Presentasi Kasus

REHABILITASI MEDIKSEORANG WANITA 31 TAHUN dengan POST OREF (OPEN REDUCTION EXTERNAL FIXATION) a. i. CLOSED FRACTURE CRURIS 1/3 TENGAH DEXTRA dan OCLUSI ARTERI POPLITEA ec SINDROMA KOMPARTEMEN dengan SUSPEK PNEUMONIA

Oleh

Fatmi Andari G 0006078

Pembimbing Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET/ RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PENDERITA I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Pekerjaan Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa No RM II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Nyeri tungkai kanan bawah B. Riwayat Penyakit Sekarang : 10 jam SMRS pasien mengendarai sepeda motor kemudian tertabrak sepeda motor lain dari arah kanan hingga terjatuh. Nyeri (+) pada tungkai bawah kanan, kemeng (+) pada tungkai bawah kanan, Pingsan (-), mual (-), kejang (-). Pasien lalu dibawa ke RSIA Bakti Persada, Ngawi, lalu dilakukan pemeriksaan dan didiagnosis sebagai fraktur tertutup kompleks kruris dekstra 1/3 proksimal. Lalu pasien dirujuk ke RS Muwardi karena pasien terus merasa kemeng pada kakinya. Sebelum dirujuk ke RS Muwardi, pasien diberi medikasi Infus RL dan injeksi Novalgin. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa : disangkal : Ny. S : 31 Tahun : Perempuan : Islam : Lare 04/01, Badrean, Geneng. Ngawi : Ibu rumah tangga : Menikah : 21 Juni 2010 : 12 Juli 2011 : 01072358

2

Riwayat mondok Riwayat trauma Riwayat hipertensi Riwayat sakit jantung Riwayat sakit gula Riwayat asma Riwayat batuk lama

: : : : : : :

disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi Riwayat sakit jantung Riwayat sakit gula Riwayat asma Riwayat trauma Riwayat penyakit serupa E. : : : : : : disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal

Riwayat Gizi dan Kebiasaan Sehari-harinya penderita makan 3 kali sehari, dengan laukpauk,ikan, daging, telur, sayur, tempe, dan tahu. Nafsu makan baik. Riwayat merokok Riwayat minum alkohol : : disangkal disangkal

F.

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita saat ini seorang ibu rumah tangga yang tidak bekerja. Status menikah dan memiliki 2 orang anak. Penderita memperoleh pelayanan kesehatan dengan membayar sendiri.

III . PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis

3

Keadaan Umum Tanda Vital

: kesan baik, compos mentis, gizi kesan cukup. : T = 130 / 70 mmHg N = 98 kali/mnt Rr = 20 kali/mnt S = 36,4 0C

Kepala : mesocephal, simetris Mata : konjunktiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga : darah (-/-), sekret (-/-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-) Leher : JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar Thorax : Retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar bising (-) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan=kiri : sonor / sonor RBK (-/-), RBH (+/+). wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Dinding perut // dinding dada : peristaltik (+) normal : tympani : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Auskultasi : Bunyi jantung I dan II interval normal, reguler,

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan

4

Ekstremitas : Jejas (-) + Akral Dingin -

Oedem Status Lokalis

R.Curis dekstra - Look - Feel - Movement B. Status Psikiatri Penampilan : Wanita, tampak sesuai umur, perawatan diri baik Kesadaran : Kuantitatif : compos mentis Kualitatif : tidak berubah Perilaku dan Aktivitas Motorik : hipoaktif Pembicaraan : koheren Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+) Afek dan Mood Afek : Appropiate Mood : Baik Ganguan persepsi Halusinasi (-), ilusi (-) Proses berpikir Bentuk Isi Arus : realistik : waham (-) : koheren : baik : terpasang fiksasi eksternal : NVD (-) : terlampir

Deskripsi umum

Sensorium dan Kognitif - Daya konsentrasi

5

- Orientasi - Daya ingat Daya Nilai Taraf dapat dipercaya C. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi vegetatif Fungsi sensorik

: baik : jangka pendek / panjang : baik : daya nilai realistis : dapat dipercaya

: GCS E4V5M6 : dalam batas normal : dalam batas normal : N Tidak dilakukan N N

Fungsi motorik dan reflek : 5 Tidak dilakukan 5 5 Kekuatan

N Tidak dilakukan

N N

Tonus

+2 Tidak dilakukan Tidak dilakukan 6

+2 +2

Reflek fisiologis

-

Reflek patologis

D. Nervi Craniales Dalam batas normal

E. Range of Motion (ROM) ROM NECK Flexi Extensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri EKSTREMITAS SUPERIOR Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi ROM Aktif 0 70 0 400 0 600 0 600 0 900 0 900 ROM AKTIF Dextra Sinistra 0-180 0-30 0-150 0-75 0-90 0-90 0-150 150-0 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30 0-180 0-30 0-150 0-75 0-90 0-90 0-150 150-0 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-300

Pasif 0 700 0 400 0 600 0 600 0 900 0 900 ROM PASIF Dextra Sinistra 0-180 0-30 0-150 0-75 0-90 0-90 0-150 150-0 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30 0-180 0-30 0-150 0-75 0-90 0-90 0-150 150-0 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30

Elbow

Wrist

Finger

7

EKSTREMITAS INFERIOR Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi

ROM AKTIF Sn Dx 0-140 0-30 0-45 0-45 0 0 0-60 0-60 0-30 0-30 0-140 0-30 0-45 0-45 0 0 0 0 0 0

ROM PASIF Sn Dx 0-140 0-30 0-45 0-45 0 0 0-60 0-60 0-30 0-30 0-140 0-30 0-45 0-45 0 0 0 0 0 0

Knee Ankle

F. Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Strenocleidomastoideus Ekstensor : : 5 5

Shoulder

Elbow

Wrist

EKSTREMITAS SUPERIOR DEXTRA Fleksor M Deltoideus anterior 5 M Biseps 5 Ekstensor M Deltoideus anterior 5 M Teres mayor 5 Abduktor M Deltoideus 5 M Biceps 5 Adduktor M Lattissimus dorsi 5 M Pectoralis mayor 5 Internal M Lattissimus dorsi 5 Rotasi M Pectoralis mayor 5 Eksternal M Teres mayor 5 Rotasi M Infra supinatus 5 Fleksor M Biceps 5 M Brachialis 5 Ekstensor M Triceps 5 Supinator M Supinator 5 Pronator M Pronator teres 5 Fleksor M Fleksor carpi 5 radialis

SINISTRA 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

8

Ekstensor Abduktor Adduktor Finger Fleksor Ekstensor

M Ekstensor digitorum M Ekstensor carpi radialis M ekstensor carpi ulnaris M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum

5 5 5 5 5

5 5 5 5 5

Hip

Knee Ankle

EKSTREMITAS INFERIOR Fleksor M Psoas mayor Ekstensor M Gluteus maksimus Abduktor M Gluteus medius Adduktor M Adduktor longus Fleksor Harmstring muscle Ekstensor Quadriceps femoris Fleksor M Tibialis Ekstensor M Soleus

SINISTRA 5 5 5 5 Sde Sde Sde Sde

DEXTRA 5 5 5 5 5 5 5 5

G. Status Ambulasi H.

: dependent

PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan Laboratorium 26/7/2011 Hb Hct AE gr/dl AL AT : 7,1 x 103 L : 231 x 103 L : 12, 2 gr/dl : 38 % : 4,45 x 106 L Ureum Creatinin : 25 gr/dl : 0,8 gr/dl : 3,9

Albumin

V ASSESSMENT

9

1. Post OREF (Open Reduction External Fixation) a. i. Closed Fracture Os. Fubula et Tibia 1/3 tengah dextra 2. Spasme A. Poplitea e.c. Sindroma Kompartemen 3. Suspek pneumonia

VI. DAFTAR MASALAH Problem Medis 1. Keterbatasan gerak dan nyeri pada anggota gerak bawah sebelah kanan. 2. Didapatkan suara tambahan paru (RBH) di kedua lapangan paru. Problem Rehabilitasi Medik Fisioterapi bawah sebelah kanan Speech Terapi 3. aktifitas seharihari. 4. untuk melaksanakan aktivitas sehari hari. 5. Ortesa-protesa Psikologis : pro kruk bilateral (bila sudah memungkinkan) : (+) terbebani karena belum bisa leluasa Sosiomedik : (+) memerlukan bantuan : (-) Ocupasi terapi : (+) adanya penurunan melakukan : (+) keterbatasan gerak dan nyeri anggota gerak

1.

2.

6.

menggerakkan tungkai kanan dan berjalan seperti biasa VII. PENATALAKSANAAN 1. Terapi bedah ortopedi Arteriografi Fasciotomy + foreslab Infus RL, 20 tpm

10

2.

Inj. Ceftadizim 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Diet tinggi kalori 2800 kkal/hari Terapi Rehabilitasi Medik Fisioterapi :

diet tinggi protein 1g/kgBB/ hari

Chest physical therapy PROM Exercise hip and finger Mobilitas bertahap: latihan duduk dan berdiri dengan alat bantu. Okupasi terapi : memperbaiki fungsional independen memfasilitasi penyesuaian psikososial terhadap sisi kecacatan Alat bantu jalan: kruk bilateral di RS. rehabilitasi Orthesa Protesa : (+), Kruk bilateral bila sudah memungkinkan Psikologi : memberi motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program Speech terapi Sosiomedik : (-) : motivasi dan konseling keluarga pasien

untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program

D.

IMPAIRMENT, DISABILITAS, DAN HANDICAP Impairment : Post OREF (Open Reduction Internal Fixation) a. i. Closed Fracture Os. Tibia et Fibula 1/3 tengah dextra Spasme A. Poplitea e.c. sindroma kompartemen Disabilitas : penurunan fungsi angota gerak bawah kanan

11

Handicap E. GOAL

: keterbatasan aktivitas sehari-hari.

- Meminimalkan impairment, disabilitas serta handicap yang dialami - Mencegah agar pasien tidak jatuh dalam komplikasi yang lebih buruk - Mengusahakan agar sedapat mungkin penderita tidak tergantung dengan orang lain.

VIII. PLANNING - Konsul Bedah Ortopedi Konsul bagian paru Cek Laboratorium darah lengkap

IX.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanam : dubia : dubia

Ad Fungsionam : dubia

12

TINJAUAN PUSTAKA

A. PATAH TULANG 1. Mekanisme trauma Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, dan trauma tidak langsung. Akibat trauma pada tulang tergantung jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka yang disebut sebagai patah tulang terbuka. 2. terbuka Derajat patah tulang terbuka : a. b. derajat I : laserasi derajat II : laserasi kurang dari dua cm, fraktur sederhana dan dislokasi fragmen minimal lebih dari dua cm, kontusi otot disekitarnya, dislokasi fragmen jelas Klasifikasi Patah tulang

13

c. segmental, fragmen tulang ada yang hilang.

derajat III : luka lebar,

rusak hebat atau hilangnya jaringan di sekitarnya, kominutif,

Tabel 1. Klasifikasi Gustilo Anderson (Maryanto, 2009)Tipe I Ukuran luka Tingkat trauma Soft tissue < 1 cm Kecepatan rendah/energi Kerusakan minimal soft tissue Tipe II 1- 3 cm Kecepatan tinggi/energi Tipe III > 3 cm Kecepatan tinggi/energi

yangTidak ada kerusakan yangKerusakan soft tissue yang luas luas, flap atau avulsi. meliputi otot, kulit dan sering struktur neurovasculer

Kerusakan (Crush) Fraktur

jaringanTidak ada tanda-tanda kerusakanRingan sampai menengah

luas dan tidak stabil

jaringan Biasanya simple, transversal atauFragmen fraktur cominutifBerat oblik pendek dengan fragmentingkat menengah tulang cominutif yang sedikit

fragmennya

kontaminasi Ukuran luka Tingkat trauma Soft tissue

Sedikit > 10 cm Kecepatan tinggi/energi

menengah > 10 cm Kecepatan tinggi/energi

tinggi > 10 cm Kecepatan tinggi/energi

Laserasi soft-tissue yang luas,Trauma soft tissue yang luasSama dengan tipe IIII-B lapisan flap yang bebas tidakdengan patahan periostal dan diperlukan untuk menutupipenampakan tulang setelah

14

tulang. Fraktur segmental sepertidilakukan luka tembak Trauma vasculer Tidak significant

debridement.

Membutuhkan local atau flap bebas untuk menutupi tulang. Tidak significant Trauma vasculer yang

membutuhkan perbaikan dalam menyelamatkan Kontaminasi Tinggi Massive yang terkena Massive ekstremitas

3. a.

Diagnosis Anamnesa

trauma harus diperinci kapan terjadinya, dimana terjadinya, jenisnya, berat ringan trauma, arah trauma, dan posisi pasien atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma) b. multipel, fraktur terbuka. Tanda-tanda sepsis. c. lokalis Tanda-tanda klinis pada fraktur tulang panjang : 1. 2. 3. Look : cari apakah terdapat deformitas, functiolaesa, Feel : apakah terdapat nyeri tekan, ataupun Movement : untuk mencari adanya krepitasi, nyeri lihat juga ukuran panjang tulang gangguan neuro vascular disorder bila digerakkan, gerakan yang tidak mampu dilakukan 4. Terapi operatif terdiri dari : a) reposisi terbuka, fiksasi interna Penatalaksanaan Pemeriksaan status Pemeriksaan umum dicari kemungkinan terjadinya komplikasi seperti syok pada fraktur

15

b) reposisi tertutup, dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna Terapi operatif dengan reposisi anatomisdiikuti dengan fiksasi interna (ORIF, Open reduction internal fixation), artroplasti eksisional, eksisi fragmen, dan pemasangan endoprostesis B. FRAKTUR HUMERI Fraktur humeri dibagi menjadi (1) fraktur supra kondiler humeri; (2) fraktur interkondiler humeri; (3) fraktur batang humeri dan (3) fraktur kolum humeri. Pada pembahasan ini difokuskan pada fraktur batang humeri. Biasanya terjadi pada dewasa yang menyebabkan garis patah transversal atau kominutif. 1. Manifestasi klinis

terjadi functio laesa lengan atas yang cedera, untuk menggunakan siku harus dibantu oleh tangan yang sehat. Bila terjadi gangguan pada nervus radialis, akan terjadi wrist drop atau drop hand. 2. Penatalaksanaan tindakan konservatif memberikan hasil yang baik karena fraktur humerus ini sangat baik daya penyembuhannya. Immobilisasi dengan gips berupa U slab atau hanging cast selama 6 minggu. C. FRAKTUR KRURIS 1. Pendahuluan Patah tulang (fraktur) kruris disebut juga patah tulang tibia dan atau fibula merupakan fraktur yang seringkali terjadi. Periosteum yang melapisi tibia agak tipis, terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen fraktur bergeser. 2. AO Muller Classification : A. Simple B. Wedge C. Complex Klasifikasi

16

Gambar 1. AO Muller Classification pada fraktur batang tibia (Colton., 2000) 3. Manifestasi Klinis Gejala yang tampak adanya deformitas angulasi atau endo/ekso rotasi/ Daerah yang patah tampak bengkak, juga ditemukan adanya nyeri gerak dan tekan. 4. Penatalaksanaan

Pada fraktur terbuka, dilakukan debrideman luka. kemudian dilakukan operasi secara terbuka tulang yang patah, dilanjutkan dengan immobilisasi, dapat dilakukan secara long leg plaster, hanya saja untuk fraktur terbuka dibuat jendela di atas luka setelah beberapa hari. Dari lubang jendela ini, luka dirawat sampai sembuh. Dapat juga dengan memakai pen di luar tulang untuk fraktur terbuka grade III (fiksasi eksterna), contonya dengan fiksasi eksterna judet, roger anderson, hoffman. screw dan metil metakrilat (INOE teknik) Pilihan terapi: a. Fraktur pada kedua tulang yang posisinya bagus dapat dipasang gips long leg b. Bila fraktur hanya terjadi pada tibia saja atau fibula saja dengan tindakan konservatif sering terjadi non union. c. Bila terjadi total displacement dan angulasi dan tak dapat direposisi dengan hasil baik, sebaiknya dioperasi dengan ORIF

17

d. Pada open fraktur derajat III harus dipasang external fiksasi a. Terapi non operatif

fraktur 1/3 tengah yang stabil, minimal displaced bisa dilakukan imobilisasi melalui gips dengan early weight bearing pada PTB (patellar tendon bearing) cast. b. 1) Indikasi displaced, unstable fracture pada proximal dan 1/3 distal tibia 2) Teknik Reduksi pada fraktur simpel (misal: spiral, obliq dan widge), reduksi dilakukan melalui platting dengan intrafragmentary log screw fixation pada kompleks fragmentasi (tipe C), reduksi tidak diperlukan dan plate harus menjembatani area fraktur, minimal eksposure, dan teknik reduksi tak langsung. 3) Manajemen Post operatif kaki dielevasikan dengan ankle 900 selama 5-7 hari sampai tercapai dorsofleksi secara aktif pergerakan ankle dan lutut dilakukan melalui fisioterapi bila tercapai mobilisasi pergerakkan kaki, maka diproteksi dengan short leg cast (SLC) 4) Komplikasi untuk menghindari masalah kulit, dibutuhkan penutupan luka tanpa adanya penekanan c. nailing 1) Indikasi fraktur 1/3 tengah tertutup 2) Teknik Reduksi Intramedullary Fiksasi dengan Plate

18

bagian tersulit dalam proses ini adalah menentukan koreksi rotasi 3) Manajemen Post operatif - kaki dielevasikan beberapa hari sampai bengkak berkurang - pasien lebih nyaman dengan pergerakan aktif pada pergelangan kaki dan lutut - pada fraktur unstabil, dilakukan partial weight bearing 20-25 kg sampai tercapai full weight bearing yang harus tercapai pada minggu ke 8-10 4) Komplikasi nyeri lutut iritasi ligamen patella infeksi d. 1) Indikasi poli trauma, life threatening, open fraktur (Gustilo grade 3b dan 3c) 2) Teknik Reduksi eksternal fiksator dapat juga digunakan sebagai alat reduksi, 3) Manajemen Post operatif weight bearing dilakukan dengan berat beban 10-15 kg jika sudah terbentuk callus, dilakukan full weight bearing setelah pelepasan fiksasi eksternal, kaki diproteksi dengan splint 4) Komplikasi infeksi delayed union Sebagian besar fraktur shaft atau diafise dari tibia dapat diterapi dengan Long Leg Cast (LLC), dengan parameter pemendekan kurang dari 1 cm, angulasi kurang dari 50 dan deformitas rotasi kurang dari 50 setelah immobilisasi. ORIF seringkali digunakan pada fraktur 1/3 atau distal. eksternal fiksasi juga dipertimbangkan dengan keuntungan kerusakan fiksasi eksternal

19

jaringan lunak minimal, lebih cepat, dan kemampuan mengontrol fraktur yang sulit. Harvey et. al (2000) berpendapat bahwa intramedullary nailing pada penanganan kasus open fraktur tibia dan fibula menyebabkan infeksi yang superfisial. Sedangkan kontra indikasi penggunaan intra medullary nailing adalah (1) fraktur stabil yang tidak membutuhkan fiksasi internal; (2) fraktur tibia dengan cominutive yang banyak; (3) fraktur tibia letak tinggi; (4) fraktur tibia letak rendah. Court Brown dan Mc Birnie (1995) melakukan studi epidemiologis di United Kingdom dengan hasil 77 % fraktur tibia adalah closed fraktur dan 54 % disertai dengan perlukaan jaringan lunak yang minimal. Samiento (1995) meneliti bahwa fraktur spiral, 1/3 distal dan energi rendah merupakan lebih umum terjadi pada wanita dibandingkan pria. Sedangkan fraktur transversal, 1/3 tengah, dan energi tinggi lebih umum terjadi pada pria dibandingkan wanita (Towanen, 2001) D. ASPEK REHABILITASI PADA PASCA FRAKTUR Evaluasi rehabilitasi dilakukan dengan mencatat adanya edema, perubahan besar, atrofi otot, ulkus tekan dan atau bukti klinis Deep Vein Trombosis (DVT). Palpasi denyut perifer di atas dan di bawah tempat fraktur. Lakukan pemeriksaan neurologis dengan cermat untuk menyingkirkan kelainan sensorik dan motorik akibat cedera saraf perifer. Perhatikan adanya nyeri saat palpasi. Uji Otot manual tidak dapat dilakukan secara akurat pada kasus pasca fraktur akut. Tujuan utama perawatan rehabilitasi pada pasca fraktur adalah mengembalikan pasien pada aktifitas normalnya. Mobilisasi yang cepat mengurangi hilangnya efek dari proses imobilisasi dalam sistem kardiopulmoner dan muskuloskeletal. Setelah periode mobilisasi awal, pikirkan penggunaan ortosis fraktur. Pedoman perawatan pasca bedah

20

1. 2. -

Hari 2-3 periksa adanya komplikasi pasca operasi latihan aktif yang dibantu dapat dimulai pada bidang gerak anatomi yang normal Hari 4 beranjaklah pada cara berjalan tiga titik dengan tongkat ketiak pembantu berjalan standar dan kemudian dengan penahan berat badan sesuai toleransi

-

tanpa penahan berat atau berat badan yang menyentuh tanah dengan alat bantu jalan standar atau tongkat ketiak jika prostesis porus/ tidak bersemen atas ORIF.

3. -

Latihan isometrik untuk otot kuadriseps harus diajarkan sebelum pulang dari rumah sakit. 6-12 minggu pasca bedah lakukan penilaian radiografi lanjutkan dengan tongkat jika digunakan prostesis bersemen lanjutkan dengan penahan berat parsial dengan alat bantu jalan standar dasar dengan tongkat ketiak jika digunakan prostesis bersemen mulailah latihan isotonik beban ringan untuk memperkuat otot paha dan panggul.

Komplikasi 1. 2. 3. 4. 5. Non union pada tempat fraktur cedera saraf perifer sindrom kompartemen komplikasi kulit refleks distrofi simpatetik

SINDROMA KOMPARTEMEN

21

Sindroma kompartemen adalah suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan intertisial di dalam ruangan yang terbatas, yaitu di dalam kompartemen osteofasial yang tertutup. Ruangan tersebut berisi otot, saraf dan pembuluh darah. Ketika tekanan intrakompartemen meningkat, perfusi darah ke jaringan akan berkurang dan otot di dalam kompartemen akan menjadi iskemik. Tanda klinis yang umum adalah nyeri, parestesia, paresis, disertai denyut nadi yang hilang. Sindroma kompartemen dapat diklasifikasikan menjadi akut dan kronik, tergantung dari penyebab peningkatan tekanan kompartemen dan lamanya gejala. Penyebab umum terjadinya sindroma kompartemen akut adalah fraktur, trauma jaringan lunak, kerusakan arteri, dan luka bakar. Sedangkan sindroma kompartemen kronik dapat disebabkan oleh aktivitas yang berulang misalnya lari. INSIDEN Di Amerika, ekstremitas bawah distal anterior adalah yang paling banyak dipelajari untuk sindroma kompartemen. Dianggap sebagai yang kedua paling sering untuk trauma sekitar 2-12%. Dari penelitian McQueen tahun 2000, sindroma kompartemen lebih sering didiagnosa pada pria daripada wanita, tapi hal ini memiliki bias, dimana pria lebih sering mengalami luka trauma. McQueen memeriksa 164 pasien yang didiagnosis sindroma kompartemen, 69% berhubungan dengan fraktur dan sebagian adalah fraktur tibia. Menurut Qvarfordt, sekelompok pasien dengan nyeri kaki, 14% pasien dengan sindroma kompartemen anterior. Sindroma kompartemen ditemukan 1-9% fraktur pada kaki. ANATOMI Fascia memisahkan serabut otot dalam satu kelompok. Kompartemen adalah merupakan daerah tertutup yang dibatasi oleh tulang, interosseus membran dan fascia yang melibatkan jaringan otot, saraf dan pembuluh darah. Pada regio brachium, kompartemen dibagi menjadi 2 bagian yaitu : 1. Kompartemen volar : otot flexor pergelangan tangan dan jari tangan, nervus ulnar dan nervus median.

22

2. Kompartemen dorsal : otot ekstensor pergelangan tangan dan jari tangan, nervus interosseous posterior. Pada regio antebrachium, kompartemen dibagi menjadi 3 bagian yaitu : 1. Kompartemen volar : otot flexor pergelangan tangan dan jari tangan, nervus ulnar dan nervus median. 2. Kompartemen dorsal : otot ekstensor pergelangan tangan dan jari tangan, nervus interosseous posterior. 3. Mobile wad : otot ekstensor carpi radialis longus, otot ekstensor carpi radialis brevis, otot brachioradialis. Pada regio wrist joint, kompartemen dibagi menjadi 6 bagian yaitu : 1. Kompartemen I : otot abduktor pollicis longus dan otot ekstensor pollicis brevis. 2. Kompartemen II : otot ekstensor carpi radialis brevis, otot ekstensor carpi radialis longus. 3. Kompartemen III : otot ekstensor pollicis longus. 4. Kompartemen IV : otot ekstensor digitorum communis, otot ekstensor indicis. 5. Kompartemen V : otot ekstensor digiti minimi. 6. Kompartemen VI : otot ekstensor carpi ulnaris. Pada regio cruris, kompartemen dibagi menjadi 4 bagian yaitu : 1. Kompartemen anterior : otot tibialis anterior dan ekstensor ibu jari kaki, nervus peroneal profunda. 2. Kompartemen lateral : otot peroneus longus dan brevis, nervus peroneal superfisial. 3. Kompartemen posterior superfisial : otot gastrocnemius dan soleus, nervus sural. 4. Kompartemen posterior profunda : otot tibialis posterior dan flexor ibu jari kaki, nervus tibia.

23

ETIOLOGI Penyebab terjadinya sindroma kompartemen adalah tekanan di dalam kompartemen yang terlalu tinggi, lebih dari 30 mmHg. Adapun penyebab terjadinya peningkatan tekanan intrakompartemen adalah peningkatan volume cairan dalam kompartemen atau penurunan volume kompartemen. Peningkatan volume cairan dalam kompartemen dapat disebabkan oleh : Peningkatan permeabilitas kapiler, akibat syok, luka bakar, trauma langsung. Peningkatan tekanan kapiler, akibat latihan atau adanya obstruksi vena. Hipertrofi otot, Pendarahan. Infus yang infiltrasi.Penurunan volume kompartemen dapat disebabkan oleh : Bautan yang terlalu ketat. PATOGENESIS Perkembangan sindroma kompartemen tergantung tidak hanya pada tekanan intrakompartemen tapi juga tekanan sistemik darah. Patofisiologi sindroma kompartemen melibatkan hemostasis jaringan lokal normal yang menyebabkan peningkatan tekanan jaringan, penurunan aliran darah kapiler dan nekrosis jaringan lokal akibat hipoksia. Ketika tekanan dalam kompartemen melebihi tekanan darah dalam kapiler dan menyebabkan kapiler kolaps, nutrisi tidak dapat mengalir keluar ke sel-sel dan hasil metabolisme tidak dapat dikeluarkan. Hanya dalam beberapa jam, sel-sel yang tidak memperoleh makanan akan mengalami kerusakan. Pertama-tama sel akan mengalami pembengkakan, kemudian sel akan berhenti melepaskan zat-zat kimia sehingga menyebabkan terjadi pembengkakan lebih lanjut. Pembengkakan yang terus bertambah menyebabkan tekanan meningkat. Aliran darah yang melewati kapiler akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran oksigen juga akan terhenti. Terjadinya hipoksia menyebabkan sel-sel akan melepaskan substansi vasoaktif (misal : histamin, serotonin) yang meningkatkan permeabilitas endotel. Dalam kapiler-kapiler terjadi kehilangan cairan sehingga terjadi peningkatan tekanan jaringan dan memperberat kerusakan disekitar jaringan dan jaringan otot mengalami nekrosis.

24

DIAGNOSIS Sindroma kompartemen dapat didiagnosis berdasarkan pengetahuan tentang faktor resiko, keluhan subjektif dan adanya suatu tanda-tanda fisik dan gejala klinis. Adapun faktor resiko pada sindroma kompartemen meliputi fraktur yang berat dan trauma pada jaringan lunak, penggunaan bebat. Gejala klinis yang umum ditemukan pada sindroma kompartemen meliputi 5 P, yaitu : 1. Pain (nyeri) : nyeri pada jari tangan atau jari kaki pada saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena, ketika ada trauma langsung. 2. Pallor (pucat) : kulit terasa dingin jika di palpasi, warna kulit biasanya pucat, abu-abu atau keputihan. 3. Parestesia : biasanya memberikan gejala rasa panas dan gatal pada daerah lesi. 4. Paralisis : biasanya diawali dengan ketidakmampuan untuk menggerakkan sendi, merupakan tanda yang lambat diketahui. 5. Pulselesness (berkurang atau hilangnya denyut nadi) : akibat adanya gangguan perfusi arterial. Pengukuran tekanan kompartemen adalah salah satu tambahan dalam membantu menegakkan diagnosis. Biasanya pengukuran tekanan kompartemen dilakukan pada pasien dengan penurunan kesadaran yang dari pemeriksaan fisik tidak memberi hasil yang memuaskan. Pengukuran tekanan kompartemen dapat dilakukan dengan menggunakan teknik injeksi atau wick kateter. Prosedur pengukuran tekanan kompartemen, antara lain : a. Teknik injeksi.: Jarum ukuran 18 dihubungkan dengan spoit 20 cc melalui saluran salin dan udara. Saluran ini kemudian dihubungkan dengan manometer air raksa standar. Setelah jarum disuntikkan ke dalam kompartemen, tekanan udara dalam spoit akan meningkat sehingga meniskus salin-udara tampak bergerak. Kemudian tekanan dalam kompartemen dapat dibaca pada manometer air raksa.

25

b. Teknik Wick kateter: Wick kateter dan sarung plastiknya dihubungkan ke transducer dan recorder. Kateter dan tabungnya diisi oleh three-way yang dihubungkan dengan transducer. Sangat perlu untuk memastikan bahwa tidak ada gelembung udara dalam sistem tersebut karena memberi hasil yang rendah atau mengaburkan pengukuran. Ujung kateter harus dapat menghentikan suatu meniskus air sehingga dapat dipastikan dan diketahui bahwa dalam jaringan tersebut dilewati suatu trocar besar, kemudian jarumnya ditarik dan kateter dibalut ke kulit. TERAPI Penanganan sindroma kompartemen meliputi : 1. Terapi medikal / non bedah. Menempatkan kaki setinggi jantung, untuk mempertahankan ketinggian kompartemen yang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan akan lebih memperberat iskemia. Pada kasus penurunan volume kompartemen, gips harus dibuka dan pembalut kontriksi dilepas. Mengoreksi hipoperfusi dengan cara kristaloid dan produk darah. Pemberian mannitol, vasodilator atau obat golongan penghambat simpatetik. 2. Terapi pembedahan / operatif. Fasciotomi adalah pengobatan operatif pada sindroma kompartemen dengan stabilisasi fraktur dan perbaikan pembuluh darah. Keberhasilan dekompresi untuk perbaikan perfusi adalah 6 jam. Terapi untuk sindroma kompartemen akut maupun kronik biasanya adalah operasi. Insisi panjang dibuat pada fascia untuk menghilangkan tekanan yang meningkat di dalamnya. Luka tersebut dibiarkan terbuka (ditutup dengan pembalut steril) dan ditutup pada operasi kedua, biasanya 5 hari kemudian. kalau terdapat nekrosis otot, dapat dilakukan debridemen, kalau jaringan sehat, luka dapat di jahit (tanpa regangan), atau skin graft mungkin diperlukan untuk menutup luka ini.

26

Adapun indikasi untuk melakukan fasciotomi adalah : 1. Ada tanda-tanda klinis dari sindroma kompartemen. 2. Tekanan intrakompartemen melebihi 30 mmHg. FASCIOTOMI PADA REGIO CRURIS Ada 3 pendekatan fasciotomi untuk kompartemen regio cruris : fibulektomy, fasciotomi insisi tunggal perifibular, dan fasciotomi insisi ganda. Fibulektomi adalah prosedur radikan dan jarang dilakukan, dan jika ada, termasuk indikasi pada sindrom kompartemen akut. Insisi tunggal dapat digunakan untuk jaringan lunak pada ektremitas. Teknik insisi ganda lebih aman dan efektif. Fasciotomi insisi tunggal (davey, Rorabeck, dan Fowler): Dibuat insisi lateral, longitudinal pada garis fibula, sepanjang mulai dari distal caput fibula sampai 3-4 cm proksimal malleolus lateralis. Kulit dibuka pada bagian anterior dan jangan sampai melukai nervus peroneal superficial. Dibuat fasciotomy longitudinal pada kompartemen anterior dan lateral. Berikutnya kulit dibuka ke bagian posterior dan dilakukan fasciotomi kompartemen posterior superficial. Batas antara kompartemen superficial dan lateral dan interval ini diperluas ke atas dengan memotong soleus dari fibula. Otot dan pembuluh darah peroneal ditarik ke belakang. Kemudian diidentifikasi fascia otot tibialis posterior ke fibula dan dilakukan inisisi secara longitudinal. Fasciotomi insisi ganda (Mubarak dan Hargens) : Insisi sepanjang 20-25 cm dibuat pada kompartemen anterior, setengah antara fibula dan caput tibia. Diseksi subkutaneus digunakan untuk mengekspos fascia kompartemen. Insisi tranversal dibuat pada septum intermuskular lateral dan identifikasi nervus peroneal superficial pada bagian posterior septum. Buka kompartemen anterior kearah proksimal dan distal pada garis tibialis anterior. Kemudian dilakukan fasciotomi pada kompartemen lateral ke arah proksimal dan distal pada garis tubulus fibula. Insisi kedua dibuat secara longiotudinal 1 cm dibelakang garis posterior tibia. Digunakan diseksi subkutaneus yang luas untuk mengidentifikasi fascia. Vena dan

27

nervus

saphenus

ditarik

ke

anterior.

Dibuat

insisi

tranversal

untuk

mengidentifikasi septum antara kompartemen posterior profunda dan superficial. Kemudian dibuka fascia gastrocsoleus sepanjang kompartemen. Dibuat insisi lain pada otot fleksor digitorum longus dan dibebaskan seluruh kompartemen posterior profunda. Setelah kompartemen posterior dibuka, identifikasi kompartemen otot tibialis posterior. Jika terjadi peningkatan tekanan pada kompartemen ini, segera dibuka. FASCIOTOMI PADA REGIO ANTEBRACHIUM. Pendekatan volar (Henry): Dekompresi kompartemen fleksor volar profunda dan superficial dapat dilakukan dengan insisi tunggal. Insisi kulit dimulai dari proksimal ke fossa antecubiti sampai ke palmar pada daerah tunnel carpal. Tekanan kompartemen dapat diukur selama operasi untuk mengkonfirmasi dekompresi. Tidak ada penggunaan torniket. Insisi kulit mulai dari medial ke tendon bicep, bersebelahan dengan siku kemudian ke sisi radial tangan dan diperpanjang kea rah distal sepenjang brachioradialis, dilanjutkan ke palmar. Kemudian kompartemen fleksor superficial diinsisi, mulai pada titik 1 atau 2 cm di atas siku kearah bawah sampai di pergelangan. Kemudian nervus radialis diidentifikasi dibawah brachioradialis, keduanya kemudian ditarik ke arah radial, kemudian fleksor carpi radialis dan arteri radialis ditarik ke sisi ulnar yang akan mengekspos fleksor digitorum profundus fleksor pollicis longus, pronatus quadratus, dan pronatus teres. Karena sindrom kompartemen biasanya melibatkan kompartemen fleksor profunda, harus dilakukan dekompresi fascia disekitar otot tersebut untuk memastikan bahwa dekompresi yang adekuat telah dilakukan. Pendekatan Volar Ulnar. Pendekatan volar ulnar dilakukan dengan cara yang sama dengan pendekatan Henry. Lengan disupinasikan dan insisi mulai dari medial bagian atas tendon bisep, melewati lipat siku, terus ke bawah melewati garis ulnar lengan bawah, dan sampai ke carpal tunnel sepanjang lipat thenar. Fascia superficial pada fleksor carpi ulnaris diinsisi ke atas sampai ke aponeurosis siku dan ke carpal tunnel ke arah distal. Kemudian dicari batas antara fleksor carpi

28

ulnaris dan fleksor digitorum sublimis. Pada dasar fleksor digitorum sublimis terdapat arteri dan nervus ulnaris, yang harus dicari dan dilindungi. Fascia pada kompartemen fleksor profunda kemudian diinsisi. Pendekatan Dorsal. Setelah kompartemen superficial dan fleksor profunda lengan bawah didekompresi, harus diputuskan apakah perlu dilakukan fasciotomi dorsal (ekstensor). Hal ini lebih baik ditentukan dengan pengukuran tekanan kompartemen intraoperatif setelah dilakukan fasciotomi kompartemen fleksor. Jika terjadi peningktan tekanan pada kompartemen dorsal yang terus meningkat, fasciotomi harus dilakukan dengan posisi lengan bawah pronasi. Insisi lurus dari epikondilus lateral sampai garis tengah pergelangan. Batas antara ekstensor carpi radialis brevis dan ekstensor digitorum komunis diidentifikasi kemudian dilakukan fasciotomi.

DIAGNOSIS BANDING

Diferensial diagnosis dari sindroma kompartemen meliputi tendinitis, fatigue fraktur dan shin splints. Keadaan ini dihubungkan berdasarkan nyeri pada tungkai bawah akibat latihan. Namun memberikan gejala yang sama dengan sindroma kompartemen. Gejala pada tendinitis biasanya muncul setelah latihan, nyeri sering diakibatkan oleh regangan pada tendo. Pada fatigue fraktur, daerah tulang yang diserang meluas dari satu sisi tulang ke tulang yang lain. Pada shin splints, nyeri biasanya hanya pada puncak belakang tibia medial, sering pada pertemuan setengah dan sepertiga distal tibia. KOMPLIKASI Kegagalan dalam mengurangi tekanan intrakompartemen dapat menyebabkan nekrosis jaringan, selama perfusi kapiler masih kurang dan menyebabkan hipoksia pada jaringan tersebut.

29

Kontraktur volkmann adalah deformitas pada tungkai dan lengan yang merupakan kelanjutan dari sindroma kompartemen akut yang tidak mendapat terapi selama lebih dari beberapa minggu atau bulan. Infeksi. Hipestesia dan nyeri. Komplikasi sistemik yang dapat timbul dari sindroma kompartemen meliputi gagal ginjal akut, sepsis, dan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) yang fatal jika terjadi sepsis kegagalan organ secara multisistem. PROGNOSIS Sindroma kompartemen akut cenderung memiliki hasil akhir yang jelek. Toleransi otot untuk terjadinya iskemia adalah 4 jam. Kerusakan irreversibel terjadi bila lebih dari 8 jam. Jika diagnosa terlambat, dapat menyebabkan trauma saraf dan hilangnya fungsi otot. Walaupun fasciotomi dilakukan dengan cepat dan awal, hampir 20% pasien mengalami defisit motorik dan sensorik yang persisten. PNEUMONIA

A. PENDAHULUAN Walaupun kini telah banyak kemajuan dalam pengobatan infeksi saluran napas ternyata pneumonia masih merupakan masalah kesehatan masyarakat secara umum dan khususnya pada golongan usia lanjut. Pneumonia usia lanjut mempunyai angka mortalitas mendekati 40%. Tingginya angka mortalitas ini disebabkan oleh penyakit penyerta dan kondisi tertentu seperti diabetes melitus, payah jantung kronik, penyakit vaskuler, penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), peminum alkohol dan penyakit-penyakit lainnya. Penyakit-penyakit tersebut di atas umumnya terdapat pada usia lanjut. B. KLASIFIKASI PNEUMONIA Menurut gambaran klinik pneumonia dibagi atas typical pneumonia dan atypical pneumonia atau pneumonia yang tidak khas. Typical pneumonia secara

30

klinik ditandai dengan demam tinggi, perasaan dingin, nyeri dada dan batuk produktif, terdapat leukositosis, secara radiologis biasanya melibatkan satu 1obus. Kuman penyebab yang sering antara lain adalah Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, bakteri aerob gram negatif dan bakteri aerob. Atypical pneumonia sering tanpa gejala demam, rasa dingin, batuk tidak produktif, nyeri kepala, mialgia, leukositosis yang tidak terlalu tinggi. Secara radiologis didapatkan gambaran bronkopneumonia. Klasifikasi lain dan pneumonia adalah menurut tempat asal infeksi, dibagi atas: Community acquired pneumonia yaitu pneumonia yang didapat dalam masyarakat. Hospital acquired (nosokomial) yaitu pneumonia yang didapat di rumah sakit. Berdasarkan etiologi, pneumonia dapat dibagi atas: Pneumonia bakteri Pneumonia virus Pneumonia mikoplasma Pneumonia riketsia

Pada pneumonia bakteri, kuman penyebab yang sering antara lain Streptococcus pneumonia dan Staphylococcus pyogenes. C. EPIDEMLOLOGI Pneumonia dapat terjadi di semua negara tetapi data untuk perbandingan sangat sedikit, terutama di negara berkembang. Di Amerika pneumonia merupakan penyebab kematian keempat pada usia lanjut, dengan angka kematian 169,7 per 100.000 penduduk. Usia lanjut merupakan risiko tinggi untuk pneumonia, hal ini juga tergantung pada keadaan pejamu dan berdasarkan tempat mereka berada. Pada orang-orang yang tinggal di rumah sendiri insidens pneumonia berkisar antara 25 - 44 per 1000 orang dan yang tinggal di tempat perawatan 68 - 114 per 1000

31

orang. Di rumah sakit pneumonia usia lanjut insidensnya tiga kali lebih besar daripada penderita usia muda. Venkatesan dkk mendapatkan hasil bahwa dari 38 orang pneumonia usia lanjut yang didapat di masyarakat, 43% diantaranya disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae dan virus influenza B; tidak ditemukan bakteri gram negatif. Limapuluh tujuh persen lainnya tidak dapat diidentifikasi karena kesulitan pengumpulan spesimen dan sebelumnya telah diberikan antibiotik. Pada penderita kritis dengan penggunaan ventilator mekanik dapat terjadi pneumonia nosokomial sebanyak 10% sampai 70%. D. PATOGENESIS Terjadinya pneumonia berhubungan dengan jumlah bakteri yang teraspirasi, penurunan daya tahan tubuh pejamu dan virulensi koloni bakteri di orofaring. Secara kuantitatif aspirasi bakteri dan orofaring mungkin akan meningkat pada penderita dengan penurunan kesadaran seperti penyakit degeneratif, kelainan esofagus, CVD, trakeostomi, pemasangan pipa lambung, dan pemakaian obat-obatan seperti sedatif. Turunnya daya tahan tubuh dihubungkan juga dengan imunitas humoral dan imunitas seluler, malnutrisi, perokok berat dan penyakit sistemik. Faktor predisposisi pneumonia adalah penggunaan pipa endotrakeal, pemakaian nebuhaler, adanya super infeksi dan malnutrisi. Hampir sebagian besar (50%60%) pneumonia yang di dapat di rumah sakit disebabkan oleh hasil aerob gram negatif, dapat juga disebabkan oleh Streptococcus aureus, Hemophillus influenzae. E. DIAGNOSIS Tidak didapatkan demam pada 20% pneumonia usia lanjut dan dapat tanpa disertai batuk produktif dan perasaan dingin. Pada pemeriksaan fisik, tanda klasik seperti perkusi yang redup, suara napas bronkial, ronki basah tidak selalu dijumpai. Frekuensi pernapasan 24 kali per menit cukup bermakna pada penderita

32

pneumonia usia lanjut. Pneumonia usia lanjut dapat bersama-sama syok septik yang memberi gejala letargi, anoreksi, dan perubahan mental. Pada sebagian besar penderita didapatkan leukosit yang normal atau sedikit meninggi, kadang-kadang didapatkan leukositosis. Dapat terjadi peningkatan ureum, kreatinin dan glukosa, terdapat juga hiponatremi atau hipernatremi, hipofosfatemi; dapat terjadi hipoksemi yang disebabkan infeksi akut dan dapat disertai payah jantung, PPOK atau keduanya. Pada pneumonia usia lanjut diagnosis radiologik ditegakkan bila didapatkan gambaran infiltrat baru. Tetapi kadang-kadang sulit menilai gambaran radiologik terutama jika didapatkan keadaan dehidrasi. Sering kali infiltrat belum terlihat pada 24-48 jam setelah perawatan. Gambaran radiologi kadang-kadang masih tampak normal pada pneumonia dini, pneumonia oleh bakteri gram negatif dan tuberkulosis endobronkial. F. PENATALAKSANAAN Identifikasi etiologi penting untuk pengobatan antibiotika. Pemeriksaan bakteri dapat dengan cara pewarnaan gram dan sputum, pewarnaan gram cairan pleura, kultur sputum, kultur darah dan cairan pleura. Kadang-kadang sukar untuk memperoleh sputum yang baik pada pneumonia usia lanjut, karena itu dapat digunakan antibiotik secara empirik. Dapat juga dilakukan upaya diagnostik secara invasif seperti aspirasi transtrakeal, aspirasi endotrakeal dan bronkoskopi. Hasil yang didapat pada tindakan diagnostik invasif ini tergantung dan keahlian melakukan prosedur, dibutuhkan nilai yang akurat secara mikrobiologi. Pada pneumonia oleh pneumococcus, penisilin adalah obat pilihan utama. Pada pneumonia ringan dapat diberikan peroral, tetapi pada pneumonia berat dengan malabsorbsi perlu diberikan dengan cara parenteral, dosis dapat lebih dari 1.2 juta unit per hari. Pada bakteremi tidak dibenarkan pemberian penisilin dosis tinggi guna untuk menghindari efek samping penisilin seperti anemi hemolitik. Pada penderita yang alergi terhadap penisilin dapat diberikan eritromisin. Pemberian eritromisin intravena dapat mengakibatkan nausea, vomitus, tromboflebitis dan kehilangan pendengaran yang reversibel terutama pada usia

33

lanjut dengan fungsi ginjal menurun. Pemberian sefalosporinharus hati-hati pada penderita alergi terhadap penisilin sebab dapat terjadi reaksi hipersensitif si1ang. Terjadinya demam berulang umumnya karena reaksi obat atau terjadi superinfeksi yang terjadi hari keempat sampai ketujuh pengobatan. Dalam penatalaksanaan harus diperhatikan nutrisi, jumlah kalori yang dibutuhkan baik parenteral atau melalui pipa lambung. Cairan dan elektrolit perlu dinilai karena pada pneumonia dapat terjadi hiponatremi atau hipernatremi. Infeksi meningkatkan katabolisme protein dan melemahkan sistim imunitas humoral dan seluler. Sistim respirasi harus diperhatikan, bila terjadi hipoksemi dapat diberi oksigen. Pemberian oksigen dapat dinilai dengan analisis gas darah, karena keracunan oksigen dapat melemahkan gerakan mukosiliar dan menyebabkan fibrosis. Penting diperhatikan interaksi obat-obat yang dipakai, agar dicapai efek obat yang maksimum dengan efek samping yang minimal. Dalam pemberian obat lebih dari dua macam dapat terjadi percepatan metabolisme obat, pengaruh terhadap pembuluh darah perifer atau mempengaruhi sistem saraf sentral. Fisioterapi diperlukan untuk pengeluaran sputum dan juga untuk mencegah terjadinya dekubitus serta mencegah terjadinya kontraktur.

34

DAFTAR PUSTAKA

Colton. C. L. et. al. 2000. AO Principles of Fracture Management. Thieme. Stutgart. New York De Jong W. et. al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta Garrison. S. J. 1995. Dasar-dasar terapi dan Rehabilitasi Fisik. Hipcrates. Yakarta. Harvey. et. al. 2000. Intramedullarynailing in the treatment of Open fracture of tibia and fibula. The journal of Bone and Joint Surgery. 1975; 57:909915

35

Maryanto I. 2009. Fraktur terbuka grade III. Bahan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Solo Saleh I. et. al. 2000. Fraktur humerus dalam kapita selekta kedokteran. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta Saleh I. et. al. 2000. Fraktur kruris dalam kapita selekta kedokteran. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta Toivanen J. A. K. 2001. Treatment of Low Energy Tibial Shift Fracture: Plaster cast, versus reamed intramedullary nailing. Academic Dissertation. Faculty of Medicine. University of Tampera. Finland Vaccaro A. R. 2002. Orthopaedic Knowledge update. American Academy of Orthopaedic Surgeons. USA

36