Laporan KasusCa Nasofaring Metastasis

Intrakranial

Oleh: Sabrina

NIP : 1420221127

Pembimbing : dr. Ashwin Marcel R, Sp.S

Tn. R

30 th

Laki-laki

IslamKurir toko buku

Kp. Melayu

Masuk RS: 5 Juni 2015Ruang Rawat: Dahlia Atas

No. RM: 2064329Tanggal Px.: 12 Juni 2015

Identitas Pasien

anamnesis

KU: kejang 1 hari smrs dengan durasi 5 mntKT: - Saat dan setelah kejang pasien

sadar- Demam, mual, muntah

anamnesis

RPS: pasien kejang dan tetap sadar, riwayat trauma (-), riwayat kelemahan salah satu sisi

tubuh (-)

RPK: riwayat keganasan dalam keluarga (-)

RPD:Tahun 2013 di diagnosis Ca Nasofaring, Riwayat jantung (-), riwayat hipertemsi (-)

trauma (-)

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5 GCS 15• Gizi : Baik

Tanda Vital

Tekanan Darah: 120/90 mmHg (ka), 110/90 mmHg (ki)

HR: 102x/menit RR: 20x/menit T: 37,4°C

Tidak Ada Gangguan

Kesadaran

Status InternusKe

pala - Bentuk

Normocepal

-- Kelopak mata kanan cendrung menutup- Konj. Anemis +/+ - Leher: deformitas

Thor

ax &

Abd

omen

&

Ekst

rem

itas - Thorax DBN, gallop murmur ronkhi basal (+) weezing -- Abdomen: buncit lembek, shifthing dullnes (+)- Ekstremitas DBN

STATUS NEUROLOGIS

• NegatifRx.

Meningeal

• Parese N.III dextra

• Parese N III, IV, VI dextra

N. Cranialis

Nervus III (Okulomotorius)Kondisi Kanan Kiri

PtosisStrabismusNistagmusGerakan Bola Mata ke segala arahPupil

+--Kesegala arah -

Normal

---Kesegala arah +

Normal

Parese N.III dextra -> kelumpuhan M. Levator palpebra dextra-> mata kanan cendrung menutup -> ptosis kanan (masih sedikit bisa terbuka karena m. frontalis)

STATUS NEUROLOGIS

Motorik

• BaikSensorik

• DBNRf. Fisiologis

• NegatifRf. Patologis

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

STATUS NEUROLOGIS

• Tidak dilakukanKoordinasi dan Keseimbangan

• BaikFungsi Otonom

• BaikFungsi Luhur

Pemeriksaan Penunjang

• Penebalan area parasella kanan dan lobus temporal kanan yang berdekatan dengan region parasella kanan

• Dengan pelebaran ringan kanalis okulomotorius kanan, masih mungkin suatu proses inflamasi DD/ Metastase pada region tersebut

• Pelebaran ringan ventrikel lateral kanan kiri dan Ventrikel III• Tidak tampak peningkatan Tekanan Intrakranial• Penebalan nasofaring terutama sisi kanan• Sfenoiditis dan etmoiditis dupleks• Sugestif otomastoiditis kanan

Diagnosis

• Diagnosis klinis: – Ptosis dextra (Parese N.III

dextra)– Parese N III, IV, VI dextra– Ca Nasofaring

• Diagnosis topis:– Kejang, Ptosis ec metastasis

intrakranial

• Diagnosis etiologis:metastasis intrakranial

• Diagnosis patologis:

Terapi

Non Medikamentosa Bed rest

Edukasi minum obat teratur

Medika mentosa

Medikamentosa

• Fenitoin 1x500 mg• Ibuprofen 1x500 mg

Prognosis• Ad vitam : Dubia ad bonam • Ad fungsionam : Dubia ad malam• Ad sanationam : Dubia