10/11/2017

1

Pretrage vidnog polja

Dr. Matjaž Mihelčič

M.Sc. optometrist

Veleučilište velika Gorica

Hochschule Aalen

Optika Mesec

Društvo očesnih optikov Slovenije

Cntralno i periferno vidno polje

Periferni vid je kod ispitivanja često zanemarena funkcija vida

• Bolesti mrežnice se često manifestiraju (prvo) u periferiji

• Većina neuroloških ispada se prvo manifestira na perifernom vidnom polju (VP)

Šta je normalno? Područje normalnog visnog polja: N: 60° T: 100° S: 60° I: 70°

Fiziološka sljepa pega na ca. 15° sa temporalne strane.

Slika fundusa desnog oka Nacrt vidnog olja desnog oka

Sa strane posmatrača! Sa strane pacienta!

Otok vida ... u moru sljepoće

Vidni put i tipični ispadi VP Jednostavni prikaz:

Source: Stanford School of Medicine

Retina i tipični ispadi VP

10/11/2017

2

Oko i tipični ispadi VP

Retina:

• AMD

• Retinitis pigmentosa

• Diabetična retinopatija

• Retinalne distrofije

Vidni živac / glava vidnog živca

• Glaukom

• Optični neuritis

• Anteriorna ishemična optična neuropatija (AION)

... druge očne bolesti i anomalije, kao: • Katarakte

• Zamućenja rožnice

• Neregularne zjenice

• Zamućanja staklovine

itd.

... neće pouzrokovati specifičnih ispada u vidnom polju, već samo generalno sniženu senzitivnost!

Kada optometristi najčešće obavljaju testiranje VP? • Suspektnost za očne bolesti

• Glaukom

• Optični neuritis i druge neuropatije (ION, AION, papillitis)

• Retinistis Pigmentosa

• Druge degeneracije i distrofije mrežnice

• Suspektnost za neurološke poremečaje (često u pacienata, koji su već prošli punu medicinsku obradu)

• Ako je u povjesti klijenta trauma glave ili oka

• CVI, aneurizma, intrakranijalna hypertenzija

Kada optometristi najčešće obavljaju testiranje VP? (dalje)

• Praćenje već diagnosticiranih pacienata

• Kod već ustanovljenih defekata VP – za bolje savjetovanje:

• Preferenčni Retinalni Lokus (PRL) kod slabovidnosti radi AMD

• Hemianopsije i sektorski defekti – za planiranje strategije čitanja

• Kod klijenata sa nespecifičnim poremečajima vida kod kojih drugi testovi nisu dali korisnih rezultata

Najjednostavniji načini testiranja VP

• Konfrontacijsko VP • dinamično

• statično

Najjednostavniji načini testiranja VP

• Tangent screen

Fuller ML, Briceño CA, Nelson CC, Bradley EA (2017) Tangent screen perimetry in the evaluation of visual field defects associated with ptosis and dermatochalasis. PLoS ONE 12(3): e0174607. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174607

10/11/2017

3

Najjednostavniji načini testiranja VP

• Amsler karta (vrsta mikroperimetrije)

Dinamična Amsler karta Zaobilazi Troxlerov fenomen (izbljeđivanje vidnog dojma radi statične fiksacije)

http://www.oft.gu.se/webdiagnos/CritVis/MetaFlow.html

Normalni otok vida

Sui H Wong, and Gordon T Plant Pract Neurol 2015;15:374-381 ©2015 by BMJ Publishing Group Ltd

Kinetično i statično testiranje

Kinetično Statično Goldmanova perimetrija

10/11/2017

4

Goldmann perimeter

Sui H Wong, and Gordon T Plant Pract Neurol 2015;15:374-381

©2015 by BMJ Publishing Group Ltd

Klasična kinetična (Goldmanova) perimetrija

• Najčešće korištena kod neuroloških defekta

• Dobra za detektiranje sužavanja VP

• Loša za otkrivanje lokaliziranih defekata, npr. polazećih od mrežnice

• Traži dosta vremena, ovisi o sposobnosti i iskusnosti ispitivača

Variable Goldmanove kinetične perimetrije

• Veličina stimulusa ... rimska brojka I – V • Luminoznost stimulusa ... arapska brojka 1 – 4 • Fina kalibracija luminoznosti ... slova a – e • Brzina kretanja mete (stimulusa) ... 2° do 10° / s • Gustoća mreže (broj radialnih prelaza mete sa ruba) • Strategija micanja mete

• standardno – po meridianima, poćevši sa daleke periferije • crtanje sljepe pege – „blind spot mapping“ • specialno mapiranje određenog polja (korišteno više u

automatiziranoj perimetriji

• Veličina ispitivanog VP je uvijek puna - „full“ • osim kod već ustanovljenih većih ispada VP

Goldman: mapiranje sa tri izoptere

Source: Douanes atlas of ophthalmology at oculist.net

Statična automatizirana perimetrija – standard u optometričkoj praksi

Statična automatizirana perimetrija – uređaji

Najjednostavniji Najsloženiji

10/11/2017

5

Statična automatizirana perimetrija – standard u optometričkoj praksi

• Brza i sigurna

• Dobra ponovljivost

• Sofisticirana kontrola fiksacije

• Fleksibilna (različite strategije, stimulusi, načini prikaza stimulusa)

Ali:

• Usljed mnogobrojnih različitih uređaja i protokola testiranja, rezultati se ponekad teško mogu uspoređivati

• Manje kritično kod pojedinog skrininga

• Kritično kod follow-up-a

• Learning curve (za paciente i ispitivaće)

Fiksacijske mete

• Centralni stimulus:

• „Točka“

• „Diamant“ i slično

za slučaj centralnog skotoma (AMD, macula hole...)

Testni stimulusi

• Svijetla točka (veličina i luminoznost definiirana prema Goldmanu)

• FDT stimulusi

• Critical fusion frequency (CFF) testiranje

FDT CFF

Static stimuli variables • Veličina stimulusa

• Uobičajeno fiksna G III. (= 4 mm²)

• Svijetlost stimulusa • Od ca. 10.000 asb do 0,1 asb • Maksimalna svjetilnost … 0 dB • Bolja osjetljivost (> 0 dB)

• Prezentacija stimulusa • Ekspozicija • Vrijeme za reakciju • Interval između dva stimulusa

• Rasvjeta pozadine

• Bijela – standardno • Žuta – za plavo – žutu kombinaciju (B-Y, SWAP)

Prikaz senzitivnosti

• U decibelima (dB)

• Senzitivnost (dB) = 𝑘 + 𝑙𝑜𝑔 ( 𝐿

𝛥𝐿 )

• L … svijetlost pozadnine

• 𝛥L … svijetlost stimulusa

• 0 dB … najsvijetliji stimulus perimetra

• 10 dB … 1 log jedinica (10 x) smanjen intenzitet

• 20 dB … 2 log jedinice (20 x) smanjen intenzitet

Skala nije prenosiva među perimetrima!

10/11/2017

6

Veličina i lokacija testiranog polja

Najčešće: • Central 24° (24 – 2 Humphrey standard) • Central 30° (30 – 2) • Central 30° sa nazalnim produžetkom (glaucoma) • Central 50° i 60° • > 50° sa premještanjem fiksacijske točke – izvodi se zasebno u

4 kvadranta • Central 10° (10 – 2 macula testing) • Mikroperimetrija • Sama periferija

24 – 2 24° područje testiranja, 2° razmak stimulusa

• C 10 Macula

• C 24A field

• G50 Glaucoma

• P 50 Periphery

• E 80 Extended

• BDT binocular driving test

Strategije testiranja • Screening (suprathreshold)

• Threshold (najčešće: 4 – 2 bracketing ili: 3 – 6) • Fast threshold

• „Advanced“ (štedi vrijeme pretrage sa dinamičkom adaptacijom vrijemena prikaza stimulusa)

• Swedish Interactive Theshold Algorithm – SITA

• Tendency oriented perimetry – TOP

• Fastpac • ................

Posebni protokoli

• Binocular VF testing (za vozače) • Binocular single vision testing (za diplopične paciente)

Kontrola i praćenje fiksacije

• Heijl – Krakau metoda • Povremeno ispitivanje sljepe pege

• Eye tracker • Uz zvučna upozorenja

• Mjerenje veličine zjenice • Postaje značajno, ako se veličina zjenice promjeni (operacija,

trauma itd.)

• Kontrola treptanja • prekida testiranje tokom zatvorenog oka • upozorenje kod ptoze

• Kod gubitka fiksacije fiksacijska meta zatrepta + zvuk

10/11/2017

7

Interpretacija rezultata

Kako čitati rezultate?

1. Provjerite da li rezultati pripadaju pravom klijentu

2. Provjerite variable pouzdanosti: • Pogreške fiksacije - Fixation errors • Lažni pozitivni - False positives • Lažni negativni - False negatives

• Jedinica: dB • MD (mean deviation; ponekad mean defect)

• PSD (pattern standard deviation)

• SF (short time fluctuation) • CPSD (corrected pattern standard deviation)

• GHT (glaucoma hemifield test)

• GPA (guided progression analisys)

3D Hill of vision Što nam u rezultatima smeta?

• Nepouzdani podaci, prepoznatljivi po: • Visok udio FPOS, FNEG, gubitci fiksacije

• Nespecifični, generalizirani defekti: • katarakte / zamućenje medija / zaprljana stakla /

depoziti na KL

• Posljedica je snižena SD

• Opet se bolje prikaže prilikom oduzimanja SD od sirovih vrijednosti – kao PSD (pattern standard deviation)

Postoji i Zeiss Humphrey verzija softverske neutralizacije efekta katarakte na VP.

10/11/2017

8

Primjeri

Hemianopsia

+

Primjer RM, 48 god., žensko, zubna protetičarka

• Javi se na pregled vida, jer teško radi zbog nekoliko nejasnog vida u donjem nazalnom dijelu VP desnog oka.

• Inaće nema nikakvih tegoba u povijesti.

• BCVA (niska miopija) = 1,2 ou

• Ishihara d.o. 12/12 l.o. 12/12

• RAPD + na desnom oku, Pulfrich +

• Saturacija crvene boje: OD: - 60 % desaturacija crvene boje u inferonazalnom kvadrantu

- 60 % Klijentica je bila hitno upućena na oćnu kliniku

subjektivni dojam pacijenta!

Papila za vrijeme prvog dolaska

Papila mijesec dana kasnije

d.o. l.o.

d.o. l.o.

Vidno polje na prvom posjetu Vidno polje mijesec dana kasnije

10/11/2017

9

Slučaj MP, 87 god., žensko Dg: AMD ou. Zeiss – Humphrey Matrix FDT: arkuatni ispadi VP An: 55 god stara žena dolazi po naočale za blizu. Nema drugih tegoba. Pregled fundusa: suspektna ekskavacija papila, IOT: d.o. 17 mm Hg l.o. 20 mmHg

Savijeti

• Nalaz pacijenta koji radi test vidnog polja po prvi put je često neupotrebljiv

• Koristite skrining protokole samo za skrining

• Ako se radi o ozbiljnoj suspektnosti, odmah krenite sa strategijom testiranja (threshold), koja će biti korisna na duži vijek – za usporedive rezultate

• VP treba ponoviti, ako pacijent operira kataraktu, ide na refraktivnu kirurgiju (svi tipovi), počima ili prestaje sa nošenjem KL (npr. keratoconus)

• Kod pacijenata (posebno glaukomskih), u kojih se izvede implantacija multifokalnih IOL, potrebno je napraviti VP u tjednima nakon operacije i to koristiti za novu referencu

Reference

• Robert Cubbidge: Visual fields (eye essentials) ISBN 0-7506-8851-3

• Heijl, Patella: Essential Perimetry, besplatna knjiga na http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/glaucoma/EssentialPerimetrytheFieldAnalyzerPrimer.pdf

• Wong, Plant: How to interpret visual fields, BMJ Journals, otvoren članak na http://pn.bmj.com/content/15/5/374

Pročitajte upute svog perimetra!