63
PRESENTASI KASUS SEORANG PEREMPUAN USIA 65 TAHUN DENGAN PNEUMONIA KOMUNITAS Oleh: Anindita Ratna Gayatri G99141032 Nova Sari Nur Salamah G99141033 Yunita Asri Pertiwi G99141034 Syifa Marhattya Rizky G99141035 Zhafran Veliawan G99141036 Pembimbing: Dr. Reviono, dr., Sp.P (K) 1

Preskas paru

Embed Size (px)

DESCRIPTION

preskas

Citation preview

Page 1: Preskas paru

PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 65 TAHUN DENGAN

PNEUMONIA KOMUNITAS

Oleh

Anindita Ratna Gayatri G99141032

Nova Sari Nur Salamah G99141033

Yunita Asri Pertiwi G99141034

Syifa Marhattya Rizky G99141035

Zhafran Veliawan G99141036

Pembimbing

Dr Reviono dr SpP (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRSUD DRMOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

BAB I

STATUS PENDERITA

I ANAMNESIS

A IdentitasPasien

Nama Pasien Ny S

Usia 65 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Status Menikah

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Agama Islam

Alamat Klaten

Tanggal Masuk 30 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan 30 Mei 2015

No RM 013029xx

B Keluhan Utama

Sesak napas

C Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)

Pasien mengeluh sesak napas sejak tiga tahun yang lalu sesak

dirasakan memberat dua minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak

terutama saat aktivitas sesak tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh dan

emosi Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu batuk

berdahak kental berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+)

demam sumer-sumer (+) tidur dengan tiga bantal kaki bengkak (+)

keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+) Pasien tidak terbangun di

malam hari karena sesak Mual muntah (-) penurunan berat badan 5 kg

dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK tidak ada keluhan

Pasien oleh keluarga dibawa dan dirawat di rumah sakit IPI

selama satu hari kemudian dirujuk ke RS Dr Oen pasien dirawat oleh

spesialis paru dan penyakit dalam selama dua minggu dan diagnosis

2

bronhcopneumonia DM dan decompensasi cordis Saat di RS Dr Oen

pasien di intubasi dan dirawat di ICU Lima hari sebelum masuk rumah

sakit ETT di dilepas namun pasien kembali sesak dan di intubasi lagi

Karena tidak ada pebaikan maka pasien dirujuk ke RSDM

D Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat OAT Tahun 2010 pengobatan FDC

selama 4 bulan dari BP4 tapi tidak

dilanjutkan

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol berobat tidak

rutin

Riwayat Diabetes Melitus (+)

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Jantung (+) 2 tahun yang lalu barobat ke

SpJP diberi obat tapi lupa

namanya

Riwayat Mondok RS IPI dan RS Dr Oen selama 2

minggu karena sesak

E Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sesak Napas disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Jantung disangkal

Riwayat DM (+) kakak pasien

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Alergi Obatmakanan disangkal

F Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok disangkal

Riwayat Minum alkohol disangkal

3

G Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Pasien dirawat menggunakan

fasilitas BPJS

II PEMERIKSAAN FISIK

A Status Generalis

Keadaan umum sakit sedang GCS E4VxM6 gizi kesan baik

B Tanda Vital

Tekanan darah 15090 mmHg

Nadi 102 x menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 30 xmenit

Suhu 387 0C per aksiler

SiO2 100 (terpasang ET)

C Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venectasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

D Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

E Mata

Conjunctiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung dan

tak langsung (++) pupil isokor (3 mm3mm) oedem palpebra (--)

sekret (--)

F Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

G Telinga

Deformitas (--) darah (--) sekret (--)

H Mulut

4

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

I Leher

Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

J Thoraks

Simetris venektasi (-) Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior )

Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior )

Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi p di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

K Trunk

5

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

L Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi tympani

Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan

lien tidak teraba

M Ekstremitas

Oedem + + Akral dingin _ _

III Pemeriksaan Penunjang

AHasil Laboratorium 30 Mei 2015

Hemoglobin 106 grdl (120-156)

Hematokrit 29 (33-45)

Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)

Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)

Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)

Gol Darah B

GDS 109 mgdl (60-140)

Ureum 55 mgdl (lt50)

Creatinin 08 mgdl (06-11)

Albumin 28 gdl (32-46)

SGOT 57 uL (0-35)

SGPT 33 uL (0-45)

Natrium 136 mmolL (136-145)

Kalium 39 mmolL ( 33-51)

Khlorida 99 mmolL ( 98-106)

B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015

6

pH 7397 (7350-7450)

BE 60 mmolL (-2 sampai +3)

PCO2 529 mmHg (270-410)

PO2 2401 mmHg (830-1080)

Hematokrit 35 (37-50)

HCO3 295 mmolL (220-280)

Total CO2 397 mmolL (190-240)

O2 saturasi 998 (940-980)

HbsAg non reaktif

Kesan

Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna

B Foto Thorax

Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi

RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral

Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

7

Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar

Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial

kanan

Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior

posterior tajam

Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan

Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

Kesan

Pleurapneumonia kanan

Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

IV RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS

Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas

namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi

Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak

berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga

bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)

Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)

penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK

tidak ada keluhan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102

xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan

didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak

dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi

didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula

ronki basah kasar di kedua basal paru

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT

700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia

(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)

8

Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque

inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup

perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia

Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)

didapatkan

- Wanita usia 65 tahun = +55

- Riwayat jantung = +10

- RR ge 30xmenit = +20

- Hematokrit lt 30 = +10

Total PSI 95 KR IV

V DIAGNOSIS

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI MASALAH

1 Hipoalbumin

2 Trombositosis

3 Leukositosis

4 Peningkatan enzim transaminase

VIITERAPI

1 Mondok ICU

2 Ventilator mekanik

3 IVFD NaCl 09 20 tpm

4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam

5 Cefotaxime 1 g 8 jam

6 Metronidazole inj 500 mg 8jam

7 Ranitidine inj 50 mg12 jam

8 N- Asetil-Cistein 3 x 1

9

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 2: Preskas paru

BAB I

STATUS PENDERITA

I ANAMNESIS

A IdentitasPasien

Nama Pasien Ny S

Usia 65 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Status Menikah

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Agama Islam

Alamat Klaten

Tanggal Masuk 30 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan 30 Mei 2015

No RM 013029xx

B Keluhan Utama

Sesak napas

C Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)

Pasien mengeluh sesak napas sejak tiga tahun yang lalu sesak

dirasakan memberat dua minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak

terutama saat aktivitas sesak tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh dan

emosi Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu batuk

berdahak kental berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+)

demam sumer-sumer (+) tidur dengan tiga bantal kaki bengkak (+)

keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+) Pasien tidak terbangun di

malam hari karena sesak Mual muntah (-) penurunan berat badan 5 kg

dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK tidak ada keluhan

Pasien oleh keluarga dibawa dan dirawat di rumah sakit IPI

selama satu hari kemudian dirujuk ke RS Dr Oen pasien dirawat oleh

spesialis paru dan penyakit dalam selama dua minggu dan diagnosis

2

bronhcopneumonia DM dan decompensasi cordis Saat di RS Dr Oen

pasien di intubasi dan dirawat di ICU Lima hari sebelum masuk rumah

sakit ETT di dilepas namun pasien kembali sesak dan di intubasi lagi

Karena tidak ada pebaikan maka pasien dirujuk ke RSDM

D Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat OAT Tahun 2010 pengobatan FDC

selama 4 bulan dari BP4 tapi tidak

dilanjutkan

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol berobat tidak

rutin

Riwayat Diabetes Melitus (+)

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Jantung (+) 2 tahun yang lalu barobat ke

SpJP diberi obat tapi lupa

namanya

Riwayat Mondok RS IPI dan RS Dr Oen selama 2

minggu karena sesak

E Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sesak Napas disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Jantung disangkal

Riwayat DM (+) kakak pasien

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Alergi Obatmakanan disangkal

F Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok disangkal

Riwayat Minum alkohol disangkal

3

G Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Pasien dirawat menggunakan

fasilitas BPJS

II PEMERIKSAAN FISIK

A Status Generalis

Keadaan umum sakit sedang GCS E4VxM6 gizi kesan baik

B Tanda Vital

Tekanan darah 15090 mmHg

Nadi 102 x menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 30 xmenit

Suhu 387 0C per aksiler

SiO2 100 (terpasang ET)

C Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venectasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

D Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

E Mata

Conjunctiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung dan

tak langsung (++) pupil isokor (3 mm3mm) oedem palpebra (--)

sekret (--)

F Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

G Telinga

Deformitas (--) darah (--) sekret (--)

H Mulut

4

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

I Leher

Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

J Thoraks

Simetris venektasi (-) Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior )

Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior )

Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi p di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

K Trunk

5

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

L Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi tympani

Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan

lien tidak teraba

M Ekstremitas

Oedem + + Akral dingin _ _

III Pemeriksaan Penunjang

AHasil Laboratorium 30 Mei 2015

Hemoglobin 106 grdl (120-156)

Hematokrit 29 (33-45)

Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)

Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)

Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)

Gol Darah B

GDS 109 mgdl (60-140)

Ureum 55 mgdl (lt50)

Creatinin 08 mgdl (06-11)

Albumin 28 gdl (32-46)

SGOT 57 uL (0-35)

SGPT 33 uL (0-45)

Natrium 136 mmolL (136-145)

Kalium 39 mmolL ( 33-51)

Khlorida 99 mmolL ( 98-106)

B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015

6

pH 7397 (7350-7450)

BE 60 mmolL (-2 sampai +3)

PCO2 529 mmHg (270-410)

PO2 2401 mmHg (830-1080)

Hematokrit 35 (37-50)

HCO3 295 mmolL (220-280)

Total CO2 397 mmolL (190-240)

O2 saturasi 998 (940-980)

HbsAg non reaktif

Kesan

Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna

B Foto Thorax

Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi

RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral

Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

7

Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar

Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial

kanan

Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior

posterior tajam

Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan

Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

Kesan

Pleurapneumonia kanan

Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

IV RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS

Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas

namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi

Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak

berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga

bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)

Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)

penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK

tidak ada keluhan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102

xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan

didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak

dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi

didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula

ronki basah kasar di kedua basal paru

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT

700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia

(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)

8

Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque

inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup

perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia

Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)

didapatkan

- Wanita usia 65 tahun = +55

- Riwayat jantung = +10

- RR ge 30xmenit = +20

- Hematokrit lt 30 = +10

Total PSI 95 KR IV

V DIAGNOSIS

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI MASALAH

1 Hipoalbumin

2 Trombositosis

3 Leukositosis

4 Peningkatan enzim transaminase

VIITERAPI

1 Mondok ICU

2 Ventilator mekanik

3 IVFD NaCl 09 20 tpm

4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam

5 Cefotaxime 1 g 8 jam

6 Metronidazole inj 500 mg 8jam

7 Ranitidine inj 50 mg12 jam

8 N- Asetil-Cistein 3 x 1

9

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 3: Preskas paru

bronhcopneumonia DM dan decompensasi cordis Saat di RS Dr Oen

pasien di intubasi dan dirawat di ICU Lima hari sebelum masuk rumah

sakit ETT di dilepas namun pasien kembali sesak dan di intubasi lagi

Karena tidak ada pebaikan maka pasien dirujuk ke RSDM

D Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat OAT Tahun 2010 pengobatan FDC

selama 4 bulan dari BP4 tapi tidak

dilanjutkan

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol berobat tidak

rutin

Riwayat Diabetes Melitus (+)

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Jantung (+) 2 tahun yang lalu barobat ke

SpJP diberi obat tapi lupa

namanya

Riwayat Mondok RS IPI dan RS Dr Oen selama 2

minggu karena sesak

E Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sesak Napas disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Jantung disangkal

Riwayat DM (+) kakak pasien

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Alergi Obatmakanan disangkal

F Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok disangkal

Riwayat Minum alkohol disangkal

3

G Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Pasien dirawat menggunakan

fasilitas BPJS

II PEMERIKSAAN FISIK

A Status Generalis

Keadaan umum sakit sedang GCS E4VxM6 gizi kesan baik

B Tanda Vital

Tekanan darah 15090 mmHg

Nadi 102 x menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 30 xmenit

Suhu 387 0C per aksiler

SiO2 100 (terpasang ET)

C Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venectasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

D Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

E Mata

Conjunctiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung dan

tak langsung (++) pupil isokor (3 mm3mm) oedem palpebra (--)

sekret (--)

F Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

G Telinga

Deformitas (--) darah (--) sekret (--)

H Mulut

4

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

I Leher

Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

J Thoraks

Simetris venektasi (-) Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior )

Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior )

Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi p di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

K Trunk

5

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

L Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi tympani

Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan

lien tidak teraba

M Ekstremitas

Oedem + + Akral dingin _ _

III Pemeriksaan Penunjang

AHasil Laboratorium 30 Mei 2015

Hemoglobin 106 grdl (120-156)

Hematokrit 29 (33-45)

Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)

Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)

Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)

Gol Darah B

GDS 109 mgdl (60-140)

Ureum 55 mgdl (lt50)

Creatinin 08 mgdl (06-11)

Albumin 28 gdl (32-46)

SGOT 57 uL (0-35)

SGPT 33 uL (0-45)

Natrium 136 mmolL (136-145)

Kalium 39 mmolL ( 33-51)

Khlorida 99 mmolL ( 98-106)

B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015

6

pH 7397 (7350-7450)

BE 60 mmolL (-2 sampai +3)

PCO2 529 mmHg (270-410)

PO2 2401 mmHg (830-1080)

Hematokrit 35 (37-50)

HCO3 295 mmolL (220-280)

Total CO2 397 mmolL (190-240)

O2 saturasi 998 (940-980)

HbsAg non reaktif

Kesan

Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna

B Foto Thorax

Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi

RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral

Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

7

Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar

Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial

kanan

Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior

posterior tajam

Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan

Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

Kesan

Pleurapneumonia kanan

Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

IV RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS

Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas

namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi

Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak

berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga

bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)

Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)

penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK

tidak ada keluhan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102

xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan

didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak

dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi

didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula

ronki basah kasar di kedua basal paru

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT

700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia

(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)

8

Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque

inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup

perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia

Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)

didapatkan

- Wanita usia 65 tahun = +55

- Riwayat jantung = +10

- RR ge 30xmenit = +20

- Hematokrit lt 30 = +10

Total PSI 95 KR IV

V DIAGNOSIS

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI MASALAH

1 Hipoalbumin

2 Trombositosis

3 Leukositosis

4 Peningkatan enzim transaminase

VIITERAPI

1 Mondok ICU

2 Ventilator mekanik

3 IVFD NaCl 09 20 tpm

4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam

5 Cefotaxime 1 g 8 jam

6 Metronidazole inj 500 mg 8jam

7 Ranitidine inj 50 mg12 jam

8 N- Asetil-Cistein 3 x 1

9

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 4: Preskas paru

G Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Pasien dirawat menggunakan

fasilitas BPJS

II PEMERIKSAAN FISIK

A Status Generalis

Keadaan umum sakit sedang GCS E4VxM6 gizi kesan baik

B Tanda Vital

Tekanan darah 15090 mmHg

Nadi 102 x menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 30 xmenit

Suhu 387 0C per aksiler

SiO2 100 (terpasang ET)

C Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venectasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

D Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

E Mata

Conjunctiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung dan

tak langsung (++) pupil isokor (3 mm3mm) oedem palpebra (--)

sekret (--)

F Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

G Telinga

Deformitas (--) darah (--) sekret (--)

H Mulut

4

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

I Leher

Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

J Thoraks

Simetris venektasi (-) Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior )

Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior )

Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi p di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

K Trunk

5

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

L Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi tympani

Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan

lien tidak teraba

M Ekstremitas

Oedem + + Akral dingin _ _

III Pemeriksaan Penunjang

AHasil Laboratorium 30 Mei 2015

Hemoglobin 106 grdl (120-156)

Hematokrit 29 (33-45)

Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)

Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)

Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)

Gol Darah B

GDS 109 mgdl (60-140)

Ureum 55 mgdl (lt50)

Creatinin 08 mgdl (06-11)

Albumin 28 gdl (32-46)

SGOT 57 uL (0-35)

SGPT 33 uL (0-45)

Natrium 136 mmolL (136-145)

Kalium 39 mmolL ( 33-51)

Khlorida 99 mmolL ( 98-106)

B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015

6

pH 7397 (7350-7450)

BE 60 mmolL (-2 sampai +3)

PCO2 529 mmHg (270-410)

PO2 2401 mmHg (830-1080)

Hematokrit 35 (37-50)

HCO3 295 mmolL (220-280)

Total CO2 397 mmolL (190-240)

O2 saturasi 998 (940-980)

HbsAg non reaktif

Kesan

Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna

B Foto Thorax

Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi

RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral

Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

7

Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar

Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial

kanan

Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior

posterior tajam

Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan

Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

Kesan

Pleurapneumonia kanan

Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

IV RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS

Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas

namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi

Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak

berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga

bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)

Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)

penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK

tidak ada keluhan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102

xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan

didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak

dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi

didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula

ronki basah kasar di kedua basal paru

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT

700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia

(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)

8

Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque

inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup

perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia

Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)

didapatkan

- Wanita usia 65 tahun = +55

- Riwayat jantung = +10

- RR ge 30xmenit = +20

- Hematokrit lt 30 = +10

Total PSI 95 KR IV

V DIAGNOSIS

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI MASALAH

1 Hipoalbumin

2 Trombositosis

3 Leukositosis

4 Peningkatan enzim transaminase

VIITERAPI

1 Mondok ICU

2 Ventilator mekanik

3 IVFD NaCl 09 20 tpm

4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam

5 Cefotaxime 1 g 8 jam

6 Metronidazole inj 500 mg 8jam

7 Ranitidine inj 50 mg12 jam

8 N- Asetil-Cistein 3 x 1

9

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 5: Preskas paru

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

I Leher

Simetris trakea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

J Thoraks

Simetris venektasi (-) Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior )

Inspeksi statis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior )

Inspeksistatis Permukaan dada kiri = kanan

Inspeksidinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi SDE

Perkusi p di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) ke 2 basal paru

wheezing (--) RBH (--)

K Trunk

5

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

L Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi tympani

Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan

lien tidak teraba

M Ekstremitas

Oedem + + Akral dingin _ _

III Pemeriksaan Penunjang

AHasil Laboratorium 30 Mei 2015

Hemoglobin 106 grdl (120-156)

Hematokrit 29 (33-45)

Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)

Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)

Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)

Gol Darah B

GDS 109 mgdl (60-140)

Ureum 55 mgdl (lt50)

Creatinin 08 mgdl (06-11)

Albumin 28 gdl (32-46)

SGOT 57 uL (0-35)

SGPT 33 uL (0-45)

Natrium 136 mmolL (136-145)

Kalium 39 mmolL ( 33-51)

Khlorida 99 mmolL ( 98-106)

B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015

6

pH 7397 (7350-7450)

BE 60 mmolL (-2 sampai +3)

PCO2 529 mmHg (270-410)

PO2 2401 mmHg (830-1080)

Hematokrit 35 (37-50)

HCO3 295 mmolL (220-280)

Total CO2 397 mmolL (190-240)

O2 saturasi 998 (940-980)

HbsAg non reaktif

Kesan

Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna

B Foto Thorax

Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi

RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral

Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

7

Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar

Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial

kanan

Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior

posterior tajam

Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan

Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

Kesan

Pleurapneumonia kanan

Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

IV RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS

Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas

namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi

Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak

berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga

bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)

Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)

penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK

tidak ada keluhan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102

xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan

didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak

dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi

didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula

ronki basah kasar di kedua basal paru

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT

700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia

(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)

8

Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque

inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup

perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia

Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)

didapatkan

- Wanita usia 65 tahun = +55

- Riwayat jantung = +10

- RR ge 30xmenit = +20

- Hematokrit lt 30 = +10

Total PSI 95 KR IV

V DIAGNOSIS

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI MASALAH

1 Hipoalbumin

2 Trombositosis

3 Leukositosis

4 Peningkatan enzim transaminase

VIITERAPI

1 Mondok ICU

2 Ventilator mekanik

3 IVFD NaCl 09 20 tpm

4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam

5 Cefotaxime 1 g 8 jam

6 Metronidazole inj 500 mg 8jam

7 Ranitidine inj 50 mg12 jam

8 N- Asetil-Cistein 3 x 1

9

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 6: Preskas paru

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

L Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi tympani

Palpasi supel nyeri tekan (-) meteorismus (+) hepar dan

lien tidak teraba

M Ekstremitas

Oedem + + Akral dingin _ _

III Pemeriksaan Penunjang

AHasil Laboratorium 30 Mei 2015

Hemoglobin 106 grdl (120-156)

Hematokrit 29 (33-45)

Anthal Eritrosit 406 x 106 ul (450-590)

Anthal Leukosit 180 x 103 ul (45-110)

Anthal Trombosit 700 x 103 ul (150-450)

Gol Darah B

GDS 109 mgdl (60-140)

Ureum 55 mgdl (lt50)

Creatinin 08 mgdl (06-11)

Albumin 28 gdl (32-46)

SGOT 57 uL (0-35)

SGPT 33 uL (0-45)

Natrium 136 mmolL (136-145)

Kalium 39 mmolL ( 33-51)

Khlorida 99 mmolL ( 98-106)

B Analisa Gas Darah tanggal 30 Mei 2015

6

pH 7397 (7350-7450)

BE 60 mmolL (-2 sampai +3)

PCO2 529 mmHg (270-410)

PO2 2401 mmHg (830-1080)

Hematokrit 35 (37-50)

HCO3 295 mmolL (220-280)

Total CO2 397 mmolL (190-240)

O2 saturasi 998 (940-980)

HbsAg non reaktif

Kesan

Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna

B Foto Thorax

Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi

RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral

Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

7

Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar

Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial

kanan

Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior

posterior tajam

Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan

Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

Kesan

Pleurapneumonia kanan

Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

IV RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS

Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas

namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi

Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak

berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga

bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)

Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)

penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK

tidak ada keluhan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102

xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan

didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak

dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi

didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula

ronki basah kasar di kedua basal paru

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT

700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia

(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)

8

Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque

inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup

perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia

Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)

didapatkan

- Wanita usia 65 tahun = +55

- Riwayat jantung = +10

- RR ge 30xmenit = +20

- Hematokrit lt 30 = +10

Total PSI 95 KR IV

V DIAGNOSIS

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI MASALAH

1 Hipoalbumin

2 Trombositosis

3 Leukositosis

4 Peningkatan enzim transaminase

VIITERAPI

1 Mondok ICU

2 Ventilator mekanik

3 IVFD NaCl 09 20 tpm

4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam

5 Cefotaxime 1 g 8 jam

6 Metronidazole inj 500 mg 8jam

7 Ranitidine inj 50 mg12 jam

8 N- Asetil-Cistein 3 x 1

9

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 7: Preskas paru

pH 7397 (7350-7450)

BE 60 mmolL (-2 sampai +3)

PCO2 529 mmHg (270-410)

PO2 2401 mmHg (830-1080)

Hematokrit 35 (37-50)

HCO3 295 mmolL (220-280)

Total CO2 397 mmolL (190-240)

O2 saturasi 998 (940-980)

HbsAg non reaktif

Kesan

Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna

B Foto Thorax

Gambar 11 Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral 30 Mei 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi

RS Dr Moewardi Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral

Kekerasan cukup simetris inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

7

Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar

Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial

kanan

Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior

posterior tajam

Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan

Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

Kesan

Pleurapneumonia kanan

Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

IV RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS

Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas

namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi

Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak

berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga

bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)

Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)

penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK

tidak ada keluhan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102

xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan

didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak

dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi

didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula

ronki basah kasar di kedua basal paru

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT

700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia

(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)

8

Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque

inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup

perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia

Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)

didapatkan

- Wanita usia 65 tahun = +55

- Riwayat jantung = +10

- RR ge 30xmenit = +20

- Hematokrit lt 30 = +10

Total PSI 95 KR IV

V DIAGNOSIS

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI MASALAH

1 Hipoalbumin

2 Trombositosis

3 Leukositosis

4 Peningkatan enzim transaminase

VIITERAPI

1 Mondok ICU

2 Ventilator mekanik

3 IVFD NaCl 09 20 tpm

4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam

5 Cefotaxime 1 g 8 jam

6 Metronidazole inj 500 mg 8jam

7 Ranitidine inj 50 mg12 jam

8 N- Asetil-Cistein 3 x 1

9

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 8: Preskas paru

Cor CTR tidak valid diukur kesan membesar

Pulmo Tampak bayangan semi opaque inhomogen di pericardial

kanan

Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior

posterior tajam

Retrosternal space dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan

Tampak terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

Kesan

Pleurapneumonia kanan

Terpasng ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4

IV RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS

Sesak mulai dirasakan tiga tahun yang lalu terutama saat aktivitas

namun tidak dipengaruhi cuaca posisi tubuh paparan debu dan emosi

Sesak napas disertai batuk sejak tiga minggu yang lalu disertai dahak

berwarna kekuningan Batuk darah (-) demam (+) tidur dengan tiga

bantal kaki bengkak (+) keringat malam (-) mengi (-) nyeri dada (+)

Pasien tidak terbangun di malam hari karena sesakMual muntah (-)

penurunan berat badan 5 kg dalam satu tahun terakhir BAB dan BAK

tidak ada keluhan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 15090 mmHg nadi 102

xmenit RR 30xmenit dan suhu 387degC per aksiler Pada pemeriksaan

didapatkan inspeksi dada pengembangan kanan = kiri palpasi tidak

dapat dievaluasi perkusi sonor di kedua lapang paru auskultasi

didapatkan suara dasar vesikuler di kedua lapang paru didapatkan pula

ronki basah kasar di kedua basal paru

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT

700 x 103microL) leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia

(albumin 28 gdl) peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL)

8

Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque

inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup

perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia

Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)

didapatkan

- Wanita usia 65 tahun = +55

- Riwayat jantung = +10

- RR ge 30xmenit = +20

- Hematokrit lt 30 = +10

Total PSI 95 KR IV

V DIAGNOSIS

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI MASALAH

1 Hipoalbumin

2 Trombositosis

3 Leukositosis

4 Peningkatan enzim transaminase

VIITERAPI

1 Mondok ICU

2 Ventilator mekanik

3 IVFD NaCl 09 20 tpm

4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam

5 Cefotaxime 1 g 8 jam

6 Metronidazole inj 500 mg 8jam

7 Ranitidine inj 50 mg12 jam

8 N- Asetil-Cistein 3 x 1

9

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 9: Preskas paru

Pada pemeriksaan radiologis didapatkan bayangan semi opaque

inhomogen di pericardial kanan dan hemidiafragma kanan tertutup

perselubungan Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang mengarah ke pneumonia

Dari hasil perhitungan Pneumonia Severity Index (PSI)

didapatkan

- Wanita usia 65 tahun = +55

- Riwayat jantung = +10

- RR ge 30xmenit = +20

- Hematokrit lt 30 = +10

Total PSI 95 KR IV

V DIAGNOSIS

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Hipertensi stage I (diagnosis jantung)

VI MASALAH

1 Hipoalbumin

2 Trombositosis

3 Leukositosis

4 Peningkatan enzim transaminase

VIITERAPI

1 Mondok ICU

2 Ventilator mekanik

3 IVFD NaCl 09 20 tpm

4 Levofloxacin inj 750 mg 24 jam

5 Cefotaxime 1 g 8 jam

6 Metronidazole inj 500 mg 8jam

7 Ranitidine inj 50 mg12 jam

8 N- Asetil-Cistein 3 x 1

9

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 10: Preskas paru

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironoloakton 1 x 25 mg

11 Diet sepsis

12 Nebulisasi FI = 1 025 mg8jam

VIII PROGNOSA

Ad vitam dubia

Ad sanam dubia

Ad fungsionam dubia

IX PLAN

1 Sputum Mo Gr K R

2 Sputum BTA 3x SPS + Kultur BTA

3 AGD harian

10

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 11: Preskas paru

FOLLOW UP PASIEN

A Tanggal 1 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13985 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 380degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

11

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 12: Preskas paru

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

12

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 13: Preskas paru

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Lab Darah Tanggal 1 Juni 2015

Glukosa darah puasa 136 mgdl (70-110)

Glukosa 2 jam PP 216 mgdl (80-140)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

13

--

--

++

--

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 14: Preskas paru

B Tanggal 2 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13585 mmHg

Nadi 92 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

Suhu 370degC per aksiler

SiO2 99 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

14

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 15: Preskas paru

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

15

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 16: Preskas paru

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

C Tanggal 3 Juni 2015

S batuk (+) dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14085 mmHg

Nadi 96 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 24 kalimenit

16

--

--

++

--

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 17: Preskas paru

Suhu 372degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

17

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 18: Preskas paru

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Sonorsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (++) Ronkhi basah

kasar (++) di basal paru wheezing (--)

RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

18

--

--

++

--

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 19: Preskas paru

Hasil Lab Darah Tanggal 3 Juni 2015

Hemoglobin 97 gdl (120 - 156)

Hematokrit 33 (33 - 45)

Leukosit 138 ribumicrol (45 ndash 110)

Trombosit 695 ribumicrol (150 ndash 450)

Eritrosit 397 juta microl (410 ndash 510)

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Infus NaCl 09 20 tpm

3 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

8 Insulin aspart 4-4-4

9 Furosemid 1 x 20 mg

10 Spironolakton 1 x 25 mg

11 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

12 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

D Tanggal 4 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 13785 mmHg

Nadi 91 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 26 kalimenit

19

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 20: Preskas paru

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 100 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

20

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 21: Preskas paru

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7rsonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

21

--

--

--

--

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 22: Preskas paru

Foto Torax Tanggal 4 Juni 2015

Gambar 2 Hasil pemeriksaan foto thorax AP 4 Juni 2015

Foto dengan identitas NyS 65 tahun Foto diambil di ruang radiologi RS

DrMoewardi Foto thorax dengan proyeksi AP Kekerasan cukup asimetris

inspirasi cukup

Trakea di tengah Sistema tulang baik

Cor CTR tidak valid dinilai kesan membesar

Pulmo tampak perihilar haziness di kedua lapang paru tampak perselubungan

denga air bronchogram di parakardial kanan

Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal

Kesan

- Kardiomegali dengan oedem pulmo

- Efusi pleura kanan

- Pneumonia

22

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 23: Preskas paru

Hasil Analisis Gas Darah Tanggal 4 Juni 2015

pH 7500 (7310 ndash 7420)

BE 87 mmoldL (-2 - +3)

pCO2 410 mmHg (270 ndash 410)

pO2 870 mmHg (800 ndash 1000)

Hematokrit 30 (37 ndash 50)

HCO3 311 mmolL (210 ndash 280)

Total CO2 333 mmolL (190 ndash 240)

SaO2 980 (940 ndash 980)

Kesan Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis perbaikan

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 Mondok HCU

2 O2 3 lpm

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi levofloxacin 750 mg24 jam

5 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

6 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

7 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

8 Injeksi methyl prednisolone 20 mg8 jam

9 Insulin aspart 4-4-4

10 Furosemid 1 x 20 mg

11 Spironolakton 1 x 25 mg

12 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

13 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

23

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 24: Preskas paru

E Tanggal 5 Juni 2015

S batuk (+) berkurang dahak sulit keluar

O VS Tekanan darah 14090 mmHg

Nadi 90 kali menit isi dan tegangan cukup irama

teratur

Respirasi 22 kalimenit

Suhu 375degC per aksiler

SiO2 98 (O2 3 lpm)

Kulit

Warna sawo matang pucat (-) ikterik (-) petechie (-) venektasi (-)

spidernaevi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)

Kepala

Bentuk mesocephal kedudukan kepala simetris luka (-) rambut tidak

beruban semua tidak mudah rontok tidak mudah dicabut atrofi otot

(-)

Mata

Conjungtiva pucat (--) sklera ikterik (--) refleks cahaya langsung

dan tak langsung (++) pupil isokor (3 mm 3mm) oedem palpebra

(--) sekret (--)

Hidung

Nafas cuping hidung (--) deformitas (-) darah (--) sekret (--)

Telinga

Deformitas (--)darah (--) sekret (--)

Mulut

Bibir kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-)lidah simetris lidah tremor

(-) tonsil T1-T1 faring hiperemis (-) T1-T1 stomatitis (-) mukosa

pucat (-) gusi berdarah (-) papil lidah atrofi (-)

Leher

Simetris trakhea ditengah JVP tidak meningkat limfonodi tidak

membesar nyeri tekan (-) benjolan (-) kaku (-)

Thoraks

Retraksi (-)

24

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 25: Preskas paru

1 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I dan II intensitas normal reguler

bising (-)

2 Paru (anterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Paru (posterior)

Inspeksi statis Simetris dinding dada kiri = kanan

Inspeksi dinamis Pengembangan dada kiri = kanan

Palpasi Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Redup di SIC 6-7sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (darr di SIC 6-7+)

Ronkhi basah kasar (++) di basal paru

wheezing (--) RBH (--)

Trunk

Inspeksi deformitas (-) skoliosis (-) kifosis (-) lordosis(-)

Palpasi massa (-) nyeri tekan (-) oedem (-)

Perkusi nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi peristaltik (+) normal

Perkusi timpani

Palpasi supel nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba

25

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 26: Preskas paru

Ekstremitas

Oedem ekstremitas Akral dingin

Hasil Kultur dan Resistensi Sputum

Bahan Sputum

Organisme Kocuria kristinae

AmoxicillinClavulanic acid Sensitif

Imipenem Sensitif

Vancomycin Sensitif

Amoxicillin Sensitif

Tetracycline Sensitif

Hasil Kultur Darah

No growth

Assessment

1 Pneumonia komunitas PSI 95 KR IV dengan sepsis

2 Diabetes mellitus tipe II

3 Hipertensi stage I

Terapi

1 O2 3 lpm

2 Diet TKTP 1700 kkal

3 Infus NaCl 09 20 tpm

4 Injeksi cefotaxim 1 g8 jam

5 Injeksi metronidazol 500 mg8 jam

6 Injeksi ranitidine 50 mg12 jam

7 N-Asetil-Cystein 3x200 mg

8 Nebulisasi fenoterol ipratropium bromide 1 025 mg 6 jam

26

--

--

--

--

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 27: Preskas paru

BAB II

ANALISIS KASUS

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme baik virus bakteri jamur maupun parasit

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dibedakan atas pneumonia

komunitas dan pneumonia nosokomial Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai

pneumonia komunitas Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah

1 Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan beberapa gejala yang mengarah pada

diagnosis pneumonia yaitu adanya keluhan sesak napas yang terus memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas disertai batuk

berdahak berwarna kekuningan Pasien juga disertai demam terus-menerus

sampai menggigil Demam merupakan suatu respon terhadap infeksi akut

Sesak tidak timbul setelah paparan debu maupun alergen pasien tidak pernah

terbangun malam hari karena sesak (nocturnal dyspneu) dan dari riwayat

penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat atopi sehingga diagnosis yang

mengarah pada asma dapat disingkirkan

Pasien mengeluh sesak sejak 3 tahun terakhir Pada anamnesis

didapatkan risiko berupa paparan asap rokok dari suami pasien namun tidak

didapatkan gejala sesak dan batuk menetap progresif dan berlangsung lama

Pasien tidak mengeluhkan batuk darah keringat malam dan penurunan

berat badan yang signifikan Namun pada riwayat penyakit dahulu pasien

mengalami putus obat TB hal ini perlu pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan sputum untuk menyingkirkan kemungkinan TB relaps

2 Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang GCS E4VxM6 (verbal tidak dapat dievaluasi

karena terpasang ETT) dan gizi kesan cukup Pada pemeriksaan vital sign

didapatkan respiratory rate meningkat menandakkan pasien dalam keadaan

sesak disertai suhu meningkat

27

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 28: Preskas paru

Pada pemeriksaan fisik thorax tidak terdapat ketertinggalan

pengembangan dinding dada pada perkusi didapatkan suara redup di SIC 6-7

kanan Hal ini menunjukkan adanya penimbunan infiltrat di parenkim paru

Pada auskultasi didapatkan suara RBK (++) pada kedua lapang paru

Hal ini bisa terjadi apabila suara ronki basah halus tertutup suara RBK dan

atau telah memasuki stadium resolusi

3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rontgen thorax di ruang radiologi RS Dr Moewardi

dengan proyeksi PA dan lateral didapatkan infiltrat dengan air bronchogram

(+) di paracardial kanan sesuai dengan gambaran pada pneumonia Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositosis (AT 700 x 103microL)

leukositosis (AL 180 x 103 ul) hipoalbuminemia (albumin 28 gdl)

peningkatan enzim transaminase (SGOT 57 microL) Leukositosis merupakan

suatu proses peradangan di parenkim paru sementara hipoalbumin dan

peningkatan SGOT merupakan suatu kelaianan di hepar Analisis gas darah

pasien menunjukkan asidosis respiratorik terkompensasi sempurna Pada

pasien pneumonia dapat terjadi hipoksemia dan hipokarbia sehingga bisa

terjadi asidosis respiratorik

Pemberian terapi dan tatalaksana pada pasien pneumonia perlu dinilai

derajat keparahan penyakit agar dapat diputuskan apakah pasien bias rawat

jalan atau rawat inap Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan system skor menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) atau CURB-65 Skor pasien ini menurut

Pneumonia Severity Index (PSI) adalah 95 (wanita usia 65 tahun = 55

riwayat jantung = 10 RR ge 30xmenit = 20 hematocrit le30 = 10 Dari skor

yang didapat pasien dapat dikategorikan risiko sedang dan membutuhkan

rawat inap

Karena pasien datang dengan sesak napas perlu diberikan bantuan O2

melalui nasal canul Pasien ini diberikan O2 dengan dosis 2 lpm

Pemberian antibiotik untuk pasien pneumonia harus sesuai dengan hasil

uji sensitivitas Namun untuk terapi awal dapat digunakan antibiotic empiris

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) antibiotic empiris yang

28

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 29: Preskas paru

diberikan kepada pasien pneumonia yang dirawat inap adalah golongan

fluorokuinolon atau beta lactam + makrolid Pada pasien ini diberikan

antibiotik golongan β-lactam yaitu Ceftriaxon dengan dosis 2 gram24 jam

dan golongan makrolid yaitu Azitromycin dengan dosis 500mghari

29

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 30: Preskas paru

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA

A DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis34

B ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif1

C PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan 12

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

30

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 31: Preskas paru

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal

mikrobakteria atau jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 um melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50) juga pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse) Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri

yang tinggi 10 8-10ml sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0001 - 11

ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama

dengan di saluran napas bagian bawah akan tetapi pada beberapa penelitian tidak

di temukan jenis mikroorganisme yang sama12

D PATOLOGI

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu 34

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak

31

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 32: Preskas paru

4 Zona resolusi daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag Red hepatization ialah daerah

perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization ialah

konsolodasi yang luas

E KLASIFIKASI PNEUMONIA

1 Menurut sifatnya yaitu

a Pneumonia primer yaitu radang paru yang terserang pada orang yang

tidak mempunya faktor resiko tertentu Kuman penyebab utama yaitu

Staphylococcus pneumoniae ( pneumokokus) Hemophilus influenzae juga

Virus penyebab infeksi pernapasan( Influenza Parainfluenza RSV)

Selain itu juga bakteri pneumonia yang tidak khas( ldquoatypicalrdquo) yaitu

mykoplasma chlamydia dan legionella

b Pneumonia sekunder yaitu terjadi pada orang dengan faktor predisposisi

selain penderita penyakit paru lainnnya seperti COPD terutama juga bagi

mereka yang mempunyai penyakit menahun seperti diabetes mellitus

HIV dan kankerdll

1 Berdasarkan klinis dan epidemiologis 34

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting

untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

b Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

c Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

d Pneumonia virus

32

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 33: Preskas paru

e Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

a Pneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi

dan orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan

b Bronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial Terutama pada jaringan penyangga yaitu

interstitial dinding bronkus dan peribronkil Peradangan dapat ditemumkan

pada infeksi virus dan mycoplasma Terjadi edema dinding bronkioli dan

juga edema jaringan interstisial prebronkial Radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat diliputi perselubungan yang tidak

merata

F DIAGNOSIS

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400˚C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada23

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pada

palpasi fremitus dapat mengeras pada perkusi redup pada auskultasi terdengar

suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki

basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi34

2 Pemeriksaan penunjang

33

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 34: Preskas paru

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus34

Gambar 1 Tampak gambaran perselubungan berdensitas tinggi pada satu segmenlobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit

biasanya lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah

dan serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak

diobati Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik34

34

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 35: Preskas paru

G PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 34

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu maka pada penderita pneumonia

dapat diberikan terapi secara empiris Secara umum pemilihan antibiotik

berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 12

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

1048707 Golongan Penisilin

1048707 TMP-SMZ

1048707 Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

1048707 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

1048707 Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

1048707 Marolid baru dosis tinggi

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

1048707 Aminoglikosid

1048707 Seftazidim Sefoperason Sefepim

1048707 Tikarsilin Piperasilin

1048707 Karbapenem Meropenem Imipenem

1048707 Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

1048707 Vankomisin

1048707 Teikoplanin

1048707 Linezolid

Hemophilus influenzae

1048707 TMP-SMZ

35

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 36: Preskas paru

1048707 Azitromisin

1048707 Sefalosporin gen 2 atau 3

1048707 Fluorokuinolon respirasi

Legionella

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

1048707 Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

1048707 Doksisiklin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

1048707 Doksisikin

1048707 Makrolid

1048707 Fluorokuinolon

H KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi 3

bull Efusi pleura

bull Empiema

bull Abses Paru

bull Pneumotoraks

bull Gagal napas

bull Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia 34

1 Etiologi

36

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 37: Preskas paru

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif34

2 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis gejala klinis

pemeriksaan fisis foto toraks dan labolatorium Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini 4

bull Batuk-batuk bertambah

bull Perubahan karakteristik dahak purulen

bull Suhu tubuh gt 380C (aksila) riwayat demam

bull Pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi suara napas bronkial dan

ronki

bull Leukosit gt 10000 atau lt 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome

Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini 34

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau

lebih kriteria di bawah ini Kriteria minor

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmHg

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut

bull Membutuhkan ventilasi mekanik

bull Infiltrat bertambah gt 50

37

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 38: Preskas paru

bull Membutuhkan vasopresor gt 4 jam (septik syok)

bull Kreatinin serum gt 2 mgdl atau peningkatan gt 2 mgdI pada penderita riwayat

penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Berdasar kesepakatan PDPI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap

pneumonia komuniti adalah

1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang lt 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini

bull Frekuensi napas gt 30menit

bull Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg

bull Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

bull Foto toraks paru melibatkan gt 2 lobus

bull Tekanan sistolik lt 90 mmH

bull Tekanan diastolik lt 60 mmHg

3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor gt 4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02FiO2 kurang dari 250 mmHg foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik lt 90 mmHg)

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif34

Pneumonia atipik

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Penyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus45

38

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 39: Preskas paru

Diagnosis pneumonia atipik

a Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam batuk

nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia tipik45

b Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar konsolidasi jarang

terjadi

c Gambaran radiologis infiltrat interstitial

d Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan pewarnaan Gram biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri

e Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik

bull Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

bull Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)

bull Polymerase Chain Reaction (PCR)

bull Uji serologi

bull Cold agglutinin

bull Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis Mpneumoniae

bull Micro immunofluorescence (MIF) Standard serologi untuk Cpneumoniae

bull Antigen dari urin untuk Legionella

3 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan

klinisnya Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di

rumah Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S pneumoniae yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah 12

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

39

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 40: Preskas paru

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi

a Penderita rawat jalan

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Istirahat di tempat tidur

- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas

- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

- Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

bull Pengobatan suportif simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik mukolitik

bull Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

40

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 41: Preskas paru

bull Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat

biasa bila terjadi respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat

Intensif Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk

maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti

Pengobatan pneumonia atipik

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan 45

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

Evaluasi pengobatan

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak

ada perbaikan kita harus meninjau kernbali diagnosis faktor-faktor penderita

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya45

4 Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah baik tergantung dari faktor penderita

bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5

pada penderita rawat jalan sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit

menjadi 20 Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka

kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I

01 dan kelas II 06 dan pada rawat inap kelas III sebesar 28 kelas IV 82

dan kelas V 292 Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian

penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas Di RS

Persahabatan pneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 138

41

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 42: Preskas paru

tahun 1999 adalah 21 sedangkan di RSUD Dr Soetomo angka kematian 20 -

35 56

5 Pencegahan

bull Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

bull Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya

Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi

misalnya usia lanjut penyakit kronik diabetes penyakit jantung koroner

PPOK HIV dll Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah gt 2 tahun Efek

samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang

jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 334

42

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)
Page 43: Preskas paru

DAFTAR PUSTAKA

1 American thoracic society Guidelines for management of adults with

community-acquired pneumonia Diagnosis assessment ofseverity

antimicrobial therapy and prevention Am J Respir CritCare Med 2011

2 American thoracic Society Hospital-acquired pneumonia in adults

Diagnosis assessment of severity initial antimicrobial therapyand preventive

strategis Am J Respir Crit Care Med 2005

3 Barlett JG Dowell SF Mondell LA File TM Mushor DM Fine MJ Practice

guidelines for management community-acquireddpneumonia in adults Clin

infect Dis 2010

4 Berezin EB Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest

2005

5 Christian J et al Alveolar macrophage function is selectively altered after

endotoxemia in rats Infect Immun

6 Craven DE Steger KA Epidemiology of nosocomial pneumonia new

perspectives on an old disease Chest 2005

7 Price SA Wilson LM 2005 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2 Penerbit EGC Jakarta

43

  • 2 Paru (anterior)