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PRESUPUESTO 2013Superintendencia de Salud

Sr. Fernando Riveros11.10.2012

Supervisión Basada en RiesgosSuperintendencia de SaludMinisterio de Salud Chile

Julio de 2015

ChileSistema de Salud. 18 millones hab.

Beneficiarios: ISAPRES 3,3 millonesFONASA 13,5 millones

ISAPRES

7 ABIERTAS 6 CERRADAS

SISTEMAS DE SALUD FFAA Y OTROS

Ejército, Aviación, Carabineros, Naval,

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

PÚBLICOS Y PRIVADOS

PRESTADORES INDIVIDUALES

La Superintendencia de Salud tiene por misión regular y fiscalizar al Fonasa y a las Isapres, así como a los prestadores públicos y privados, resguardando los derechos de las personas, y promoviendo la calidad y la seguridad en las atenciones de salud.

Algunas de sus atribuciones

• Interpretar administrativamente, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento (respecto de isapres)

• Exigir la mantención de la garantía y patrimonio mínimo exigidos por la ley.• Fiscalizar a las Isapres en los aspectos jurídicos y financieros, para el cumplimiento

de las obligaciones que establece la ley y aquellas que emanen de los contratos de salud. La Superintendencia impartirá instrucciones que regulen la oportunidad y forma en que deberán presentarse los balances y demás estados financieros.

• Imponer las sanciones que establece la ley.• Fiscalización de los prestadores de salud públicos y privados como personas

naturales o jurídicas, respecto de su acreditación y certificación, así como la mantención del cumplimiento de los estándares.

• Supervigilar y controlar a las Isapres, velando por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley en relación a las Garantías Explícitas en Salud (GES) y los contratos de salud.

• Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en aquellas materias de estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios en las modalidades de atención institucional, de libre elección, GES.

•

http://www.supersalud.gob.cl/568/w3-propertyvalue-3033.html

Implementación SBR en Salud-Chile

– La Superintendencia de Salud ha iniciado la implementación de un modelo de SupervisiónBasado en la Gestión de Riesgos que efectúan sus regulados (Isapres y Fonasa) respecto desus operaciones, mediante un proceso de la evaluación sistemática de la información y lacalidad de los procesos.

– El nuevo modelo implica identificar la calidad de los procesos que llevan a cabo lasaseguradoras y definir las acciones de Supervisión adecuadas en virtud de la naturaleza yexposición de los riesgos de las distintas instituciones, optimizando así los recursos deSupervisión.

– Con esta orientación la Superintendencia busca potenciar su rol regulador y fiscalizador, através de un enfoque preventivo, integral y alineado con las mejores prácticasinternacionales de Supervisión, que le permita fortalecer -aun más- el nivel de resguardo delos derechos de las personas aseguradas

– En diciembre de 2013 la Superintendencia de Salud declara formalmente que ha decididoadoptar un modelo de supervisión con énfasis en la gestión de riesgos para el sistema deseguros privados de salud con el objetivo de fortalecer y modernizar la función desupervigilancia y control que la Ley le ha encomendado.

Desarrollo de nuevos modelos de análisis de riesgos

(Data Mining)

Diseño Modelo de Supervisión Basado

en Riesgos

2007 2009 2011

Cambio legal: De Superintendencia

de Isapres, a Superintendencia

de Salud

2005

Diseño normaGobierno

Corporativo

Diseño normaGestión

De Riesgos

Capacitación en Gestión de

Riesgos(Deloitte S.A.)

2012

FiscalizaciónExtra Situ

Fiscalización In Situ

Hacia una Supervisión basada en la gestión de riesgos.Camino recorrido…2005 - 2012

Benchmark preliminar otras

Superintendencias

Diagnóstico Sistema Isapres

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Plan de trabajo.Camino recorrido…2012 – 2014.

Desarrollo de piloto

31 Julio 2012 31 Julio 2013 31 Julio 2014

Emisión Norma Gobierno

Corporativo

Marcha blancaConstrucción modelo Extra Situ

Emisión Norma Gestión

De Riesgos

Evaluación y Puesta en marcha

Benchmark proceso otras Superintendencias

Capacitación con PwC

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Lo primero: Acento en Gobierno Corporativo en Isapres

• Un gobierno corporativo sólido y eficiente es un elemento central para la Supervisión Basada en Riesgos.

• Insertas en esquema de seguridad social y ser destino de cotizaciones obligatorias de los trabajadores, el

Estado asume obligación de velar por su correcto funcionamiento.

• Establecimiento de bases para un marco de un Gobierno Corporativo eficaz, que existan prácticas de

autorregulación, reglamentación, compromisos voluntarios y prácticas comerciales que obedezcan al

entorno que rodea al Sistema Isapre y a la legislación que las rige.

• Transparencia y divulgación de datos, que pueda generar confiabilidad en el acceso a la información, tanto

para los beneficiarios, como para los órganos reguladores, interesados y público en general, de forma

oportuna y precisa.

• Protección de los derechos e intereses de los afiliados y sus beneficiarios, de aquellos que participan en el

ejercicio del quehacer de la isapre.

• Instauración de acciones de supervisión y gestión en el ámbito del marco del Gobierno Corporativo, que

haya definido la institución de salud en función de sus necesidades, de manera que se desarrolle una

práctica de administración de control y vigilancia interna, que permita velar por los resultados esperados y

entre otras cosas, por el cumplimiento de la normativa legal vigente relacionada con los beneficiarios.

Principios de Gobierno Corporativo en Isapres.Diagnóstico Gobierno Corporativo 2012, algunos resultados…

Las isapres han comenzado a instalar buenas prácticas en materia de Gobiernos Corporativos. No obstante, existen brechas entre las distintas instituciones y el proyecto

normativo de la IFSP.9

77%

69%

62%

92%

54%

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La empresa cuenta con políticas que aborden los conflictos de interés.

Las políticas sobre conflictos de interés son revisadas y aprobadas por el Directorio.

La Isapre posee políticas sobre operaciones con empresas relacionadas.

La compañía cuenta con políticas sobre tratamiento de datos sensibles.

La empresa tiene políticas sobre prevención delitos de la Ley 20.393 (responsabilidad penalde empresas).

La compañía difunde a todos sus funcionarios las políticas aprobadas por el Directorio.

La Isapre posee Políticas de inversiones y financiamiento.

La compañía cuenta con políticas de contratación de altos ejecutivos.

La Isapre tiene políticas de medición del desempeño e incentivos relacionados.

% Adherencia2014

% Adherencia2012

Norma para lineamientos • A través de Circular IF 209 se dan a conocer a las Isapres los lineamientos de

gestión de riesgos y su enfoque de supervisión. La correcta gestión de los riesgos contribuirá a disminuir el nivel de exposición al riesgo de inestabilidad financiera y al incumplimiento en el otorgamiento de los beneficios.

• La estrategia la fija el órgano superior y debe formar parte de su cultura institucional

• Ejecutivo de alto nivel como Gestor de riesgos

• Etapas: – Identificación

– Evaluación

– Control y mitigación

– Monitoreo, seguimiento y reporte

• Riesgo operacional: Otorgamiento de beneficios, administración de cartera, administración de cotizaciones, gestión de reclamos

• Riesgo técnico: Provisiones, tarificación , suscripción, gestión de beneficios

• Riesgo de grupo: Transacciones con entidades relacionadas.

• Riesgo financiero y de deudores: Crédito, mercado, liquidez.

Lo realizado/obtenido

• Cambio de estructura de Superintendencia. Creación de Departamento de Fiscalización en el que se inserta la Unidad de Supervisión de Riesgos.

• Apoyo normativo : Circulares de Gobierno Corporativo y de Gestión de Riesgos.Cumpliendo con esto, las isapres han nombrado encargado y documentado procesos con niveles de riesgo, seguimiento y mitigación.

• Confección interna de Manuales para la supervisión extra situ e in situ.

• Capacitación.

• Desarrollo de un Programa Piloto de SBR en una Isapre.

• Incorporación paulatina de cambios en la metodología de fiscalización, utilizando información obtenida por la supervisión extra situ. (Más del 30% de las fiscalizaciones son por riesgo).

• Seducción de las autoridades . Apoyan el modelo.

• La Supervisión Basada en Riesgos se ha instalado en el vocabulario de un amplio grupo de profesionales de la superintendencia.

• Buen liderazgo técnico desde la Unidad.

Dificultades en el proceso

• Cambios de directivos

• Cambio en las prioridades internas.

• Resistencia al cambio de algunos profesionales.

• Dificultades financieras para aumentar dotación dedicada a la implementación de SBR.

• Inadecuado perfil de competencias de algunos fiscalizadores.

• Insuficientes atribuciones legales.

• Se requieren cambios legales para modificar situaciones graves de riesgo (patrimonio) permitidas actualmente.

• Reforma sectorial en elaboración. No se conoce como afecta al sistema.

DESAFÍOS

• Crear normas de obligatorio cumplimiento para las aseguradoras.

• Aumentar el número de fiscalizaciones a partir de información de SBR.

• Socializar la metodología y sus resultados.• Ampliar SBR hacia Fonasa.• Trabajar la SBR con Intendencia de prestadores

(Re acreditaciones, Ley de Derechos y otras)• Priorizar los aumentos de dotación para el

desarrollo de SBR

Gracias