5
CORPORACION MEDIFIX CA IMPLANTES QUIRURGICOS VENTAS y REPARACION DE EQUIPOS MEDICOS RNC: 7400000313174769 RlF.: 1-31317476-9 Nombre: ZORAIDA MADRID DE CAMPOS Cedula / Rif: V-4646160 Dirección: CLlNICASANATRIX -NIT: PRESUPUESTO 5583 Fecha: 31/01/2013 Vendedor: 001 Medico Tratante: Dr. Adolfredo Damas Teléfonos: 0416- 3433407/ 0268-2517115 Cantidad Descripción SISTEMA PARA DEFORMIDADES DE COLUMNA TORACO LUMBAR EN TITANIO COMPUESTA POR: 20.*- TORNILLOS TRANSPEDICULARES 02.*- BARRAS 20.*- BLOQUEADORES 01.*- INJERTO aSEO 20 CC JE US O LEZ DP VENTA CEL.: o 14-324.71.79 OFIC.: 0212-264.12.01 Total %I.VA PrecioUnitario o 139,900.00 139,900.00 PRESUPUESTO VALIDO: 15 OlAS. f 1111TI:;l\f"lf':\id f' -. r:~ .r~ s. ¡" v.í,: DI.: ;,L( L;\~:í. j:, iJL...,/>.UJ;l , I I ¡ CORPORACiÓN MEDlFIX. C. RIF.: J- 31 17476 - 9 Sub-Total: I.V.A.12% TOTAL Bs F: 139,900.00 0.00 139,900.00 Condic.Pago: CONTADO l_..-.:::.:.:..;==:.:.:..;+---........II Son Bs F: CIENTO TREINTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS CON 00/100 AV. FRANCISCO DE MIRANDA Y PPAL DE LA CASTELLANA, EDE SEDE GERENCIAL LA CASTELLANA, PISO 4, OFC. 4-B _ URB. LA CASTELLANA CARACAS - ZONA POSTAL 1060 - TELFS.: 0212-264.63.03/264.12.01 - FIIX: 0212-264.18.41 - EMAlL: informllCió[email protected]_ http:lwww.mediftx.com.ve .,

Presuspuestos Cartas Avales

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Presuspuestos Cartas Avales

CORPORACION MEDIFIX CA

IMPLANTES QUIRURGICOSVENTAS y REPARACION DE EQUIPOS MEDICOS

RNC: 7400000313174769 RlF.: 1-31317476-9

Nombre: ZORAIDA MADRID DE CAMPOS

Cedula / Rif:V-4646160Dirección: CLlNICASANATRIX

-NIT:

PRESUPUESTO

N° 5583Fecha: 31/01/2013

Vendedor: 001Medico Tratante: Dr. Adolfredo Damas

Teléfonos: 0416- 3433407/ 0268-2517115

Cantidad DescripciónSISTEMA PARA DEFORMIDADES DE COLUMNA TORACO LUMBAR EN TITANIOCOMPUESTA POR:

20.*- TORNILLOS TRANSPEDICULARES02.*- BARRAS20.*- BLOQUEADORES01.*- INJERTO aSEO 20 CC

JE US O LEZDP VENTA

CEL.: o 14-324.71.79OFIC.: 0212-264.12.01

Total%I.VA PrecioUnitarioo 139,900.00 139,900.00

PRESUPUESTO VALIDO: 15 OlAS. f 1111TI:;l\f"lf':\id f' -. r:~ .r~ s.¡"v.í,: DI.: ;,L( L;\~:í.j:, iJL...,/>.UJ;l

,I

CORPORACiÓN MEDlFIX. C.RIF.: J - 31 17476 - 9

Sub-Total:

I.V.A.12%

TOTAL Bs F:

139,900.000.00

139,900.00

Condic.Pago: CONTADO l_..-.:::.:.:..;==:.:.:..;+---........IISonBs F: CIENTO TREINTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS CON 00/100

AV. FRANCISCO DE MIRANDA Y PPAL DE LA CASTELLANA, EDE SEDE GERENCIAL LA CASTELLANA, PISO 4, OFC. 4-B _ URB. LA CASTELLANACARACAS - ZONA POSTAL 1060 - TELFS.: 0212-264.63.03/264.12.01 - FIIX: 0212-264.18.41 - EMAlL: informllCió[email protected]_ http:lwww.mediftx.com.ve

.,

Page 2: Presuspuestos Cartas Avales

CLíNICA SANATRIX, C.A.

URB. CAMPO ALEGRE, CHACAO, 4 AV. CRUC~ C9t.'lj~~,LhE 2,.CARACAS - VENEZUELA

Telefonos: 201-62-55/201-66-04' '.~' '\;iC¡ ';:" ...• O.C',o,-;. Pagrna.

N.I.T.: 0063972550 . ~;L;';:i\ 'L:¡:o:,. Fecha del Presupuesto: 30/01/2013'~':i~;.:. ~... "-.

RIF.:J000069310

Paciente: :C.I.:

Médico tratante:

Interv./Tratamiento:

MADRID DE CAMPOS, ZORAYDA

4646160.00000000DAMAS ROJAS ADOLFREDO

INSTRUMENTACION VERTEBRAL+CO DE ESCOLlOSIS

.,i'i¡:~:'" -PRESUPUESTO590233""j

Compañía de Seguro:

Días de Hospitalización:

MULTINACIONAL DE SEGUROS, C.A

5 Horas de Quirófano: 5.00

( Descripción Cantidad Precio Total )

GASTOS DE HOSPITALIZACiÓNSERVICIO DIETETICO y NUTRICiÓNMEDICINAS Y MATERIALES (QUIR)MEDICINAS Y~ATERIALES (HOSP)HOSPITALlZACION OlAUSO DE QUIROFANO (PRIMERA HORA)USO DE QUIROFANO (HORA ADIC.)INSTRUMENTISTASERVICIO DE ADMISIONRESIDENTE HOSPITALlZACION

5 Dias 440.00 2,200,0025,000.00

----'22';-5BíT.eO10,875.003,560.009,960.001,600.00

480.001,750.00

5 Diás 2,175,00

'.' -,350.00

HONORARIOSINTENSIFICADOR DE IMAGENESMATERIAL ESPECIALIZADOMÉDICO TRATANTE1ER. AYUDANTE200 AYUDANTEANESTESIÓLOGOLABORATORIOBANCO DE SANGRE SANATRIXINSTRUMENTAL ESPECIALRADIOLOGíAEVALUACIÓtIJ CARDIOVASGULAR --EQUIPO ESPECIALEVALUACION PRE-ANESTESICA

TOTAL GA~TOS DE H(?~~ir!~.~I~~,_~N

". .~?,iL r1, ... ". -''''.'(. :;'~'.'';;

77,925.00

2,410.002,500,00

14,000.005,600.004,200.005,600.00

500.005,500.00

15,000.00450.00890.00

8,500.00730.00

TOTAL HONORARIOS

TOTAL PRESUPUESTO

. ; )! :65,880.00

143,805.00

Observaciones:El presupuesto es estimado; ha sido calculado de acuerdo a datos suministrad<?~ .pdí- el médico y está sujeto a cambios dependiendo de eltiempo quirófano y uso de materiales extra. Adlcionalrnente' se ratifica que el misl)1o~)~~'E!st,a contemplado para un acto quirúrgico sincomplicaciones. Válido por 15 Dias luego de la fecha dé su elaboración. ' ,. ':' '9';" ,. .For~a de Pago: Cheq.~e de Gerencia, Cheq~e Conformabl~, .CartaAval (C,0'!lpaN~E!? .~~.I!u.ros: Es i~prescindible para dar ingreso alpaciente 'la presentación de carta aval aSI como la planilla de reclamos. debld"mente, ': Henada y firmada por el ASEGURADO TITULAR).Asi mismo deberá cancelar la diferencia entre la carta aval y el presupuesto: No·s:e:"ac'epta.n· cartas avales de compañías de seguro-a lascuales no estemos afiliados. Los cheques deben ser emitidos a nombre de Clínica SjiflatÍ"iX·C:A cÓ,

Antes de hospitalizarse y con el fin de agilizar todo lo relacionado con el proceso admlntstrattvo, le ofrecemos el Pre-Ingreso, este le permiterealizar sus estudios preoperatorio (siempre y cuando estén avalados por su compañía.de seguros o sea cancelados por cuenta propia),en un horario comprendido de 9:00 a.m. a 7:00 p.m. Si luego de éste proceso,' no se realiza la intervención pautada, se deberá cancelar dichosexámenes. Si usted ingresa para cirugía debe presentarse dos horas antes de la pautada, excepto las intervenciones que inicien antes de las 8:00a.rn., las cuales serán atendidas a partir de las 6:00 a.m. en el 9ft~e~Q~0 de Admisión PB. .Los pagos o abonos deberán realizarse en la Caja Principal'A,.;tib'~ljda';J!\ r.W' e la Institución. No entregue dinero a ninguna persona fuerade la mencionada unidad administrativa. Los reintegros s;r'á""· '{~ uados ~~í' : biles luego de que la empresa aseguradora cancele en sutotalidad el monto de la cobertura y presente el finiquito ¡te'l?a o respondient~'.Es importante indicarle que el día de su egreso, el ¡p/Ó!lJento ¡¡-ec' Ir su '¡~K~;rDE SALIDA, tendrá un lapso de una hora para la entrega

Elaborado por: Reinaldo Jaimes

Impreso por: Marilyn Soto

31/01/201309:42:26 AM

\.

Page 3: Presuspuestos Cartas Avales

~~ <,,.....' ~ <,

Multinacional de Seguros'..........,)eguro te ]?e.sponáe . Caracas, 07 de Febrero del 2013

MnUlllildOlllll df' Seeuros. C,A.C1'I111UI'~mct'lto)" PRlpulo B.~.40.(HJiH)('Q.(I0

1\\'. manrnn Con Mohp.rhmo. Torre Muntnactcnat de SP211rosCaracas. Venezuela. Tcu.: (0112) 620.3200 -Imcritll en 1",SUDESJo:C "lija 1'1No 91

RIF; .1-09013400-0

SEÑORES:

CORPORACION MEDIFIXR.I.F.: J -31317476-9

PRESENTE.- CARTA AVAL 33-2012-15148-R

SINIESTRO 33-001;-·2012-081590

Estimados Señores:

Por medio de la presente, hacemos de su conocimiento que la persona que a continuación mencionamos seencuentra amparada por la póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad W. 33-01-001590 a nombre de;CORPORACION DIGITEL, C.A.

TITULAR : CAMPOS MADRID, IVAN JOSE

BENEFICIARIO: ZORAIDA MADRIDPARENTESCO : MADRE

DIAGNOSTICO : ESCOLlOSIS TORACO LUMBAR CON SIGNOS DE TALLE ASIMETRICO GIBA TORACICA DERTRATAMIENTO CON CURVA DE VALOR ANGULAR ••

: MATERIALES

CJ.:C.I.:

V-0016519964-00

V-0004646160-00

Así mismo, 11 Multinacional de Seguros, C'./J solo se hace responsable por la causa detallada en elpresupuesto Nro. 5583 de fecha 06/02/2013 hasta por NOVENTA Y NUEVE MIL SESENTA Y SEIS CON 42/100 Bs.(Bs. 99,066.42) y de conformidad al convenio de servicios previamente suscrito.

Siéndo esta carta de caracter intransferible les solicitamos la verificación de los datos del paciente así como el tipode cirugía o tratamiento descritos.

Agradecemos se sirvan enviarnos a la brevedad: las facturas en originales y copia conjuntamente con la planilla dedeclaración del médico interventor, el informe de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, resultados de la patologíarealizada, original de esta carta compromiso y todos los recaudos pertenecientes a dicho siniestro.

De igual forma notificamos a través de esta vía que si en la Institución Hospitalaria se practicara CirugíaPlástica en este mismo acto quirúrgico sin aprobación previa de la Compañía, esta Carta Aval quedara sinefecto y por ende la Compañía exonerada del pago correspondiente al compromiso establecido. Al momentode ingresar y egresar el paciente, agradecemos comunicarse con la la UAP(Unidad de Atención Permanente)por los teléfonos siguientes:

Sucursales (Horas de Oficina) : (0501) 6858734 - 6858734

(0501) 6858734 (FAX)

En Horas no laborables y/o"Feri.ados

0501 6858734(TELEFAX) 365 días del año y las 24 horas del día

Atentamente, '. Conforme, recibida la carta aval y estudios en original

C.I.

NOTAS: - Esta Carta Compromiso tlene'validez hasta el 27/02/2013 (21 días continuos).- Es ob1igatorio llamar a la la UAP para confirmar el ingreso y el monto del egresasí como el Nro. de factura final.

- No serán recibidas facturas, sin la clave de egreso otorgada por la la UAP.CARTAAVAL 1/CSHSHILI

Page 4: Presuspuestos Cartas Avales

~-~r~""

Multinacional de Seguros........()eguro te ]¿espondc .... Caracas, 06 de Febrero del 2013

Multlllaciomll de Sesuros. C.A.('IlIJitA] Suecrho ,. Pl1gado Bs. 40.000.1)('1.1.00

Av. Blandln Con Moueuano. Torre Multinacional ¡Ir SegurosCaracas. 'veneznef •. 'Ielr.: (0212) 620.3200Jnsr-rha en 111SUDES~G bajo fl ~o 91

RII<";J~09013400·0

SEÑORES:

CLlNICA SANATRIX, CA

R.I.F.: J -00006931 -OPRESENTE.- CARTA AVAL 33-2012-15144-R

SINIESTRO 33-00h-2012-081583

Estimados Señores:

Por medio de la presente, hacemos de su conocimiento que la persona que a continuación mencionamos seencuentra amparada por la póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad W. 33-01-001590 a nombre de;CORPORACION DIGITEL, C.A.

TITULAR : CAMPOS MADRID, IVAN JOSE

BENEFICIARIO: ZORAIDA MADRID

PARENTESCO : MADRE

DIAGNOSTICO: ESCOLlOSIS TORACO LUMBAR CON SIGNOS DE TALLE ASIMETRICO GIBA TORACICA DERTRATAMIENTO CON CURVA DE VALOR ANGULAR ••

: ARTRODESIS VERTEBRAL POSTERIOR + GIBOPLASTIA + INJERTO DE 20 TORNILLOS +INJERTO OSEO

CJ.:

CJ.:

V-0016519964-00

V-0004646160-00

Así mismo, "Multinacional de Seguros, C'./J solo se hace responsable por la causa detallada en elpresupuesto Nro. 142629 de fecha 06/02/2013 hasta por QUINCE MIL CON 00/100 Bs. (Bs. 15,000.00) y deconformidad al convenio de servicios previamente suscrito.

Siéndo esta carta de caracter intransferible les solicitamos la verificación de los datos del paciente así como el tipode cirugía o tratamiento descritos.

Agradecemos se sirvan enviarnos a la brevedad: las facturas en originales y copia conjuntamente con la planilla dedeclaración del médico interventor, el informe de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, resultados de la patologíarealizada, original de esta carta compromiso y todos los recaudas pertenecientes a dicho siniestro.

De igual forma notificamos a través de esta vía que si en la Institución Hospitalaria se practicara CirugíaPlástica en este mismo acto quirúrgico sin aprobación previa de la Compañía, esta Carta Aval quedara sinefecto y por ende la Compañía exonerada del pago correspondiente al compromiso establecido. Al momentode ingresar y egresar el paciente, agradecemos comunicarse con la la UAP(Unidad de Atención Permanente)por los teléfonos siguientes:

Sucursales ( Horas de Oficina) : (0501) 6858734 - 6858734(0501) 6858734 (FAX)

En Horas no laborables y/oFeriados

Atentamente,

0501 6858734 (TELEFAX) 365 días del año y las 24 horas del día

Conforme, recibida la carta aval y estudios en .original

/'

Multmacional de Seguros. RIF. J-090! 3400-0

LIC. GRISEL PENALOZA""".

Multinacional de Seguros, CA C.I.

NOTAS: - Esta Carta Compromiso tiene validez hasta el 27/02/2013 (21 días continuos).- Es obligatorio llamar a la la UAP para confirmar el ingreso y el monto del egres

así como el Nro. de factura final. .- No serán recibidas facturas, sin la clave de egreso otorgada por la la UAP.

CARTAAVAL 1/CSHSHILI

Page 5: Presuspuestos Cartas Avales

~'~"'!.,.:;. ~

Multinacional de Seguros...........()eguro tt7ásponác . Caracas, 06 de Febrero del 2013

Mulñuaclonal de Seeures. C.A.Clllljtlll Suscrtto y Pagado Es. 40.00n.O~)O.OI)

Ay. Blanrítn Con Monedano. Torre Mumnartonat de Seguro,Caracas. Venezuela. 1('1f.: (0212) 620.3200 -Inscrtta ('11la SUDESI!~G hIjo I'I,'Jo 91

RIF: .J-09013400-0

SEÑORES:

CLlNICA SANATRIX, CAR.I.F.: J -00006931 -OPRESENTE.- CARTA AVAL 33-2012-15146-R

SINIESTRO 33-001 ;-.2012-081588

Estimados Señores:

Por medio de la presente, hacemos de su conocimiento que la persona que a continuación mencionamos seencuentra amparada por la póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad W. 33-01-001590 a nombre de;CORPORACION DIGITEL, C.A.

TITULAR : CAMPOS MADRID, IVAN JOSEBENEFICIARIO: ZORAIDA MADRID

PARENTESCO :MADRE

DIAGNOSTICO : ESCOLlOSIS TORACO LUMBAR CON SIGNOS DE TALLE ASIMETRICO GIBA TORACICA DERTRATAMIENTO CON CURVA DE VALOR ANGULAR

: ARTRODESIS VERTEBRAL POSTERIOR + GIBOPLASTIA + INJERTO DE 20 TORNILLOS +INJERTO OSEO

C.I.: V-0016519964-00C.I.: V-0004646160-00

Así mismo, 11 Multinacional de Seguros, C'./J solo se hace responsable por la causa detallada en elpresupuesto Nro. 590233 de fecha 06/02/2013 hasta por CIENTO QUINCE MIL NOVECIENTOS VEINTICUATROCON 50/100 Bs. (Bs. 115,924.50) y de conformidad al convenio de servicios previamente suscrito.

Siéndo esta carta de caracter intransferible les solicitamos la verificación de los datos del paciente así como el tipode cirugía o tratamiento descritos.

Agradecemos se sirvan enviamos a la brevedad: las facturas en originales y copia conjuntamente con la planilla dedeclaración del médico interventor, el informe de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, resultados de la patologíarealizada, original de esta carta compromiso y todos los recaudos pertenecientes a dicho siniestro.

De igual forma notificamos a través de esta vía que si en la Institución Hospitalaria se practicara CirugíaPlástica en este mismo acto quirúrgico sin aprobación previa de la Compañía, esta Carta Aval quedara sinefecto y por ende la Compañía exonerada del pago correspondiente al compromiso establecido. Al momentode ingresar y egresar el paciente, agradecemos comunicarse con la la UAP(Unidad de Atención Permanente)por los teléfonos siguientes:

Sucursales ( Horas de Oficina) :

En Horas no laborables y/oFeriados

Atenta

(0501) 6858734 - 6858734(0501) 6858734 (FAX)

0501 6858734 (TELEFAX) 365 días del año y las 24 horas del día

Conforme, recibida la carta aval y estudios en .original-"'.\.~.;.

MultmaciOnal de SegurosRIF. J-090 13400-0

C.I.

NOTAS: - Est~ Carta Compromiso tiene validez hasta el 27/02/2013 (21 días continuos).- Es obligatorio llamar a la la UAP para confirmar el ingreso y el monto del egresasí como el Nro. de factura final.

- No serán recibidas facturas, sin la clave de egreso otorgada por la la UAP.CARTAAVAL 1/CSHSHILI

l.