PRESENTASI KASUS

PSORIASIS VULGARIS

Disusun oleh:

M. Riyadhi T.1310221051Moderator :

dr. Silvia Veronica, SpKKDipresentasikan tanggal:

30 Maret 2015KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTAPERIODE 16 MARET 18 APRIL 2015BAB I

STATUS PASIEN

I.1 Identitas PasienNama

: Ny. MUmur/ Tanggal lahir: 56 tahun Jenis kelamin

: PerempuanAlamat

: Rawamangun Jakarta TimurPekerjaan

: Pemda DKIBangsa

: IndonesiaStatus perkawinan: MenikahI.2 AnamnesisAutoanamnesis pada tanggal 26 Maret 2015

Keluhan Utama: Bercak merah dengan sisik kasar berwarna putih pada kepala, wajah, ketiak, punggung dan perut.

Keluhan Tambahan: Gatal

Riwayat Penyakit Sekarang :

Gatal disertai bercak merah dengan sisik kasar yang tebal dan berwarna putih dirasakan muncul sejak 14 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya timbul bercak tidak terlalu besar berwarna merah, kemudian bercak membesar disertai sisik. Bercak tersebut awalnya di pundak lalu menyebar ke kepala, wajah, ketiak, punggung dan perut. Bercak terasa gatal dan bertambah parah terutama saat pasien mengurus suami di rumah ( suami pasien menderita penyakit stroke), gatal di rasakan hilang timbul tetapi tidak sampai menganggu aktivitas maupun istirahatnya. Pasien mengatakan sudah bertahun - tahun tidak berhubungan badan. Pasien menyangkal adanya nyeri pada persendian, demam dan menderita batuk pilek, serta menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu dekat ini.

Penyakit ini pertama kali dirasakan pada tahun 2013, awalnya bercak kemerahan ini muncul di daerah kepala dan dahi berupa bercak merah dengan sisik tebal yang terasa gatal. Kemudian muncul bercak kemerahan lainnya di daerah punggung, perut, siku, dan lutut. lalu pasien berobat ke rumah sakit dan sembuh, saat pasien sembuh pasien berada di siantar dan tidak dalam keadaan mengurus suami. kemudian pasien kembali ke Jakarta mengurus suami dan 2 bulan setelahnya bercak - bercak ini kambuh kembali. Bercak-bercak ini kambuh terutama bila pasien sedang lelah, tidak enak badan, dan banyak pikiran.Riwayat Penyakit Dahulu

: Tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga:

Tidak adaI.3 Pemeriksaan FisikKeadaan umum:Baik

Kesadaran:Compos mentisBerat badan: 50 kg

Tinggi badan: 155 cmTanda vital

: Tekanan darah: Tidak dilakukan

Nadi

: 84x/ menit

RR

: 18x/ menit

Suhu

: 36,6 C

Status Generalis Kepala

Normocephal Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT

Telinga

: aurikula tidak terdapat kelainan Hidung

: septum tidak deviasi, mukosa normal Tenggorokan: faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Mulut

Mukosa bibir lembab, bibir tidak pucat Leher Kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thorax

Normochest, pergerakan dinding dada simetris

Paru

Suara napas dasar vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Jantung Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur dan gallop tidak ada Abdomen

Dinding perut supel, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai tidak ada, CRT < 2 detik, ditemukan adanya pitting nail.Status Dermatologikusa. Inspeksi Lokasi

Regio kapitis dan wajah EfloresensiBercak eritematosa, berukuran lentikular hingga numular, berbatas tegas, disertai skuama kasar.

Lokasi

punggung, dada, abdomen, ketiak kanan dan kiri

EfloresensiBercak eritematosa, berukuran numular hingga plakat, berbatas tegas, disertai skuama kasar yang tebal, berlapis, dan berwarna putih.

abdomen Lokasi : Kuku tangan Efluoresensi : Tampak lelukan- lekukan miliar berbatas tegas (pitting nail )

Pitting nail

b. Tes Manipulasi: Fenomena tetesan lilin :(+)

Tes Auspitz

:(+) Fenomena Tetesan Lilin (+)

Tes Auspitz (+)

Fenomena kobner:(+) pada daerah yang mengalami tekanan atau gesekan.I.4 Pemeriksaan PenunjangTidak adaI.5 Resume

Pasien Ny. M berusia 56 tahun, mengeluhkan adanya bercak merah disertai sisik kasar yang tebal berwarna putih di daerah punggung, perut dan kedua tangan sejak 14 hari yang lalu. Bercak tersebut terasa gatal. Pertama kali timbul pada tahun 2013 muncul di kepala dan dahi kemudian menyebar ke punggung, perut, siku, dan lutut. Bercak ini sering kambuh terutama bila pasien sedang lelah dan banyak pikiran. Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada status dermatologikus lokasi daerah kulit kepala dan wajah terdapat makula eritematosa, berukuran lentikular hingga numular, berbatas tegas. daerah punggung, abdomen, ekstremitas superior dextra et sinistran terdapat bercak eritematosa, berukuran numular hingga plakat, berbatas tegas, disertai skuama kasar yang tebal, berlapis, dan berwarna putih. Pada kuku tangan terdapat lelukan- lekukan miliar berbatas tegas (pitting nail ). Terdapat fenomena tetesan lilin (+), tes Auspitz (+), dan fenomena kobner (+).I.6 Diagnosis KerjaPsoriasis VulgarisI.7 Diagnosis Banding

Tidak adaI.8 Anjuran Pemeriksaana. Pemeriksaan histopatologib. Pemeriksaan laboratorium : Hemoglobin, jumlah leukosit, jumlah trombosit, fungsi hepar dan ginjalc. Tes Serologi VDRLI.9 Penatalaksanaan

a. Non Medikamentosa

Menghindari garukan pada bagian lesi Hindari faktor pencetus seperti stressb. Medikamentosa

Methotrexate tablet 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam perminggu Asam Folat tablet 1 x 400 mcg Cetirizine tablet 1 x 10 mg Hydrocortisone 2,5 % krim Betamethason dipropionate 0,05 % salepI.10 PROGNOSISQuo ad vitam

:bonam

Quo ad functionam:bonamQuo ad sanationam:dubia ad bonamBAB II

TINJAUAN PUSTAKAPSORIASISII.2 DefinisiPsoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. 1II.2 EpidemiologiKasus psoriasis makin sering ditemukan. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik terutama karena perjalanan penyakit ini bersifat menahun dan residif. Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2% sedangkan di Jepang 0.6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika jarang dilaporkan demikian pula pada suku Indian di Amerika. Insiden pada pria agak lebih banyak daripada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia, tetapi umumnya pada orang dewasa.1,2 Onset usia pada psoriasis tipe dini dengan puncak usia 22,5 tahun (pada anak, usia onset rata-rata 8 tahun). Untuk tipe lambat, muncul pada usia 55 tahun. Onset dini memprediksikan derajat penyakit dan penyakit yang menahun, dan biasanya disertai riwayat psoriasis pada keluarga. Tidak terdapat perbedaan insidens antara pria dan wanita.3 Psoriasis mempengaruhi 1,5 2% populasi dari negara barat. Di Amerika Serikat, terdapat 3 sampai 5 juta orang menderita psoriasis. Kebanyakan dari mereka menderita psoriasis lokal, tetapi sekitar 300.000 orang menderita psoriasis generalisata.4

II.3 EtiopatogenesisUntuk beberapa dekade, psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit.3

Gambar 1. Patogenesis kelainan kulit pada psoriasis

Sumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.phpTerdapat beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Faktor Genetik1Faktor genetik sangat berperan apabila orang tuanya tidak menderita psoriasis, resiko untuk mendapat psoriasis 12 %, tetapi bila salah satu orang tuanya menderita psoriasis resikonya bisa mencapai 34-39 %. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu:

a. Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial

b. Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilial

Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27. 2. Faktor Imunologik

Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.1

Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih 90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif. Berbaga factor pencetus pada psoriasis yang disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma (Fenomenan Kobner), endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik. 1Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu:

1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap.

2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat.

3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal.

4. Penyakit metabolik, seperti diabetes mellitus yang laten.

5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi.

6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat. 5II.4 Gejala KlinisKeadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian pasien mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ektremitas terutama bagian ekstensor di bagian siku dan lutut serta daerah lumbo sacral.1

Gambar 2. Letak Predileksi Psoriasis

Sumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.phpKelainan kulit terdiri dari bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskripta dan merata, tetapi pada masa penyembuhan seringkali eritema di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta transparan. Besar kelainan bervariasi, bisa lentikular, nummular, plakat dan dapat berkonfluensi. Jika seluruhnya atau sebagian besar berbentuk lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak, dewasa muda dan terjadi setelah infeksi oleh Streptococcus.1Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah adalah merah, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas tegas. Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku, lutut, skalp, umbilikus, dan intergluteal. Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap, distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan denan sisik abu-abu. Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan. 3Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Kedua fenomena yaitu tetesan lilin dan Auspitz dianggap khas, sedangkan Kobner dianggap tidak khas, hanya kira-kira 47% dari yang positif dan didapat pula pada penyakit lain., misalnya Liken Planus dan Veruka plana juvenilis. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan seperti lilin yang digores, disebabkan oleh perubahan indeks bias. Cara menggoresnya bisa dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakannya adalah dengan cara skuama yang berlapis-lapis itu dikerok dengan ujung gelas alas. Setelah skuama habis maka pengerokan harus dilakukan dengan pelan-pelan karena jika terlalu dalam tidak tampak perdarahan yang berupa bintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya trauma akibat garukan dapat menyebabkan kelainan kulit yang sama dengan psoriasis dan disebut dengan fenomena Kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu. 1Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku yakni sebanyak kira-kira 50% yang agak khas yaitu yang disebut dengan pitting nail atau nail pit yang berupa lekukan-lekukan miliar. Kelainan yang tidak khas yaitu kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk dibawahnya (hyperkeratosis subungual) dan onikolisis. Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menimbulkan kelainan pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal dan terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan.1II.5 Klasifikasi 1. Psoriasis Vulgaris

Bentuk ini adalah yang lazim terdapat karena itu disebut psoriasis vulgaris. Dinamakan juga tipe plak karena lesi-lesinya pada umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya yaitu pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ekstremitas terutama bagian ekstensor yaitu lutut, siku dan daerah lumbosakral.12. Psoriasis Gutata

Guttate berasal dari bahasa Latin yang berarti tetesan. Lesi pada psoriasis gutata biasanya berwarna lebih pucat, sering cepat hilang, tetapi pada beberapa pasien bisa membesar dan menjadi plak yang menetap.2 Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bacterial maupun viral.13. Psoriasis Inversa ( Psoriasis Fleksural)

Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi di daerah fleksor sesuai dengan namanya.14. Psoriasis Eksudativa

Bentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan pada psoriasis itu dalam bentuk kering, tetapi pada jenis ini kelaianannya bersifat eksudatif seperti pada dermatitis akut.15. Psoriasis Seboroik

Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.16. Psoriasis Pustulosa

Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa yaitu:

a. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)

Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustule kecil steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.1b. Psoriasis Pustulosa Generalisata Akut (Von Zumbusch)

Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) dapat ditimbulkan oleh berbagai faktor provokatif, misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan derivatnya, serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamide, kodein, fenilbutason, dan salisilat. Faktor lain selain obat ialah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah mendapat psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit nyeri, hiperalgesia disertia gejala umum berupa demam,malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuran beberapa cm.1 Pustul besar spongioform terjadi akibat migrasi neutrofil ke atas stratum malphigi, di mana neutrofil ini beragregasi di antara keratinosit yang menipis dan berdegenerasi.3 Kelainan-kelainan semacam itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis (leukosit dapat mencapai 20.000/ul), kultur pus dari pustul steril.17. Eritroderma psoriatic

Psoriasis eritroderma dapat disebabkan oelh pengobatan topical yang terlalu kuat atau karena penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Adakalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi. 1II.6 HistopatologiPsoriasis memberikan gambaran histopatologik yang khas yakni parakeratosis dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro. Selain itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.1Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Di dalam sel-sel tanduk ini masih ditemukan inti sel (parakeratosis). Di dalam stratum korneum dapat ditemukan kantong-kantong kecil yang berisikan sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses Munro. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel radang limfosit dan monosit.5II.7 Diagnosis BandingJika gambaran klininya khas, tidaklah susah untuk menegakkan diagnosis psoriasis. Jika tidak khas maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dalam dermatosis eritroskuamosa. Dalam mendianosis psoriasis perlu diperhatikan menganai cirri khas psoriasis yaitu skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Pada stadium penyembuhan dapat ditemukan eritema yang hanya terdapat di pinggir sehingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaanya adalah terdapat keluhan yang sangat gatal pada dermatofitosis dan pada pemeriksaan sediaan langsung ditemukan adanya jamur.1Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriaformis. Perbedaanya adalah pada sifilis terdapat riwayat hubungan seksual dengan tersangka yang juga menderita sifilis, pembesaran KGB menyeluruh dan tes serologic untuk sifilis positif. Dernatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuning-kuningan dan tempat predileksinya pada tempat yang seboroik.1Psoriasis gutata akut didiagnosis banding dengan erupsi obat makulopapular, sifilis sekunder dan pityriasis rosea. Plak dengan sisik kecil didiagnosis banding dengan dermatitis seboroik, likenplanus kronis simpleks, tinea korporis, dan mikosis fungoides. Psoriasis dengan plak luas didiagnosis banding dengan tinea korporis dan mikosis fungoides. Psoriasis pada daerah skalp didiagnosis banding dengan tinea kapitis dan dermatitis seboroik. Psoriasis inverse didiagnosis banding dengan tinea, kandidiasis, intertrigo, penyakit Paget ekstramamme. Psoriasis pada kuku didiagnosis banding dengan onikomikosis.4II.8 PengobatanA. Non-Medikamentoa :1. Hindari menggaruk-menggaruk di tempat lesi karena dapat menimbulkan lesi yang baru.2. Hindari faktor pencetus lain, seperti stress, merokok, dan minum alkoholB. Medikamentosa:Secara garis besar, pengobatan pada psoriasis terdiri dari pengobatan secara sistemik, pengobatan secara topical, terapi penyinaran dengan PUVA dan pengobatan dengan cara Goeckman.

1. Pengobatan Sistemik

a. Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis dengan dosis ekuivalen prednisone 30 mg per hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan lalu diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. 1b. Obat Sitostatik

Obat sitistatik yang biasa digunakan adalah metotrexate. Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase, sehingga menghambat sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek hambatan sintesis. 7Indikasinya ialah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit dan eritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat standar. Kontraindikasinya ialah bila terdapat kelainan hepar, ginjal, system hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya TBC, Ulkus peptikum, colitis ulserosa dan psikosis). Pada awalnya metotrexate diberikan dengan dosis inisial 5 mg per orang dengan psoriasis untuk melihat apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak diinginkan maka metotrexate diberikan dengan dosis 3 x 2.5mg dengan interval 12 jam selama 1 minggu dengan dosis total 7.5mg. Jika tidak ada perbaikan maka dosis dinaikkan 2,5 - 5 mg per minggu dan biasanya dengan dosis 3 x 5 mg akan tampak ada perbaikan. Cara lain adalah dengan pemberian metotrexate i.m dosis tunggal sebesr 7,5 25 mg. Tetapi dengan cara ini lebih banyak menimbulkan reaksi sensitivitas dan reaksi toksik. Jika penyakit telah terkontrol maka dosis perlahan diturunkan dan diganti ke pengobatan secara topical.1Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan hematologic, urin lengkap, fungsi ginjal dan fungsi hati. Bila jumlah leukosit < 3500/uL maka pemberian metotrexate dihentikan. Bila fungsi hepar baik maka dilakukan biopsy hepar setiap kali dosis mencapai dosis total 1,5 gram, tetapi bila fungsi hepar abnormal maka dilakukan biopsy hepar bila dosis total mencapai 1 gram.1 Efek samping dari penggunaan metotrexate adalah nyeri kepala, alopecia, saluran cerna, sumsul tulang, hepar dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulcerosa dan diare. Pada reaksi yang hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Depresi sumsum tulang menyebabkan timbulnya leucopenia, trombositopenia dan kadang-kadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis dan sirosis.1 c. Levodopa

Levodopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Pada beberapa pasien Parkinson yang juga menderita psoriasis dan diterapi dengan levodopa menunjukkan perbaikan. Berdasarkan penelitian, Levodopa menyembuhkan sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Dosisnya adalah 2 x 250 mg 3 x 250 mg. Efek samping levodopa adalah mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis dan gangguan pada jantung.1 d. Diaminodifenilsulfon

Diaminodifenilsulfon (DDS) digunakan pada pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya adalah anemia hemolitik, methemoglobinuria dan agranulositosis.1e. Etretinat dan Asitretin

Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1 mg/kgbb/hari. Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan. Asitretin (neotigason) merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. 1f. Siklosporin

Siklosporin berikatan dengan siklofilin selanjutnya menghambat kalsineurin. Kalsineurin adalah enzim fosfatase dependent kalsium dan memgang peranan kunci dalam defosforilasi protein regulator di sitosol, yaitu NFATc (Nuclear Factor of Activated T Cell). Setelah mengalami defosforilasi, NFATc ini mengalami translokasi ke dalam nukleus untuk mengaktifkan gen yang bertanggung jawab dalam sintesis sitokin, terutama IL-2. Siklosporin juga mengurangi produksi IL-2 dengan cara meningkatkan ekspresi TGF- yang merupakan penghambat kuat aktivasi limfosit T oleh IL-2. Meningkatnya ekspresi TGF- diduga memegang peranan penting pada efek imunosupresan siklosporin. 7Efeknya ialah imunosupresif. Dosisnya 6 mg/kgbb/hari. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.12. Pengobatan Topikal

a. Preparat Ter1Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari:

Fosil, misalnya iktiol.

Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski.

Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Ter dari batubara lebih efektif daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga besar. Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tesbut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil. Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma.

Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor karbonis detergens tidak demikian. Konsentrasi yang biasa digunakan 2 5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 5 %. Sebagai vehikulum harus digunakan salap karena salap mempunyai daya penetrasi terbaik.

b. Kortikosteroid

Kortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang, bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberik efek samping di antaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa strie atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi.1Kortikosteroid biasanya dikombinasi dengan asam salisilat 3%; kortikosteroid fluorinasi mempunyai daya kerja lebih baik, misalnya triamsinolon asetonida 1%, betametason valerat 0,1%, fluosinolon asetonida 0,025% atau betametason benzoat 0,025%.6c. Ditranol (Atralin)1Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8 persen dalam pasta, salep, atau krim. Lama pemakaian hanya jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.d. Pengobatan dengan Penyinaran1Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan akan memperberat psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.

Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan sehari dua kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12 -23 m J menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali. Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Hasil baik dicapai pada 73,3% kasus terutama tipe plak. e. Calcipotriol1Calcipotriol ialah sintetik vitamin D. Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g. Perbaikan setelah satu minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salap betametason 17-valerat. Efek sampingnya pada 4 20% berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan.f. Tazaroten1Obat ini merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.

g. Emolien1Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.3. PUVA1Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang sinergik. Mula-mula 10 20 mg psoralen diberikan per os, 2 jam kemudian dilakukan penyinaran. Terdapat bermacam-macam bagan, di antaranya 4 x seminggu. Penyembuhan mencapai 93% setelah pengobatan 3 4 minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren. PUVA juga dapat digunakan untuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustulosa. Beberapa penyelidik mengatakan pada pemakaan yang lama kemungkinan akan terjadi kanker kulit.4. Pengobatan Cara Goeckerman1Pada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal dari batubara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter dan sinar tersebut. Yang pertama digunakan ialah crude coal ter yang bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4 6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Ternyata bahwa UVB lebih efektif daripada UVA. II.9 PROGNOSIS

Psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena perjalanan penyakitnya bersifat kronis dan residif. 1 Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada psoriasis tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun.4

DAFTAR PUSTAKA1. Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam Djuanda A, Hamzah M.Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2007.h.189-95.

2. Graham, Brown and Burns. Psoriasis. Dalam Lecture Notes Dermatologi. Edisi kedelapan. Jakarta : Erlangga;2005.h.78-89.

3. Geng A, McBean J, Zeikus P.S, et al. Psoriasis. Dalam Kelly A.P, Taylor S.C, Editors. Dermatology for skin of color. New York : Mc Graw Hill; 2009.h.139-146.

4. Wolff K, Johnson R.A. Psoriasis. Dalam Wolff K, Johnson R.A.Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. Edisi keenam. New York : Mc Graw Hill; 2009.h.53-71.

5. Siregar R.S. Psoriasis. Dalam Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Hipokrates. 2000. h.116 - 9.

6. Siregar R.S. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta : EGC;2004.h.94-100

7. Goldenstein B, Goldenstein A. Psoriasis. Dalam Goldenstein B, Goldenstein A, Melfiawaty, Pendit B.U, Editors. Dermatologi Praktis. Jakarta : Hipokrates; 2001.h.187.

2