Upload
candra-bayu-sena-sena
View
34
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Laporan Kasus
SEORANG LAKI-LAKI USIA 79 TAHUN DENGAN ASMA AKUT BERAT
PADA ASMA TIDAK TERKONTROL DAN PNEUMONIA KOMUNITI KELAS
RISIKO V DENGAN PORT 159
Oleh:
Alam Anshori G0003038
Candra Bayu Sena G0006…
Annisa Nur Fadlilah G0007187
Vijayendran Swaminathan G00075….
Pembimbing
dr. Jatu Aphridasari, Sp. P
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT PARUFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA2012
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Mei 2012 di bangsal Anggrek I kamar 3C.
Identitas Penderita
Nama : Tn. P
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan TNI AD
Alamat : Turisari RT 8/31 Mangkubumen, Banjarsari, Surakarta
No. RM : 928458
Masuk RS : 3 Mei 2012
1. Keluhan Utama
Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan ± 2 hari
sebelum masuk rumak sakit (SMRS). Pada saat datang pasien tidak dapat
berjalan sendiri. Pasien hanya mampu berbicara dalam beberapa kata. Sesak
dirasakan terus menerus, bertambah saat pasien dalam posisi berbaring dan
berkurang dengan posisi duduk membungkuk. Sesak muncul dipicu oleh udara
dingin. Saat sesak disertai suara ngik-ngik. Sesak sudah terjadi lebih dari empat
kali dalam seminggu. Sesak sangat mengganggu aktifitas dan sering membuat
pasien terbangun pada malam hari. Sesak sudah terjadi sejak kecil dan sering
kambuh, sesak sempat menghilang saat pasien berusia 20 tahun dan mulai
muncul kembali saat pasien berusia 53 tahun sampai sekarang.
Pasien mengaku rutin kontrol ke poli paru RSDM tiap 3 bulan. Dan oleh
dokter diberikan Bricasma inhaler, dan membaik. Saat terjadi serangan, pasien
merasa dadanya seperti terikat.
1
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang sudah dirasakan sejak 5
hari SMRS disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Batuk dirasakan terus
menerus, tidak berkurang dengan pemberian obat. Batuk disertai demam sejak 1
minggu SMRS, demam dirasakan terus menerus dan berkurang dengan
pemberian obat demam yang pasien beli di warung, namun beberapa waktu
kemudian demam lagi. Pasien merasa nafsu makan berkurang. Mual (-), muntah
(-), buang air besar dan buang air kecil dirasakan tidak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat asma : (+) sejak kecil, menghilang saat usia 20 tahun
dan muncul lagi saat usia 73 tahun
d. Riwayat sakit jantung : disangkal
e. Riwayat mondok : 4 x di RS DKT Surakarta, 1x di RS Kasih Ibu,
tanggal 11 Agustus 2011 di RSDM
f. Riwayat alergi : (+) alergi udara dingin, ikan kakap, obat
Antalgin
4. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : (+) saat usia 20 tahun 12 batang/ hari dan
berhenti pada usia 73 tahun karena mulai
sesak. IB: 12x53= 636 (berat)
b. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
a. Riwayat asma/alergi : (+) bapak pasien menderita asma
b. Riwayat sakit jantung : disangkal
2
6. Riwayat Gizi
Sebelum sesak pasien sehari – hari makan dengan nasi sayur tiga kali
sehari @ ½- ¾ piring dengan lauk tahu tempe, kadang telur, jarang makan buah
dan tidak minum susu.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pensiunan TNI AD. Saat ini, biaya perawatan
pasien ditanggung ASKES.
8. Anamnesis Sistem
a. Sistem saraf pusat : sakit kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-).
b. Sistem Indera
- Mata : berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-),
kuning (-),pandangan ganda (-), pandangan
berputar (-).
- Hidung : mimisan (-), pilek (-).
- Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-)
keluar cairan (-), darah (-).
c. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi
berdarah (-), mulut kering (-).
d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
e. Sistem respirasi : sesak nafas malam hari (+), batuk (+),mengi
(+), batuk darah (-), ,tidur mendengkur (-).
f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-) kadang-kadang.
g. Sistem gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (+), muntah
(-), sakit perut (-), susah berak (-), perut sebah
(-), mbeseseg (-), kembung (-), BAB 1-2 kali
per 2 hari, tinja lunak, warna kuning, lendir (-),
darah (-).
h. Sistem muskuloskeletal : badan lemas (-), nyeri sendi (-), kaku (-),.
3
i. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), BAK 5 – 6 kali sehari, warna
kuning jernih (+) @ ½ - 1 gelas belimbing,
anyang – anyangan (-), nyeri saat BAK (-), ,
BAK merah (-), nyeri pinggang (-).
j. Ekstremitas atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)
k. Ekstremitas bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)
l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak
stabil (-)
m. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak
merah kehitaman dibagian dada, punggung,
tangan dan kaki (-).
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Mei 2012.
1. Keadaan Umum
Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup.
2. Tanda Vital
Tensi : 140 / 90 mmHg
Nadi : 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup.
Frekuensi nafas : 36 x/menit, kussmaul (-), Cheyne Stokes (-)
Suhu : 37,8 °C per axiler
3. Status Gizi
BB = 60 kg
TB = 170 cm
BMI = = 20,7 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)
Kesan : normoweight
4
4. Kulit
Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor menurun (-), kulit kering (-).
5. Kepala
bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sukar dicabut, luka (-)
6. Wajah
Simetris, eritema (-)
7. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem
palpebra (-/-), strabismus (-/-), cowong (-/-)
8. Telinga
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-)
9. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
10. Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-),
papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-).
11. Leher
JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-).
12. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (+), spider nevi (-),
pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah
bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan
parasternal tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea
sternalis sinistra
5
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 1 cm
medial linea medio clavicularis
sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea
sternalis dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea
sternalis dextra
pinggang jantung : spatium intercostale III, linea
parasternalis sinistra
Kesan : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : HR 120 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-)
Pulmo
Depan
Inspeksi
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.
Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (+).
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi
Kanan : sonor
Kiri : sonor.
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+),
Wheezing (+) saat ekspirasi dan inspirasi diffus, RBK (+).
Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+),
Wheezing (+) saat ekspirasi dan inspirasi diffus, RBK (+).
6
Belakang
Inspeksi :
Statis : punggung kanan kiri simetris
Dinamis : pengembangan dada simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : paru kanan sonor, paru kiri sonor
Batas paru kanan bawah setinggi vertebre thoraks VI
Batas paru kiri bawah setinggi vertebre thoraks VII
Penanjakan diafragma : 5 cm kanan sama dengan kiri
Auskultasi: Kanan: SDV (+), ST (+), Wheezing (+) inspirasi dan ekspirasi
difus, RBK (+)
Kiri: SDV (+), ST (+), Wheezing (+) inspirasi dan ekspirasi
difus, RBK (+)
13. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
14. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi
(-), sikatrik (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal.
Perkusi : tympani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-)
Palpasi : supel (-), nyeri tekan (-), Ballotement (-), Hepar dan lien
tidak teraba
15. Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening inguinal
tidak membesar
17. Ekstremitas
Extremitas superior Extremitas inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
7
Sianosis - - - -Pucat - - - -Akral dingin - - - -Fungsi motorik 5 5 5 5Fungsi sensorik Normal Normal Normal NormalReflek fisiologis +2 +2 +2 +2Reflek patologis - - - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan 3 Mei 2012 Satuan Nilai RujukanHb 14,5 Gr/dl Lk : 13,5-18.,00
Pr : 12,0-16,0Hct 44 % Lk : 40-54
Pr: 38-47Jumlah Eritrosit
5,11 106/uL Lk : 4,6-6,2Pr : 4,2-5,4
Jumlah Lekosit
10 103/uL 4,5-11
Jumlah Trombosit
219 103/uL 150-440
Gol darah OGDS 141 Mg/dL 80-140
Ureum 39 Mg/dL 10-50Kreatinin 0,9 Mg/dL 0,7-1,3Elektrolit
NaKCl
1382,999
mmol/Lmmol/Lmmol/L
136-1463,5-5,198-106
HbsAg Negatif Negatif
2. Analisa Gas Darah
Pemeriksaan 3 Mei 2012 Satuan Nilai RujukanPH 7.400 7.310 – 7.420BE 4.4 Mmol/L -2 - +3
PCO2 51.0 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 94.0 mmHG 70 – 1000.0
8
hematokrit 39 % 37 - 50HCO3 30.3 Mmol/L 21.0 – 28.0
Total CO2 31.9 Mmol/L 19.0 – 24.0O2 saturasi 97.0 % 94.0 – 98.0
Kesan: Alkalosis metabolic terkompensasi sempurna
3. Foto Thorax 3 Mei 2012
Hasil pemeriksaan foto thorax PA :
Cor : CTR <50%
Pulmo : Tampak infiltrate. Corakan bronkovaskular meningkat.
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Kesan : Pneumonia
C. RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan ± 2 hari
sebelum masuk rumak sakit (SMRS). Pada saat datang pasien dapat berjalan
9
sendiri, hanya mampu berbicara dalam beberapa kata. Sesak dirasakan terus
menerus, bertambah saat pasien dalam posisi berbaring dan berkurang dengan
posisi duduk membungkuk. Sesak muncul dipicu oleh udara dingin. Saat sesak
disertai suara ngik-ngik. Sesak sudah terjadi lebih dari empat kali dalam
seminggu. Sesak sangat mengganggu aktifitas dan sering membuat pasien
terbangun pada malam hari. Sesak sudah terjadi sejak kecil dan sering kambuh,
sesak sempat menghilang saat pasien berusia 20 tahun dan mulai muncul
kembali saat pasien berusia 53 tahun sampai sekarang.
Pasien mengaku rutin kontrol ke poli paru RSDM tiap 3 bulan. Dan oleh
dokter diberikan Bricasma inhaler, dan membaik. Saat terjadi serangan, pasien
merasa dadanya seperti terikat.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang sudah dirasakan sejak 5
hari SMRS disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Batuk dirasakan terus
menerus, tidak berkurang dengan pemberian obat. Batuk disertai demam sejak 1
minggu SMRS, demam dirasakan terus menerus dan berkurang dengan
pemberian obat demam yang pasien beli di warung, namun beberapa waktu
kemudian demam lagi. Pasien merasa nafsu makan berkurang.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi
120 x/menit, frekuensi nafas 36 x/menit, suhu 37,8 °C. Pada pemeriksaan thorak
inspeksi didapatkan retraksi intercostalis, auskultasi pulmo kanan dan kiri terdapat
suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi
diffus, dan ronki basah kasar.
Pada pemeriksaan Laboratorium 3 Mei 2012 : Kalium 2,9 mmol/L,
analisa gas darah didapatkan simpulan alkalosis metabolic terkompensasi
sempurna. Foto Thorax 3 Mei 2012: Tampak infiltrate di kedua lapang paru,
corakan bronkovaskuler meningkat, kesan pneumonia.
D. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis :
1. Sesak sejak 2 hari SMRS
10
2. Hanya mampu berbicara dalam beberapa kata
3. Sesak bertambah saat berbaring, dan berkurang dengan duduk membungkuk
4. Sesak dipicu oleh udara dingin
5. Sesak disertai suara ngik-ngik
6. Dalam satu minggu sesak terjadi lebih dari 4 kali
7. Batuk sejak 5 hari SMRS
8. Batuk disertai dahak kuning kehijauan
9. Demam sejak 1 minggu SMRS
10. Nafsu makan berkurang
Pemeriksaan Fisik :
11. Tensi 140/90 mmHg
12. RR 36x/menit
13. Inspeksi pulmo: retraksi interkostalis
14. Auskultasi pulmo kanan dan kiri terdapat suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi diffus, RBK (+).
Hasil laboratorium :
15. Kalium 2,9 mmol/L
E. ANALISIS DAN SINTESIS
Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,12,13,14 Asma akut berat pada asma tidak terkontrol
Abnormalitas 7,8,9,10 Pneumonia komuniti
Abnormalitas 11 Hipertensi stage I
Abnormalitas 15 Hiperkalemia
F. DIAGNOSIS KERJA
Asma akut berat pada asma tidak terkontrol dan pneumonia komuniti PORT 159
kelas risiko V.
G. TERAPI
Oksigen 2-3 lpm
Infuse RL 20 tpm
11
Nebulizer Berotec : Atrovent = 0,8 cc : 0,2 cc / 4 jam
Infus Ciprofloxacin 200 mg/ 12 jam
Injeksi methyl prednisolon 6,35 mg/ 8 jam
Injeksi Bricasma 0,3 cc/ 8 jam
Injeksi ranitidine 1 ampul / 12 jam
OBH syrup 3x1
KSR 2x1
Paracetamol 3x500 mg
Antacid syrup 3x1
H. PLANNING
Spirometri bila stabil
APE harian
Kultur Sputum MO/GR/KR
Konsul Jantung untuk hipertensinya
Jawaban: diagnosis jantung hipoksia, omi anteroseptal, compensated cordis
Terapi: ISDN 3x5 mg, Clopidogrel 1x1, Valsartan 1x1
I. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
12
ANALISA KASUS
Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai Asma akut berat pada asma tidak
terkontrol dan pneumonia komuniti Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah :
Anamnesis :
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas.
Pasien tidak bisa berjalan sendiri, berbicara beberapa kata dengan posisi duduk
membungkuk.
Pasien mempunyai riwayat sesak sejak kecil.
Pasien mengalami sesak, lebih dari empat kali seminggu, sering terbangun malam
hari, aktifitas sehari-hari terganggu.
Pasien mempunyai riwayat alergi udara dingin.
Ada anggota keluarga pasien (bapak pasien) yang menderita asma.
Batuk sejak 2 hari SMRS
Demam sejak 1 minggu SMRS
Pemeriksaan Fisik :
Pulmo : pada inspeksi terdapat retraksi intercostals, auskultasi didapatkan suara dasar
vesikuler (+/+), suara tambahan, yaitu wheezing (+/+) saat inspirasi dan ekspirasi
difus, RBK (+).
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan rontgen thorax :
Hasil pemeriksaan foto thorax PA :
Cor : CTR <50%
Pulmo : Tampak infiltrat
Corakan bronkovaskular meningkat
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Kesan : pneumonia
Dikatakan asma akut karena pada saat datang, pasien dalam keadaan sesak nafas.
Dari riwayat sebelumnya, pasien sering mengalami sesak nafas sejak kecil, didapatkan
wheezing pada pemeriksaan auskultasi paru, sehingga bisa dikatakan saat itu pasien
13
sedang mengalami serangan asma atau asma akut. Pada pasien ini, derajat asmanya
adalah berat, karena pada saat datang, pasien sudah tidak bisa berjalan sendiri dan bisa
berbicara beberapa kata. Pasien merasa nyaman dengan posisi duduk membungkuk.
Pasien ini termasuk dalam asma tidak terkontrol, karena sering mengalami sesak nafas
(> 4 kali/seminggu), sering terbangun malam hari, dan aktifitas sehari-hari terganggu.
Pasien ini, pasien mempunyai riwayat atopi dan riwayat keluarga yang menderita
asma (bapak pasien). Hal ini berarti bahwa pasien mempunyai bakat terjadinya asma.
Asma merupakan penyakit yang diturunkan. Pada pasien dengan riwayat keluarga atopi,
biasanya keturunannya juga mempunyai kondisi atopi tersebut. Namun kondisi atopi
tersebut dapat bermacam-macam, tidak selalu berupa asma. Terkadang kondisi tersebut
dapat hanya berupa alergi saja. Namun pada pasien ini, kondisi atopi tersebut muncul
berupa asma. Pada pasien dengan asma, gambaran radiologis thorax pasien biasanya
normal. Berbeda halnya dengan penyakit paru lainnya.
Pasien juga didiagnosis pneumonia komuniti, sebab dating sudah mengeluh batuk
dan demam sejak sebelum masuk rumah sakit. Pada auskultasi pulmo juga terdapat
ronki basah kasar di kedua lapang paru. Gambaran radiologis menunjukkan infiltrate
dan peningkatan corakan bronkovaskuler.
Pada pasien ini diberikan terapi nebulisasi berupa berotec dan atrovent. Berotec
merupakan golongan obat β2 agonis sedangkan atrovent merupakan golongan
antikolinergik. Keduanya merupakan bronkodilator, namun berbeda tempat kerjanya.
Berotec bekerja dengan memodulasi terbentuknya cAMP sehingga terjadi
bronkodilatasi, sedangkan atrovent bekerja dengan mencegah terbentuknya cGMP
sehingga bronkokonstriksi tidak terjadi.
Penanganan paling penting, pada pasien dengan sesak nafas adalah terapi O2.
Karena pada pasien sesak nafas, biasanya terjadi kekurangan oksigen akibat konstriksi
dari bronkusnya, sehingga terapi O2 masih dibutuhkan selain daripada terapi nebulisasi.
Selain itu, pada pasien ini diberikan kortikosteroid (deksamethason) untuk mengurangi
inflamasi, sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan pada pasien tersebut.
Pemberian ambroxol pada pasien ini, untuk mengurangi dahak dan membantu
pengeluaran dahak, sehingga jalan nafas menjadi lebih longgar. Salah satu gejala pada
asma adalah pembentukan mukus yang berlebihan. Mukus yang berlebihan dapat
14
menyebabkan obstruksi pada saluran nafas. Hal ini dapat memperberat sesak nafas pada
pasien asma, selain daripada bronkokonstriksinya.
Untuk terapi pneumonianya diberikan antibiotic Ciprofloxacin 200 mg, OBH
sirup, dan paracetamol 3x500 mg untuk mengatasi demam.
PROGRESS REPORT
4 Mei 2012 5 Mei 2012Subjektif Sesak (+) Sesak (+) berkurangObjektif KU sedang, CM, gizi kesan cukup
T = 150/90 mmHgN = 98 x/mRr = 28 x/mS = 37oCMata: CP (-/-) SI(-/-)Mulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-)Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat(R+2)cmThorak: Retraksi(-), simetrisCor: BJ I-II murni, intensitas normal, bising(-)Pulmo:I: PD ka=kiP:FR ka=kiP: sonor/sonorA: SDV(+/+) Wheezing(+/+), RBK (+/+)Abdomen :Tympani, Supel, NT(-), H/L tidak terabaExt : ad oed - - - - - - - -
KU sedang, CM, gizi kesan cukupT = 162/92 mmHgN = 92 x/mRr = 24 x/mS = 36,5oCMata: CP (-/-) SI(-/-)Mulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-)Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat(R+2)cmThorak: Retraksi(-), simetrisCor: BJ I-II murni, intensitas normal, bising(-)Pulmo:I: PD ka=kiP:FR ka=kiP: sonor/sonorA: SDV(+/+) Wheezing(+/+) akhir ekspirasiAbdomen :Tympani, Supel, NT(-), H/L tidak terabaExt : ad oed - - - - - - - -
Diagnosa Kerja
Asma akut berat pada asma tidak terkontrol, pneumonia komuniti PORT 159 kelas risiko V, hipertensi, hipokalemia
Asma akut berat pada asma tidak terkontrol, pneumonia komuniti PORT 159 kelas risiko V, hipertensi, hipokalemia teratasi
Terapi Oksigen 1-2 lpm Inf. RL 20tpm Nebulizer Berotec : Atrovent =
0,8 cc : 0,2 cc /6 jam Injeksi methyl prednisolon 6,25
mg/ 8 jam
Oksigen 1-2 lpm Inf. RL 20tpm Nebulizer Berotec : Atrovent = 0,8
cc : 0,2 cc /6 jam Injeksi methyl prednisolon 6,25 mg/
8 jam
15
Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam Infuse Ciprofloxacin 200mg/ 12
jam Ambroxol 3x30 mg OBH syrup 3x1 KSR 2x1 Antacid syrup 3x1 ISDN 3x1 Clopidogrel 1x1 Valsartan 1x1
Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam Infuse Ciprofloxacin 200mg/ 12 jam Ambroxol 3x30 mg OBH syrup 3x1 Antacid syrup 3x1 ISDN 3x1 Clopidogrel 1x1 Valsartan 1x1
Planning Spirometri bila stabilAPE harianSputum mo/gr/KR
Spirometri bila stabil APE harian
7 Mei 2012Subjektif -Objektif KU sedang, CM, gizi kesan cukup
T = 164/93 mmHgN = 91 x/mRr = 22 x/mS = 36,5oCMata: CP (-/-) SI(-/-)Mulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-)Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat(R+2)cmThorak: Retraksi(-), simetrisCor: BJ I-II murni, intensitas normal, bising(-)Pulmo:I: PD ka=kiP:FR ka=kiP: sonor/sonorA: SDV(+/+) Wheezing(-/-), RBK (+/+)Abdomen :Tympani, Supel, NT(-), H/L tidak terabaExt : ad oed - - - - - - - -
Assesment Asma akut berat pada asma tidak terkontrol, pneumonia komuniti PORT 159 kelas risiko V, hipertensi,
16
hipokalemia teratasiTerapi Oksigen 2 lpm
Inf. NaCl 20tpm Injeksi methyl prednisolon 62,5
mg/ 12 jam Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam Infus Ciprofloxacin 200mg/ 12jam Antacid syrup 3x1
Planning APE harianSpirometri bila stabil
17