Preskes APH

5/21/2018 Preskes APH

1/43

PERDARAHAN ANTEPARTUM E/C PLACENTA PREVIA

TOTALIS PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM


2/43

ABSTRAK

Sebuah kasus perdarahan antepartum et causaplasenta previa

totalis pada kehamilan aterm pada G3P1A1, 36 tahun. Penderita

datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi dengan keluhan

perdarahan dari jalan lahir yang tiba-tiba tanpa disertai rasa

nyeri. Teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, puki,

preskep, kepala belum masuk panggul, TFU 32 cm ~ TBJ 2900

gram, HIS (+). Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasentainsersi di SBR, kesan menutupi OUI, air ketuban kesan cukup.

Tidak tampak jelas kelainan kongenital mayor, menyokong

gambaran plasenta previa totalis, saat ini janin dalam keadaan

baik.. Seksio sesaria dilakukan unuk menghentikan perdarahan

dan terminasi kehamilan.

Kata kunci : perdarahan antepartum, placenta previa totalis,

hamil aterm


3/43

PERDARAHAN ANTE PARTUM

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada

kehamilan 22 minggu atau lebih. Beberapa penulis

membuat batasan masa kehamilan yang berbeda. WHO

memberikan batasan 29 minggu kehamilan atau lebih.

Penulis lain memberikan batasan pada minggu ke-20 1,2,3,4,5.


4/43

Etiologi

Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu

plasenta previa dan solusio plasenta;

penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokal padavagina/servik.


5/43

Insiden

Insiden perdarahan antepartum sekitar 3%.

Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya

dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan

kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkanfaktor plasenta; perdarahan dari plasenta biasanya

hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi

dari ibu ke janin2,3


6/43

Pemeriksaan

USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukanuntuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa

dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan

pemeriksaan dengan spekulum dapat menyingkirkan

kelainan lokal pada servik/vagina maka kemungkinansolusio ptasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan

penanganannya dengan seksama 1,2,3,7.


7/43

Diagnosis Banding

tabel
http://d/COASS/OBSGYN/preskes%20plasenta%20previa%20kita%20kita.docxhttp://d/COASS/OBSGYN/preskes%20plasenta%20previa%20kita%20kita.docx


8/43

PLASENTA PREVIA

Plasenta previa adalah keadaan di manaimplantasi terletak pada atau di dekat serviks

(ostium internum) 1,2,3,4,5,6,7. Istilah ini

menggambarkan hubungan anatomik antaraletak plasenta dan segmen bawah uterus .8


9/43

Faktor Predisposisi

Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun)

Defek vaskularisasi desidua oleh peradangan dan atrofi

Cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas

pembedahan (SC, kuret, dan lain-lain)

Korpus luteum bereaksi terlambat

Konsepsi dan nidasi terlambat

Plasenta besar pada hamil ganda dan eritropblastosis atau

hidrops fetalis


10/43

Klasifikasi Klinis 1,2,4,6

Plasenta previa totalis : ostium internum servisis tertutup samasekali oleh jaringan placenta.

Placenta previa parsialis : ostium internum tertutup sebagian

oleh jaringan plasenta.

Placenta marginalis : tepi placenta terletak pada bagian bagianpinggir ostium internum.

Placenta letak rendah : placenta tertanam dalam segmen

bawah uterus, sehingga tepi placenta sebenarnya tidak

mencapai ositum internum tetapi terletak sangat berdekatandengan ostium tersebut (3-4 diatas pembukaan).

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik

melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap

waktu

1,2,4.


11/43

Gejala Klinis1,2

Perdarahan berwarna merah segar tanpa

sebab dan tanpa rasa nyeri , biasanya

berulang (painless, causeless, recurrent

bleeding).Bagian terbawah janin tinggi (floating),

Dapat dijumpai kelainan letak janin


12/43

Diagnosis

Pada setiap perdarahan antepartum, pertama

kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah

plasenta previa sampai kemudian ternyata

dugaan itu salah. Gejala klinis

Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Periksa dalam di atas meja operasi


13/43

Pengaruh Plasenta Previa

terhadap Kehamilan dan PartusPada plasenta previa karena dihalangi oleh plasenta maka bagian

terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul

sehingga dapat terjadi kesalahan letak janin (letak sungsang letak

lintang dan lain-lain).

Pengaruh plasenta previa terhadap partus 1 :

Letak janin yang tidak normal, menyebabkan portus akan menjadi

patologik.

Bila pada plasenta previa parsialis, ketuban pecah atau

dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli

Sering dijumpai inersia primer.

Pendarahan


14/43

Penanganan

Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan

trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan

periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan

syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki

keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusidarah 1. Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung

kepada :

Keadaan umum pasien, kadar Hb

Jumlah perdarahan yang terjadi Umur kehamilan/taksiran BB janin

Jenis plasenta previa

Paritas dan kemajuan persalinan 1


15/43

Komplikasi

Komplikasi-komplikasi yang bisa terjadi antara lain :

Perdarahan dan syok

Infeksi

Laserasi serviks

Plasenta akreta

Prolaps tali pusat.

Prolaps palcenta. Bayi prematur atau lahir mati


16/43

Prognosis

Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi

darah, teknik anestesi dan operasi yang baik dengan

indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup

baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukanVT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat

terlambat dan tanpa infus 1.

Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup,

penanganan persalinan baik pervaginam maupunperabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan

memberikan prognosis yang baik untuk ibu 4.


17/43

Anamnesis

Identitas Penderita

Nama : Ny. S

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

HPMT : 15 Desember 2012

HPL : 22 September 2013

UK : 37+5minggu

Tanggal Masuk : 6 September 2013

No.CM : 0121xxx


18/43

Keluhan Utama

Perdarahan jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang G3P1A1 , 36 tahun, umur kehamilan 37+5 minggu.

Pasien merupakan kiriman dari bidan dengan keterangan

placenta previa, HIS (+). Saat ini pasien mengeluh perdarahandari jalan lahir sejak 2 jam SMRS. Dua minggu SMRS pasien

pernah memeriksakan diri ke poli kandungan RSDM dan mondok

dengan keluhan yang sama. Pasien merasa hamil 9 bulan,

kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan, gerakan janin masihdirasakan, air ketuban tidak dirasakan keluar, lendir darah (+).


19/43

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat perdarahan jalan lahir : (+) 2

minggu SMRS

Riwayat abortus + kuretase : (+) th.

2007

Riwayat Hipertensi : Disangkal Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal


20/43

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal


21/43

Riwayat Fertilitas

Baik

Riwayat Obstetri

Anak 1 : laki-laki, 11 tahun, BBL 3500 gram,lahir spontan

Anak 2 : abortus saat usia kehamilan 2 bulan

Anak 3 : hamil sekarang


22/43

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur.

Riwayat Haid

Menarche : 12 tahun

Lama menstruasi : 7 hari

Siklus menstruasi : 30 hari

Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, telah menikah selama 12 tahun.

Riwayat Keluarga Berencana

KB suntik per 3 bulan


23/43

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi kesan baik

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu : 36,0 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammaehiperpigmentasi (+)


24/43

Pemeriksaan Fisik

Cor :Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Simetris statis dinamis

Palpasi : Fremitus ka = ki

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)


25/43

Pemeriksaan Fisik

Abdomen :Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : Tympani bawah processus xipoideus,redup daerah

uterus

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tak teraba

Ekstremitas : Oedem Akral dingin

- - - -

+ + - -


26/43

Status Obstetri pk. 16.30BJ I-II int N Reg

Bising -

Dinding perut > dinding

dada

Supel, NT (-), teraba janin

tunggal, IU, memanjang,

puki, preskep,kepalabelum masuk panggul,

TFU 32 cm , HIS (+), DJJ

(+) 12-13-12/reguler

Inspekulo :

dinding vagina dalam

batas normal, portio livid,

OUE terbuka, darah (+),

discharge (-).

SDV (+/+), ST (-/-

)

SI (-/-) CA (-/-)

Edema tungkai (-/-)


27/43

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah 06/09/2013

Hb : 10,6 g/dl GDS : 104 mg/dl

AE : 4,3 x 106/ uL Alb : 3.8 g/dl

Hct : 31% Na : 137 mmol/L

AL : 8,6 x 103/uL K : 3.7 mmol/L

AT : 290 x 103/uL Cl : 102 mmol/L

Gol. : AB HBsAg : non reaktif

PT : 12,9 detikAPTT : 30,7 detik


28/43

Ultrasonografi (USG)

Tampak janin tunggal, hidup, intra uterin, memanjang, puki,preskep, DJJ (+), dengan fetal biometri :

BPD = 96 mm AC = 315 mm

FL = 71 mm EFBW = 2862 gram

Placenta insersi di segmen bawah rahim, kesan menutupi

OUI, air ketuban kesan cukup. Tidak tampak jelas kelainan

kongenital mayor, menyokong gambaran plasenta previa

totalis, saat ini janin dalam keadaan baik.


29/43

Kesimpulan

Seorang G3P1A1 , 36 tahun, umur kehamilan 37+5

minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri anak

pertama lahir spontan dan anak kedua abortus,

teraba janin tunggal, intrauterin,memanjang, puki,

preskep, TBJ 2900 gram, HIS (+), DJJ (+) reguler.

Genitalia inspekulo : dinding vagina dalam batas

normal, portio livid, OUE terbuka, darah (+),

discharge (-).


30/43

Diagnosis

Perdarahan antepartum e/c plasenta previa totalis pada

multigravida hamil aterm dalam persalinan

Prognosis

Dubia

Terapi

Pro SCTP emergency + insersi IUD

Informed consent

Cek lab

Konsul anastesi


31/43

Follow upTanggal 7 September 2013

Keluhan : nyeri bekas luka operasi (+)KU : baik, CM, gizi kesan cukup

VS : T : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit

N : 80 x/menit t : 36,7 C

Mata : CA(-/-), SI (-/-)

Thoraks : C/P dbnAbdomen : supel, NT(-), kontraksi (+), tampak luka bekas operasi tertutup verban,

bising usus (+) normal

Genital : lochia (+)

Diagnosis : Post SCTP-em + insersi IUD DPH I a/i perdarahan antepartum e/c placenta

previa totalis pada multipara h.atermTerapi : Infus RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam

Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam

Inj. Vit. C 1 amp/8jam


32/43


Keluhan : nyeri bekas luka operasi (+)KU : baik, CM, gizi kesan cukup


N : 80 x/menit t : 36,7 C

Mata : CA(-/-), SI (-/-)

Thoraks : C/P dbnAbdomen : supel, NT(-), kontraksi (+), tampak luka bekas operasi tertutup verban,



Diagnosis : Post SCTP-em + insersi IUD DPH II a/i perdarahan antepartum e/c placenta

previa totalis pada multipara h.atermTerapi : Infus RL 20 tpm





33/43


Keluhan : nyeri bekas luka operasi (+)

KU : baik, CM, gizi kesan cukup


N : 80 x/menit t : 36,7 C

Mata : CA(-/-), SI (-/-)

Thoraks : C/P dbn

Abdomen : supel, NT(-), kontraksi (+), tampak luka bekas operasi tertutup verban,



Diagnosis : Post SCTP-em + insersi IUD DPH III a/i perdarahan antepartum e/c placenta

previa totalis pada multipara h.aterm

Terapi : Infus RL 20 tpm





34/43


Keluhan : nyeri bekas luka operasi (+) berkurangKU : baik, CM, gizi kesan cukup


N : 80 x/menit t : 36,7 C

Mata : CA(-/-), SI (-/-)

Thoraks : C/P dbn

Abdomen : supel, NT(-), kontraksi (+), tampak luka bekas operasi tertutup verban,



Diagnosis : Post SCTP-em + insersi IUD DPH IV a/i perdarahan antepartum e/c placenta

previa totalis pada multipara h.atermTerapi : Cefadroxyl 2 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Vitamin C 1 x 1

BLPL


35/43

ANALISIS KASUS

Perdarahan antepartum merupakan perdarahan jalan lahir yang terjadi pada

umur kehamilan diatas 22 minggu. Diagnosis perdarahan antepartum pada

banyak kasus, termasuk kasus ini tidak sulit untuk dibuat, tetapi hampir selalu

mengalami kesulitan untuk memperkirakan besarnya jumlah perdarahan.

Dari anamnesis didapatkan jumlah perdarahan yang sangat kasar. Dari

pemeriksan fisik, dimana tidak ditemukan konjungtiva anemia dan pemeriksaan

penunjang nilai, hemoglobin 10,6 (anemia ringan) dan hematokrit 31%. Angka-

angka ini memberikan gambaran bahwa jumlah perdarahan yang terjadi

diperkirakan cukup sedikit. Anemia yang terjadi bisa karena adanya perdarahan

pervaginam ataupun anemia sebelumnya (komorbid).

Penegakkan diagnosis antepartum karena plasenta previa totalis didasarkan dari

anamnesis: perdarahan dari jalan lahir dalam umur kehamilan 37+5minggu

(diatas 22 minggu), darah berwarna merah segar tanpa disertai nyeri dan terjadi

begitu saja.


36/43

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan ibu yang baik, kompos

mentis (keadaan umum baik), pada pemeriksaan genitalia ditemukan

adanya darah dan pada pemeriksaan denyut janin didapatkan DJJ (+),

reguler. Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta insersi di

SBR, kesan menutupi OUI, air ketuban kesan cukup. Tidak tampak

jelas kelainan kongenital mayor, menyokong gambaran plasenta

previa totalis, saat ini janin dalam keadaan baik. Pada kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan VT.

Kehamilan cukup bulan (hamil aterm) dalam persalinan ditegakkan

dari anamnesis bahwa penderita merasa umur kehamilannya sudah

9 bulan, adanya rasa perut kenceng-kenceng yang teratur dankeluarnya darah disertai lendir (bloody show). Pada pemeriksaan fisik

didapatkan adanya his yang reguler, bagian terbawah janin belum

memasuki pintu atas panggul dan pada pemeriksaan penunjang

dengan USG didapatkan perkiraan berat janin 2862 gram.


37/43

Pada kasus ini diagnosis plasenta previa ditegakkan pada seorang

G3P1A1dengan usia 36 tahun, tanpa riwayat operasi sebelumnya.

Faktor predisposisi plasenta previa antara lain adalah: (1)

vaskularisasi desidua berkurang akibat multiparitas, umur lanjut (>

35 tahun) dan anemia (2); kerusakan endometrium atau miometrium

akibat riwayat SC atau kuretase (3); plasenta besar pada gemelli,

eritroblastosis fetalis, perokok (4); riwayat plasenta previa,kehamilan dengan mioma, korpus luteum bereaksi terlambat,

konsepsi dan nidasi terlambat.

Vaskularisasi plasenta yang kurang adekuat, dapat menyebabkan

plasenta akan memperluas permukaannya, sehingga mendekati ataumenutupi pembukaan jalan lahir secara total. Penyebab terjadinya

plasenta previa tidak selalu dapat dengan jelas diterangkan.


38/43

Tetapi berdasarkan tinjauan pustaka, terdapat beberapa

kemungkinan faktor predisposisi plasenta previa pada pasien ini

yaitu multiparitas, usia > 35 tahun, riwayat kuretase pada kehamilan

sebelumnya, anemia, korpus luteum bereaksi terlambat, konsepsi

dan nidasi terlambat.

Keluhan perdarahan pada pasien ini pertama kali terjadi pada usia

kehamilan 35 minggu yang selanjutnya berulang lagi pada kehamilan37+5minggu. Hal ini sesuai dengan teori dimana pada umumnya

perdarahan plasenta previa terjadi pada trimester ketiga kehamilan.

Perdarahan tersebut terjadi ketika bagian bawah uterus mulai

mengalami peregangan karena isthmus uteri telah mulai melebar keatas dan membentuk segmen bawah rahim.


39/43

Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim

maka lama kelamaan peregangan pada dinding uterus menyebabkan

pembuluh darah cabang dari arteri spiralis yang mengalirkan darah

dari dinding uterus melalui desidua basalis ke dalam ruang intervillus

terputus sehingga terjadi perdarahan. Perdarahan pada segmen

bawah rahim dapat dengan mudah terjadi karena baik segmen

bawah rahim maupun serviks mengandung sedikit unsur ototsehingga tidak mampu berkontraksi dengan baik seperti pada corpus

uteri. Perdarahan pada plasenta previa juga mudah berulang karena

pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan

secara bertahap dan perlahan sehingga akan timbul laserasi baru

yang menyebabkan perdarahan. Faktor dari luar seperti trauma atau

koitus juga dapat memicu timbulnya perdarahan pada plasenta

previa.


40/43

Pada kasus ini, penatalaksanaan dilakukan secara aktif, yaitu

dilakukan terminasi kehamilan. Keputusan tersebut diambil antara

lain karena usia kehamilan sudah mencapai > 36 minggu, dan taksiranberat janin telah mencapai > 2500 gram. Selain itu, plasenta previa

totalis merupakan indikasi absolut dilakukannya seksio sesarea tanpa

menghiraukan faktor-faktor lainnya.


41/43

Daftar Pustaka

Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. No. 12.1996.

Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan.

Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,

Jakarta. Pp : 365-76

Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetric and gynaecology. 10thed. Boston : McGraw-Hill companies, 2001.

Saifudin BA , Adriaansz G, Wiknyosastro GH, Waspodo D. eds. Buku acuan

nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001.

Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis FungsionalObstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi, 2004. Surakarta


42/43

Hariadi, R., dkk. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Edisi perdan. Jilid

I. Surabaya, Himpunan Kedokteran fetomaternal Perkumpulan

Obstetric dan Ginekologi Indonesia.

Abdul Bari Saifudin, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan KesehatanMaternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,

Jakarta.

Ben-zion Taber, 1994. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi (alih

bahasa: T. Supriyadi dan J. Gunawan). EGC. Jakarta

Martin L Pernall, MD, 1994. This Trimester Hemorrhage in CurrentObstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7thedition.

Appleton and Lange, California.

Harry Oxorn, 1996. Perdarahan Antepartum dalam Ilmu Kebidanan

Fisiologi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica, Jakarta.

Campbell, Neil A., Jane B. Reece, Lawrence G. Mitchell. 2004. BiologiJilid III. Edisi Kelima. Editor : Amalia Safitri. Penerbit Erlangga, Jakarta.

pp: 162, 164-5.


43/43

TERIMA KASIH

Documents

Preskes APH