intubasi dan dirawat di ICU Lima hari sebelum masuk rumah
sakit ETT di dilepas namun pasien kembali sesak dan di intubasi lagi
Karena tidak ada pebaikan maka pasien dirujuk ke RSDM
D Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat OAT Tahun 2010 pengobatan FDC
selama 4 bulan dari BP4 tapi tidak
dilanjutkan
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol berobat tidak
rutin
Riwayat Diabetes Melitus (+)
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Penyakit Jantung (+) 2 tahun yang lalu barobat ke
SpJP diberi obat tapi lupa
namanya
Riwayat Mondok RS IPI dan RS Dr Oen selama 2
minggu karena sesak
E Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sesak Napas disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Jantung disangkal
Riwayat DM (+) kakak pasien
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi Obatmakanan disangkal
F Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Riwayat Merokok disangkal
Riwayat Minum alkohol disangkal
3
G Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Pasien dirawat menggunakan
fasilitas BPJS
II PEMERIKSAAN FISIK
A Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang GCS E4VxM6 gizi kesan baik
B Tanda Vital
Tekanan darah 15090 mmHg
Nadi 102 x menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 30 xmenit
Suhu 387 0C per aksiler
SiO2 100 (terpasang ET)
C Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venectasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
D Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
E Mata
Conjunctiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung dan
tak langsung (++) pupil isokor (3 mm3mm) oedem palpebra (--)
sekret (--)
F Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
G Telinga
Deformitas (--) darah (--) sekret (--)
H Mulut
4
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
I Leher
Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
J Thoraks
Simetris venektasi (-) Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior )
Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior )
Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi p di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
K Trunk
5
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
L Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi tympani
Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan
lien tidak teraba
M Ekstremitas
Oedem + + Akral dingin _ _
III Pemeriksaan Penunjang
AHasil Laboratorium 30 Mei 2015
Hemoglobin 106 grdl (120-156)
Hematokrit 29 (33-45)
Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)
Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)
Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)
Gol Darah B
GDS 109 mgdl (60-140)
Ureum 55 mgdl (lt50)
Creatinin 08 mgdl (06-11)
Albumin 28 gdl (32-46)
SGOT 57 uL (0-35)
SGPT 33 uL (0-45)
Natrium 136 mmolL (136-145)
Kalium 39 mmolL ( 33-51)
Khlorida 99 mmolL ( 98-106)
B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015
6
pH 7397 (7350-7450)
BE 60 mmolL (-2 sampai +3)
PCO2 529 mmHg (270-410)
PO2 2401 mmHg (830-1080)
Hematokrit 35 (37-50)
HCO3 295 mmolL (220-280)
Total CO2 397 mmolL (190-240)
O2 saturasi 998 (940-980)
HbsAg non reaktif
Kesan
Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna
B Foto Thorax
Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi
RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral
Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
7
Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar
Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial
kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior
posterior tajam
Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
Kesan
Pleurapneumonia kanan
Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
IV RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS
Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas
namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi
Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak
berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga
bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)
Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)
penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102
xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan
didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak
dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi
didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula
ronki basah kasar di kedua basal paru
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT
700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia
(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)
8
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque
inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup
perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia
Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)
didapatkan
- Wanita usia 65 tahun = +55
- Riwayat jantung = +10
- RR ge 30xmenit = +20
- Hematokrit lt 30 = +10
Total PSI 95 KR IV
V DIAGNOSIS
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)
VI MASALAH
1 Hipoalbumin
2 Trombositosis
3 Leukositosis
4 Peningkatan enzim transaminase
VIITERAPI
1 Mondok ICU
2 Ventilator mekanik
3 IVFD NaCl 09 20 tpm
4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam
5 Cefotaxime 1 g 8 jam
6 Metronidazole inj 500 mg 8jam
7 Ranitidine inj 50 mg12 jam
8 N- Asetil-Cistein 3 x 1
9
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
bronhcopneumonia DM dan decompensasi cordis Saat di RS Dr Oen
pasien di intubasi dan dirawat di ICU Lima hari sebelum masuk rumah
sakit ETT di dilepas namun pasien kembali sesak dan di intubasi lagi
Karena tidak ada pebaikan maka pasien dirujuk ke RSDM
D Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat OAT Tahun 2010 pengobatan FDC
selama 4 bulan dari BP4 tapi tidak
dilanjutkan
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol berobat tidak
rutin
Riwayat Diabetes Melitus (+)
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Penyakit Jantung (+) 2 tahun yang lalu barobat ke
SpJP diberi obat tapi lupa
namanya
Riwayat Mondok RS IPI dan RS Dr Oen selama 2
minggu karena sesak
E Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sesak Napas disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Jantung disangkal
Riwayat DM (+) kakak pasien
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi Obatmakanan disangkal
F Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Riwayat Merokok disangkal
Riwayat Minum alkohol disangkal
3
G Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Pasien dirawat menggunakan
fasilitas BPJS
II PEMERIKSAAN FISIK
A Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang GCS E4VxM6 gizi kesan baik
B Tanda Vital
Tekanan darah 15090 mmHg
Nadi 102 x menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 30 xmenit
Suhu 387 0C per aksiler
SiO2 100 (terpasang ET)
C Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venectasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
D Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
E Mata
Conjunctiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung dan
tak langsung (++) pupil isokor (3 mm3mm) oedem palpebra (--)
sekret (--)
F Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
G Telinga
Deformitas (--) darah (--) sekret (--)
H Mulut
4
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
I Leher
Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
J Thoraks
Simetris venektasi (-) Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior )
Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior )
Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi p di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
K Trunk
5
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
L Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi tympani
Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan
lien tidak teraba
M Ekstremitas
Oedem + + Akral dingin _ _
III Pemeriksaan Penunjang
AHasil Laboratorium 30 Mei 2015
Hemoglobin 106 grdl (120-156)
Hematokrit 29 (33-45)
Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)
Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)
Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)
Gol Darah B
GDS 109 mgdl (60-140)
Ureum 55 mgdl (lt50)
Creatinin 08 mgdl (06-11)
Albumin 28 gdl (32-46)
SGOT 57 uL (0-35)
SGPT 33 uL (0-45)
Natrium 136 mmolL (136-145)
Kalium 39 mmolL ( 33-51)
Khlorida 99 mmolL ( 98-106)
B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015
6
pH 7397 (7350-7450)
BE 60 mmolL (-2 sampai +3)
PCO2 529 mmHg (270-410)
PO2 2401 mmHg (830-1080)
Hematokrit 35 (37-50)
HCO3 295 mmolL (220-280)
Total CO2 397 mmolL (190-240)
O2 saturasi 998 (940-980)
HbsAg non reaktif
Kesan
Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna
B Foto Thorax
Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi
RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral
Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
7
Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar
Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial
kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior
posterior tajam
Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
Kesan
Pleurapneumonia kanan
Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
IV RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS
Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas
namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi
Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak
berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga
bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)
Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)
penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102
xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan
didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak
dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi
didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula
ronki basah kasar di kedua basal paru
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT
700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia
(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)
8
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque
inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup
perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia
Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)
didapatkan
- Wanita usia 65 tahun = +55
- Riwayat jantung = +10
- RR ge 30xmenit = +20
- Hematokrit lt 30 = +10
Total PSI 95 KR IV
V DIAGNOSIS
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)
VI MASALAH
1 Hipoalbumin
2 Trombositosis
3 Leukositosis
4 Peningkatan enzim transaminase
VIITERAPI
1 Mondok ICU
2 Ventilator mekanik
3 IVFD NaCl 09 20 tpm
4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam
5 Cefotaxime 1 g 8 jam
6 Metronidazole inj 500 mg 8jam
7 Ranitidine inj 50 mg12 jam
8 N- Asetil-Cistein 3 x 1
9
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
G Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Pasien dirawat menggunakan
fasilitas BPJS
II PEMERIKSAAN FISIK
A Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang GCS E4VxM6 gizi kesan baik
B Tanda Vital
Tekanan darah 15090 mmHg
Nadi 102 x menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 30 xmenit
Suhu 387 0C per aksiler
SiO2 100 (terpasang ET)
C Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venectasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
D Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
E Mata
Conjunctiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung dan
tak langsung (++) pupil isokor (3 mm3mm) oedem palpebra (--)
sekret (--)
F Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
G Telinga
Deformitas (--) darah (--) sekret (--)
H Mulut
4
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
I Leher
Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
J Thoraks
Simetris venektasi (-) Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior )
Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior )
Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi p di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
K Trunk
5
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
L Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi tympani
Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan
lien tidak teraba
M Ekstremitas
Oedem + + Akral dingin _ _
III Pemeriksaan Penunjang
AHasil Laboratorium 30 Mei 2015
Hemoglobin 106 grdl (120-156)
Hematokrit 29 (33-45)
Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)
Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)
Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)
Gol Darah B
GDS 109 mgdl (60-140)
Ureum 55 mgdl (lt50)
Creatinin 08 mgdl (06-11)
Albumin 28 gdl (32-46)
SGOT 57 uL (0-35)
SGPT 33 uL (0-45)
Natrium 136 mmolL (136-145)
Kalium 39 mmolL ( 33-51)
Khlorida 99 mmolL ( 98-106)
B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015
6
pH 7397 (7350-7450)
BE 60 mmolL (-2 sampai +3)
PCO2 529 mmHg (270-410)
PO2 2401 mmHg (830-1080)
Hematokrit 35 (37-50)
HCO3 295 mmolL (220-280)
Total CO2 397 mmolL (190-240)
O2 saturasi 998 (940-980)
HbsAg non reaktif
Kesan
Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna
B Foto Thorax
Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi
RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral
Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
7
Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar
Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial
kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior
posterior tajam
Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
Kesan
Pleurapneumonia kanan
Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
IV RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS
Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas
namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi
Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak
berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga
bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)
Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)
penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102
xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan
didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak
dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi
didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula
ronki basah kasar di kedua basal paru
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT
700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia
(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)
8
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque
inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup
perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia
Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)
didapatkan
- Wanita usia 65 tahun = +55
- Riwayat jantung = +10
- RR ge 30xmenit = +20
- Hematokrit lt 30 = +10
Total PSI 95 KR IV
V DIAGNOSIS
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)
VI MASALAH
1 Hipoalbumin
2 Trombositosis
3 Leukositosis
4 Peningkatan enzim transaminase
VIITERAPI
1 Mondok ICU
2 Ventilator mekanik
3 IVFD NaCl 09 20 tpm
4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam
5 Cefotaxime 1 g 8 jam
6 Metronidazole inj 500 mg 8jam
7 Ranitidine inj 50 mg12 jam
8 N- Asetil-Cistein 3 x 1
9
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
I Leher
Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
J Thoraks
Simetris venektasi (-) Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior )
Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior )
Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi SDE
Perkusi p di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru
wheezing (--) RBH (--)
K Trunk
5
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
L Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi tympani
Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan
lien tidak teraba
M Ekstremitas
Oedem + + Akral dingin _ _
III Pemeriksaan Penunjang
AHasil Laboratorium 30 Mei 2015
Hemoglobin 106 grdl (120-156)
Hematokrit 29 (33-45)
Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)
Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)
Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)
Gol Darah B
GDS 109 mgdl (60-140)
Ureum 55 mgdl (lt50)
Creatinin 08 mgdl (06-11)
Albumin 28 gdl (32-46)
SGOT 57 uL (0-35)
SGPT 33 uL (0-45)
Natrium 136 mmolL (136-145)
Kalium 39 mmolL ( 33-51)
Khlorida 99 mmolL ( 98-106)
B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015
6
pH 7397 (7350-7450)
BE 60 mmolL (-2 sampai +3)
PCO2 529 mmHg (270-410)
PO2 2401 mmHg (830-1080)
Hematokrit 35 (37-50)
HCO3 295 mmolL (220-280)
Total CO2 397 mmolL (190-240)
O2 saturasi 998 (940-980)
HbsAg non reaktif
Kesan
Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna
B Foto Thorax
Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi
RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral
Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
7
Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar
Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial
kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior
posterior tajam
Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
Kesan
Pleurapneumonia kanan
Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
IV RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS
Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas
namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi
Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak
berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga
bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)
Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)
penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102
xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan
didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak
dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi
didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula
ronki basah kasar di kedua basal paru
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT
700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia
(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)
8
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque
inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup
perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia
Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)
didapatkan
- Wanita usia 65 tahun = +55
- Riwayat jantung = +10
- RR ge 30xmenit = +20
- Hematokrit lt 30 = +10
Total PSI 95 KR IV
V DIAGNOSIS
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)
VI MASALAH
1 Hipoalbumin
2 Trombositosis
3 Leukositosis
4 Peningkatan enzim transaminase
VIITERAPI
1 Mondok ICU
2 Ventilator mekanik
3 IVFD NaCl 09 20 tpm
4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam
5 Cefotaxime 1 g 8 jam
6 Metronidazole inj 500 mg 8jam
7 Ranitidine inj 50 mg12 jam
8 N- Asetil-Cistein 3 x 1
9
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
L Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi tympani
Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan
lien tidak teraba
M Ekstremitas
Oedem + + Akral dingin _ _
III Pemeriksaan Penunjang
AHasil Laboratorium 30 Mei 2015
Hemoglobin 106 grdl (120-156)
Hematokrit 29 (33-45)
Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)
Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)
Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)
Gol Darah B
GDS 109 mgdl (60-140)
Ureum 55 mgdl (lt50)
Creatinin 08 mgdl (06-11)
Albumin 28 gdl (32-46)
SGOT 57 uL (0-35)
SGPT 33 uL (0-45)
Natrium 136 mmolL (136-145)
Kalium 39 mmolL ( 33-51)
Khlorida 99 mmolL ( 98-106)
B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015
6
pH 7397 (7350-7450)
BE 60 mmolL (-2 sampai +3)
PCO2 529 mmHg (270-410)
PO2 2401 mmHg (830-1080)
Hematokrit 35 (37-50)
HCO3 295 mmolL (220-280)
Total CO2 397 mmolL (190-240)
O2 saturasi 998 (940-980)
HbsAg non reaktif
Kesan
Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna
B Foto Thorax
Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi
RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral
Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
7
Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar
Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial
kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior
posterior tajam
Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
Kesan
Pleurapneumonia kanan
Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
IV RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS
Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas
namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi
Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak
berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga
bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)
Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)
penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102
xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan
didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak
dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi
didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula
ronki basah kasar di kedua basal paru
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT
700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia
(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)
8
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque
inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup
perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia
Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)
didapatkan
- Wanita usia 65 tahun = +55
- Riwayat jantung = +10
- RR ge 30xmenit = +20
- Hematokrit lt 30 = +10
Total PSI 95 KR IV
V DIAGNOSIS
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)
VI MASALAH
1 Hipoalbumin
2 Trombositosis
3 Leukositosis
4 Peningkatan enzim transaminase
VIITERAPI
1 Mondok ICU
2 Ventilator mekanik
3 IVFD NaCl 09 20 tpm
4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam
5 Cefotaxime 1 g 8 jam
6 Metronidazole inj 500 mg 8jam
7 Ranitidine inj 50 mg12 jam
8 N- Asetil-Cistein 3 x 1
9
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
pH 7397 (7350-7450)
BE 60 mmolL (-2 sampai +3)
PCO2 529 mmHg (270-410)
PO2 2401 mmHg (830-1080)
Hematokrit 35 (37-50)
HCO3 295 mmolL (220-280)
Total CO2 397 mmolL (190-240)
O2 saturasi 998 (940-980)
HbsAg non reaktif
Kesan
Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna
B Foto Thorax
Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi
RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral
Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
7
Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar
Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial
kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior
posterior tajam
Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
Kesan
Pleurapneumonia kanan
Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
IV RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS
Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas
namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi
Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak
berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga
bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)
Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)
penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102
xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan
didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak
dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi
didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula
ronki basah kasar di kedua basal paru
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT
700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia
(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)
8
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque
inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup
perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia
Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)
didapatkan
- Wanita usia 65 tahun = +55
- Riwayat jantung = +10
- RR ge 30xmenit = +20
- Hematokrit lt 30 = +10
Total PSI 95 KR IV
V DIAGNOSIS
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)
VI MASALAH
1 Hipoalbumin
2 Trombositosis
3 Leukositosis
4 Peningkatan enzim transaminase
VIITERAPI
1 Mondok ICU
2 Ventilator mekanik
3 IVFD NaCl 09 20 tpm
4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam
5 Cefotaxime 1 g 8 jam
6 Metronidazole inj 500 mg 8jam
7 Ranitidine inj 50 mg12 jam
8 N- Asetil-Cistein 3 x 1
9
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar
Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial
kanan
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior
posterior tajam
Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
Kesan
Pleurapneumonia kanan
Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4
IV RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS
Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas
namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi
Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak
berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga
bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)
Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)
penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102
xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan
didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak
dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi
didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula
ronki basah kasar di kedua basal paru
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT
700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia
(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)
8
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque
inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup
perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia
Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)
didapatkan
- Wanita usia 65 tahun = +55
- Riwayat jantung = +10
- RR ge 30xmenit = +20
- Hematokrit lt 30 = +10
Total PSI 95 KR IV
V DIAGNOSIS
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)
VI MASALAH
1 Hipoalbumin
2 Trombositosis
3 Leukositosis
4 Peningkatan enzim transaminase
VIITERAPI
1 Mondok ICU
2 Ventilator mekanik
3 IVFD NaCl 09 20 tpm
4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam
5 Cefotaxime 1 g 8 jam
6 Metronidazole inj 500 mg 8jam
7 Ranitidine inj 50 mg12 jam
8 N- Asetil-Cistein 3 x 1
9
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque
inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup
perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia
Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)
didapatkan
- Wanita usia 65 tahun = +55
- Riwayat jantung = +10
- RR ge 30xmenit = +20
- Hematokrit lt 30 = +10
Total PSI 95 KR IV
V DIAGNOSIS
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)
VI MASALAH
1 Hipoalbumin
2 Trombositosis
3 Leukositosis
4 Peningkatan enzim transaminase
VIITERAPI
1 Mondok ICU
2 Ventilator mekanik
3 IVFD NaCl 09 20 tpm
4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam
5 Cefotaxime 1 g 8 jam
6 Metronidazole inj 500 mg 8jam
7 Ranitidine inj 50 mg12 jam
8 N- Asetil-Cistein 3 x 1
9
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironoloakton 1 x 25 mg
11 Diet sepsis
12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam
VIII PROGNOSA
Ad vitam dubia
Ad sanam dubia
Ad fungsionam dubia
IX PLAN
1 Sputum Mo Gr K R
2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA
3 AGD harian
10
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
FOLLOW UP PASIEN
A Tanggal 1 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13985 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 380degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
11
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
12
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015
Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)
Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
13
--
--
++
--
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
B Tanggal 2 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13585 mmHg
Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
Suhu 370degC per aksiler
SiO2 99 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
14
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
15
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
C Tanggal 3 Juni 2015
S batuk (+) dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14085 mmHg
Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 24 kalimenit
16
--
--
++
--
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Suhu 372degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
17
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Sonorsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah
kasar (++) di basal paru wheezing (--)
RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
18
--
--
++
--
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015
Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)
Hematokrit 33 (33 - 45)
Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)
Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)
Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Infus NaCl 09 20 tpm
3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
8 Insulin aspart 4-4-4
9 Furosemid 1 x 20 mg
10 Spironolakton 1 x 25 mg
11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
D Tanggal 4 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 13785 mmHg
Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 26 kalimenit
19
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 100 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
20
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
21
--
--
--
--
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015
Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015
Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS
DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris
inspirasi cukup
Trakea di tengah Sistema tulang baik
Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar
Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan
denga air bronchogram di parakardial kanan
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Kesan
- Kardiomegali dengan oedem pulmo
- Efusi pleura kanan
- Pneumonia
22
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015
pH 7500 (7310 ndash 7420)
BE 87 mmoldL (-2 - +3)
pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)
pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)
Hematokrit 30 (37 ndash 50)
HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)
Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)
SaO2 980 (940 ndash 980)
Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 Mondok HCU
2 O2 3 lpm
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam
5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam
9 Insulin aspart 4-4-4
10 Furosemid 1 x 20 mg
11 Spironolakton 1 x 25 mg
12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
23
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
E Tanggal 5 Juni 2015
S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar
O VS Tekanan darah 14090 mmHg
Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama
teratur
Respirasi 22 kalimenit
Suhu 375degC per aksiler
SiO2 98 (O2 3 lpm)
Kulit
Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)
spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)
Kepala
Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak
beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot
(-)
Mata
Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung
dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra
(--) sekret (--)
Hidung
Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)
Telinga
Deformitas (--)darah (--) sekret (--)
Mulut
Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor
(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa
pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)
Leher
Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak
membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)
Thoraks
Retraksi (-)
24
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
1 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler
bising (-)
2 Paru (anterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Paru (posterior)
Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Redup di SIC 6-7sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)
Ronkhi basah kasar (++) di basal paru
wheezing (--) RBH (--)
Trunk
Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)
Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)
Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani
Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
25
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
Hasil Kultur dan Resistensi Sputum
Bahan Sputum
Organisme Kocuria kristinae
AmoxicillinClavulanic acid Sensitif
Imipenem Sensitif
Vancomycin Sensitif
Amoxicillin Sensitif
Tetracycline Sensitif
Hasil Kultur Darah
No growth
Assessment
1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis
2 Diabetes mellitus tipe II
3 Hipertensi stage I
Terapi
1 O2 3 lpm
2 Diet TKTP 1700 kkal
3 Infus NaCl 09 20 tpm
4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam
5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam
6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam
7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg
8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam
26
--
--
--
--
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
BAB II
ANALISIS KASUS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia
komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai
pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah
1 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada
diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk
berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus
sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut
Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat
penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang
mengarah pada asma dapat disingkirkan
Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis
didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak
didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama
Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan
berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa
pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps
2 Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi
karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign
didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan
sesak disertai suhu meningkat
27
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan
pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7
kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru
Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru
Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan
atau telah memasuki stadium resolusi
3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi
dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram
(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)
leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)
peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan
suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan
peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah
pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada
pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa
terjadi asidosis respiratorik
Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai
derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat
jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia
komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut
Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55
riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor
yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan
rawat inap
Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2
melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm
Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil
uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang
28
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan
fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan
antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam
dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari
29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A DEFINISI
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan
peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi
aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34
B ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-
akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif1
C PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang
biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran
napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12
1 Inokulasi langsung
2 Penyebaran melalui pembuluh darah
30
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
3 Inhalasi bahan aerosol
4 Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal
mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan
pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri
yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11
ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama
dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
di temukan jenis mikroorganisme yang sama12
D PATOLOGI
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum
terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host
dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34
1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema
2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel
darah merah
3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak
31
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah
konsolodasi yang luas
E KLASIFIKASI PNEUMONIA
1 Menurut sifatnya yaitu
a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang
tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu
Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga
Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)
Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu
mykoplasma chlamydia dan legionella
b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi
selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi
mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus
HIV dan kankerdll
1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34
a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial
pneumonia)
c Pneumonia aspirasi
d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
2 Berdasarkan bakteri penyebab
b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia
d Pneumonia virus
32
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3 Berdasarkan predileksi infeksi
a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi
dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan
orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu
interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan
pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan
juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan
udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak
merata
F DIAGNOSIS
1 Gambaran klinis
a Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23
b Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada
inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada
palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34
2 Pemeriksaan penunjang
33
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
a Gambaran radiologis
Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya
gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus34
Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini
b Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit
biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah
dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak
diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34
34
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
G PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34
1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia
3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik
berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
1048707 Golongan Penisilin
1048707 TMP-SMZ
1048707 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi
1048707 Marolid baru dosis tinggi
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
1048707 Aminoglikosid
1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim
1048707 Tikarsilin Piperasilin
1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem
1048707 Siprofloksasin Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
1048707 Vankomisin
1048707 Teikoplanin
1048707 Linezolid
Hemophilus influenzae
1048707 TMP-SMZ
35
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
1048707 Azitromisin
1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3
1048707 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
1048707 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
1048707 Doksisiklin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
1048707 Doksisikin
1048707 Makrolid
1048707 Fluorokuinolon
H KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi 3
bull Efusi pleura
bull Empiema
bull Abses Paru
bull Pneumotoraks
bull Gagal napas
bull Sepsis
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka
kematian tinggi di dunia 34
1 Etiologi
36
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan
bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34
2 Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis
pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4
bull Batuk-batuk bertambah
bull Perubahan karakteristik dahak purulen
bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam
bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan
ronki
bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome
Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau
lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut
bull Membutuhkan ventilasi mekanik
bull Infiltrat bertambah gt 50
37
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)
bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat
penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah
1 Skor PORT lebih dari 70
2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini
bull Frekuensi napas gt 30menit
bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg
bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus
bull Tekanan sistolik lt 90 mmH
bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg
3 Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah
penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok
sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto
toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)
Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan
Ruang Rawat Intensif34
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain
Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan
Respiratori syncitial virus45
38
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
Diagnosis pneumonia atipik
a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala
klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis
pneumonia tipik45
b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang
terjadi
c Gambaran radiologis infiltrat interstitial
d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri
e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah
bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
bull Polymerase Chain Reaction (PCR)
bull Uji serologi
bull Cold agglutinin
bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae
bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae
bull Antigen dari urin untuk Legionella
3 Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan
klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di
rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik
misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor
modifikasis adalah 12
a Pneumokokus resisten terhadap penisilin
bull Umur lebih dari 65 tahun
bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
bull Pecandu alkohol
39
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
bull Penyakit gangguan kekebalan
bull Penyakit penyerta yang multipel
b Bakteri enterik Gram negatif
bull Penghuni rumah jompo
bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
bull Riwayat pengobatan antibiotik
c Pseudomonas aeruginosa
bull Bronkiektasis
bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari
bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir
bull Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi
a Penderita rawat jalan
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
bull Pengobatan suportif simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik
bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
40
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat
kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat
biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat
Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk
maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti
Pengobatan pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia
termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45
1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)
1048707 Fluorokuinolon respiness
1048707 Doksisiklin
Evaluasi pengobatan
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak
ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45
4 Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan
yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita
yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5
pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit
menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka
kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I
01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82
dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian
penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS
Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138
41
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -
35 56
5 Pencegahan
bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi
misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner
PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek
samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang
jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334
42
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43
DAFTAR PUSTAKA
1 American thoracic society Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity
antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011
2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults
Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive
strategis Am J Respir Crit Care Med 2005
3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice
guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin
infect Dis 2010
4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest
2005
5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after
endotoxemia in rats Infect Immun
6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new
perspectives on an old disease Chest 2005
7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta
43