BAB I

PENDAHULUAN

Beberapa tahun belakangan kehamilan kembar atau lebih dari satu sedang meningkat.

Antara tahun 1980 dan 1997, jumlah kelahiran kembar meningkat 52% dan jumlah kelahiran

triplet serta kelahiran dengan janin yang jumlahnya lebih besar lagi melonjak hingga 40,4

persen.1 Secara umum, hal ini terjadi semakin luasnya penggunaan teknologi reproduksi

dalam penatalaksanaan infertilitas. Selain itu kehamilan kembar juga dapat terjadi karena

sebab lainnya, seperti usia ibu saat kehamilan, wanita dengan riwayat persalinan yang sering,

wanita yang hamil segera setelah berhenti minum pil KB dan juga lebih tinggi pada orang

yang memiliki keturunan atau genetik kembar.1,2,3,4

Sejak diperkenalkannya assisted reproductive technology, insidensi kehamilan

kembar (kehamilan multipel) meningkat. Pemeriksaan ultrasonografi pada awal kehamilan

juga telah mengidentifikasi lebih banyak kehamilan kembar, tetapi separuh dari yang

teridentifikasi tersebut terdapat satu janin mati dan menghilang pada paruh kedua kehamilan,

sehingga disebut “kembar yang menghilang”.1,3,4,5,6

Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar. Selain faktor genetik,

obat penyubur yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna, juga

diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar. Alasannya, jika indung telur bisa memproduksi

sel telur dan diberi obat penyubur, maka sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa

banyak, bahkan sampai lima dan enam. Karena obat progesteron dan kontrasepsi kombinasi

mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya transportasi tuba dan implantasi

meningkatkan risiko terjadinya kembar pada kehamilan yang pembuahannya terjadi dekat

dengan pemakaian kontrasepsi.1,6

Peningkatan luar biasa kehamilan multijanin ini merupakan masalah kesehatan

masyarakat. Keadaan ini berhubungan dengan peningkatan insiden komplikasi obstetrik pada

ibu, menyebabkan tingginya angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Para bayi yang

dilahirkan dari kehamilan kembar ini lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan

lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm. Meskipun dengan

kemajuan terkini pelayanan obstetrik, mortalitas perinatal pada kehamilan kembar mencapai

1

4-6 kali lebih tinggi dan morbiditas neonatal dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan

kehamilan tunggal.1,8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Kehamilan multipel terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi

(dizigotik) atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk

dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal (monozigotik).1

Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum selanjutnya ketika janin telah

berada di dalam uterus. Pada superfetasi terdapat interval selama satu atau lebih siklus

ovulatorik di antara dua fertilisasi.1,8

2

Superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui suatu inseminasi yang dilakukan

sesudah satu ovum telah difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum

dalam jangka waktu yang pendek, tetapi bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus

oleh sperma dari pria yang sama.1,8

ETIOLOGI

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda, yaitu

kembar ovum ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu

ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing

berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik,

atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan

kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kembar empat (kuadruplet) dapat berasal dari

satu sampai empat ovum.1,5,10,11

Kejadian kembar monovular tampak tidak bergantung pada pengaruh genetik.

Kehamilan poliovular lebih sering terjadi sesudah kehamilan kedua, pada wanita yang lebih

tua, dan dalam keluarga dengan riwayat kembar poliovular. Kembar ini mungkin terjadi

akibat maturasi simultan banyak folikel ovarium, tetapi folikel yang mengandung dua ovum

telah diuraikan sebagai sifat genetik yang menyebabkan kehamilan kembar. Wanita yang

berkecenderungan hamil kembar mempunyai kadar gonadotropin yang lebih tinggi.

Kehamilan poliovular banyak terjadi pada banyak wanita yang diobati untuk infertilitasnya.1,8

Kembar siam mungkin terjadi akibat dari pemisahan monovular yang relatif lambat,

seperti adanya dua embrio yang terpisah dalam satu kantung amnion. Keadaan yang terakhir

ini mempunyai angka fatalitas tinggi yang disebabkan oleh obstruksi sirkulasi sekunder

akibat hubungan tali pusat antar kembar.1,12

FAKTOR RESIKO1-3

Faktor utama yang meningkatkan kemungkinan terjadinya bayi kembar adalah terapi

infertilitas, disamping terdapat faktor-faktor lainnya. Ras, usia, hereditas, atau riwayat

terdapat kehamilan kembar dalam keluarga tidak meningkatkan kemungkinan memiliki bayi

kembar identik, namun meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar tidak identik.

3

Terapi infertilitas meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar, baik identik maupun

non-identik.

1. Ras

Angka kejadian kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara. Insidennya

lebh tinggi lagi di Afrika, dengan angka kejadian 1 dari 20 kelahiran di Nigeria. Kembar

jarang terjadi di Asia. Di Jepang, misalnya, kembar hanya terjadi sekali pada setiap 155

kelahiran.

2. Hereditas

Riwayat kembar pada kelurga ibu lebih signifikan dibanding riwayat kembar dari

keluarga ayah. Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari

60 kelahiran. Sebaliknya, seorang ayah yang memiliki kembar non-identik memberikan

kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.

3. Usia Maternal dan Riwayat Kehamilan

Frekuensi kembar meningkat dengan usia maternal dan jumlah kehamilan. Wanita berusia

antara 35-40 tahun dengan empat atau lebih anak, kemungkinan memilki anak kembar

adalah tiga kali lipat dibanding wanita berusia kurang dari 20 tahun yang belum memiliki

anak.

4. Tinggi dan Berat Badan Ibu

Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi

dibandingkan pada wanita yang bertubuh lebih kecil. Hal ini mungkin lebih terkait

dengan status gizi dibanding ukuran tubuh itu sendiri. Selama Perang Dunia II, insidensi

kembar non-identik menurun di Eropa saat terjadi kekurangan pangan.

4

5. Obat-obat Penyubur dan Kemajuan Teknologi Reproduksi

Kehamilan multipel lebih umum terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obatan

fertilitas selama menjalani induksi ovulasi atau superovulasi. Wanita yang mendapatkan

kehamilan dengan menggunakan clomiphene citrate, memiliki kemungkinan kehamilan

kembar antara 5-12%, dan kurang dari 1% memperoleh kehamilan kembar triplet atau

lebih. Hampir 20% kehamilan akibat gonadotropin merupakan kehamilan kembar

multiple. Meskipun kebanyakan kembar tersebut merupakan kembar dua, lebih dari 5%

merupakan kembar triplet atau lebih. Di lain pihak, prosedur ART seperti In Vitro

Fertilization (IVF) juga memberikan kontribusi yang besar dalam peningkatan angka

kejadian kelahiran kembar. Resiko terjadinya kehamilan kembar seiring dengan

peningkatan jumlah transfer embrio. Superovulasi bertanggungjawab terhadap sejumlah

besar kehamilan kembar.

FREKUENSI

Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan di seluruh dunia, sekitar 4 per 1000

kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik berhubungan dengan ovulasi multipel, dan

frekuensinya bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu

(meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000

kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di Amerika Serikat, jumlah

keseluruhan prevalensi kembar adalah sekitar 12 per 1000 kelahiran, dan dua pertiganya

adalah kembar dizigotik. Kelahiran kembar dizigotik tertinggi didapatkan pada orang ras kulit

hitam (terbanyak pada orang Afrika), dan frekuensi kelahiran kembar dizigotik terendah

didapatkan di Asia. Di Indonesia sendiri, dari sejumlah referensi medis disebutkan terdapat

satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran. Kebanyakan kembar siam adalah

wanita.1,3,8

MORBIDITAS DAN MORTALITAS

Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka

mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal.

Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan

tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka

mortalitas akan semakin meningkat.3

5

Tingginya prevalensi bayi berat lahir rendah, berhubungan dengan kelahiran preterm

dan intrauterine growth retardation (IUGR) yang merupakan komplikasi yang berhubungan

dengan kehamilan kembar, menambah permasalahan yang harus diperhatikan pada kehamilan

kembar. Kehamilan kembar meningkatkan frekuensi kelainan kongenital, plasenta previa,

abrupsio plasenta, preeklampsia, malpresentasi, juga meningkatkan kejadian asfiksia

perinatal, infeksi Streptococcus group B, dan hyalin membrane disease (HMD).3,13,14

Dari semua kelahiran kembar siam, diyakini tak lebih dari 12 pasangan kembar siam

yang hidup di dunia. Saat dilahirkan kebanyakan kembar siam sudah dalam keadaan

meninggal, yang lahir hidup hanya sekitar 40 persen. Dari mereka yang lahir hidup, 75 persen

meninggal pada hari-hari pertama dan hanya 25 persen yang bertahan hidup. Itupun

seringkali disertai dengan kelainan kongenital.12

PROSES TERJADINYA KEHAMILAN KEMBAR

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari

satu telur dan dizigot, kembar yang berasal dari dua telur. Kembar dizigotik dalam arti

sebenarnya bukanlah kembar sejati karena mereka berasal dari pematangan dan pembuahan

dua ovum selama satu siklus ovulatorik. Kembar monozigotik atau identik juga biasanya

tidak identik. Proses pembelahan satu zigot yang sudah dibuahi menjadi dua tidak selalu

menghasilkan pembagian materi protoplasma yang setara. Lebih lanjut, proses pembentukan

kembar monozigotik merupakan suatu proses teratogenik dan kembar monozigotik

memperlihatkan peningkatan insiden malformasi struktural. Bahkan, kembar dizigotik atau

fraternal dari jenis kelamin yang sama mungkin tampak lebih identik saat lahir daripada

kembar monozigotik, sementara pertumbuhan janin kembar monozigotik kadang tidak

seimbang.1,2,11

Pembentukan Kembar Monozigotik

Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Hasil akhir

pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi. Masa pembelahan inilah

yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam

empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12, dan 13 hari atau lebih.1,3

6

Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan lapisan

luar blastokista belum pasti menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama setelah

pembuahan, maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion dan dua korion. Akan

terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Jumlah plasenta mungkin

dua terpisah atau satu berfusi

Apabila pembelahan terjadi antara hari keempat dan hari kedelapan, setelah massa sel

dalam terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai berdiferensiasi

tetapi sel-sel amnion belum berdiferensiasi, akan terbentuk dua mudigah, masing-

masing dengan kantung amnion terpisah. Dua kantung amnion akhirnya akan ditutupi

oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik, diamnionik,

dan monorionik. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu janin mendapat lebih

banyak nutrisi, sementara janin yang lain lebih sedikit. Akibatnya perkembangan

salah satu janin bisa terhambat.

Apabila pembelahan terjadi ketika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari

setelah pembuahan, pembelahan akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu

kantung amnion bersama, atau kembar monozigotik, monoamnionik, dan

monokorionik.

Apabila pembelahan berlangsung lebih lambat lagi, yaitu setelah lempeng embrionik

terbentuk, maka pemisahan menjadi tidak lengkap dan terbentuk kembar siam. Jadi

kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan

pertama, karena embrio bisa membelah dengan sempurna. Namun keempat pembelahan ini

tidak dapat diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan dan yang

menyebabkan pembelahan tidak sempurna sehingga menyebabkan kembar siam biasanya

dikaitkan dengan infeksi, defisiensi nutrisi, dan masalah lingkungan.1,5

Superfetasi terjadi akibat ovulasi pada kehamilan yang telah ada sebelumnya, yang

secara teoritis hanya mungkin terjadi sampai saat rongga uterus lenyap akibat fusi desidua

kapsularis ke desidua vera. Superfetasi belum pernah dibuktikan pada manusia. Sebagian

besar pihak beranggapan bahwa kasus-kasus yang diduga superfetasi pada manusia terjadi

akibat ketidakseimbangan yang mencolok dalam tumbuh kembang janin kembar dengan usia

gestasi sama.1

7

Gambar 1. Pembentukan kembar monozigotik

DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR

Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada pertengahan

pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya penggunaan pencitraan

ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya kehamilan kembar

sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional

yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini.1,11

Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada

keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah,

tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari

teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat.8

8

Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal yang

penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk

usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.1

Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika:5

Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan.

Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian kepala

janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian

tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin

sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila

salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila

terdapat hidramnion.

Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis

kehamilan kembar adalah:1,3

Bunyi Jantung Janin

Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan

ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung

janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi

denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin

pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan

18-20 minggu.

Pemeriksaan Radiologis

Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat

membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi

multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada.

Pemeriksaan Biokimiawi

9

Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi

daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu

dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja

tidak bersifat diagnostik.

KOMPLIKASI

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin terkait

dengan banyak komplikasi kehamilan (Tabel 1). Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan

pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan

ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum,

komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.4,13

Tabel 1. Komplikasi kehamilan pada kehamilan tunggal dan multipel5

Komplikasi Kehamilan pada Kehamilan Tunggal dan Multipel

Komplikasi Tunggal Multipel

Hipertensi yang diinduksi kehamilan 5 3-5

Anemia < 2 < 5

Polihidramnion 15 15

Persalinan preterm > 5 > 25

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan

kembar diantaranya adalah:

1. Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan

memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen

kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan

semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi

dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.1,5,8,13

2. Hyalin Membrane Disease (HMD)

10

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih

sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia

kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik

dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar

yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan

dengan bayi pertama.3

3. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami

asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat,

plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian

cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada bayi

kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar

memiliki risiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.3,8

4. Infeksi Streptococcus group B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5

kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan

yang sama.3

5. Vanishing Twin Syndrome

Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik

pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh

lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan

terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di

antaranya yang bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap,

tetapi pada banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan

berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna

(vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau

kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.1,7,14,15

11

6. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar (twin

reverse-arterial-perfusion/TRAP)

Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-

kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari

arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik

sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.1,8

Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan

pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang

kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah

terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh

iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan

pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.1

Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala

yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius

mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa.1

7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya

(resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya

terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan

beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat

perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.1,8,9

Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di

seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan

oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi.

Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.8

8. Kembar Siam

Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung

amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak

12

sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar

siam, yaitu:1,10,12

- Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu

terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa

operasi adalah rendah.

- Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya masing-

masing tubuh memiliki jantung masing-masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya

memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.

- Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.

- Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).

- Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah.

Gambar kembar siam:

a. Kraniopagus d. iskiopagus

13

b. Thoracopagus e. iskiopagus

c. Thoracopagus f. piopagus

9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua

janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan

terjadinya IUGR semakin besar.13

PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR

Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan kembar, diperlukan:1

Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm

Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin

Mengeliminasi trauma janin selama persalinan

Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonatus

Kehamilan multipel lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan

dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Karena itu, ibu hamil memerlukan perawatan

antenatal tambahan. Ibu harus datang untuk memeriksakan kehamilannya setiap dua minggu

dari saat ditegakkan diagnosis. Kebutuhan akan kalori, protein, dan asam lemak esensial jauh

lebih meningkat pada ibu dengan kehamilan kembar. Konsumsi energi harus ditingkatkan

300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi besi 60 sampai 100 mg per hari, juga diberikan asam

folat 1 mg per hari. Apabila seorang ibu hamil kembar memasuki persalinan preterm, harus

diambil keputusan apakah ia akan melahirkan kembar tersebut dengan seksio sesarea atau

akan dicoba persalinan pervaginam. Tidak ada konsensus mengenai metode yang paling

aman.1,5,11

14

Seorang wanita dengan kehamilan multipel mempunyai volume darah yang lebih

besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler. Biasanya dokter

menganjurkan ibu dengan kehamilan multipel beristirahat lebih banyak, diharapkan dengan

demikian dapat mengurangi risiko hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan

preterm.5

Beberapa ahli kebidanan memonitor pertumbuhan janin setiap 2 minggu mulai dari

minggu ke-30 dengan menggunakan ultrasonografi. Jika pertumbuhan berhenti, dipikirkan

untuk melakukan intervensi terhadap kehamilan tersebut. Namun manfaat pendekatan ini

belum dapat dipastikan.5

Pelahiran Janin Kembar

Banyak penyulit persalinan dijumpai dalam melahirkan janin kembar, diantaranya

yaitu: persalinan preterm, disfungsi uterus, kelainan presentasi, prolaps tali pusat, dan

perdarahan post partum dini. Karena itu, dalam menangani persalinan dengan janin lebih dari

satu diperlukan penanganan dan persiapan khusus.1 Pada kehamilan kembar, dapat dijumpai

janin dengan berbagai presentasi.1

Janin yang terletak paling bawah biasanya memikul beban terberat untuk membuka

serviks dan jaringan lunak jalan lahir lainnya. Apabila presentasi janin pertama adalah adalah

kepala, pelahiran biasanya tidak sulit dan dapat berlangsung spontan atau dengan forsep.1

Semua persiapan untuk resusitasi bayi dipersiapkan. Persediaan untuk darah ibu

disediakan mengingat kemungkinan perdarahan pst partum lebih besar.11

Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Episiotomi

mediolateral dikerjakan untuk memeperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan

pada kepala bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal

untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput

ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindari prolaps

funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri,

agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke

dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama.11

15

Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah antara 5 sampai 15

menit. Bila anak kedua lahir sebelum lima menit setelah anak pertama, dapat menimbulkan

trauma persalinan pada anak. Bila lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi

uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta

sebelum anak kedua dilahirkan.11

Apabila presentasi janin pertama adalah bokong, permasalahan akan timbul bila:1

1. Janin terlalu besar dan kepala yang keluar belakangan melebihi kapasitas jalan lahir.

2. Janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan badan keluar melalui serviks yang belum

cukup mengalami pendataran dan pembukaan untuk memungkinkan kepala keluar dengan

mudah.

3. Terjadi prolaps tali pusat.

Apabila terjadi permasalahan tersebut, maka seksio sesarea menjadi cara yang lebih baik

dalam melahirkan janin.

Fenomena janin yang saling mengunci (locked twin/interlocking) jarang dijumpai.

Keadaan tersebut terjadi jika janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi

kepala. Dengan turunnya bokong, dagu janin pertama akan terkunci di leher dan dagu janin

kedua. Bila dijumpai presentasi yang memungkinkan terjadi keadaan seperti ini, maka

dianjurkan untuk melahirkan janin secara seksio sesarea.1,11

PROGNOSIS

Komplikasi pada ibu akibat kehamilan kembar lebih sering daripada kehamilan

tunggal. Masalah-masalah yang sering didapatkan meliputi polihidramnion, hiperemesis

gravidarum, preeklampsi, vasa previa, insersi seperti selaput tali pusat, kelainan presentasi,

dan sebagian besar kembar dilahirkan prematur. Walaupun ada kenaikan yang bermakna pada

mortalitas perinatal kembar monokorionik, namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara

angka mortalitas neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat badan yang

seimbang. Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur, mortalitas keseluruhannya

menjadi lebih tinggi daripada mortalitas kelahiran tunggal. Mortalitas perinatal kembar

sekitar 4 kali lipat mortalitas anak tunggal.3

16

Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk terjerat tali pusat,

yang dapat menyebabkan asfiksia. Jika salah satu janin mengalami maserasi, kembaran yang

hidup biasanya dilahirkan lebih dulu. Secara teoritis, kembaran yang kedua lebih mungkin

menjadi sasaran anoksia daripada yang pertama karena plasenta dapat terlepas sesudah

kelahiran kembar pertama dan sebelum kembar kedua lahir. Lagipula persalinan kembar

kedua kemungkinan lebih sulit karena ia mungkin berada dalam presentasi abnormal,

mungkin kontraksi uterus menurun, atau serviks mulai menutup pasca kelahiran kembar

pertama.3

Kembar dengan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR) beresiko tinggi untuk

mengalami hipoglikemia. Perbedaan ukuran pada kembar monozigotik, yang dapat dilihat

pada saat lahir, biasanya menghilang pada saat bayi berumur enam bulan. Mortalitas untuk

kehamilan multipel dengan 4 – 5 janin lebih tinggi untuk masing-masing janin.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny Henny n

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 29 tahun

Alamat : Prumpung tengah Jatinegara jakarta timur.

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status : Menikah

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SLTA

Tgl. Masuk RS : 17 desember 2011

No. Rekam Medik : 132.44.39

ANAMNESIS

17

Keluhan Utama

Pasien datang atas rujukan dari PKM matraman dengan keterangan janin gemelli hidup persentasi kepala / puka tidak tampak.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien mengaku hamil 8 bulan. HPHT: 20 maret 2011 (usia kehamilan 37 minggu HTA 27 desember 2011). Pasien mengeluh mules-mules (+).Mulas hilang timbul dirasakan sejak 1 ½ jam SMRS.keluar air-air(+) sejak 2 jam SMRS, Lendir darah(-) Gerak janin aktif(+),mual (-),muntah (-),sakit kepala (-),keputihan (+),gatal-gatal (+),warna kekuningan,banyak (+),berbau (+) dan tidak diobati.Bak (N),Bab (N).

Pasien rutin melakukan ANC di bidan secara rutin dan sudah pernah USG sebanyak 1 x. Hasil USG terakhir dikatakan hamil kembar janin baik. Selama kehamilan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, DM, penyakit jantung,Asma disangkal(-),

Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, DM, penyakit paru,penyakit jantung,disangkal

Riwayat Obstetrik

G4P2A1 H 37 minggu janin gemelli

Anak 1 laki-laki usia 14 tahun,lahir spontan di bidan bb 1900 gr dlm usia kehamilan

38 mgg.

Anak 2 perempuan usia 7 tahun lahir spontan di bidan bb 3500gr,dlm usia kehamilan

38 mgg.

Anak 3 keguguran GA 2 bulan,tidak di kuret pada tahun 2010.

Anak 4 hamil ini.

Menikah 1 kali.ibu usia 17 tahun dan bapak usia 22 tahun.

Menarche umur 12 tahun

18

Riwayat Haid: Haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 3 hari, ganti pembalut 3x/hari,

dismenore(-)

Riwayat KB: suntik setiap 3 bulan sekali,tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK (IGD, 17 desember 2011, pukul 19.45)

Status Generalis

Keadaan Umum : CM

Tanda vital : TD 170/110, Nadi 88x/mnt, Suhu 36,7o C, Pernapasan 22x/mnt

Mata : konjunctiva tidak pucat, sclera tidak ikterik

Jantung : BJ I-II normal, Murmur(-), Gallop(-)

Paru : BN veskuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Sesuai kehamilan, nyeri tekan abdomen(-)

Ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer cukup, edema -

19

Status Obstetriks

Pemeriksaan Leopold :

Leopold I : Didapatkan bagian fundus teraba 2 bagian yang lunak. Yang kemungkinan adalah

bokong janin pertama dan kedua.

Leopold II : Didapatkan bagian yang luas dan datar di sebelah kiri dan kanan yang berarti

punggung janin pertama berada di sebelah kiri dan janin kedua berada di sebelah kanan.

Leopold III : Dirasakan 2 bagian yang keras disebelah bawah. Yang menandakan 2 janin terletak

pada presentasi kepala.

Leopold IV : Didapatkan bahwa kepala sudah masuk ke pintu atas panggul 1/5

TFU 32 cm, his 4 kali/10 detik/10 menit

DJJ 1=138 dpm. DJJ 2=142

I : V/U tenang

Io : Portio livid, licin, ostium terbuka, fluor (-), fluksus(-)

VT : Portio kenyal, posterior,tebal 3 cm Ø lengkap, sel ketuban(-), kepala Hodge III

dan IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG WAKTU MASUK

USG

JPKTH, FHR (+) 144 bpm

BPD= 5.85 cm, AC =19,51 cm, HC = 23,95 cm, FL =4.16 cm

Plasenta implantasi di fundus, gerak janin > 2x

Kesan: Janin gemeli,kepala kepala,hidup kedua-duanya.

CTG

Kesan: Tidak didapati tanda-tanda gawat janin

20

RESUME

Pasien, Ny.hn, 29th, datang ke RSP dengan G4P2A01hamil 37 minggu janin gemelli

dengan keluhan Mules – mules sejak 2 jam SMRS. sudah keluar air-air(+)sedikit sejak 15 jam

SMRS. Gerak janin aktif >2x, pasien kontrol rutin kehamilan di bidan dan pernah USG

sebanyak 1 x.Hasil USG terakhir dikatakan hamil kembar janin dalam keadaan baik. Selama

kehamilan tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik didapati tekanan darah 170/110, TFU 32

cm, presentasi kepala, punggung kiri, HIS tidak teratur SRB, DJJ 1=138 dpm DJJ 2=142 dpm.

Pada vaginal töuche didapatkan Portio kenyal, posterior,tebal 3 cm Ø 1 lengkap, sel ketuban(+),

kepala Hodge III&IV

Pemeriksaan USG didapati janin kembar sesuai kehamilan aterm, JPKTH, janin aktif.

Pada pemeriksaan CTG tidak ditemukan tanda-tanda gawat janin.

DAFTAR MASALAH

PK II pada G4P3A1 H 37 minggu janin gemelli kepala-kepala hidup dua-duanya dengan

PEB tidak terkontrol

RENCANA DIAGNOSIS

1. Observasi tanda vital/jam, his, DJJ/ jam

2. Cek DPL, UL, GDS.

3. CTG

RENCANA TERAPI

1. Rencana awal partus pervaginam asuhan PK II pimpin meneran.

2. Tatalaksana PEB MgSO4 4 gram bolus

Nifedipin 4 x 10 mg

NAC 3 x 600 mg

Vit. C 2 x 400 mg

Elevasi kepala 300

FOLLOW UP

21

17 desember 2011

19.45 S : pasien datang dengan PK II mules-mules,keluar air-air sejak 15 jam smrs dengan peb

O : TD:170/110, n: 88x/menit, RR: 18 x/menit, suhu :36,5

Status generalis : dbn

Status obstetri : His tidak teratur, SRB, DJJ 1= 138 dpm, DJJ 2=142

I : V/U tenang

Vt : portio lunak, aksial, tebal 2 cm, Ø 3 cm, ketuban (+), kepala Hodge I-II

A : PK II pada G4P3A1 H 37 minggu janin gemelli kepala-kepala hidup dua-duanya dengan PEB tidak terkontrol

P : Rdx/ observasi tanda vital, his dan DJJ

RTh/ penatalaksanaan PEB :pemberian MgSO4 dengan dosis awal 10 g IM (dibagi 2 boka dan boki)>infus ringer asetat jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml.>kasih anti hipertensi (nifedipin 10 mg).>diet protein tinggi dan kalori berlebihan.

20.00 dilakukan fiksasi uterus dari luar

Didponsus posisi bayi memanjang.

Dilakukan pemeriksaan dalam ulang : pembukaan lengkap,ketuban pecah spontan.

20.30 lahir spontan bayi I laki-laki bb 2400 gram,panjang 43 cm a/g 9/10.anus ada tidak ada cacat.air ketuban cukup jernih,riwayat kehamilan dengan PEB.

20.40 lahir spontan bayi II perempuan bb 2200 gram panjang 44 cm a/g 9/10.anus ada,tidak ada caca.tair ketuban cukup jernih,riwayat kehamilan dengan PEB.

Eksporasi : laserasi jalan lahir berdarah pada periuterina > hemostasis,perineum intak,dipasang IUD PP.perdarahan pada kala III & IV.plasenta utuh.

Tanggal 18 desember 2011

06.00 nifas hari pertama :Perdarahan tidak ada,BAK sudah,tidak mengeluhkan pusing.

22

Vital sign:Ku baik TD : 130/90 mmHg. RR : 20 x/menit. Nadi : 88 x/menit. Suhu : afebris

Status Obsetri : Tfu 2 jari diatas pusat,kontraksi baik. v/u : tenang,tidak ada perdarahan.

Memonitoring TTV,kontraksi dan perdarahan.

Observasi tanda-tanda perburukan dari PEB.

Tanggal 19 desember 2011

06.00 nifas hari kedua : perdarahan tidak ada,Bak sudah,tidak mengeluhkan pusing.

Vital sign : Ku baik TD : 130/90 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 88 x/menit suhu : afebris

Status Obsetri : Tfu 2 jari diatas pusat,kontraksi baik. v/u : tenang,tidak ada perdarahan.

Ibu sudah diperbolehkan pulang.kontrol satu minggu ke poli kandungan RSP.

.

BAB IV

PEMBAHASAN

23

Pasien, Ny.hn, 29th, datang ke RSP dengan G4P2A01hamil 37 minggu janin gemelli

dengan keluhan Mules – mules sejak 2 jam SMRS. sudah keluar air-air(+)sedikit sejak 15 jam

SMRS. Salah satu faktor yang mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar adalah hereditas

(keturunan). Hal tersebut sesuai dengan anamnesis pasien yang di keluarganya terdapat riwayat

keturunan kembar pada kakak bapak pasien. Berdasarkan hasil USG yang mengatakan bahwa

terdapat sekat yang memisahkan kedua janin berarti terdapat dua chorion. Hal tersebut sesuai

dengan saat kala III didapatkan 2 plasenta, diamniotik dan dichorionik (2 amnion dan 2 chorion).

Gerak janin aktif >2x, pasien kontrol rutin kehamilan di bidan dan pernah USG sebanyak 1

x.Hasil USG terakhir dikatakan hamil kembar janin dalam keadaan baik. Selama kehamilan

tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik didapati tekanan darah 170/110, TFU 32 cm,

presentasi kepala, punggung kiri, HIS tidak teratur SRB, DJJ 1=138 dpm DJJ 2=142. Pada

vaginal töuche didapatkan Portio kenyal, posterior,tebal 3 cm Ø 1 lengkap, sel ketuban(+),

kepala Hodge III&IV

Pemeriksaan USG didapati janin kembar sesuai kehamilan aterm, JPKTH, janin aktif.

Pada pemeriksaan CTG tidak ditemukan tanda-tanda gawat janin. Perencanaan partus pervaginan

dengan pemberian akselerasi oksitosin 5 IU adalah untuk mempercepat proses persalinan untuk

mencegah terjadinya perburukan PEB.

Pemberian MgSO4 bertujuan untuk mencegah terjadinya kejang atau berlanjut menjadi

eklamsia. Pemberian pertama loading dose yaitu 4 gr MgSO4 40% dalam 10 cc. MgSO4 yang

tersedia adalah Sediaan MgSO4 40% dalam 25 cc = 10 gram 1 gram = 2,5 cc. Maka 4 gr

MgSO4 40% = 10 cc, diencerkan hingga 20cc diberikan iv perlahan dalam 15 menit.

Kemudian dilanjutan dosis maintenace 1gr/jam dalam 24 jam.

Antihipertensi yang diberikan adalah nifedipine 4 x 10 mg per oral, tidak diberikan

sublingual karena karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makan.

Pemberian NAC dan Vitamin C adalah sebagai antioksidan dan anti radikal bebas

untuk mencegah kerusakan yang berlebihan akibat radikal bebas berbahaya akibat efek

dari stres oksidatif pada preeklampsia.Pada pasien ini juga dilakukan elevasi kepala dan

pemberian cairan yang cukup.

BAB V

KESIMPULAN

24

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat

pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan

permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian

satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling

membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ).

Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka

mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal.

Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan

tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka mortalitas

akan semakin meningkat.

Komplikasi pada ibu akibat kehamilan kembar lebih sering daripada kehamilan tunggal.

Masalah-masalah yang sering didapatkan meliputi polihidramnion, hiperemesis gravidarum,

preeklampsi, vasa previa, insersi seperti selaput tali pusat, kelainan presentasi, dan sebagian

besar kembar dilahirkan prematur. Walaupun ada kenaikan yang bermakna pada mortalitas

perinatal kembar monokorionik, namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara angka

mortalitas neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat badan yang seimbang.

Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur, mortalitas keseluruhannya menjadi lebih

tinggi daripada mortalitas kelahiran tunggal. Mortalitas perinatal kembar sekitar 4 kali lipat

mortalitas anak tunggal.

DAFTAR PUSTAKA

25

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Kehamilan

multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa). Obstetri Williams.

Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-897

2. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa

Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002: 160-162

3. Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at URL

http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm

4. Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Dalam: Ethics in Obstetric and

Gynecology, 1999. Available at URL

http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf

5. Anonim. Kembar. Dalam : Wikipedia Indonesia, 2006. Available at URL

http://id.wikipedia.org/wiki/kembar

6. Suririnah. Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu. 2005.

Available at URL http:////ww.infoibu.com/mod.php

7. Chertok I. Multifetal pregnancy reduction and halakha. Dalam: Barnea ER, editor. Early

pregnancy: biology and medicine. Volume V number 3. Israel: SIEP, 2001. p.201-210.

Available at URL http://www.earlypregnancy.org/EPBM.htm

8. Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu

kesehatan anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. h.

559-561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric

diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 56-57

9. Kong CW. Common-twin specific complication. Dalam: Continuing medical education,

2007. Available at URL

http://wwwlive.asia.cmp.medica.com/library/files/JPOG_07May_CommonTwin.pdf

10. Anonim. Twin. Dalam : Wikipedia, the free encyclopedia, 2007. Available at URL

http://id.wikipedia.org/wiki/twins

26

11. Winkjosastro H. Kehamilan kembar. Dalam: Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2002: 386-397

12. Anonim. Kembar siam. Dalam : Wikipedia Indonesia, 2007. Available at URL

http://id.wikipedia.org/wiki/Kembar_siam

13. Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric

diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 57-58

14. Eisenberg D. Multifetal pregnancy reduction in Jewish law. Dalam: Society today science &

medical, 2004. Available at URL

http://www.aish.com/societywork/sciencenature/multifetal_pregnancy_reduction_in_jewish

_law

15. Anderson-Berry AL. Vanishing twin syndrome. Dalam: emedicine from WebMD, 2005.

Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic3411.htm

27