STATUS PENDERITA

I.IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A M

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kadipiro RT 02 / RW 18 Banjarsari, Surakarta

Tanggal masuk : 5 November 2008 pukul 11.30 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2008 pukul 15.00 WIB

No. CM : 923584

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara autoanamnesis penderita dibantu aloanamnesis terhadap

ibu penderita dan dilengkapi dengan rekam medis rumah sakit.

A. Keluhan Utama

Demam mendadak

B. Riwayat Penyakit Sekarang

31/10 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11 06/11

Penderita mengeluh demam sejak 7 hari yang lalu (tanggal 31/10 pagi). Demam timbul

mendadak, badan menggigil, nyeri kepala dan pusing, batuk pilek (-), mual dan muntah

(-), diare (-), BAB dan BAK normal. Kemudian penderita dibawa ke puskesmas dan

diberi obat kapsul 3 jenis (pasien tidak tahu jenisnya apa). Setelah minum obat, demam

dirasakan berkurang tapi hanya sedikit. Keluhan demam dirasakan terutama saat malam

dan pagi hari dan berkurang pada siang hari, nyeri kepala dan pusing masih dirasakan,

badan terasa lemas, tenggorokan kering, batuk pilek (-), mual dan muntah (-), diare (-),

mimisan (-), BAB (+) normal, BAK berkurang, nafsu makan menurun. Pada tanggal

04/11 pagi hari setelah obat dari puskesmas habis keluhan demam masih dirasakan dan

mulai timbul bintik-bintik merah di lengan dan paha penderita. Kemudian penderita

dibawa ke puskesmas lagi dan diperiksa laboratorium didapatkan AT = 92.000/ul,

penderita lalu dirujuk ke RSDM. Penderita dibawa ke RSDM tanggal 05/11 jam 11.00,

demam masih (+), nyeri kepala dan pusing (+), bintik merah (+) di paha, badan lemas (-),

mual dan muntah (-), batuk pilek (-), mimisan (-), diare (-), BAB (+) normal, BAK

berkurang, nafsu makan menurun.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam serupa (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat mondok (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat demam serupa (-)

Riwayat kejang (-)

Pohon Keluarga

Keterangan

: laki-laki

: perempuan

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Faringitis (+) Bronkitis (-)

Morbili (-) Pertusis (-)

Difteri (-) Varicella (-)

Malaria (-) Polio (-)

Diare (+) Disentri Basiler (-)

Disentri Amoeba (-) Thypus abdominalis (-)

Cacingan (-) Gegar otak (-)

Fraktur (-)

F. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Penderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Anggota keluarganya terdiri dari ayah,

ibu, kakak dan penderita sendiri. Ayah penderita bekerja sebagai pedagang yang rata-rata

penghasilan perbulannya adalah 1.000.000 rupiah. Ibu penderita tidak bekerja. Keluarga

penderita menempati rumah berukuran 50 m2. Penerangan rumah cukup, ventilasi cukup.

Sumber air berasal dari sumur gali yang berada di belakang rumah. Bak mandi selalu

dikuras sebulan sekali. Tempat-tempat genangan air di rumah tidak ada, namun jika hujan

lingkungan sekitar rumah sering banjir. Beberapa hari yang lalu terdapat tetangga dekat

rumah yang dirawat di rumah sakit karena badan panas selama seminggu Pemeriksaan air

oleh Puskesmas atau RT setempat jarang.

G. Riwayat Makan Minum Anak

- Usia 0-3 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta

minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 5-10 menit, bergantian

kiri kanan.

- Usia 3-8 bulan : bubur susu 2 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan

ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya sekali sehari.

- Usia 8-12 bulan : nasi tim 2 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/wortel,

lauk tempe, dengan diselingi ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2

kali.

- Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan

lauk ikan, tempe, dan tahu, 3 kali sehari. ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah

pepaya/pisang/jeruk jumlah menyesuaikan.

- 2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa tapi porsi menyesuaikan,

lauk pauk ikan, tahu, tempe, kadang telur. Buah sudah bervariasi jumlah

menyesuaikan.

H. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat. Frekuensi

pemeriksaan pada trimester I dan II 1 kali tiap bulan, dan pada trimester III 1 kali tiap

minggu. Penyakit kehamilan (-).

Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan

tablet penambah darah. Obat lainnya (-)

I. Riwayat Kelahiran

Penderita lahir di RSDM, partus normal, ditolong oleh dokter, cukup bulan, menangis

kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 3400 gram, panjang badan saat lahir 55 cm.

J. Riwayat Pemeriksaan Post Natal

Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu, setiap 6 bulan sekali dan saat

imunisasi.

K. Riwayat Imunisasi

BCG 1x, satu minggu setelah lahir.

Hepatitis 3x, satu minggu setelah lahir, 1 bulan, 6 bulan.

DPT 5x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 1,5 tahun, 5 tahun.

Polio 6x, seminggu setelah lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 1,5 tahun, 5 tahun.

Campak 1x, 9 bulan.

L. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Motorik Kasar

Duduk sendiri : 7 bulan

Berdiri sendiri : 10 bulan

Berjalan : 1 tahun

Lari : hampir 2 tahun

Bahasa

Berkata tidak spesifik : 8 bulan

Berkata 2-3 kata spesifik : 1,5 tahun

Bicara mengerti : 2 tahun

Menghitung : 5 tahun

Sekolah : 5 tahun-sekarang seperti teman-teman yang lain,

prestasi ~ rata-rata

Motorik halus

Memegang benda : 4 bulan

Menunjukkan benda : 1,5 tahun

Menggambar : 4 tahun

Personal sosial

Mulai makan : 6 bulan

Memakai baju : 2 tahun

Gosok gigi tanpa bantuan : 3 tahun

Sekolah : 5 tahun-sekarang seperti teman-teman yang lain,

prestasi ~ rata-rata

M. Keluarga Berencana

Keluarga mengikuti program KB dengan pil KB.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Derajat Kesadaran: compos mentis

Status gizi : kesan gizi baik

2. Vital sign

T : 100/60 mmHg

S : 38,0 oC

N : 114 x/’ reguler, simetris, isi dan tegangan cukup.

RR : 22 x/’ tipe thoracoabdominal.

BB : 38 kg

TB : 135 cm

Status gizi :

BB/U : 38 / 37 x 100 % = 102,70 % (50<p<75)

TB/U : 135 / 144 x 100 % = 93,75 % (10<p<25)

BB/TB : 38 / 31 x 100 % = 122,58 %

Kesan : Gizi baik

3. Kulit

Warna sawo matang, kelembapan baik, petechie (+) pada regio femur dextra et sinistra,

uji rumple leed (RL) (+), crazy pavement dermatosis (-).

4. Kepala

Bentuk mesocephal, 1ingkar kepala 46 cm (-2SD - +2SD), sutura sudah menutup, UUB

sudah menutup, rambut hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

5. Muka

Edema (-), wajah orang tua (-).

6. Mata

Cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, conjunctiva anemis (-/-), xeroftalmia (-),

bercak bitot’s (-), oedem palpebra (-/-).

7. Hidung

Bentuk normal, napas cuping hidung(-), sekret (-), darah (-), deformitas(-).

8. Mulut

- ---

- ---

- ---

Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), mukosa basah

(+), susunan gigi normal.

9. Tenggorokan :

Uvula di tengah, tonsil T1 –T1, pharing hiperemis (-), pseudomembran (-), post nasal drip (-).

10. Telinga

Bentuk normal, kelainan MAE (-), membrana timpani utuh, nyeri tekan prosesus mastoideus

(-), tragus pain (-), sekret (-).

11. Leher

Bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar.

12. Limfonodi

Kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, suparaklavikularis, aksilaris, dan

inguinalis tidak membesar.

13. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-), gerakan simetris ka=ki

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

14. Abdomen : Inspeksi : dinding dada setinggi dinding perut

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : tympani

Palpasi :nyeri tekan (+) pada regio dan hipochondriaca dextra, hepar tidak

teraba, lien tidak teraba.

15. Urogenital : dalam batas normal

16. Gluteus : Baggy pants (-)

17. Ekstremitas :

akral dingin sianosis oedem

- -++

- ---

+5 +5+5+5

+2 +2+2+2

anemis petekie

CRT <2”, a. dorsalis pedis teraba kuat, RL (+)

18. Kuku

Keruh (-), spoom nail (-), konkaf (-)

19. Neurologi

motorik kekuatan

Sensorium

Refleks biceps : (+2/+2)

Refleks triceps: (+2/+2)

Refleks patella: (+2/+2)

Refleks achilles: (+2/+2)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium darah 5 November 2008 pukul 12.00 di RSDM Surakarta

Hb : 10,4 gr/dl

Hct : 32,0 vol %

AT : 97 x 103 /mm3

AL : 5,5 x 103/ µL

AE : 4,10 x 106/ µL

GD : O

Pemeriksaan Laboratorium darah 5 November 2008 pukul 20.00 di RSDM Surakarta

Hb : 10,8 gr/dl

Hct : 35,6 vol %

AT : 105 x 103 /mm3

AL : 4,5 x 103/ µL

AE : 4,32 x 106/ µL

Pemeriksaan Laboratorium darah 6 November 2008 pukul 08.00 di RSDM Surakarta

Hb : 11,1 g/d1 N : 78,5 %

Hct : 30,9 vol % L : 17,7 %

AE : 4,03 x 106 /µL M : 3,2 %

MCV : 76,7 fL E : 0,2 %

MCHC : 36,1 g/dl B : 0,4 %

MCH : 27,1 pg

AT : 107 x 103 /µL

AL : 4,75 x 103/µL

Pemeriksaan Urinalisa 6 November 2008 pukul 08.00 di RSDM Surakarta

SG : 1,015 Sedimen

pH : 6,5 Eritrosit : 0 / LPB

LEU : 25/ul Lekosit : 1 – 2 / LPB

NIT : neg Silinder : Granula 0 – 2 / LPK

PRO : 75 mg/dl Kristal : Amorf (+)

GLU : norm Epitel : 3 – 8 / LPK

KET : 5 mg/dl Bakteri : (+)

UBG : 1 mg/dl Benang mukus : (+)

BIL : neg

ERY : neg

V. RESUME

Penderita perempuan, umur 9 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu

(tanggal 31/10 pagi). Demam timbul mendadak, badan menggigil disertai dengan nyeri kepala

dan pusing. Kemudian penderita dibawa ke puskesmas dan diberi obat. Setelah minum obat,

demam dirasakan berkurang tapi hanya sedikit. Keluhan demam dirasakan terutama saat

malam dan pagi hari dan berkurang pada siang hari, nyeri kepala dan pusing masih dirasakan,

badan terasa lemas, tenggorokan kering, BAK berkurang, nafsu makan menurun. Pada tanggal

04/11 pagi hari setelah obat dari puskesmas habis demam masih (+), timbul bintik-bintik

merah di lengan dan paha penderita. Kemudian penderita dibawa ke puskesmas lagi, diperiksa

laboratorium didapatkan AT = 92.000/ul, penderita lalu dirujuk ke RSDM. Penderita dibawa

ke RSDM tanggal 05/11 jam 11.00, demam masih (+), nyeri kepala dan pusing (+), bintik

merah (+) di paha, BAB (+) normal, BAK berkurang, nafsu makan menurun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis dan

gizi kesan baik, tanda vital : T 100/60 mmHg, suhu 38,00C, nadi frekuensi: 114x/menit,

frekuensi napas: 22x/menit. Pemeriksaan abdomen nyeri tekan di regio hipochondriaca

dextra. Pada ekstremitas didapatkan petekie (+) pada paha dan uji RL (+). Pada pemeriksaan

penunjang laboratorium darah tgl 5 November 2008 jam 12.00 Hb: 10,4 g/d1, Hct: 32,0 %,

AT: 97.000 /mm3 Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah tgl 5 November 2008 jam

20.00 Hb: 10,8 g/d1, Hct: 35,6 %, AT: 105.000 /mm3. Pada pemeriksaan penunjang

laboratorium darah tgl 6 November 2008 Hb: 11,1 g/d1, Hct: 30,9 %, AT: 107.000 /mm3

VI. DIAGNOSA BANDING

1. DHF grade II

2. DF

3. Demam typhoid

4. ISK akut

VII. DIAGNOSA KERJA

Observasi febris hari ke VI e/c DHF grade II DD demam typhoid

Status gizi baik

VIII. PENATALAKSANAAN

Terapi

Pro mondok bangsal infeksi

Infus D5 ¼ NS 5 cc/kgBB/jam atau 190 cc/jam, 45 tpm makro

Paracetamol 4x 380 mg kalau panas

Diet nasi lauk 2736 kal/hari

Monitoring

KU dan VS per 8 jam

Hct, AT per 12 jam

Awasi tanda-tanda syok dan perdarahan

Balance cairan per 8 jam

Diuresis per 8 jam

Planning

Tes Widal

Edukasi

Motivasi keluarga tentang penyakit penderita

Bed rest total

Banyak minum

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia

X. MONITORING

Dibawah ini merupakan monitoring yang kami lakukan :

ANALISA KASUS

Tanggal 5 November 2008 (20.00) 6 November 2008 (07.00)

S Demam (+), batuk pilek (-), mual muntah

(-), nyeri kepala dan pusing (-) diare (-),

mimisan (-), makan dan minum normal,

BAK normal

Demam (+), batuk pilek (-), mual

muntah (-), nyeri kepala dan pusing (-)

diare (-), mimisan (-), makan dan

minum normal, BAK normal

O Sakit sedang, CM, gizi kesan baik Sakit sedang, CM, gizi kesan baik

T : 120/70, N : 98x/’, RR : 22x/’, S : 38,

C.

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut: MB (+), sianosis (-)

Leher : KGB tidak membesar

Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)

Cor : BJ I-II int N, reg, bising (-)

Abdomen: NT (+) regio hipokondriaka

dxt, H dan L tidak teraba

Ext : Akral dingin (-), edema (-), anemis

(-), CRT < 2”, a.dorsalis pedis, petekie

(+)

Diuresis : 1,4 cc/kgBB/jam

T : 110/60, N : 88x/’, RR : 24x/’, S :

37,7 C.

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut: MB (+), sianosis (-)

Leher : KGB tidak membesar

Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)

Cor : BJ I-II int N, reg, bising (-)

Abdomen: NT (-), H dan L tidak teraba

Ext : Akral dingin (-), edema (-), anemis

(-), CRT < 2”, a.dorsalis pedis, petekie

(+)

Diuresis : 1,6 cc/kgBB/jam

Hasil Lab Hb : 10,8 g/dl, Hct : 35,6 %

AT : 105.000

Hb : 11,1 g/dl, Hct : 30,9 %

AT : 107.000

Diagnosis Observasi febris hari ke-6 e/c DHF grade

II DD demam typhoid

Observasi febris hari ke-4 e/c DHF

grade II DD demam typhoid

Terapi Lanjutkan Lanjutkan

Plan Diagnosis DL besok jam 08.00

Monitoring KU dan VS 8 jam, BCD 8 jam KU dan VS 8 jam, BCD 8 jam

Pada kasus ini diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan :

A. Anamnesis didapatkan :

1. Penderita mengalami panas mendadak sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

2. Panas yang dialami oleh penderita sifatnya terus menerus, turun bila diberi obat penurun

panas.

3. Mual disertai muntah, darah (-).

4. Riwayat penyakit dan lingkungan sekitar didapatkan 1 orang di sekolah pasien yang

mengalami demam berdarah.

B. Pemeriksaan Fisik didapatkan

1. Tanda vital penderita didapatkan tekanan darah 100/70, nadi 72 kali permenit, pengisian

cukup, kuat. Frekuensi pernafasan 26 kali permenit, suhu tubuh pada saat itu adalah

38,1°C.

2. Uji bendung positif (Rumple Leede/ tourniquet).

C. Pemeriksaan penunjang

Didapatkan trombosit penderita adalah 42.000/µL

Bila berdasarkan diagnosis dari WHO, maka pada penderita ini memenuhi:

A. Kriteria klinis :

1. Demam mendadak selama 2-7 hari tanpa sebab yang jelas.

2. Uji bendung positif (Rumple Leede).

D. Kriteria laboratorium

- Penurunan trombosit yaitu 42.000/µL

Sedangkan penentuan derajat I didapatkan bahwa penderita demam dengan gejala yang

tidak khas. Dari teori dikemukakan bahwa derajat I ditentukan bila penderita mengalami demam

yang tidak khas dan tanda perdarahan yang didapatkan satu-satunya adalah uji tourniquet (+).

Pada kasus ini, Penderita dimondokkan, karena pada pemeriksaan laboratorium

didapatkan adanya trombosit 42.000/µL. Terjadinya trombositopeni pada penderita ini adalah

akibat dari komplek antigen yaitu virus dan antibodi yang menyebabkan trombosit kehilangan

fungsi agregrasi dan mengalami peerubahan. Perubahan yang terjadi pada trombosit ini

menyebabkan sistem retikuloendotelial menghancurkan trombosit. Yang dikhawatirkan dari

trombositopeni adalah terjadinya perdarahan hebat yang dapat menyebabkan penderita masuk

dalam keadaan syok. Selain itu, pada penderita ini mengalami intake yang sulit, sehingga

dibutuhkan terapi cairan intravena.

Terapi cairan yang diberikan adalah cairan RL 7 cc/kgBB/jam. Setelah diberikan terapi

cairan intravena, dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, Hb, Hct, dan trombosit setiap 8 jam.

Pada pemeriksaan selanjutnya didapatkan tanda-tanda syok pada tanggal 27 April 2006, pukul

14.00. Maka dilakukanlah penatalaksanaan kasus DBD disertai syok. Setelah dilakukan

oksigenasi 2-4 L/menit dan RL 20 ml/kg BB dalam waktu 30 menit, pada pasien ini dilakukan

pemeriksaan keadaan umum dan vital sign, dimana didapatkan hasil bahwa syok dapat teratasi.

Maka cairan infus yang diberikan disesuaikan dengan pedoman yang ada, yaitu RL 10 ml/kg

BB/jam sampai keadaan stabil (berdasarkan keadaan umum, vital sign, pemeriksaan fisik serta

hasil laboratorium) maka tetesan dikurangi secara bertahap, dimulai dari 7 ml/kg BB/jam yang

selanjutnya pada 24 jam pasca syok teratasi, tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kg BB/jam. Dan hari

berikutnya, tetesan menjadi 3ml/kg BB/jam, dan direncanakan infus untuk dihentikan setelah

syok teratasi selama 48 jam.

Pada kasus ini pula diberikan diet makanan lunak dengan 2240 kkalori/hari. Hal ini

disebabkan makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu badan yang meninggi. Syarat

makanan lunak yang diberikan adalah : bahan yang digunakan tidak banyak mengandung

selulose dan serat, mudah dicernakan, tidak menimbulkan gas dalam saluran pencernaan, tidak

boleh diberikan gorengan yang keras, bumbu yang merangsang, dan diberikan dalam porsi kecil.

Sedangkan penentuan kalori pada penderita ini berdasarkan BB dari penderita adalah 26 kg.

Konstanta perkalian untuk kebutuhan kalori perhari pada usia 9 – 11 tahun adalah 70. Dan hasil

perkaliannya adalah 2240 kkal per hari.

KEPUSTAKAAN

Definisi

Demam dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus ditandai dengan

nyeri kepala, nyeri pada otot-otot dan tulang, ditemukannya rash, dan leukopeni. Sedangkan

demam berdarah dengue atau yang dapat kita sebut DBD merupakan suatu penyakit yang

disebabkan oleh virus dengan 4 tanda utama yaitu panas tinggi yang sifatnya mendadak, adanya

tanda perdarahan, kadang disertai dengan hepatomegali, dan pada kasus yang gawat ditandai

dengan kegagalan sirkulasi. Beberapa penderita dapat menjadi syok hipovolemik yang

merupakan akibat dari keluarnya plasma. Hal ini disebut sindroma syok dengue (SSD), dan dapat

menjadi fatal.1

Pengertian lain dari DBD adalah suatu penyakit infeksi virus yang menimbulkan demam

akut (2-7 hari) disertai dengan manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan

yang dapat menyebabkan kematian.4

Selain itu, adapula yang mengatakan bahwa DBD ialah penyakit yang terdapat pada anak

dan pada dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk

setelah dua hari pertama. Uji torniquet akan positif dengan atau tanpa ruam disertai beberapa

atau semua gejala perdarahan.5

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang

termasuk group B arthropod borne virus (arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus

flavivirus, famili flavivirida. Dikenal 4 serotipe virus dengue yang saling tidak mempunyai

imunitas silang. Keempat jenis serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) dapat

ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan

dan banyak berhubungan dengan kasus berat. 2

Bila seseorang terinfeksi dengan salah satu serotipee, maka akan menghasilkan sistem

imun jangka panjang untuk melawan infksi ulangan pada serotipe yang sama, namun bila

terinfeksi dengan serotipe yang berbeda, maka sifanya hanya temporer dan memberikan sedikit

proteksi pada serotipe tersebut. 1

Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigoitan nyamuk Aedes aegypti.

Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga

menularkan virus ini tapi merupakan vektor yang kurang berperan.2

Aedes aegypti adalah nyamuk yang paling efisien sebagai vektor dari arbovirus, karena

sifatnya yang antropofilik dan sering hidup dalam ruangan. Pada saat nyamuk yang merupakan

vektor dari virus telah terinfeksi, maka dapat terjadi transmisi virus dari nyamuk ke manusia

melalui tusukan ke kulit maupun melalui makanan. Nyamuk betina yang telah terinfeksi juga

dapat mentransmisi virus ke generasi selanjutnya melalui transmisi transovarial, tetapi hal ini

jarang terjadi. Selain itu, nyamuk yang awalnya tidak terinfeksi oleh virus dapat menjadi

terinfeksi bila menghisap darah orang yang telah tertular virus.1

Epidemiologi

Diketahui bahwa DBD pertama kali ditemukan di filipina pada tahun 1953. Dan pada

tahun 1956 ditemukan virus dengue pada isolasi darah penderita DBD. Selama tiga dekade, DBD

juga ditemukan di wilayah asia tenggara termasuk Indonesia dan kepulauan pasifik. Sejak tahun

1960, jumlah penderita DBD mengalami peningkatan, menyebar dari satu daerah ke daerah lain

di daerah endemik. Hal ini tergantung dari musim. Pada saat itu, dilaporkan 1.070.207 kasus dan

42.808 kematian yang disebabkan oleh DBD, dan kebanyakan adalah anak-anak. DBD termasuk

dalam salah satu penyakit yang menyebabkan hospitalisasi pada penderita dan kematian anak di

negara-negara tropis di asia .1

Demam ini adalah endemik di Asia tropik, dimana suhu panas dan praktek penyimpanan

air di rumah menyebabkan populasi Aedes aegypti besar dan permanen.6

Di banyak negara demam dengue dan DBD banyak terjadi pada anak-anak. Selain itu,

DBD juga dapat ditemukan pada perantau .1

Secara nasional, insiden DBD pernah dilaporkan selama tahun 1973 (10.189 kasus) dan

tahun 1977 (8141 kasus), jumlah DBD yang mengalami renjatan berkisar antara 25-65 %

(hendarwanto). Kerentanan terhadap virus dengue tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin,

atau ras.3

Sejak tahun 1993-1997 sebagian besar penderita DBD pada kelompok usia 5-14 tahun

dan pada tahun 1996 dan 1997 telah bergeser pada usia > 15 tahun.2

Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi, rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk,

namun angka kematian telah menurun bermakna menjadi <2%.7

Patogenesis

Menurut sejarah perkembangan patogenesis DBD dalam kurun waktu 100 tahun ini,

dapat dibagi dua kelompok besar teori patogenesis yaitu :

1. Teori virulensi virus

Teori ini mengatakan seseorang akan terkena virus dengue dan menjadi sakit kalau

jumlah dan virulensi virus cukup kuat 2

Keempat serotipe virus mempunyai potensi patogen yang sama dan syok sindrom

terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling virulen.5

2. Teori imunopatologi (The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis)

Teori ini mengatakan DBD dapat terjadi apabila sesorang yang telah terinfeksi dengan

virus dengue pertama kali, mendapat infeksi ulangan dengan tipe virus dengue tipe yang

berlainan. Akibat infeksi kedua oleh tipe virus yang berlainan pada seseorang penderita

dengan kadar antibodi anti dengue rendah maka respon antibodi yang akan terjadi dalam

beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit sistem imun dengan

menghasilkan titer antibodi IgG anti dengue. Selain itu, replikasi virus dengue terjadi juga

dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang

banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya komplek antigen antibodi (komplek virus-

antibodi) yang selanjutnya akan :

a. Mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5

menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan menghilangnya plasma

melalui endothel dinding itu. Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan

menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan berakhir dengan kematian.

b. Dengan terdatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka akan mengakibatkan

trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami metamorfosis, sehingga

dimusnahkan oleh sistem RE sehingga berakibat terjadinya trombositopenia hebat dan

perdarahan. Disamping itu, trombosit yang mengalami metamorfosis akan melepaskan

faktor trombosit 3 yang dapat mengaktivasi sistem koagulasi.

c. Aktivasi faktor Hageman (Faktor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi sistem

koagulasi sehingga berakibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam

proses ini maka plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan pada

pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi Fibrin Degradation Product

(FDP).8

Dua hal utama yang terjadi pada kasus DBD adalah peningkatan permeabilitas vaskuler

yang menyebabkan extravasasi plasma dari intravaskuler ke ekstravaskuler dan terjadinya

gangguan hemostasis yang ditandai dengan perubahan vaskuler, trombositopeni dan

koagulopati.1

Gambaran Histopatologi

Pada hepar, biasanya membesar, sering dengan perubahan lemak. Efusi berbercak

kuning, berair, dan kadang-kadang ditemukan perdarahan pada rongga serosa. Secara

mikroskopis ada edema perivaskuler pada jaringan lunak dan diapedesis sel darah merah yang

menyebar. Selain itu dapat pula terjadi penghentian maturitas dari megakariosit dalam sumsum

tulang, dan kenaikan megakariosit dalam kapiler paru-paru, glomerulus, dan sinusoid hati dan

limpa. Virus dengue biasanya tidak ditemukan pada jaringan penderita yang meninggal.

Sedangkan isolasi pada hati dan jaringan limfatik jarang ditemukan.6

Manifestasi Klinik

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus dengue juga merupakan suatu self

limiting infecting disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari.8

Gambaran klinis yang terjadi diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Panas

Panas biasanya langsung tinggi dan terus menerus dengan sebab yang tidak jelas dan

hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya turun sedikit kemudian

naik kembali). Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok maka panas

akan turun dan penderita sembuh sendiri.8

Selain panas, kadang disertai dengan gejala prodroma seperti nyeri kepala, anoreksia,

nyeri pada otot, tulang, dan persendian, menggigil, dan malaise. Pada umumnya ditemukan

sindroma trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam.

Disamping itu, perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai kolik sering

diteemukan.9

2. Tanda perdarahan

a. Perdarahan karena manipulasi

Uji tourniquet / rumple leede test yaitu dengan mempertahankan manset tensimeter

selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie atau tidak di daerah volar lengan

bawah .9

Uji tourniquet dinyatakan positif jika terdapat 10-20 atau lebih petekie dalam

diameter 2,8 cm (1 inci persegi) di lengan bawah bagian depan (volar) dan pada lipatan

siku (fossa cubiti). 2

b. Perdarahan spontan

- Petechie

- Perdarahan gusi

- Epistaksis

- Hematemesis dan melena

3. Pembesaran hepar

Untuk gambaran laboratoris biasanya kelainan hematologis yang paling sering adalah

kenaikan hematokrit 20 % atau lebih melebihi nilai hematokrit penyembuhan,

tombositopenia, leukositosis ringan, perpanjangan waktu perdarahan dan penurunan

kadar protrombin. Kadar fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk pecahan

fibrin naik .6

Gambaran laboratorium

Trombositopenia dan hemokonsentrasi ditemukan pada penderita DBD. Penurunan

jumlah trombosit kurang dari 100.000 per mm3 biasanya ditemukan pada hari ke 3 dan ke 8, baik

sebelum maupun bersamaan denga terjadinya hemokonsentrasi. Peningkatan hematokrit 20%

menunjukkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan terjadinya kehilangan plasma. 1

Pada DBD, jumlah leukosit dapat bervariasi mulai lekopenia sampai terjadinya

lekosistosis.1

Patogenesis DBD menurut The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis

Sumber : Hendarwanto, 2000

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis DBD didasarkan pada Kriteria menurut WHO (1997), yaitu

:

1. Kriteria Klinis

a. Panas tinggi mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari tanpa sebab yang jelas (tipe

demam bifasik)

b. Manifestasi perdarahan :

Secondary Heterologous Dengue Infection

Replikasi Virus Reaksi Antibodi Anamnestik

Komplek Virus Antibodi

Agregasi Platelet

Aktivasi Sistem Koagulasi

Aktivasi komplemen

Aktivasi Faktor Hageman

Penghancuran trombosit

Perdarahan Hebat

Penurunan Factor Pembekuan

Koagulopati Konsumtif

Pelepasan faktor 3

trombosit

Trombositopenia

Permeabilitas Vaskuler

Anafilatoksin(C3a dan C5a)

Perembesan Plasma

Shock

Kinin

Plasmin

- Uji Tourniquet (+)

- Petechie, echimosis, purpura

- Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

- Hematemesis dan atau melena.

c. Hepatomegali

d. Kegagalan sirkulasi (syok) yang ditandai dengan :

- Nadi cepat dan lemah

- Penurunan tekanan darah

- Akral dingin

- Kulit lembab

- Pasien tampak gelisah

2. Kriteria Laboratoris

a. Trombositopenia (AT <100.000/ul)

b. Hemokonsentrasi ditandai dengan nilai hematokrit lebih dari atau sama dengan 20%

dibandingkan dengan masa konvalescens yang dibandingkan dengan nilai Hct sesuai

umur, jenis kelamin dari populasi.

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi (atau

peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura dan/atau

hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemi dan/atau terjadi

perdarahan. Pada kasus syok, adanya peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia

mendukung diagnosis DBD. 2

Mengingat derajat beratnya penyakit yang bervariasi dan sangat erat kaitannya dengan

pengelolaan dan prognosis maka WHO (1997) membagi DBD dalam derajat setelah kriteria

laboratoris terpenuhi yaitu :

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya manifestasi perdarahan

adalah uji tourniquet positif

Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain

Derajat III : Terdapat kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun

(<20mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab dan penderita menjadi

gelisah.

Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi yang tak teraba dan tekanan darah yang tak terukur,

kesadaran amat menurun.7

Komplikasi yang harus diwaspadai

1. Ensefalopati dengue

2. Kelainan ginjal

3. Edema paru

4. Gangguan pada SSP seperti konvulsi, spastik, penurunan kesadaran, dan parese

sementara.

5. DIC

6. Perdarahan intracranial, herniasi batang otak

7. Sepsis, pneumonia,

8. kerusakan hati .1,2

Penatalaksanan

Terdapat 5 hal yang harus dievaluasi yaitu keadaan umum, renjatan, kebocoran cairan,

perdarahan terutama perdarahan gastrointestinal dan komplikasi.

Pada dasarnya terapi DBD bersifat suportif yang mengatasi kehilangan cairan plasma

akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat perdarahan.

Adapun penatalaksanan DBD menurut derajatnya lihat bagan.

I. Prognosis

Bila penderita tidak disertai dengan demam hemoragik atau sindroma syok dengue

prognosis baik.

TATA LAKSANA

PENATALAKSANAAN KASUS TERSANGKA

DEMAM BERDARAH DENGUE DBD (Bagan 1)

Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak, terus-menerus, < 7 hari tidak disertai ISPA, badan lemah/lesu

Tanda syok muntah terus menerus, kesadaran menurunKejang, muntah darah, berak darah, berak hitam

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Periksa uji

Perhatikan untuk orang tua: pesan bila timbul tanda syok : gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berat hitam, kencing berkurang. Lab Hb/Ht naik dan

Uji tourniquet (-) Uji Tourniquet (+)

Jumlah trombosit < 100.000/ul

Jumlah trombosit > 100.000/ul

- Rawat jalan- Parasetamol- Kontrol tiap hari

sampai demam

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit

Rawat Inap Rawat Jalan

Minum banyak,Parasetamol bila perlu Kontrol tiap hari sp demam turun. Bila demam menetap periksa Hb.Ht,

segera bawa ke rumah sakit

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD I DAN II TANPA PENINGKATAN

HEMATOKRIT

(Bagan 2)

DBD Derajad I

Gejala klinis : demam 2-7 hari Uji tourniquet positif Lab. hematokrit tidak meningkat

trombositopeni (ringan)

Pasien Masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd. mkn tiap 5 menit. Jenis minuman; air putih teh manis, sirup, jus buah, susu, oralitBila suhu > 38,5 derajad celcius beri parasetamolBila kejang beri obat antikonvulasif

Pasien tidak dapat minumPasien muntah terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9%: Dekstrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-

Ht naik dan atau trombositopeni

Infus ganti ringer laktat(tetesan disesuaikan, lihat Bagan

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang

Kriteria memulangkan pasien : 1. Tidak demam selama 24 jam tanpa

antipiretik 2. Nafsu makan membaik 3. Secara klinis tampak perbaikan 4. Hematokrit stabil 5. Tiga hari setelah syok teratasi 6. Jumlah trombosit lebih dari 50.000/ml7. Tidak dijumpai distress pernafasan

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD II DENGAN PENINGKATAN

HEMATORIT

(Bagan 3)

Keterangan : 1 CC = 15 Tetes

Perbaikan

DB Derajad I + perdarahan spontan Hemokonsentrasi & Trombositopeni Cairan awal RL/NaCl 0,9% atau RLD5%/NaCl 0,9 + D 5% 6 – 7 ml/kgBB/jam

Monitor Tanda Vital/Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Tidak Ada Perbaikan

DBD Derajat II

Tidak gelisah Nadi kuat Tek Darah stabil Diuresis cukup (1 ml/kgBB/jam)

Gelisah Distres pernafasan Frek. nadi naikHt tetap tinggi/naik Tek. Nadi < 20 mmHgDiuresis kurang/tidak

Tanda Vital memburuk

Ht meningkatTetesan dikurangi Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

(bertahap)Perbaikan5 ml/kgBB/jam

Evaluasi 15 menitPerbaikan

Tanda vital tidak stabilSesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

IVFD stop setelah 24-48 jam apabila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup

Distress pernafasan, Ht naik, tek. Nadi ≤

Ht turun

Koloid 20-30

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB

Perbaikan

PENATALAKSANAAN KASUS SSD ATAU DBD DERAJAD III DAN IV

(Bagan 4)

DBD Derajad III & IV

Oksigenasi (berikan O2 2-4/menit) Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)

RingerAsetat/ NaCl 0,9 % 10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit

Cacat balans cairan selama pemberian cairan intravena

Syok tidak teratasi Syok teratasi

Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak nafas / Sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Kesadaran menurun Nadi lembut / tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernafasan / sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin Periksa kadar gula darah

DBD Derajad II + Kegagalan sirkulasi

Cairan & tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketatTanda vital Tanda perdarahan Diuresis

Lanjutkan cairan 15-20 ml/kgBB/jam

Tambahan koloid/plasma Dekstran 40/FFP

10-20 (max 30) ml/kgBBKoreksi Asidosis

evaluasi 1 jam Syok teratasi

Syok belum teratasi Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus Stop tidak melebihi 48 jam

Ht turun + Transfusi fresh blood 10

ml/kg

Ht tetap tinggi/naik+ Koloid

20 ml/kgBB

Daftar Pustaka

1. WHO, 1997. Dengue Haemorrhagic Fever, 2nd edition.WHO . Geneva

2. Staf Medis Fungsional Anak RSDM, 2004. Standar Pelayanan Medis Kelompok Staf

Medis Fungsional Anak. RSUD Dr. Moewardi. Surakarta

3. Hendarwanto, 2000. Dengue dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, ed. 3., editor :

HM Sjaifoellah Noer. Balai Penerbit FK UI. Jakarta.

4. Sri Rezeki HH, 2002. Demam Berdarah Dengue. Naskah Lengkap. Pelatihan Bagi Pelatih

Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus

DBD. Balai Penerbit FK UI. Jakarta

5. Saford, Jay, P, 1999. Infeksi Arbovirus dalam : Harrison Prinsip-prinsim Ilmu Penyakit

Dalam, vol.2ed.13., editor : Kurt J Isselbacher, Eugene Braunwaald, Jean D Wilson,

Joseeph B Martin, Anthony S Fauci, Dennis L Kasper. EGC. Jakarta

6. Departemen IKA RSCM, 2005. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan

Anak RSCM (Draft Uji Coba). RSCM. Jakarta

7. Rampengan, TH, 1997. Demam Berdarah Dengue. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak.

EGC. Jakarta.

8. Halstead, S, 2000. Arbovirus dalam : Nelson Ilmu Kesehatan Anak, vol. 2, ed. 15., editor :

Richard E Behrman, RK Kliegman, AM Arvin. EGC. Jakarta.

9. Rusepno Hasan, 2000. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FK UI. Jakarta.

Presentasi Kasus

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Oleh :

M. Alfin Hanif G0000022

Yudhanarko G0000159

Pembimbing :

dr. Endang Dewi Lestari, Sp.A., MPH.

KEPANITERAAN KLINIK LAB / UPF ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2006

KATA PENGANTAR

Segala puji kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena dengan petunjuk dan Rahmat-

Nya laporan kasus DBD ini dapat diselesaikan. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu

tugas untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di bagian Ilmu

Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Muwardi

Surakarta.

Pada kesempatan ini kami ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Endang

Dewi Lestari, Sp.A., MPH. sebagai pembimbing kami, serta staf bagian Ilmu Kesehatan Anak

dan semua pihak yang telah membantu penulisan laporan ini.

Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Kami menyadari

sepenuihnya bahwa laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Akhir kata penyusun berharap

semoga laporan ini bermanfaat bagi kita semua.

Surakarta, Mei 2006

Penyusun