presoaks rm

Embed Size (px)

DESCRIPTION

rehab media

Text of presoaks rm

STATUS PENDERITAI. ANAMNESAA. Identitas Pasien

B. Keluhan UtamaKelmehan lengan dan tungkai sebelah kiriC. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 hari setelah pasien dirawat di bagian Obsgyn dengan post partus spontan dengan PEB HELLP Syndrome, 1 hari selanjutnya pasien mengeluhkan lengan dan tungkai sebelah kiri terasa lemah secara mendadak, saat pasien terbangun dari tidur. Rasa lemah pada lengan dan tungkai kiri dirasakan semakin memberat. Pada pasien timbul bicara pelo setelah terjadi kelemahan anggota gerak. Pasien tidak mual, tidak muntah, tidak ada kejang, tidak disertai penurunan kesadaran, tidak ada rasa gringingan, tidak ada pandangan kabur, tidak ada pandangan dobel, tidak ada demam, tidak ada penurunan intelektual. Pasien tidak pernah jalan diseret sebelumnya. BAB 1 kali sehari, konsistensi kenyal lunak, lendir darah (-), BAK 5 kali sehari,@ -1 gelas belimbing. tidak disertai nyeri, tidak disertai panas, tidak ada anyang-anyangan.D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Trauma : disangkal

Riwayat Hipertensi

: (+) sejak 10 tahun yang laluRiwayat DM

: disangkalRiwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Mondok

: disangkal E. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi

: (+) pada bapaknyaRiwayat DM

: disangkalRiwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan GiziPasien makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging, tahu, tempe, telur, dan sayur.Riwayat Merokok

: disangkalRiwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat Olahraga

: (-)G. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang ibu dari 2 orang anak. Ia tinggal bersama suami dan keluarga anaknya di Kadipolo, Banjarsari, Surakarta. Bekerja sebagai buruh buruh. Penderita mondok di RSDM dengan menggunakan biaya sendiri.II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi

: 88x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetris

Respirasi

: 18 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal

Suhu

: 36,70C per aksilerC. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).D. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).E. MataConjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)I. Leher

Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP (R+3) ,limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)J. Thoraksa. Retraksi (-)b. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi : konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-)Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan

paradoksal (-)

Palpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ),RBH (-), RBK (-)K. AbdomenInspeksi : dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi: tympaniPalpasi :supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, bruit (-) dan lien tidak terabaL. Ekstremitas

Oedem

Akral dingin--

--

--

++

M. Status Psikiatri

Deskripsi Umum

1. Penampilan : Perempuan, tampak sesuai umur, berpakaian rapi, , perawatan diri baik

2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis

Kualitatif : tidak berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : normoaktif

4. Pembicaraan : koheren, menjawab pertanyaan

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup

Afek dan Mood

Afek: Appropiate

Mood: normal

Gangguan Persepsi

Halusinasi (-)

Ilusi (-)

Proses Pikir

Bentuk: realistik

Isi : waham (-)

Arus : koheren

Sensorium dan Kognitif

Daya Konsentrasi : baik

Orientasi : Orang : baik

Waktu : baik

Tempat : baik

Daya Ingat: Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik Insight

: BaikTaraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

N. Status NeurologisKesadaran: GCS E4V5M6Fungsi Luhur: dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : IV line dan DCFungsi Sensorik

Rasa Ekseteroseptik

Lengan

Tungkai

Suhu

( + / + )( + / + )

Lengan

Tungkai

Nyeri

( + / + )( + / + )

Rabaan

( + / + )( + / + )

Rasa Propioseptik

Lengan

Tungkai

Rasa Getar

( + / + )( + / + )

Rasa Posisi

( + / + )( + / + )

Rasa Nyeri Tekan( + / + )( + / + )

Rasa Nyeri Tusukan( + / + )( + / + )

Fungsi Motorik dan Reflek :

Atas

Tengah

Bawah

Ka/ki

ka/ki

ka/ki

a. Lengan

Kekuatan

5 / 0

5 / 0

5 / 0 Tonus

n /

n / n / Reflek Fisiologis

Reflek Biseps

+2/+3

Reflek Triseps

+2/+3 Reflek Patologis

Reflek Hoffman

-/ -

Reflek Tromner

-/ -

Atas

Tengah

Bawah

Ka/ki

ka/ki

ka/ki

b. Tungkai

Kekuatan

5 / 1

5 / 1

5 / 1 Tonus

n/ n /

n / Klonus

Lutut

- / -

Kaki

- / -

Reflek Fisiologis

Reflek Patella

+2/+3

Reflek Achilles

+2/+3 Reflek Patologis

Reflek Babinsky

- / - Reflek Chaddock

- / -

Reflek Oppenheim

- / -

Reflek Schaeffer

- / -

Reflek Rosolimo

- / -

c. Reflek Kulit

Reflek Dinding Perut (+/+)

Nervus CranialisN. II, N.III

: Reflek Cahaya (+/+), Pupil Isokor (3 mm/ 3mm)N.III, N.IV, N.VI: dalam batas normal

N. VII

: parese N.VII UMNN. XII

: parese N.XII UMNRange of Motion (ROM)

NECK

ROM PasifROM Aktif

Fleksi0-7000-700

Ekstensi0-4000-400

Lateral bending kanan0-6000-600

Lateral bending kiri0-6000-600

Rotasi kanan0-9000-900

Rotasi kiri0-9000-900

Ekstremitas SuperiorROM pasifROM aktif

DextraSinistraDextraSinistra

ShoulderFleksi0-9000-9000-90000

Ekstensi0-3000-3000-30000

Abduksi0-18000-18000-180000

Adduksi0-4500-4000-45000

External Rotasi0-4500-4500-45000

Internal Rotasi0-5500-5500-55000

ElbowFleksi0-8000-8000-80000

Ekstensi5-005-005-0000

Pronasi0-9000-9000-90000

Supinasi900-0900-0900-000

WristFleksi0-9000-9000-90000

Ekstensi0-7000-7000-70000

Ulnar deviasi0-3000-3000-30000

Radius deviasi0-2000-2000-20000

FingerMCP I fleksi 0-5000-5000-50000

MCP II-IV fleksi0-9000-9000-90000

DIP II-V fleksi0-9000-9000-90000

PIP II-V fleksi0-10000-10000-100000

MCP I ekstensi0-000-000-0000

TRUNKROM aktifROM pasif

Fleksi0-3000-300

Ekstensi100-0100-0

Rotasi0-1000-100

Ekstremitas InferiorROM aktifROM Pasif

DextraSinistraDextraSinistra

HipFleksi0-120000-1200-120

Ekstensi0-30000-300-30

Abduksi0-45000-450-45

Adduksi30-00030-030-0

Eksorotasi0-45000-450-45

Endorotasi0-35000-350-35

KneeFleksi0-135000-1350-135

Ekstensi0-0000-00-0

AnkleDorsofleksi0-20000-200-20

Plantarfleksi0-50000-500-50

Eversi0-5000-50-5

Inversi0-5000-50-5

Manual Muscle Testing (MMT)

NECK

Fleksor M. Strenocleidomastoideus : 5

Ekstensor

: 5Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

ShoulderFleksorM Deltoideus anterior50

M Biseps50

EkstensorM Deltoideus anterior50

M Teres mayor50

AbduktorM Deltoideus50

M Biceps50

AdduktorM Lattissimus dorsi50

M Pectoralis mayor50

Internal RotasiM Lattissimus dorsi 50

M Pectoralis mayor50

Eksternal RotasiM Teres mayor50

M Infra supinatus50

ElbowFleksorM Biceps50

M Brachialis50

EkstensorM Triceps50

SupinatorM Supinator50

PronatorM Pronator teres50

WristFleksorM Fleksor carpi radialis50

EkstensorM Ekstensor digitorum50

AbduktorM Ekstensor carpi radialis50

AdduktorM ekstensor carpi ulnaris50

FingerFleksorM Fleksor digitorum50

EkstensorM Ekstensor digitorum50

Ekstremitas inferiorDextraSinistra

HipFleksorM Psoas mayor50

EkstensorM Gluteus maksimus50

AbduktorM Gluteus medius50

AdduktorM Adduktor longus50

KneeFleksorHarmstring muscle50

EkstensorQuadriceps femo