PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA UNDIFFERENTIATED

PRECEPTORdr. Vista Nurasti P, Mkes, SpKJ

HILDANI RAHMA 20090310112

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 34 tahun Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu rumah tangga Bangsa/suku : Indonesia/Jawa Alamat : Bambanglipuro Bantul No. RM : 55.1x.xx Tanggal diperiksa : 16 Maret 2015

AlloanamnesisDiperoleh dariNama : Bp. M Umur : 39 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Kanutan RT 01 Sumbermulyo

Bambanglipuro BantulPekerjaan : BuruhPendidikan : SMPHubungan : SuamiLama kenal : Sejak menikah tahun 2003Sifat perkenalan : Cukup dekatTempat wawancara : RSUD Panembahan Senopati

Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Pasien datang ke rumah sakit karena obat habis dan ingin meminta obat. Pasien mengeluh sejak 1 bulan terakhir merasa sering bingung dan tidak bisa tidur.

Autoanamnesis Pasien mengatakan 3 tahun lalu pertama kali

merasa bingung, bicara kasar dan marah-marah. Awalnya pasien suka melamun, diam saja dan suka menyendiri di dalam rumah. Waktu itu pasien juga sering mendengar suara-suara yang mengajak ngobrol tapi tidak ada wujud orangnya. Ketika ditanya tentang obrolan apa yang sedang dilakukan, pasien lupa. Pasien juga mengaku pernah melempar genteng rumah tetangga menggunakan batu, tapi ketika ditanya apa alasan pasien melakukan itu, pasien tidak tahu alasannya.

Kejadian ini bermula pada tahun 2012, akibat adanya konflik antara pasien dan nenek pasien. Nenek pasien meminta pasien untuk membeli tanah miliknya dengan sejumlah harga tertentu, pasien merasa tertekan karena harus membeli tanah itu sedangkan dia tidak mempunyai uang. Uang hasil penjualan tanah dari neneknya tersebut akan digunakan oleh neneknya untuk membayar hutang. Mulai sejak saat itu pasien sering merasa bingung, marah-marah dan biara kasar.

Kemudian pasien dibawa keluarganya berobat ke Rumah Sakit Jiwa di Babarsari. Pasien mendapatkan obat rutin selama 2 tahun. Pada awal tahun 2014, pasien berhenti minum obat rutin karena dirasa keadaannya sudah membaik. Selama kurang lebih 10 bulan, pasien tidak pernah kambuh lagi. Dan pada November 2014, pasien mulai merasa bingung kembali dan tidak bisa tidur.

Kejadian ini dipicu akibat nenek pasien meminta lagi kekurangan uang untuk pembelian tanah. Pasien tidak bisa tidur, mondar mandir sendiri, marah-marah dan suka merasa bingung. Pasien merasa kadang-kadang ada yang mengajaknya berbicara, namun ketika ditanya lebih lanjut dia tidak ingat. Pasien merasa terganggu dengan bisikan-bisikan itu, sehingga untuk menghilangkan suara-suara itu pasien biasanya tidur. Pasien mengaku rajin meminum obat yang diberikan dokter.

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Anak pertama (Bp. S) sudah menikah, anak kedua (Ny. M) sudah menikah dan anak terakhir (Ny. A) juga sudah menikah. Sekarang pasien tinggal bersama suami (Bp. M) dan kedua anaknya yang berusia 10 tahun dan 5 tahun.

Alloanamnesis

Alloanamnesis dengan suami pasien. Menurut penuturan Bp. M, pasien merupakan seseorang yang cenderung memendam perasaan tentang hal yang mungkin sangat mengganggu perasaan pasien.

Semenjak tahun 2012, pasien mulai terlihat aneh, sering diam saja, menyendiri di rumah dan terlihat sering melamun. Beberapa bulan setelah itu pasien sering bingung, mondar mandir, dan suka marah-marah kepada orang-orang di sekitarnya. Jika pasien ditanya mengapa dia bingung dan bersikap aneh, pasien mengaku lupa dan juga tidak tahu.

Walaupun sering melakukan tindakan aneh, pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa. Pasien masih mengurus suami dan anak-anaknya, pasien juga masih bisa untuk bersih-bersih rumah. Pasien berbicara jika ada orang yang mengajaknya berbicara terlebih dahulu.

Pasien rutin kontrol di RSJ Babarsari dan rutin minum obat yang di berikan dokter. Suami pasien tidak mengetahui obat yang diminum istri nya, suami pasien hanya mengetahui obatnya ada 3 jenis. Selama mendapatkan pengobatan itu pasien sudah jarang marah-marah dan bingung.

Pada awal tahun 2014 pasien berhenti minum obat di karena kan kondisi nya sudah membaik dan tidak kambuh lagi.

November 2014, pasien mulai terlihat kambuh lagi. Mulai bingung, tidak bisa tidur dan marah-marah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat psikiatri sebelumnyaBerdasarkan alloanamnesis dari suami pasien, pada tahun 2012 pasien merasa terbebani saat pasien diminta oleh neneknya untuk membeli tanah milik neneknya tersebut. Pasien merasa terbebani karena pasien pun tidak punya uang, karena selama ini pasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dan bergantung pada suami. Sejak saat itu, pasien mulai bertingkah laku aneh, suka melamun, menyendiri di kamar, terlihat bingung, mondar-mandir sendiri, sering marah-marah dengan orang-orang disekitarnya, dan sempat melempar batu di genteng rumah tetangga nya.

Oleh keluarga, pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Babarsari untuk berobat. Obat yang didapatkan selama perawatan tidak diingat oleh suami pasien. Mulai tahun 2014 pasien sudah berhenti minum obat karena keadaannya sudah membaik.

Pada bulan November tahun 2014, pasien kambuh lagi. Pasien dibawa keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Klaten dan opname selama selama ± 2 minggu.

Riwayat medis umum Suami pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah

sakit berat dan menderita sakit tertentu. Pasien tidak pernah opname di RS karena penyakit medis umum.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara.

Menurut suaminya, keluarganya tidak ada yang mempunyai masalah kejiwaan seperti pasien. Pasien tinggal bersama suami dan kedua anak nya.

Keluarga memiliki pola asuh yang tidak menentu. Orangtuanya selalu memberikan kebebasan kepada anaknya untuk melakukan suatu tindakan. Pasien rajin sholat dan mengaji sejak kecil.

Hubungan pasien dengan keluarga tidak terlalu dekat karena orang tua nya sibuk bekerja sebagai buruh petani.

Keluarga pasien tidak pernah memberi perlakuan keras atau kasar kepada pasien.

SILSILAH KELUARGA

Riwayat Pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal Tidak didapatkan data pasien tentang proses kehamilan,

melahirkan, imunisasi dan lain-lain.

Perkembangan masa anak-anak Tidak didapatkan data tentang tumbuh kembang pasien.

Perkembangan masa dewasa

Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah sampai kelas 6 SD. Pasien tidak

melanjutkan sekolah karena masalah biaya.

Riwayat pekerjaan Setelah lulus SD, pasien bekerja membantu kedua orang

tuanya sebagai petani dan sempat menjadi pegawai toko. Setelah menikah pasien hanya di rumah menjadi ibu rumah

tangga, mengurus suami dan kedua anaknya.

Sikap dan kegiatan moral spiritual Sebelum pasien mengalami gangguan jiwa, pasien rajin

sholat, mengaji, dan sering ikut pengajian di masyarakat. Saat gejala mulai muncul pada tahun 2012, pasien menarik

diri dari lingkungannya namun pasien tidak ada gangguan dalam beribadah.

Riwayat perkawinanPasien menikah pada usia 22 tahun, yaitu pada tahun 2003.

Riwayat kehidupan emosionalPasien pendiam, cenderung tertutup, tidak suka berbagi cerita dengan teman ataupun suaminya bila ada masalah.

Hubungan sosial Menurut suaminya, hubungan sosial pasien dengan

teman dan tetangga sekitarnya baik. Namun setelah mengalami perubahan perilaku, pasien jarang keluar rumah untuk bersosialisasi.

Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Hubungan pasien dengan suami dan kedua anaknya baik. Pasien saat ini pasien hanya menjadi ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai buruh. Pendapatan terkadang dirasa kurang mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari.

Riwayat khususPengalaman militer : Tidak adaUrusan dengan polisi : Tidak ada

Riwayat perkembangan seksualPasien mengalami menarche saat duduk di kelas 6 SD. Pasin tidak mempunyai riwayat kekerasan seksual di masa kecilnya sampai dewasa. Pasien juga tidak pernah melakukan hubungan seks pra nikah.

Fantasi, impian dan nilai-nilaiPasien bercita-cita untuk menjadi polwan. Tetapi impian itu tidak terwujud lantaran pasien tidak mempunyai pendidikan yang cukup akibat kekurangan biaya.Pasien tidak merasa terbebani dengan mempunyai kedua anak.

Grafik Perjalanan Penyakit

Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian) Secara organik, tidak terdapat kelainan apapun.

Pada pasien juga terdapat hambatan yang mengganggu dalam fungsi sosial yang disebabkan oleh gangguan dari aspek kejiwaan.

Secara sosial, pasien menarik diri di lingkungan sekitarnya, kurang dapat bergaul secara normal, namun pasien bisa melakukan aktifias sehari – hari tanpa harus di bantu maupun disuruh oleh orang lain.

Hal-hal yang Mendahului Penyakit

Faktor Organik. Panas, kejang, dan trauma fisik sebelum mengalami gangguan di sangkal oleh narasumber.

Faktor Psikososial (Stressor Psikososial Hubungan dengan lingkunagn baik.

Faktor Predisposisi. ). Pasien adalah seorang yang cenderung menyimpan masalahnya sendiri atau memendam hal yang membuat pasien tidak nyaman. Penyakit herediter disangkal oleh narasumber.

Faktor Presipitasi. Dari hasil anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis) didapatkan faktor presipitasi terhadap perubahan-perubahan yang dialami pasien, yaitu keharusan dia untuk membeli tanah milik neneknya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Compos Mentis (tidak tampak sakit jiwa).

Tanda Vital Tekanan Darah : 120/80 mmHg. Nadi : 82 x/menit. Respirasi : 20x/menit. Suhu : Afebris

Px head to toe : dbn

Status PSIKIATRI (Diambil tanggal 16 Maret 2015)

No Status Psikiatri Hasil Keterangan

1. Deskripsi Umum

Penampilan

Kesadaran

Perilaku dan Aktifitas

Psikomotor

Pembicaraan

 

Sikap Terhadap

Pemeriksa

 

Baik

Composmentis

Baik

 

Lancar

 

Kooperatif

 

Berpakaian rapi, rawat diri baik

Pasien sadar penuh

Cara berjalan dan aktifitas yang di

lakukan baik.

Pasien menjawab pertanyaan

pemeriksa dengan lancar.

Kooperatif : Dapat diajak bicara

 

2. Kesadaran Afektif

Afek (Mood)

 

Ekspresi Afektif

Keserasian

Empati

 

Eutimik

 

Tumpul

Appropriate

Dapat dirasakan

 

Mood pasien tampak normal. Tidak

telihat depresi ataupun elevasi

 

Pasien menunjukkan ekspresi sesuai

Turut menghayati dan merasakan

3. Fungsi Intelektual

Taraf Pendidikan

Daya Konsentrasi

 

Orientasi

a)Waktu

b)Tempat

c)Orang

Daya Ingat

a)Jangka Panjang

b)Jangka Pendek

c)Segera 

Pikiran abstrak

 

Bakat Kreatif

Kemampuan menolong diri

sendiri

 

SD

Cukup

 

 

Baik

 

Baik

 

Baik 

Baik

 

Baik

 

Cukup 

Baik

 

Cukup

Terganggu

 

Lulus

Pasien bisa menjawab soal hitungan dengan baik

walaupun butuh waktu yang lebih lama daripada

orang normal.

Pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam.

Pasien dapat menjelaskan penyakitnya

Pasien bisa membedakan suasana di rumah, rumah

sakit dan tempat lain

Pasien bisa menjelaskn anggota keluarganya

 

Pasien inget dimana dia lahir dan kapan saat dia

mens pertama kali.

Setelah 15 menit, pasien bisa mengulang kembali

cerita pemeriksa.

Bisa mengulang 6 angka walapun sedikit

membutuhkan waktu.

Pasien bisa mengetahui persamaan da perbedaan

jeruk dan apel

Pasien suka bernyanyi

Kadang pasien masih merasa bingung jika ada

sesuatu yang tidak bisa dia kerjakan sendiri

4. Gangguan Persepsi

Halusinasi

 

 

 

Ilusi

 

Auditorik

 

 

 

Tidak ada

 

Pasien suka mendengar ada suara-suara yan selalu

mengajaknya mengobrol. Tapi pasien tidak tahu

tu asalnya dari mana.

5. Proses Pikir

Arus Pikiran

 

Isi Pikiran

 

Cukup bicara, relevan dan

koheren

Wahan (-)

 

6. Pengendalian Impuls Terganggu Pasien kurang bisa mengendalikan impuls

7. Daya Nilai Terganggu Pasien tidak sadar akan perilakunya yang

membahayakan diri nya atau masyarakat sekitar.

8. Persepsi Cita-cita : Polwan  

9. Insight Derajat 2 Pasien masih ambivalensi terhadap penyakitnya

10. Taraf Dapat Dipercaya Cukup Baik Apa yang di ceritakan pasien, setelah di kroscek

kepada suami pasien hasilnya cukup sama.

RANGKUMAN

Tanda-Tanda (Sign)Penampilan : Sikap baik, pakaian biasa, pasien tidak seperti orang sakit.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Cara berjalan biasa, gerakan tubuh biasa.Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas)

Kualitas : koheren, relevan Kuantitas : bicara cukup

Gejala (Simtom)Afek appropriateBentuk pikir non realistikTidur terganggu dalam 1 bulan iniKuantitas bicara secukupnyaHalusinai auditorik (+)

DIAGNOSIS BANDING

F 20.3 (Skizofrenia Tak Terinci) F 20.0 (Skizofrenia Paranoid) F 30.4 (Depresi Pasca Skizofrenia) F 20.5 (Skizofrenia Residual)

DIAGNOSIS Aksis I (Gangguan jiwa, kondisi yang menjadi fokus perhatian)

Skizofrenia Tak Terinci(F20.3) Aksis II (Gangguan kepribadian, retardasi mental)

Z 03.2 = Tak ada diagnosis aksis II Aksis III (Kondisi Medik Umum)

Tidak ditemukan kelainan organik Aksis IV (Stressor Psikososial dan lingkungan)

Masalah berkaitan dengan keluarga Aksis V (Fungsi Sosial)

GAF 70 – 61 (Beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

FARMAKOTERAPITerapi farmakologi Risperidone 2x2mg

Terapi non-farmakologiTerapi keluarga (Mendorong keluarga untuk selalu memberikan support dan mengingatkan untuk obat rutin)

PROGNOSISFAKTOR PREMORBID

NO.

INDIKATOR PADA PASIEN PROGNOSIS

1. Faktor genetik Tidak Baik2. Pola asuh Baik Baik3. Faktor organik Tidak Baik4. Dukungan

keluargaBaik Baik

5. Sosio ekonomi Kurang Buruk 6. Faktor pencetus Ada Baik 7. Status

perkawinan Sudah menikah Baik

8. Kegiatan spiritual Ada Baik

FAKTOR MORBID NO.

INDIKATOR PADA PASIEN PROGNOSIS

1. Perjalanan penyakit

Kronis Buruk

2. Jenis penyakit Skizofrenia Buruk 3. Respon terhadap

terapiBaik Baik

4. Riwayat disiplin minum obat

Baik Baik

5. Riwayat disiplin kontrol

Baik Baik

6. Riwayat peningkatan gejala

Tidak Baik

7. Beraktivitas Baik Baik

TERIMA KASIH