Prevalência de Lesões Perirradiculares em Dentes Tratados

PAULA BOTELHO LEONARDO TAVARES

PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM

DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE EM UMA

POPULAÇÃO FRANCESA: RELAÇÃO COM A

QUALIDADE DA OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR

E DA RESTAURAÇÃO CORONÁRIA

Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580 – cobertura (Campus Barra World) – Recreio

RIO DE JANEIRO 2008

ii

PAULA BOTELHO LEONARDO TAVARES

PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM DENTES

TRATADOS ENDODONTICAMENTE EM UMA POPULAÇÃO

FRANCESA: RELAÇÃO COM A QUALIDADE DA OBTURAÇÃO DO

CANAL RADICULAR E DA RESTAURAÇÃO CORONÁRIA

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

ORIENTADORES Pof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior Prof. Dr. Jean-Jacques Lasfargues

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO

2008

iii

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Universidade Estácio de Sá, Biblioteca, RJ)

T231p Tavares, Paula Botelho Leonardo. Prevalência de lesões perirradiculares em dentes tratados endodonticamente em uma população francesa: relação com a qualidade da obturação do canal radicular e da restauração coronária. / Paula Botelho Leonardo Tavares. – Rio de Janeiro, 2008.

91 f. ; 30 cm.

Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Estácio de Sá, 2008.

Referências: f. 69.

1. Tratamento Endodôntico. 2. Canal Radicular – Condição Perirracular. I. Título.

viii

RESUMO

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de lesões

perirradiculares em dentes tratados endodonticamente e relacionar a

qualidade da obturação do canal radicular e da restauração coronária

com a condição perirradicular em uma população adulta francesa.

Radiografias periapicais de 1035 dentes tratados endodonticamente

no Hospital Bretonneau, em Paris, foram examinadas e as obturações

dos canais radiculares foram categorizadas como adequadas ou

inadequadas com base na extensão apical e homogeneidade. A

condição perirradicular foi analisada usando dois critérios de

classificação radiográfica: PAI e de Strindberg. Restaurações

coronárias do mesmo dente foram categorizadas como adequadas ou

inadequadas. Os resultados foram analisados estatisticamente através

do teste do qui-quadrado e do teste exato de Fisher. No geral, 34%

dos dentes com tratamento endodôntico apresentavam lesão

perirradicular. A análise revelou que a qualidade do tratamento

endodôntico foi preponderante para o sucesso, mas que a qualidade

da restauração coronária influenciou significativamente o resultado do

tratamento. A combinação de obturações do canal radicular e

restaurações coronárias adequadas foi associada com a menor

prevalência de lesões perirradiculares, demonstrando que o sucesso

depende do tratamento adequado do dente como um todo.

Palavras-chave: Obturação do canal radicular, tratamento

endodôntico, condição perirradicular, periodontite apical.

ix

ABSTRACT

The aim of this study was to determine the prevalence of apical

periodontitis lesion in root-canal-treated teeth and to investigate the

influence of the quality of root canal fillings and coronal restorations on

the periradicular status in an adult French population. Periapical

radiographs from 1035 root-canal-treated teeth of patients attending at

the Hospital Bretonneau, in Paris, were examined and root canal

fillings categorized as adequate or inadequate on the basis of apical

extension and homogeneity. Periradicular status was assessed using

both the Periapical Index Score and Strindberg’s method. Coronal

restorations from the same teeth were categorized into adequate or

inadequate. Results were analyzed statistically using the chi-squared

test and the Fisher’s exact test. Overall, 34% of the root canal-treated

teeth exhibited apical periodontitis. Data analysis revealed that the

quality of the endodontic treatment was the most important factor for

success, although the quality of the coronal restoration also influenced

the treatment outcome. Combination of adequate root canal fillings and

coronal restorations were associated with a lower prevalence of apical

periodontitis. This demonstrated that the successful outcome of the

endodontic treatment depends upon the adequate treatment of the

tooth as a whole.

Key words: Root canal filling, endodontic treatment, periradicular

status, apical periodontitis.

x

LISTA DE TABELAS: Tabela 1. Distribuição dos dentes tratados endodonticamente de

acordo com o grupo dental (N = 1035)

Tabela 2. Relação entre o PAI e a qualidade do tratamento

endodôntico (N = 1035)

Tabela 3. Análise estatística dos dados da Tabela 2

Tabela 4. Relação entre o PAI e a qualidade da restauração coronária

(N = 1035)


Tabela 6a. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento

endodôntico e a qualidade da restauração coronária (N = 1035)

Tabela 6b. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento

endodôntico, a qualidade da restauração coronária e o sucesso (N =

1035)

Tabela 7. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação ao

tratamento endodôntico adequado

Tabela 8. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação aos

casos de tratamento endodôntico adequado com restauração

coronária adequada (combinação de extremos opostos de cada

variável).

xi

Tabela 9. Análise estatística dos dados da tabela 6a e 6b em relação

ao tratamento endodôntico inadequado

Tabela 10. Análise estatística dos dados das Tabelas 6a e 6b em

relação à restauração adequada


relação à restauração inadequada

Tabela 12. Relação entre o PAI e o limite apical da obturação

endodôntica (N = 1035)

Tabela 13. Análise estatística dos dados da Tabela 12.



Tabela 16. Análise estatística da influência do gênero no sucessso

endodôntico:

Tabela 17. Análise estastística entre as faixas etárias dos menores de

40 anos e de 40 a 60 anos.

Tabela 18. Análise estatística entre as faixas etárias de 40 a 60 anos

e maiores de 60 anos.

Tabela 19. Análise estatística entre as faixas etárias dos menores de

40 anos e dos maiores de 60 anos.

Tabela 20. Análise estatística da influência de retentores intra-

radiculares no sucesso:

Tabela 21. Condição perirradicular dos dentes com canais obturados

nas diferentes condições de tratamento endodôntico e restauração

coronária (N = 1035). Avaliação pelo método de Strindberg

xii




relacionada à qualidade da restauração coronária combinada com a

qualidade do tratamento endodôntico determinado pelo comprimento e

homogeneidade da obturação (N = 1035)



Tabela 27. Condição perirradicular dos dentes com canais tratados

relacionado ao limite apical das obturações endodônticas (N = 1035)




xiii

ÍNDICE

RESUMO.............................................................................................viii

ABSTRACT...........................................................................................ix

LISTA DE TABELAS..............................................................................x

INTRODUÇÃO.......................................................................................1

REVISÃO DE LITERATURA.................................................................4

O insucesso endodôntico e sua etiologia..............................................6

Fatores microbianos..............................................................................6

a- Infecção intra-radicular.....................................................................6

b- Infecção extra-radicular....................................................................8

Fatores microbianos em situações especiais........................................9

Sobreobturação.....................................................................................9

Selamento apical..................................................................................10

Selamento coronário............................................................................13

Fatores não-microbianos.....................................................................20

O sucesso endodôntico........................................................................21

PROPOSIÇÃO.....................................................................................23

MATERIAL E MÉTODOS.....................................................................24

Análises Radiográficas.........................................................................24

Seleção dos dentes..............................................................................24

Critérios de avaliação...........................................................................25

xiv

Análise estatística................................................................................27

RESULTADOS....................................................................................29

Resultados das análises pelo método do sistema PAI .......................30

Relação entre PAI e a qualidade do tratamento endodôntico.............30

Relação entre PAI e a qualidade da restauração coronária................32

Influência da restauração coronária no resultado do tratamento

endodôntico.........................................................................................34

Influência do tratamento endodôntico no índice de sucesso associado

às condições da restauração coronária...............................................39

Relação entre a classificação PAI e o limite apical da obturação

endodôntica..........................................................................................40

Relação entre o gênero do paciente e o sucesso................................43

Relação entre a idade do paciente e o sucesso..................................44

Relação entre a presença de retentor intra-radicular e o sucesso......46

Resultados das análises pelo método de Strindberg (1956)...............47

DISCUSSÃO........................................................................................55

A teoria do “ tubo oco” (hollow tube theory).........................................55

Limitações dos estudos transversais e sua metodologia....................56

Vantagens dos estudos transversais..................................................57

A influência da qualidade do tratamento endodôntico na condição dos

tecidos perirradiculares......................................................................59

Diferenças entre as radiografias convencionais e as digitais para os

resultados dos estudos........................................................................59

A necessidade de calibração dos examinadores.................................61

xv

Utilização do método de classificação PAI e Strindberg......................61

O tratamento endodôntico como fator preponderante para o

sucesso................................................................................................62

Relação entre a qualidade do tratamento endodôntico, a restauração

coronária e o índice de sucesso..........................................................63

Relação entre o sucesso e o limite apical da obturação endodôntica.64

Relação entre o sucesso, a idade e o gênero do paciente..................65

Relação entre o sucesso e a presença ou ausência do retentor intra-

radicular...............................................................................................66

Necessidade de otimização da qualidade do tratamento endodôntico e

da restauração coronária simultaneamente não é sinônimo de

sucesso................................................................................................67

CONCLUSÃO......................................................................................68

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................70

ANEXOS..............................................................................................93

Anexo1:esquema de funcionamento do Dür Vista Scan Perio............94

Anexo 2: características do Dür Vista Scan Perio...............................99

Anexo 3: Attestation...........................................................................101

1

INTRODUÇÃO

Atualmente, existe significativa diferença entre os resultados

encontrados dos tratamentos endodônticos realizados em estudos

longitudinais, em ambientes clínicos controlados, como as faculdades de

Odontologia, em que se observa um elevado índice de sucesso e os estudos

epidemiológicos que, independentemente do grupo populacional e da

localização geográfica, demonstram taxas muito baixas de sucesso. Estes

estudos evidenciam a relação entre a qualidade do tratamento clínico e a

condição dos tecidos perirradiculares e exigem dos cirurgiões-dentistas melhor

qualidade do tratamento endodôntico para obter sucesso.

É geralmente aceito que o resultado do tratamento endodôntico está

positivamente correlacionado com a qualidade técnica da obturação radicular

em que se espera obter um selamento adequado contra a entrada e saída de

bactérias (KEREKES & TRONSTAD, 1979; SJÖGREN et al., 1990). Entretanto,

tem sido sugerido que a qualidade da restauração coronária possivelmente

também exerce um impacto significativo na saúde perirradicular dos dentes

tratados endodonticamente (RAY & TROPE, 1995; SIDARAVICIUS et al., 1999;

KIRKEVANG et al., 2000; TRONSTAD et al., 2000). Tem sido afirmado que a

qualidade da restauração pode permitir um resultado favorável, mesmo quando

o tratamento endodôntico está inadequado (RAY & TROPE, 1995).

Apoiado nessas premissas, o objetivo do presente estudo é determinar a

prevalência de lesões perirradiculares em dentes com canais obturados de

uma amostra de população francesa adulta, associando esses resultados à

2

qualidade das obturações radiculares e às restaurações coronárias através de

investigação radiográfica.

Para que se possa compreender melhor os resultados obtidos, serão

abordados, na revisão de literatura, o sucesso e o fracasso endodôntico bem

como os fatores que levam a tais resultados e sua etiologia.

O país escolhido para o estudo foi a França, especificamente a cidade

de Paris, por ser um local onde há poucos estudos conhecidos sobre este

tema, também pelo fato de a Endodontia não ter sido reconhecida ainda como

uma especialidade e por apresentar, diferentemente do Brasil, um sistema de

saúde com seguro obrigatório, o que facilitaria a procura do indivíduo por um

tratamento público.

No ítem Material e Métodos é explicitado como este estudo transversal

foi realizado, como os casos foram selecionados, os critérios de avaliação e as

análises estatísticas.

Foram obtidos resultados sobre a relação entre o sucesso e a qualidade

do tratamento endodôntico avaliada isoladamente; entre o sucesso e a

qualidade da restauração coronária igualmente de forma isolada; entre a

influência da restauração coronária no resultado do tratamento endodôntico e

todos os tipos de associações possíveis com a qualidade do tratamento

endodôntico; a relação entre o gênero do paciente e o sucesso; a relação entre

a idade do paciente e o sucesso e também a relação entre a presença de um

retentor intra-radicular e o resultado do tratamento. Os resultados são

discutidos comparativamente a outros importantes estudos realizados.

3

Espera-se, portanto, demonstrar a grande importância do tratamento

odontológico para a saúde perirradicular da população e contribuir para

obtenção da melhor forma de se alcançar o tão desejado sucesso clínico.

4

REVISÃO DA LITERATURA

O resultado do tratamento endodôntico realizado em ambientes clínicos

controlados como, por exemplo, as faculdades de Odontologia, tem sido

estudado longitudinalmente e, como resultado, índices de sucesso acima de

95% dos dentes tratados têm sido relatados (STRINDBERG, 1956; KEREKES

et al., 1979; SJÖGREN et al., 1990; SJÖGREN et al., 1997).

Por outro lado, a avaliação através de estudos epidemiológicos do

resultado do tratamento endodôntico efetuado majoritariamente por clínicos

gerais, demonstra um resultado decepcionante, com índices de sucesso pífios

de 35% a 69% para dentes com canais obturados, independentemente do

grupo populacional e da localização geográfica (ERIKSEN et al., 1995;

SAUNDERS & SAUNDERS, 1998; DE MOOR et al., 2000; WEIGER et al.,

1997; KIRKEVANG et al., 2001b; DUGAS et al., 2003; SEGURA-EGEA et al.,

2004; SIQUEIRA et al., 2005) (Figura 1).

Tendo em vista este aspecto, os estudos epidemiológicos evidenciam a

associação entre a qualidade do tratamento endodôntico e o status dos tecidos

perirradiculares e ressaltam que, para promover a saúde perirradicular, deve-se

exigir dos cirurgiões-dentistas uma melhor qualidade do tratamento

endodôntico (KIRKEVANG et al., 2000).

Biologicamente, a Endodontia apresenta critérios bem definidos de

destaque de bactérias como sendo as principais responsáveis pela iniciação,

desenvolvimento e perpetuação das patologias perirradiculares (KAKEHASHI

et al., 1965; SUNDQVIST, 1976) ou periodontites apicais (PA). Em virtude

5

disso, o objetivo dos procedimentos clínicos é o de prevenir ou de eliminar a

infecção bacteriana do sistema de canais radiculares (ØRSTAVIK et al., 1993).

61

69

69

61

49

39

61

60

67

48

56

49

35,5

49

46,5

0 25 50 75 100

Holland

Sweden

Connecticut, USA

Philadelphia, USA

Scotland

Germany

Lithuania

Belgium

Norway

Denmark

Canada

Canada

Spain

Brazil

Turkey Sunay et al., 2007

Siqueira et al., 2005

Segura-Egea et al., 2004

Dugas et al., 2003

Dugas et al., 2003

Kirkevang et al., 2000

Tronstad et al., 2000

De Moor et al., 2000

Sidaravicius et al., 1999

Weiger et al., 1997

Saunders et al., 1997

Ray & Trope, 1995

Bucley & Spangberg, 1995

Petersson, 1993

De Cleen et al., 1993

%

Figura 1: Representação gráfica correspondente às taxas de sucesso após o

tratamento endodôntico inicial, relatadas por estudos epidemiológicos.

6

O insucesso endodôntico e sua etiologia

Os objetivos de controle e de prevenção da infecção endodôntica muitas

vezes não são alcançados em decorrência de procedimentos técnicos

intracanais erroneamente efetuados, o que gera, como conseqüência, o

insucesso endodôntico (GROSSMAN, 1972).

Além disso, há casos em que mesmo a terapia endodôntica sendo

realizada adequadamente, também não se obtém sucesso. Este resultado

pode ser explicado pela presença de fatores microbianos que caracterizam

uma infecção intra-radicular e/ou extra-radicular, bem como por fatores não-

microbianos, como a reação de corpo-estranho ou o cisto perirradicular

verdadeiro (SIQUEIRA, 2001a). Porém, em relação aos fatores não-

microbianos, não há evidências científicas de que estes possam levar ao

insucesso (LOPES & SIQUEIRA, 1999; LOPES & SIQUEIRA, 2004; NAIR,

2004).

Fatores microbianos

a) Infecção intra-radicular

A infecção intra-radicular é certamente o maior fator causal do fracasso

endodôntico (NAIR et al., 1990; LIN et al., 1991; SJÖGREN, 1996;

SUNDQVIST & FIGDOR, 1998; NAIR et al., 1999; SIQUEIRA, 2001b).

As infecções endodônticas primárias, ou seja, as infecções de dentes

não tratados, em geral, apresentam um caráter polimicrobiano, em que os

anaeróbios estritos são preponderantes, com um perfil de alta patogenicidade

em decorrência do sinergismo entre microrganismos. O sítio pulpar tem a

7

capacidade de alojar até cerca de 107 a 108 células bacterianas (SJÖGREN et

al., 1991). Sabe-se que quanto maior o diâmetro da lesão perirradicular, maior

será o número de células e espécies bacterianas dentro do sistema de canais

radiculares (SUNDQVIST, 1992). A evolução da lesão perirradicular está

diretamente associada ao tempo de duração de um quadro infeccioso do

sistema de canais radiculares. Conseqüentemente, pior é o prognóstico destes

casos em relação ao índice de sucesso pós-tratamento endodôntico

(SJÖGREN et al., 1990).

Mesmo após a realização de um adequado tratamento endodôntico,

alguns microorganismos podem sobreviver no sistema de canais radiculares,

caso: 1) as espécies bacterianas presentes na infecção endodôntica sejam

intrinsicamente resistentes às substâncias e medicamentos usados; 2) a

medicação seja neutralizada, prejudicando o efeito antimicrobiano; 3) o tempo

de permanência da medicação no sistema de canais radiculares seja

insuficiente para atingir e eliminar microorganismos; e 4) bactérias ativem e

expressem genes que confiram virulência, adaptando-se às dificuldades

preceituadas pelo meio, possibilitando assim, sua sobrevivência (LOPES &

SIQUEIRA, 1999).

Caso os microorganismos que permaneçam viáveis tenham acesso aos

tecidos perirradiculares, sejam patogênicos e estejam em número suficiente

para induzir ou perpetuar uma lesão perirradicular, poderá ocorrer o fracasso

endodôntico (SIQUEIRA & LOPES, 2001).

Microrganismos que não estavam presentes na infecção primária e que

adentram o canal durante o tratamento endodôntico, entre as sessões ou após

8

sua conclusão, sobrevivendo e colonizando este novo habitat, leva ao

estabelecimento de uma infecção intra-radicular secundária, que pode ser de

difícil tratamento. Já a infecção intra-radicular persistente é causada por

microrganismos oriundos da infecção primária ou secundária que resistiram

aos procedimentos de desinfecção e obturação. A longa duração de uma

infecção pulpar permite a propagação dos microrganismos por todo o sistema

de canais radiculares, inclusive para locais onde o acesso aos procedimentos

endodônticos de combate à infecção torna-se difícil. Em algumas situações, a

infecção pode já estar nos tecidos perirradiculares, fora do canal radicular. Um

desequilíbrio ecológico também pode ocorrer dentro do canal e por

conseqüência induzir a proliferação de microrganismos resistentes que

estavam sendo inibidos na população microbiana inicial que colonizava o

sistema de canais radiculares. Tanto as infecções persistentes quanto as

infecções secundárias podem, portanto, levar ao fracasso da terapia

endodôntica (LOPES & SIQUEIRA, 2004).

b) Infecção extra-radicular

A lesão perirradicular pode surgir ou permanecer após o tratamento

endodôntico quando há infecção extra-radicular, pois ela poderá estar presente

no tecido necrosado adjacente ao forame apical; no cemento; no corpo e em

focos de necrose ou fibrose no interior da lesão (LOPES & SIQUEIRA, 2004).

Todavia, não há muitas espécies bacterianas que tenham capacidade de

sobreviver no interior dos tecidos perirradiculares inflamados (LOPES &

SIQUEIRA, 2004).

9

Mesmo considerando que a infecção perirradicular não seja uma

ocorrência comum, ela pode ser uma das causas de fracasso. Dessarte, a

persistência de uma infecção intra-radicular é a principal causa de insucesso

endodôntico, independentemente da qualidade do tratamento endodôntico (LIN

et al., 1991; LIN et al., 1992; NAIR et al., 1990; NAIR et al., 1999).

Fatores microbianos em situações especiais

a) Sobreobturação

O limite apical de 0-2 mm é o ideal para se obter maiores índices de

sucesso, considerando os possíveis malefícios conseqüentes a uma

sobreobturação ou a uma sobreinstrumentação (SJÖGREN et al., 1990;

SJÖGREN, 1996; FRIEDMAN, 2002).

Freqüentemente, quando a sobreinstrumentação precede a

sobreobturação, raspas de dentina infectadas de dentes necrosados e

despolpados são projetadas para o interior da lesão perirradicular (YUSUF,

1982). Quando isso ocorre, microrganismos podem ficar protegidos dos

mecanismos de defesa do hospedeiro, aumentando a probabilidade de

sobreviverem e se perpetuarem no interior da lesão (SUNDQVIST & FIGDOR,

1998).

Verifica-se que o insucesso do tratamento em dentes com canais

sobreobturados está intimamente ligado ao fato de haver infecção. É comum

que haja percolação de fluidos teciduais, com abundância de glicoproteínas,

para o sistema de canais radiculares, visto que não há, majoritariamente, um

selamento apical satisfatório. Essas glicoproteínas podem restabelecer uma

10

fonte nutricional requerida pelos microrganismos residuais sobreviventes à

terapia endodôntica, possibilitando sua proliferação em quantidade suficiente

para a indução ou permanência de uma lesão perirradicular (SIQUEIRA,

2001a;b).

Vários autores concluíram que o nível apical de canais obturados está

associado com o status perirradicular (SJÖGREN et al., 1990; DE MOOR et al.,

2000; HOMMEZ et al., 2002). Em estudo com 2051 dentes com canais

obturados, SIQUEIRA et al. (2005) observaram 61% de sucesso para os

canais obturados no limite apical de 0-2 mm, enquanto que para os casos de

sobreobturação e subobturação, os índices de sucesso foram

significativamente menores, com 45% e 33%, respectivamente. Esses

resultados confirmam os estudos anteriores citados.

b) Selamento apical

Admite-se que a tríade endodôntica - preparação, desinfecção e

obturação dos canais radiculares – seja a chave do sucesso na Endodontia

(LOPES & SIQUEIRA, 2004; MACHTOU, 2004).

Historicamente, grande importância foi atribuída à etapa de obturação,

em parte decorrente da teoria do “tubo oco” (hollow tube theory), proposta por

RICKERT & DICKSON (1931), que prevaleceu por mais de trinta anos. Os

referidos autores, para explicar a presença de lesões perirradiculares

constatadas radiograficamente em associação com canais mal obturados,

realizaram experimento com a implantação de segmentos de agulhas

hipodérmicas no dorso de coelhos e, depois de um período pós-operatório não

11

precisado, examinaram macroscopicamente a ação tecidual em volta dos

tubos. Foi constatado que uma inflamação significante tornava-se visível,

particularmente em torno da luz dos tubos, levando-os a concluir que os

elementos circulantes através desta luz não eram tolerados pelos tecidos vivos.

Em um protocolo similar, as observações efetuadas após a implantação de

dentes extraídos obturados e não obturados estéreis, na pele ou nos músculos

de coelhos, corroboraram os resultados do estudo inicial. Levantaram então a

hipótese de que os fluidos perirradiculares essencialmente compostos por

elementos provenientes do soro sangüíneo difundem-se de maneira

permanente dentro dos espaços vazios do canal radicular. Após estagnarem,

sofreriam degradação e então agiriam como irritantes para os tecidos

perirradiculares. Contudo, esta teoria após ter influenciado os estudos dos anos

seguintes, atualmente não é mais aceita (MACHTOU, 2004).

Posteriormente, em 1955, com o apoio da teoria de estagnação, DOW &

INGLE mostraram que a maioria dos fracassos endodônticos estava

relacionada a uma obturação inadequada ou incompleta do sistema de canais

radiculares. Em suas experiências, após terem mergulhado dentes obturados

extraídos dentro de uma solução de iodo radioativo, verificaram através de

autoradiografia que, de um lado, os dentes bem obturados não apresentavam

qualquer penetração dos isótopos e, de outro, uma penetração pronunciada

ocorreu nos dentes com obturação defeituosa. Este estudo confirmava a

similaridade do resultado da experiência in vitro, reforçando que a situação in

vivo era semelhante, confirmando, ainda indiretamente a hipótese da teoria do

“tubo oco”.

12

Ulteriormente, um estudo de avaliação de casos tratados

endodonticamente foi realizado na Universidade de Washington para investigar

as taxas de sucesso e de fracasso. Esse trabalho científico foi publicado em

1965 no tratado de Endodontia “Endodontics”, de INGLE, e passou a merecer

sistemática referência, como paradigma, nas edições posteriores da obra

(INGLE & BAKLAND, 2002). Seu resultado mais impressionante fazia

referência a uma taxa de fracassos de 58,7% devido à obturação incompleta do

canal. Mesmo quando comparado ao estudo de STRINDBERG (1956) sobre

temática semelhante, a referida análise teve um impacto considerável na

Endodontia e foi citada durante longos anos como referência absoluta.

Seguindo esses dados, diversos estudos foram conduzidos para avaliar

a importância do selamento apical de dentes obturados. Muitas técnicas

diferentes e vários materiais de obturação foram testados in vitro com vários

métodos de infiltração: elementos radioativos (CZONSTKOWSKI et al., 1985),

percolação eletroquímica (MATTISON & FRAUNHOFER, 1983), corantes

(ROBERTSON & LEEB, 1982), filtração de fluidos sob pressão (DERKSON et

al., 1986), espécies bacterianas específicas (TORABINEJAD et al., 1990),

lipopolissacarídeo (TROPE et al., 1995) e suspensões mistas de

lipopolissacarídeos e bactérias (ALVES et al., 1998). A conclusão a que se

chegou foi a de que as obturações endodônticas, independentemente da

técnica e do material empregado, não permitem que se mantenha um

selamento apical perfeito por tempo indefinido: as obturações endodônticas

não propiciam um completo selamento, do que pode resultar em invasão e

13

multiplicação bacteriana nas situações de infiltrações coronárias e/ou apicais

(SJÖGREN et al., 1990).

No entanto, o objetivo da obturação endodôntica, em relação à

manutenção da desinfecção conseguida através dos procedimentos

previamente realizados, continua, ainda hoje, inalterado (BYSTRÖM &

SUNDQVIST, 1983; PETERSON et al., 1991).

c) Selamento coronário

Ainda que a percolação apical seja considerada como um fator de

fracasso do tratamento endodôntico, os estudos nos últimos dez anos têm

dado mais destaque para a contaminação por via coronária através de

restaurações inadequadas ou ausentes, pois é sabido que um selamento

coronário adequado exerce grande importância nesse resultado (SAUNDERS

& SAUNDERS, 1994; RAY & TROPE, 1995).

Vários elementos perturbadores relatados na literatura induziram os

pesquisadores a pensar que bactérias do meio bucal ou os componentes da

membrana celular delas, seus produtos, derivados solúveis ou a saliva

poderiam difundir-se, via restaurações coronárias defeituosas, ao longo das

obturações dos canais e interferir de maneira potencialmente importante no

prognóstico do tratamento endodôntico. Dentre os elementos perturbadores

anteriormente referidos, destaca-se a contradição entre a taxa de sucesso

clínico elevado da terapia endodôntica, quando ela é bem realizada, e a falta

de selamento, avaliada in vitro, das obturações de canais, ainda que elas

sejam efetuadas nas condições ideais. Após exame atento de dados recolhidos

14

em estudos epidemiológicos, há uma constatação de que os dentes

subobturados de maneira evidente mantêm, durante um tempo, determinado

estado normal de saúde perirradicular (ALLARD & PALMQVIST, 1986;

PETERSSON et al., 1986; ECKERBOM et al., 1987; ERIKSEN et al., 1988;

ECKERBOM et al., 1989; ODESJO et al., 1990; ERIKSEN et al., 1991;

IMFELD, 1991; PETERSSON et al., 1991; DE CLEEN et al., 1993;

PETERSSON et al., 1993; BUCKLEY et al., 1995; ERIKSEN et al., 1995;

SOIKKONEN, 1995; SAUNDERS et al., 1997; MARQUES et al., 1998;

SIDARAVICIUS et al., 1999; DE MOOR et al., 2000; BOUCHER et al., 2002;).

Por outro lado, a existência de 20% a 30% de fracassos para os dentes bem

obturados radiograficamente é um dado que inspira atenção (MACHTOU,

2004).

A obturação do sistema de canais radiculares pode ser exposta à saliva

nas seguintes situações clínicas: 1) perda do selador temporário ou da

restauração definitiva; 2) microinfiltração através do selador temporário ou da

restauração dentária definitiva; 3) desenvolvimento de cárie secundária ou

recidivante, e 4) fratura do material restaurador e/ou da estrutura dentária

(LOPES & SIQUEIRA, 2004).

Um estudo clínico retrospectivo publicado por RAY e TROPE, em 1995,

a partir de exames radiográficos de uma população de pacientes com uma taxa

global de lesão perirradicular elevada (39% de 1010 dentes examinados),

avaliou pela primeira vez a prevalência de lesão perirradicular em função da

qualidade das restaurações coronárias e evidenciou que a ausência de lesão

foi significativamente mais freqüente nos dentes cuja restauração coronária

15

estava adequada do que naqueles restaurados insatisfatoriamente. Os autores

concluíram que “a qualidade da restauração coronária é significativamente

mais importante do que a qualidade do tratamento endodôntico para a saúde

do periápice”. Tal afirmativa confundiu durante anos a comunidade endodôntica

porque contrariava os fundamentos da Endodontia para os quais a obturação

do canal criava um selamento à passagem de bactérias, enquanto a

restauração coronária serviria apenas para proteger e para devolver ao dente

sua função (TRONSTAD, 1991).

Porém, outros estudos realizados anos mais tarde (TRONSTAD et al.,

2000; SIQUEIRA et al., 2005), revelaram que o maior índice de sucesso do

tratamento endodôntico ocorria quando existia uma associação entre adequado

tratamento endodôntico e adequada restauração coronária.

Mesmo assim, os achados de RAY & TROPE (1995) iniciaram uma nova

era na Endodontia, com o aparecimento de inúmeros estudos avaliando o

selamento coronário.

A penetração de Staphylococcus epidermidis e Proteus vulgaris em 45

canais de dentes unirradiculares, obturados pela técnica de compactação

lateral com cimento de Roth, mas sem restauração coronária, foi pesquisada

por TORABINEJAD et al., em 1990. Verificou-se que, em 19 dias, houve

contaminação de 50% dos canais em toda a extensão depois da exposição ao

S. epidermidis. O mesmo resultado foi obtido com P. vulgaris, no período de 52

dias.

BEHREND et al., em 1996, após examinar o resultado da remoção da

smear layer na penetração coronária de P. vulgaris, descreveram que a

16

freqüência da penetração bacteriana em 21 dias foi significativamente maior

em dentes obturados com a smear layer intacta (70%) do que naqueles onde

esta camada de detritos foi removida (30%).

MAGURA et al. (1991) avaliaram a percolação salivar de 150 dentes

unirradiculares, obturados através da técnica de compactação lateral utilizando

o cimento de Roth , depois de exposição à saliva durante três meses. O estudo

foi feito utilizando-se corante, a partir de análise histológica. Concluiu-se que os

dentes cujos canais foram contaminados coronariamente durante o período de

3 meses ou mais por exposição oral deveriam ser retratados anteriormente à

colocação de uma restauração definitiva.

Trinta dentes unirradiculares, extraídos e obturados com a técnica de

compactação lateral e vertical com cimento de Roth foram expostos por

KHAYAT et al. (1993) à saliva humana para avaliar a penetração bacteriana.

Como resultado, todos os canais estavam contaminados em menos de trinta

dias, independentemente da técnica de obturação utilizada. Concluiu-se, então,

que os canais obturados expostos diretamente à saliva podem tornar-se

rapidamente recontaminados, devido à solubilização do cimento endodôntico e

à permeabilidade da obturação.

A penetração de lipopolissacarídeos bacterianos (endotoxinas) por via

coronária em canais de dentes extraídos, obturados e não restaurados, foi

estudada, em 1995, por TROPE et al., que observaram que a endotoxina

atingiu o forame apical em menos de 20 dias, bem mais rapidamente do que

bactérias.

17

Em 1997, BARRIESHI et al. verificaram que houve penetração

bacteriana entre 48 e 84 dias em canais obturados após o preparo para pino

intra-radicular. Para isso, utilizaram uma mistura de bactérias anaeróbias em

uma avaliação in vitro.

Também em 1997, FOX & GUTTERIDGE estudaram a percolação

coronária em três grupos de 10 dentes obturados e restaurados com pino e

núcleo metálico fundido, segundo três técnicas diferentes: pino + inlay-core +

cimento fosfato de zinco; pino pré-fabricado + compósito + adesivo; coroa

provisória com pino + cimento provisório de óxido de zinco e eugenol. A

recomendação foi: “para evitar uma reinfecção do sistema de canais

radiculares é preferível restaurar o dente imediatamente com um pino pré-

fabricado e um compósito, ao invés de pôr um dente provisório com pino ou um

inlay-core com pino.”

A penetração de endotoxina e de bactérias anaeróbias por via coronária

foi estudada in vitro por ALVES et al. (1998) em canais obturados e depois

preparados para receber pino. O tempo de percolação médio para transpor 5

mm de obturação residual foi de 23 dias para a endotoxina e de 62 dias para as

bactérias.

Comparando in vitro o selamento coronário obtido por dois cimentos

endodônticos contendo hidróxido de cálcio (Sealer 26 e Sealapex) após 60 dias

de exposição à saliva 80% e 35% dos canais obturados, respectivamente,

tornaram-se completamente recontaminados (SIQUEIRA et al., 1999).

SIQUEIRA et al. (2000) também avaliaram a infiltração coronária de

microrganismos da saliva em canais obturados através de três técnicas: onda

18

contínua de compactação (System B), Thermafil e compactação lateral. Um

número significativo de espécimes encontrava-se com canais completamente

contaminados depois de 30 dias, independentemente da técnica. Passados 60

dias, 75% dos canais obturados com o system B, 85% dos obturados com

Thermafil e 90% dos obturados através da técnica de compactação lateral

estavam completamente contaminados. Não houve, portanto, resultados

estatisticamente significantes entre as três técnicas.

Segundo GOLDMAN & PEARSON (1965), as melhores restaurações

protéticas não são seladoras perfeitas e não constituem uma proteção

suficiente contra a percolação. FREEMAN et al. (1998) avaliaram o fracasso

preliminar, ou seja, a desagregação do compósito induzido pela função

mastigatória e a percolação que está associada sobre as coroas postas sobre 3

sistemas pino/núcleo metálico fundido: Para-post + compósito adesivo

(tencere/ core poste); flexi-post + compósito adesivo (tenure/core paste); Inlay-

core adesivo com pino (Liga Paládio-Ag). Após um teste de fadiga à carga de

3,5 Kg / 72 ciclos / min, os 3 grupos mostraram percolação: “o fracasso

preliminar não é clinicamente detectável, mas permite uma percolação entre a

restauração e o dente, que pode se estender até o pino”.

MATTISON & FRAUNHOFER (1983) realizaram estudo para analisar

quantitativamente a permeabilidade apical de dentes extraídos com diferentes

níveis de obturação apical remanescente, após o preparo do espaço para pino.

Concluíram que é necessário ser deixado no mínimo 5 mm de obturação para

se obter um selamento apical adequado.

19

A comparação da capacidade de selamento entre dois sistemas de

restauração, pino de aço e pino de fibras de carbono, selados com diferentes

cimentos, foi realizada por BACHICHA et al. (1998). Os autores concluíram

que, quando os dois tipos de pinos são selados com cimentos adesivos à

dentina (C&B metabond e Panavia-21), a percolação é menor do que quando

eles são selados com cimentos não adesivos (fosfato de zinco e ionômero de

vidro).

A conclusão final dos trabalhos não é clara, mas é interessante constatar

que, junto ao estudo de RAY & TROPE (1995), a maior parte dos trabalhos de

selamento in vitro anteriormente efetuados foram repetidos basicamente com

as mesmas técnicas, mas desta vez testando a percolação por via coronária.

Os procedimentos de restauração puderam ser ainda avaliados, inclusive com

diversos tipos de cimentos temporários, de coroas provisórias, de pinos e de

restaurações definitivas. O conjunto de resultados somente confirma a

evidência: não há selamento coronário perfeito (HELING et al., 2002).

Contudo, estudos recentes indicam que o fator mais importante para o

sucesso da terapia endodôntica diz respeito à qualidade da mesma. Quando o

tratamento endodôntico for bem executado, uma boa restauração coronária

aumentará o índice de sucesso. Destarte, apenas uma restauração coronária

adequada não afirma como certo o sucesso, se o tratamento endodôntico for

inadequado (TRONSTAD et al., 2000; RICUCCI et al., 2000; SIQUEIRA et al.,

2005).

20

Fatores não-microbianos

Tem sido sugerido que em alguns poucos casos o insucesso

endodôntico pode ser causado por: 1) reação de corpo-estranho a materiais

endodônticos, ou seja, quando um determinado material ultrapassa o forame e

se aloja nos tecidos perirradiculares durante o tratamento endodôntico, ou 2)

por fatores intrínsecos, como o acúmulo de colesterol na forma de cristais ou

formação de um cisto verdadeiro (NAIR, 2004).

Os cimentos endodônticos e os cones de guta-percha podem ultrapassar

os limites do canal radicular, provavelmente causando danos aos tecidos

perirradiculares, já que pequenas e finas partículas são capazes de induzir

intensas respostas inflamatórias locais, com a presença de células gigantes e

macrófagos (SJÖGREN et al., 1995).

Em casos de cistos perirradiculares verdadeiros, onde a loja cística não

tem comunicação com o canal radicular, pode não haver a reparação da lesão,

sendo o epitélio cístico o provável responsável. No entanto, alguns estudos

afirmam a possibilidade de cura após tratamento não-cirúrgico de

cistos(MORSE et al., 1973; MORSE et al., 1975; TORABINEJAD, 1983).

Como as células do corpo humano não produzem celulase, enzima

capaz de degradar a celulose, alimentos, algodão e cones de papel que

possuem esse carboidrato podem ser responsáveis pelo fracasso endodôntico

quando entram em contato com os tecidos perirradiculares, pois a celulose

permanecendo nos tecidos desencadeará uma reação de corpo-estranho

(KOPPANG et al., 1989; SIQUEIRA, 2001a).

21

LIN et al. (2005) afirmam em seu estudo que casos de sobreobturação,

subobturação, fratura de instrumentos na luz do canal radicular ou perfurações

radiculares não são causas diretas do insucesso endodôntico, exceto quando

associados à presença de microrganismos.

Exceto por alguns relatos de casos, não há fortes evidências indicando

que fatores não-microbianos possam ser a causa de fracasso na ausência de

infecção concomitante (LOPES & SIQUEIRA, 2004).

O sucesso endodôntico

Em 1994, foi estabelecido pela Sociedade Européia de Endodontia como

indicativo de sucesso da terapia endodôntica: a) a ausência de dor, tumefação

e fístula; b) manutenção de função; e c) evidência radiográfica de espaço do

ligamento periodontal normal. Quando radiograficamente a lesão apresenta-se

diminuída ou sem alteração em sua dimensão, não se considera sucesso.

Também foi determinado que a radiografia de controle deve ser realizada pelo

menos um ano após o tratamento endodôntico. Sendo necessários, os

controles subseqüentes devem ser de até quatro anos, quando o resultado do

tratamento é considerado como sucesso ou fracasso da terapia (EUROPEAN

SOCIETY OF ENDODONTOLOGY, 1994). Na verdade, há uma controvérsia

entre os pesquisadores em relação ao tempo de proservação, com

recomendações que podem variar de seis meses a dez anos (STRINDBERG,

1956; BENDER et al., 1966; BERGENNHOLTZ et al., 1979; SWARTZ et al.,

1983; SJÖGREN et al., 1990).

22

O critério PAI (do inglês, periapical index) é um sistema de classificação

radiográfica de lesões perirradiculares que foi avaliado em termos de exatidão,

fidedignidade, reprodutibilidade e capacidade discriminatória, em comparação

com um índice baseado em análise histopatológica perirradicular, (ØRSTAVIK

et al., 1986). O PAI apresenta uma escala que varia de 1 a 5, determinando

dessa forma o sucesso quando o espaço do ligamento periodontal e o osso

encontram-se aparentemente normais e não há lesão perirradicular. O fracasso

é caracterizado quando há radioluscência perirradicular (ØRSTAVIK et al.,

1986).

No critério de STRINDBERG (1956), o resultado da terapia em um

exame radiográfico é considerado sucesso quando: a) o contorno, o

espessamento e a estrutura do espaço do ligamento periodontal estão normais;

ou b) o contorno do espaço do ligamento periodontal encontra-se espessado

principalmente ao redor do excesso de obturação. Já o fracasso é considerado

quando: a) há apenas diminuição na rarefação perirradicular; b) A rarefação

perirradicular é inalterada; c) há o aparecimento de nova lesão ou um aumento

da lesão inicial (STRINDBERG, 1956).

Pode-se afirmar que as avaliações de sucesso e de fracasso

endodôntico feitas por incontáveis autores variam muito, possivelmente pela

discrepância dos critérios de análise empregados. É comum entre os autores

considerar os aspectos clínicos e radiográficos e também o tempo de controle

como critério de avaliação do índice de sucesso e de fracasso do tratamento

endodôntico (LOPES & SIQUEIRA, 2004).

23

PROPOSIÇÃO

O objetivo deste estudo transversal é determinar a prevalência de lesões

perirradiculares em dentes com canais obturados de uma população urbana

francesa adulta, associando esses resultados à qualidade das obturações

endodônticas e das restaurações coronárias. A influência de outros fatores,

como limite apical, idade e sexo do paciente e presença de retentor intra-

radicular, no resultado do tratamento também foi avaliada.

24

MATERIAL E MÉTODOS

O Hospital Bretonneau de Paris foi o escolhido para a realização deste

estudo transversal por ser uma referência em tratamento endodôntico na

França. Após o consentimento para início do estudo neste local, iniciou-se a

seleção de radiografias periapicais a partir de registros radiográficos completos

de pacientes com as seguintes características: maiores de dezoito anos; de

ambos os sexos; com canais tratados independentemente do local, da técnica

utilizada ou da habilidade do cirurgião-dentista, mas que teve como principal

critério de inclusão o atendimento há pelo menos um ano, nos casos de dentes

tratados no referido hospital. A amostra final para este estudo consistiu de 1035

dentes tratados de 213 pacientes.

Análise radiográfica

As análises foram realizadas através de radiografias digitais periapicais

completas, obtidas pela técnica do paralelismo, mediante a utilização do

sistema Vista Scan Perio (processador e scanner) / DBSwin 4.0 (software),

fabricado na Alemanha pela Dür Dental, mas sem a manipulação de recursos

de edição de imagem (anexo 1).

Seleção dos dentes

Foram analisados todos os dentes permanentes uni e multirradiculares

bem como dentes com ou sem retentores intrarradiculares, dentes obturados

25

com cone de prata e também dentes que sofreram acidentes, como fratura de

instrumentos e perfurações durante o preparo dos canais.

Critérios de avaliação

Utilizou-se os critérios de avaliação descritos por TRONSTAD et al.,

(2000), com pequenas modificações, como citado abaixo:

• Tratamento endodôntico adequado→ todos os canais obturados,

nenhum espaço visível radiograficamente, obturação radicular terminando entre

0 a 2 mm aquém do ápice radiográfico.

• Tratamento endodôntico inadequado→ obturação radicular

incompleta, mais que 2 mm aquém (subobturação) ou ultrapassando o ápice

radiográfico (sobreobturação).

• Restauração coronária adequada→ restauração permanente

intacta radiograficamente.

• Restauração coronária inadequada→ restaurações permanentes

com detectáveis excessos, cáries recorrentes, falhas marginais ou, ainda,

restaurações provisórias.

• Restauração coronária ausente→ sem a presença de qualquer

restauração, permanente ou provisória. Para efeito de análise estatística, os

dentes com restauração coronária ausente foram incorporados ao grupo com

restauração inadequada.

26

Os dentes multirradiculares foram categorizados pela raiz com o pior

diagnóstico, ou seja, se uma raiz apresentou lesão e outra não, o caso foi

classificado como fracasso.

As análises foram realizadas através do método de STRINDBERG

(1956) e através do sistema PAI de classificação radiográfica de lesões

perirradiculares, provido de uma escala ordinal que varia de 1 até 5

(ØRSTAVIK et al.,1986). No primeiro, o sucesso é considerado quando o

espaço do ligamento periodontal e o osso encontram-se aparentemente

normais e não há lesão perirradicular. O fracasso é considerado quando há

radioluscência perirradicular. No sistema de classificação PAI, são

considerados como sucesso:

• PAI 1 (saúde periodontal, sem espessamento do espaço do

ligamento periodontal),

• PAI 2 (leve espessamento do espaço do ligamento periodontal).

São considerados como fracasso:

• PAI 3, PAI 4 e PAI 5, onde as lesões perirradiculares são

classificadas de acordo com o tamanho e a forma, sendo o maior grau e mais

severo o PAI 5 (lesão severa com exacerbação característica) (Figura 2).

Foram excluídas do estudo as imagens dos terceiros molares que não

estavam totalmente visíveis.

Antes de iniciar as análises radiográficas, dois examinadores foram

calibrados, utilizando 100 dentes como referência, a fim de que fossem

estabelecidos critérios uniformes nas análises. Os examinadores trabalharam

com todas as imagens radiográficas, independentemente, e depois as

27

submeteram à comparação. Em casos de discordância, um terceiro

examinador, com maior tempo de experiência em estudo e prática endodôntica

foi convidado a se pronunciar.

Análise estatística

Os resultados obtidos foram analisados através do método de

procedimento estatístico inferencial, utilizando o teste do Qui-quadrado com

correção de Yates, com o nível de significância estabelecido em 5% (p<0,05).

O Teste Exato de Fisher também foi utilizado para confirmar os resultados do

Qui-quadrado e para conferir maior credibilidade às análises contendo número

baixo de amostras.

28

Figura 2. Referências radiográficas correspondentes aos desenhos e

suas associações ao critério PAI (ØRSTAVIK et al.,1986).

29

RESULTADOS

Foram analisadas radiografias periapicais completas de 213 pacientes,

sendo 93 do sexo masculino e 120 do sexo feminino. No total, 1035 dentes

foram estudados. Destes, 433 (41,8%) foram de pacientes do sexo masculino,

enquanto 602 (58,2%) do sexo feminino.

Molares inferiores foram os dentes mais tratados (21,7%), seguidos dos

molares superiores (19,9%), pré-molares superiores (19,7%), pré-molares

inferiores (13,6%), incisivos centrais superiores (7,5%), caninos superiores

(6,6%), incisivos laterais superiores (6,3%), caninos inferiores (1,9%), incisivos

centrais inferiores (1,7%) e, por último, incisivos laterais inferiores (1,0%)

(Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição dos dentes tratados endodonticamente de acordo com o

grupo dental (N = 1035)

Dentes Maxilar Mandibular

Incisivo central 78 (7,5%) 18 (1,7%)

Incisivo lateral 65 (6,3%) 10 (1,0%)

Canino 68 (6,6%) 20 (1,9%)

Pré-molar 204 (19,7%) 141 (13,6%)

Molar 206 (19,9%) 225 (21,7%)

Total 621 (60%) 414 (40%)

30

Resultados das análises pelo método do sistema PAI

O índice total de sucesso (PAI 1 e PAI 2) foi de 66%: 46% (481 dentes)

foram considerados como tendo PAI 1 e 20% (210 dentes) foram considerados

como tendo PAI 2. Os casos de fracasso foram divididos em: 15% (153 dentes)

como tendo PAI 3, 12% (125 dentes) como PAI 4 e 6% (66 dentes) como PAI 5

(Tabela 2).

1) Relação entre PAI e a qualidade do tratamento endodôntico

(Tabelas 2 e 3):

Dos 1035 dentes estudados, 19% (198/1035) apresentaram tratamento

endodôntico adequado, dividindo–se em: 78% (154) dos dentes com PAI 1,

13% (26) com PAI 2, nenhum com PAI 3, 6% (11) com PAI 4 e 3% (7) com PAI

5. Dos 81% (837/1035) dos dentes com tratamento endodôntico inadequado,

39% (327) foram PAI 1, 22% (184) foram PAI 2, 18% (153) foram PAI 3, 14%

(114) foram PAI 4 e 7% (59) foram PAI 5.

Em geral, o índice de sucesso dos casos com tratamento endodôntico

adequado (91%) foi significativamente maior quando comparado com canais

tratados inadequadamente (61%) (p< 0,001), sem ser levada em consideração

a qualidade da restauração coronária (Tabela 3).

31

Tabela 2. Relação entre o PAI e a qualidade do tratamento endodôntico (N =

1035)

PAI Tratamento adequado Tratamento inadequado Total

(n = 198 ou 19%) (n = 837 ou 81%) (n = 1035)

1 154 (78%) 327 (39%) 481 (46%)

2 26 (13%) 184 (22%) 210 (20%)

3 0 (0%) 153 (18%) 153 (15%)

4 11 (6%) 114 (14%) 125 (12%)

5 7 (3%) 59 (7%) 66 (6%)


SUCESSO FRACASSO

Tratamento adequado 180 (91%) 18 (9%)

Tratamento inadequado 511 (61%) 326 (39%)

Valores de P:

X 2< 0,001

Fisher < 0,001

32

2) Relação entre PAI e a qualidade da restauração coronária

(Tabelas 4 e 5 ):

Neste estudo, dos 668 (64,5%) dentes que apresentavam-se com

restauração coronária adequada, 53% (353) foram classificados como PAI 1,

18% (120) como PAI 2, 15% (99) como PAI 3, 10% (66) como PAI 4 e 4% (30)

como PAI 5. Portanto, o índice de sucesso neste grupo foi de 71%. O grupo

com restaurações inadequadas consistiu de 367 (35,5%) dentes e o índice de

sucesso endodôntico neste grupo foi de 59%, sendo que 35% (128) dos dentes

foram classificados como PAI 1, 24% (90) dentes como PAI 2, 15% (54) dentes

como PAI 3, 16% (59) dentes como PAI 4 e 10% (36) dentes como PAI 5.

Estatisticamente, o índice de sucesso dos casos com restauração

coronária adequada foi significativamente maior (p<0,001) quando comparado

com casos em que a restauração coronária era considerada inadequada, sem

incluir a qualidade do tratamento endodôntico como variável (Tabela 5).

33

Tabela 4. Relação entre o PAI e a qualidade da restauração coronária (N =

1035)

PAI Restauração adequada Restauração inadequada Total

(n = 668) (n = 367) (n = 1035)

1 353 (53%) 128 (35%) 481 (46%)

2 120 (18%) 90 (24%) 210 (20%)

3 99 (15%) 54 (15%) 153 (15%)

4 66 (10%) 59 (16%) 125 (12%)

5 30 (4%) 36 (10%) 66 (6%)


SUCESSO FRACASSO

Rest. Adequada 473 (71%) 195 (29%)

Rest. Ruim + ausente 218 (59%) 149 (41%)

Valores de P:

X 2< 0,001

Fisher < 0,001

34

3) Influência da restauração coronária no resultado do tratamento

endodôntico (Tabelas 6a, 6b, 7,8, 9, 10):

Tabela 6a. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento endodôntico e a

qualidade da restauração coronária (N = 1035)

Tratamento Restauração PAI 1 PAI 2 PAI 3 PAI 4 PAI 5 Endodôntico Coronária

adequado adequada 126/153 17/153 0/153 8/153 2/153

(82%) (11%) (0%) (5%) (1%)

adequado inadequada 28/45 9/45 0/45 3/45 5/45

(62%) (20%) (0%) (7%) (12%)

inadequado adequada 227/515 103/515 99/515 58/515 28/515

(44%) (20%) (19%) (11%) (5%)

inadequado inadequada 100/322 81/322 54/322 56/322 31/322

(31%) (25%) (17%) (17%) (10%)

35

Tabela 6b. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento endodôntico,

a qualidade da restauração coronária e o sucesso (N = 1035)

Tratamento Restauração Sucesso

Endodôntico Coronária (PAI 1 + PAI 2)

adequado adequada 143/153

(93,5%)

adequado inadequada 37/45

(82,2%)

inadequado adequada 330/515

(64,1%)

inadequado inadequada 181/322

(56,2%)

a) Tratamento endodôntico adequado e qualidade da restauração

coronária (Tabelas 6a, 6b e 7)

O índice de sucesso total foi de 93,5% (143 em 153 dentes) para os

casos com tratamento endodôntico adequado e restauração coronária

adequada. Dos 153 dentes, 126 (82%) foram classificados como PAI 1, 17

(11%) como PAI 2, nenhum como PAI 3, 8 (5%) como PAI 4 e 2 (1%) como PAI

5.

36

Nos casos em que o tratamento endodôntico foi considerado adequado

e a restauração coronária inadequada, o índice de sucesso foi de 82,2% (37

em 45 dentes). Dos 45 dentes, 28 (62%) apresentavam PAI 1, 9 (20%) PAI 2,

nenhum PAI 3, 3 (7%) PAI 4 e 5 (11%) PAI 5.

A diferença entre os dois grupos, com tratamento endodôntico

adequado/restauração coronária adequada e o grupo com tratamento

endodôntico adequado/restauração coronária inadequada foi significante

(p=0,04), indicando que o resultado dos canais tratados foi afetado pela

qualidade da restauração coronária (Tabela 7).

Para avaliar se o maior impacto sobre o sucesso foi proveniente de um

tratamento adequado ou de uma restauração coronária adequada, comparou-

se os casos de tratamento endodôntico adequado com restauração coronária

adequada (combinação de extremos opostos de cada variável). A análise

estatística demonstrou que a qualidade do tratamento foi preponderante em

relação ao sucesso (p= 0,02) (Tabela 8).

37

Tabela 7. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação ao

tratamento endodôntico adequado

SUCESSO FRACASSO

Rest. adequada 143 (93,5%) 10 (6,5%)

Rest. inadequada 37 (82,2%) 8 (17,8%)

Valores de P:

X 2 = 0,04

Fisher = 0,04

Tabela 8. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação aos casos

de tratamento endodôntico adequado com restauração coronária adequada

(combinação de extramos opostos de cada variável).

SUCESSO FRACASSO

Tratamento adequado + 37 (82,2%) 8 (17,8%)

Rest. inadequada

Tratamento inadequado + 330 (64,1%) 185 (35,9%)

Rest. adequada

Valores de P:

X 2 = 0,02

Fisher = 0,02

38

b) Tratamento endodôntico inadequado e qualidade da restauração

coronária (Tabelas 6a, 6b e 9)

Os dentes com tratamento endodôntico inadequado combinados com

restauração coronária adequada produziram um índice de sucesso de 64,1%

(330 de 515 dentes). Destes 515 dentes, 227 (44%) tiveram PAI 1, 103 (20%)

PAI 2, 99 (19%) PAI 3, 58 (11%) PAI 4 e 28 (5%) PAI 5.

A combinação tratamento endodôntico inadequado/restauração

coronária inadequada resultou em um índice de sucesso de 56,2% (181 de 322

dentes). Dos 322 dentes, 100 (31%) foram classificados como PAI 1, 81 (25%)

como PAI 2, 54 (17%) como PAI 3, 56 (17%) como PAI 4 e 31 (10%) como PAI

5. A análise estatística revelou que o índice de sucesso de tratamento

endodôntico inadequado foi significativamente afetado pela qualidade da

restauração coronária (p = 0,03) (Tabela 9).

Tabela 9. Análise estatística dos dados da tabela 6a e 6b em relação ao

tratamento endodôntico inadequado

SUCESSO FRACASSO

Rest. adequada 330 (64,1%) 185 (35,9%)

Rest. inadequada 181 (56,2%) 141 (43,8%)

Valores de P:

X 2 = 0,03

Fisher = 0,03

39

4) Influência do tratamento endodôntico no índice de sucesso

associado às condições da restauração coronária (Tabela 6a, 6b, 10 e 11):

Independentemente da qualidade da restauração coronária, o índice de

sucesso foi significativamente maior quando o tratamento endodôntico estava

adequado (p< 0,001) (Tabelas 10 e 11).


relação à restauração adequada

SUCESSO FRACASSO

Tratamento adequado 143 (93,5%) 10 (6,5%)

Tratamento inadequado 330 (64,1%) 185 (35,9%)

Valores de P:

X 2 < 0,001

Fisher < 0,001


relação à restauração inadequada

SUCESSO FRACASSO

Tratamento adequado 37 (82,2%) 8 (17,8%)

Tratamento inadequado 181 (56,2%) 141 (43,8%)

Valores de P:

X 2 = 0,002

Fisher = 0,002

40

5) Relação entre a classificação PAI e o limite apical da obturação

endodôntica (Tabelas 12, 13, 14 e 15):

Neste estudo, 27,5% (285 de 1035) dos dentes estavam obturados 0-2

mm aquém do ápice radiográfico. Desses 285 dentes, 85% (242) obtiveram

sucesso, sendo 65% (186) PAI 1, 56 (20%) PAI 2, nenhum PAI 3, 30 (11%) PAI

4 e 13 (5%) PAI 5.

A sobreobturação ocorreu em 16,1% ou 167 dos 1035 dentes Destes,

apenas 4% (7) dentes obtiveram sucesso. Dos 167 dentes, 3% (5) foram

categorizados com o PAI 1, 1% (2) com o PAI 2, 90% (151) com o PAI 3, 2%

(3) com o PAI 4 e 4% (6) com o PAI 5.

Dos dentes estudados, 56,3% estavam obturados mais que 2 mm

aquém do ápice radiográfico (583 de 1035). Desses 583 dentes, 76% (442)

obtiveram sucesso. Foram 50% (290) dos dentes com PAI 1, 26% (152) com

PAI 2, 0,3% (2) com PAI 3, 16% (92) com PAI 4 e 8% (47) com PAI 5.

O índice de sucesso dos casos tratados a 0-2 mm aquém do ápice foi

significativamente maior quando comparado tanto com os casos de

sobreobturação (p< 0,001) (Tabela 13) quanto com os de subobturação, ou

seja, obturação mais que 2 mm aquém do ápice radiográfico (p= 0,003) (Tabela

14). Quando casos de sobreobturação foram comparados com casos de

subobturação, o índice de sucesso foi significativamente maior para os casos

de subobturação (p< 0,001) (Tabela 15).

41

Tabela 12. Relação entre o PAI e o limite apical da obturação

endodôntica (N = 1035)

PAI Sobreobturação 0-2 mm >2 mm aquém Total

1 5/167 186/285 290/583 481/1035

(3%) (65%) (50%) (46%)

2 2/167 56/285 152/583 210/1035

(1%) (20%) (26%) (20%)

3 151/167 0/285 2/583 153/1035

(90%) (0%) (0,3%) (15%)

4 3/167 30/285 92/583 125/1035

(2%) (11%) (16%) (12%)

5 6/167 13/285 47/583 66/1035

(4%) (5%) (8%) (6%)

Sucesso 7/167 242/285 442/583 691/1035

(4%) (85%) (76%) (67%)

42


SUCESSO FRACASSO

Sobreobturação 7 (4%) 160 (96%)

0-2 mm 242 (85%) 43 (15%)

Valores de P:

X 2 < 0,001

Fisher < 0,001


SUCESSO FRACASSO

0-2 mm 242 (85%) 43 (15%)

> 2 mm (subobturação) 442 (76%) 141 (24%)

Valores de P:

X 2 = 0,003

Fisher = 0,002

43


SUCESSO FRACASSO


> 2 mm (subobturação) 442 (76%) 141 (24%)

Valores de P:

X 2 < 0,001

Fisher < 0,001

6) Relação entre o gênero do paciente e o sucesso (Tabela 16):

Do total de 213 pacientes estudados, 93 foram homens e 120 mulheres.

Os 93 pacientes do sexo masculino contribuíram para o estudo com 433 dentes

com canais obturados. Destes, 64% (277) obtiveram sucesso. Os 120

pacientes do sexo feminino contribuíram com 602 dentes com canais

obturados. Destes, 66% (404) obtiveram sucesso. A diferença entre os sexos

não foi estatisticamente significante para o sucesso (p =0,3).

44

Tabela 16. Análise estatística da influência do gênero no sucessso

endodôntico:

SUCESSO FRACASSO

Masculino 277 (64%) 156 (36%)

Feminino 404 (66%) 198 (34%)

Valores de P:

X 2 = 0,3

Fisher =0,3

7) Relação entre a idade do paciente e o sucesso (Tabelas 17, 18 e

19):

A faixa etária dos pacientes foi dividida em três grupos: com menos de

40 anos, entre 40 e 60 anos e mais de 60 anos. No grupo com menos de 40

anos, havia 170 dentes (16,4%). Destes, 58% (98) obtiveram sucesso. No

grupo entre 40 e 60 anos, havia 409 dentes (39,5%). Destes, 65% (266)

resultaram em sucesso. No grupo com mais de 60 anos, havia 456 dentes

(44%). Destes, 69% (314) obtiveram sucesso. Estatisticamente, não houve

diferença significativa para o sucesso entre as faixas etárias dos menores de

40 e de 40 a 60 (p= 0,11) (Tabela 17). Entre as faixas etárias de 40 a 60 e mais

de 60, também não houve diferença significativa (p = 0,3) (Tabela 18). Porém,

entre as faixas etárias dos menores de 40 e maiores de 60 houve diferença

significativa (p = 0,011) (Tabela 19).

45

Tabela 17. Análise estastística entre as faixas etárias dos menores de

40 anos e de 40 a 60 anos.

SUCESSO FRACASSO

< 40 98 (58%) 72 (42%)

40-60 266 (65%) 143 (35%)

Valores de P:

X 2 = 0,11

Fisher = 0,11

Tabela 18. Análise estatística entre as faixas etárias de 40 a 60 anos e

maiores de 60 anos.

SUCESSO FRACASSO

40-60 266 (65%) 143 (35%)

> 60 314 (69%) 142 (31%)

Valores de P:

X 2 = 0,30

Fisher = 0,29

46

Tabela 19. Análise estatística entre as faixas etárias dos menores de 40

anos e dos maiores de 60 anos.

SUCESSO FRACASSO

< 40 98 (58%) 72 (42%)

> 60 314 (69%) 142 (31%)

Valores de P:

X 2 = 0,011

Fisher = 0,010

8) Relação entre a presença de retentor intra-radicular e o sucesso

(Tabela 20):

Neste estudo, 53% (550 dos 1035) dos dentes foram restaurados

utilizando retentores intra-radiculares. Desses 550 dentes, 367 (67%) obtiveram

sucesso. Dos 485 dentes sem a presença de retentor intra-radicular, 314 (65%)

obtiveram sucesso. Estatisticamente, não houve diferenças significativas (p=

0,54) para o sucesso com a presença ou ausência de retentores intra-

radiculares.

47

Tabela 20. Análise estatística da influência de retentores intra-

radiculares no sucesso:

SUCESSO FRACASSO

Com pino 367 (35%) 183 (18%)

Sem pino 314 (30%) 171 (17%)

Valores de P:

X 2 = 0,54

Fisher = 0,51

Resultados das análises pelo método de STRINDBERG (1956)

Não houve diferença significativa entre o método PAI e Strindberg

quanto ao índice de sucesso geral (p = 0,7).

O índice total de sucesso de dentes com canais tratados foi de 65,8%.

Nos 198 dentes cujos tratamentos endodônticos foram considerados

adequados, o índice de sucesso foi de 88,9%. O grupo com tratamento

inadequado teve índice de sucesso de 60,3% (Tabela 21). Em geral, o índice

de sucesso dos casos com tratamento endodôntico adequado foi

significativamente maior quando comparado com canais tratados de forma

inadequada, sem ser considerada a qualidade da restauração coronária (p<

0,001).

48

Nos 668 dentes que apresentavam restaurações coronárias adequadas

o índice de sucesso foi de 70,5% (471 dentes). O grupo com restaurações

inadequadas apresentou índice de sucesso de 57,2% (210 dentes) (Tabela 21).

Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas em todas as

combinações possíveis (p< 0,001) (Tabelas 22 e 23).


nas diferentes condições de tratamento endodôntico e restauração coronária (N

= 1035). Avaliação pelo método de Strindberg

Sucesso Fracasso Total

Tratamento

endodôntico

adequado 176 (88,9%) 22 (11,1%) 198 (19,1%)

inadequado 505 (60,3%) 332 (39,7%) 837 (80,9%)

Total 681 (65,8%) 354 (34,2%) 1035

Restauração

coronária

adequada 471 (70,5%) 197 (29,5%) 668 (64,5%)

inadequada 210 (57,2%) 157 (42,8%) 367 (35,5%)

Total 681 (65,8%) 354 (34,2%) 1035

49


SUCESSO FRACASSO

Tratamento 176 (88,9%) 22 (11,1%)

adequado

Tratamento 505 (60,3%) 332 (39,7%)

inadequado

Valores de P:

X 2< 0,001

Fisher < 0,001


SUCESSO FRACASSO

Restauração 471 (70,5%) 197 (29,5%)

adequada

Restauração 210 (57,2%) 157 (42,8%)

inadequada

Valores de P:

X 2< 0,001

Fisher < 0,001

50

O índice de sucesso foi de 92% para casos com tratamento endodôntico

adequado e restauração adequada (141 de 153 dentes). Quando casos com

tratamento adequado e restauração inadequada foram avaliados, o índice de

sucesso foi de 78% (35 de 45 dentes) (Tabela 24). A diferença entre os dois

grupos foi estatisticamente significante, indicando que o resultado dos canais

tratados adequadamente foi afetado pela qualidade da restauração coronária

(p= 0,015) (Tabela 25).

Os dentes com tratamento endodôntico inadequado combinados com

restauração adequada produziram um índice de sucesso de 64% (330 de 515

dentes) enquanto que a combinação de tratamento inadequado com

restauração inadequada resultou em um índice de sucesso de 54% (175 de

322 dentes) (Tabela 24). A análise estatística revelou que o índice de sucesso

do tratamento endodôntico inadequado foi significativamente afetado pela

qualidade da restauração coronária, ou seja, casos com restauração coronária

adequada mostraram um sucesso significativamente maior quando

comparados com casos com restauração coronária inadequada (p= 0,006)

(Tabela 26).

51


relacionada à qualidade da restauração coronária combinada com a qualidade

do tratamento endodôntico determinado pelo comprimento e homogeneidade

da obturação(N = 1035)

Tratamento Restauração n Sucesso % sucesso

endodôntico coronária

adequado adequada 153 141 92%

adequado inadequada 45 35 78%

inadequado adequada 515 330 64%

inadequado inadequada 322 175 54%


SUCESSO FRACASSO

Tratamento adequado + 141 (92%) 12 (8%)

Restauração adequada

Tratamento adequado + 35 (78%) 10 (22%)

Restauração inadequada

Valores de P:

X 2= 0,015

Fisher = 0,015

52


SUCESSO FRACASSO

Tratamento inadequado + 330 (64%) 185 (36%)

Restauração adequada

Tratamento inadequado + 175 (54%) 147 (46%)

Restauração inadequada

Valores de P:

X 2=0,006

Fisher = 0,006

Em geral, o índice de sucesso dos casos tratados 0-2 mm aquém do

ápice foi significativamente maior quando comparado com os de

sobreobturação (p< 0,001) (Tabelas 27 e 28). Quando o índice de sucesso dos

casos tratados 0-2 mm aquém do ápice foi comparado com casos de

subobturação, ou seja, com casos obturados mais de 2 mm aquém do ápice

radiográfico, houve diferença estatisticamente significante (p =0,0084) (Tabela

29). Quando casos de sobreobturação foram comparados com casos de

subobturação, houve diferença altamente significante (p < 0,001) (Tabela 30).

53

Tabela 27. Condição perirradicular dos dentes com canais tratados

relacionado ao comprimento da obturação radicular (N = 1035)

índice de sucesso

Restauração

coronária Sobreobturação 0-2 mm > 2 mm aquém Total

Adequada 4/104 (4%) 175/199 (88%) 292/365 (80%) 471/668

(71%)

Inadequada 3/63 (5%) 62/86 (72%) 145/218 (67%) 210/367

(57%)

Total 7/167 (4%) 237/285 (83%) 437/583 (75%) 681/1035

(66%)


SUCESSO FRACASSO

0-2 mm 237 (83%) 48 (17%)

Sobreobturados 7 (4%) 160 (96%)

Valores de P:

X 2< 0,001

Fisher < 0,001

54


SUCESSO FRACASSO

0-2 mm 237 (83%) 48 (17%)

Subobturado 437 (75%) 146 (25%)

Valores de P:

X 2= 0,008

Fisher = 0,007


SUCESSO FRACASSO


Subobturação 437 (75%) 146 (25%)

Valores de P:

X 2< 0,001

Fisher < 0,001

55

DISCUSSÃO

A teoria do “ tubo oco” (hollow tube theory)

Atualmente, a teoria do “ tubo oco” não é mais aceita, pois seus

protocolos foram invalidados. As agulhas utilizadas eram de aço, podendo

haver oxidação e não havia dados a respeito de seus comprimentos. Logo, as

agulhas poderiam ocasionar ferimentos e uma conseqüente inflamação dos

tecidos durante os movimentos dos coelhos. Também, as medidas de assepsia

foram negligenciadas e não havia informação sobre o intervalo de tempo

passado entre a implantação e a observação macroscópica dos tecidos. Enfim,

os traumas operatórios e a possibilidade de contaminação bacteriana não eram

considerados.

Anos depois, os experimentos foram repetidos, porém, com a utilização

de tubos curtos de polietileno ao invés de agulhas, em condições adequadas

de assepsia e com exame microscópico dos tecidos após um período

operatório satisfatório (GOLDMAN & PEARSON, 1965; TORNECK, 1966;

PHILLIPS, 1967). Não houve inflamação ao nível das extremidades abertas

dos tubos implantados e estes se encontravam limpos e estéreis. Em geral, os

implantes apresentavam fluidos dentro da luz dos tubos. Estes fluidos, mesmo

após longo período de implantação dos tubos, não circulavam e não eram

incompatíveis com a função celular normal nos tecidos adjacentes. Apesar da

presença de fluidos, um novo tecido conjuntivo invadia todo o comprimento do

implante. Concluiu-se portanto que somente a presença de um espaço, mesmo

cheio de fluido, não era suficiente para iniciar e perpetuar uma reação

56

inflamatória. TORNECK (1967) continuou os estudos com os tubos repletos de

tecidos necrosados estéreis ou infectados e não obteve tendência alguma de

reparação tecidual como resultado, enquanto houvesse tecido infectado

presente. Ao contrário, a presença de tecido necrosado estéril produzia pouca

ou nenhuma inflamação. Estes resultados foram corroborados definitivamente

pelos estudos de MÖLLER et al. (1981). Hoje, admite-se que os principais

responsáveis pelo desenvolvimento das lesões perirradiculares são bactérias

colonizando o sistema de canais radiculares (KAKEHASHI et al., 1965;

SUNDQVIST, 1976; MÖLLER et al., 1981). Os espaços vazios não obturados

em canais tratados apenas servem como foco de reinfecção.

Limitações dos estudos transversais e sua metodologia

Estudos transversais como o presente apresentam algumas limitações: a

primeira se refere ao fato de que os dados a serem analisados são restritos

para avaliar as informações e a segunda é que as avaliações são realizadas

somente através das imagens radiográficas, o que caracteriza valor incompleto

de diagnóstico. A imagem radiográfica da obturação final, não reflete a

qualidade global do tratamento endodôntico (ECKERBOM & MAGNUSSON,

1997). No presente estudo, as radiografias foram examinadas pontualmente

em um determinado momento e portanto, não houve avaliação dos casos de

dentes tratados endodonticamente no decorrer do tempo. Logo, algumas

imagens que apresentaram radioluscência associada a dentes tratados

endodonticamente foram classificadas como lesões perirradiculares

57

persistentes e, no entanto, poderiam ser apenas lesões ainda em processo de

cura (FRIEDMAN, 1998). Além dessas limitações, em geral, lesões

perirradiculares restritas ao osso esponjoso podem não ser diagnosticados

(BENDER, 1982) e a condição microbiológica do sistema de canais radiculares,

fator decisivo para o êxito do tratamento (SIQUEIRA, 2001a), não é revelada

pelo tipo de estudo utilizado. O estudo transversal e sua metodologia não

permitem a coleta de todos os dados relativos ao histórico dos dentes

obturados em estudo e estes dados relatados são sujeitos a vieses de

interpretação (ERIKSEN, 1991).

Vantagens dos estudos transversais

Por outro lado, diagnósticos e interpretações errôneas são distribuídos

igualmente em estudos transversais, fazendo com que os resultados continuem

sendo significativos (ALTMAN, 1991). Os estudos transversais são também

menos propícios a serem induzidos pela opinião dos investigadores quando

comparados com estudos longitudinais (TORABINEJAD et al., 1998). Neles é

mais fácil obter-se uma seleção aleatória de casos e em largo espectro de

amostra, como, por exemplo, no presente estudo, em que foram avaliados

1035 casos. Também são estudos menos dispendiosos nos aspectos

financeiro e de tempo de execução.

58

Influência da qualidade do tratamento endodôntico na condição dos

tecidos perirradiculares

No presente estudo, 34% dos dentes estavam associados com lesão

perirradicular, provavelmente como resultado da grande freqüência de

tratamentos endodônticos e de restaurações inadequados na amostra

examinada. Dos 1035 dentes obturados estudados, 198 (19,1%) dentes

tiveram obturação endodôntica adequada e somente 153 (14,8%) tiveram

obturação e restauração adequadas. Há consenso de que a qualidade do

tratamento endodôntico influencia fortemente na condição dos tecidos

perirradiculares (STRINDBERG, 1956; KEREKES & TRONSTAD, 1979;

SJÖGREN et al., 1990; ERIKSEN et al., 1995; SJÖGREN et al., 1997;

WEIGER et al., 1997; SAUNDERS & SAUNDERS, 1998; DE MOOR et al.,

2000; KIRKEVANG et al., 2000; KIRKEVANG et al., 2001b; DUGAS et al.,

2003; SEGURA- EGEA et al., 2004). A alta taxa de fracasso observada neste

estudo (34%) está de acordo com diversos estudos epidemiológicos de

diferentes países. Altas freqüências de lesões perirradiculares em dentes com

canais obturados têm sido reportadas nos EUA (39%) (RAY & TROPE, 1995),

Alemanha (61%) (WEIGER et al., 1997), Escócia (51%) (SAUNDERS &

SAUNDERS, 1998), Lituânia (39%) (SIDARAVICIUS et al., 1999), Bélgica

(40%) (DE MOOR et al., 2000), Dinamarca (52%) (KIRKEVANG et al., 2000),

Canadá (44% e 51%) (DUGAS et al., 2003), Espanha (64,5%) (SEGURA-

EGEA et al., 2004) e Brasil (51%) (SIQUEIRA et al., 2005). Esses baixos

índices de sucesso demonstram a necessidade de se melhorar, na prática

odontológica, a qualidade do tratamento endodôntico.

59

Diferenças entre as radiografias convencionais e as digitais para os

resultados dos estudos

Com a finalidade de diagnóstico, a radiografia deve apresentar

características fundamentais como: máximo detalhe, densidade, contraste

médio e mínima distorção.

As radiografias convencionais apresentam limitações por falta de

padronização no que diz respeito, principalmente, à angulação e ao contraste,

diminuindo a confiabilidade dos resultados, sendo preciso a calibração dos

examinadores para uma interpretação padronizada dos resultados (GOLDMAN

et al., 1972; GOLDMAN et al., 1974; REIT & HOLLENDER, 1983;

ZAKARIASEN et al., 1984; ECKERBOM et al., 1986). A utilização de imagens

digitais como medição principal de resultados no presente estudo diminui

consideravelmente a incidência de alguns erros por falta de padronização

(LASFARGUES, 2008)(considerações pessoais), principalmente em relação à

angulação e ao contraste. Também, através deste recurso, consegue-se

imagens sem distorções, já que são utilizados apenas posicionadores Endoray

e Rinn XCP (Dentsply, Tulsa, Oklahoma, EUA), através dos quais se utiliza a

técnica do paralelismo1. Esta técnica proporciona a obtenção de uma imagem

radiográfica com menor grau de deformação, uma vez que o feixe central de

raios X incide perpendicular ao dente e ao filme. Já a técnica da bissetriz,

utilizada nas tomadas radiográficas convencionais2, determina que o feixe de

raios X seja orientado perpendicularmente ao plano bissetor formado pelo

1 A técnica do paralelismo, também conhecida como técnica do “cone longo”, foi introduzida por Price, em 1904, tendo sido divulgada por McCormack a partir de 1911. Seu uso foi restrito até 1947, quando Fitzgerald, procedendo as modificações técnicas, viabilizou a prática em consultórios dentários. No Brasil, deve-se sua divulgação a Pádua Lima, em 1953. 2 Desenvolvida por Cieszynski em 1907, também conhecida como a técnica da “isometria”.

60

plano do dente e do filme para que o resultado radiográfico apresente as

mesmas proporções do objeto examinado. Todavia, para que seja viável a

obtenção de imagens com qualidade de diagnóstico, devemos considerar as

variações anatômicas que ocorrem em cada região da boca de paciente para

paciente (FREITAS et al., 2000).

O domínio das técnicas radiográficas é necessário para que se possa

evitar o comprometimento do correto estabelecimento do diagnóstico. Das

muitas técnicas disponíveis atualmente, as mais utilizadas para a avaliação

periodontal são as periapicais e interproximais, uma vez que, além de serem de

fácil manipulação e rápidas na execução, proporcionam radiografias com

mínimo grau de distorção. Para estas técnicas, utilizam-se suportes para o

filme radiográfico, o que facilita a manutenção, não havendo necessidade de

apoio do filme pelo paciente, melhorando, assim, a relação do filme com o

longo eixo do dente. Estes posicionadores contêm um anel localizador que

facilita a determinação dos ângulos verticais e horizontais e a área de

incidência do feixe de raios X (CARPIO et al., 1994; GOUND et al., 1994;

CHOKSI & RAO, 1996; CORDEIRO et al.,1996; HAITER NETO et al., 1996;

SANDER et al., 1996; MARQUES et al., 1997; OESCHGER & HUBAR, 1999;

TOBACK et al., 1999; FREITAS et al., 2000).

Além disso, através das imagens digitais, pode-se obter medidas mais

confiáveis de comprimento total de obturação e da distância do ápice,

favorecendo inclusive, o diagnóstico nos casos de subobturação.

61

A necessidade de calibração dos examinadores

Em conjunto com a falta de calibração dos examinadores, a utilização de

termos ambígüos e não específicos, como sucesso e fracasso, tornam a

classificação e a avaliação do resultado das imagens incoerente (GOLDMAN et

al., 1972; GOLDMAN et al., 1974; REIT & HOLLENDER, 1983; ZAKARIASEN

et al., 1984; ECKERBOM et al., 1986). Para aumentar a coerência das

avaliações dos resultados, estratégias de calibração foram sugeridas por

diversos estudos (RUD et al., 1972; REIT & HOLLENDER, 1983;

LAMBRIANIDES, 1985; HALSE & MOLVEN, 1986; REIT, 1987; MOLVEN et al.,

1987; MOLVEN et al, 2002).

O uso da imagem digital diminui, mas não elimina completamente, os

erros ocorridos por falta de padronização, como no caso dos observadores

examinarem as imagens em computadores e locais diferentes, podendo refletir

mais ou menos luz na tela, diminuindo ou aumentando o contraste da imagem.

Portanto, mesmo sendo utilizadas radiografias digitais, achou-se necessária a

calibração dos examinadores.

Utilização do método de classificação PAI e STRINDBERG:

Para diminuir a incidência de interpretações diferentes de resultados e

classificar com mais precisão os dentes obturados, foi introduzido o índice

periapical (PAI) (ØRSTAVIK et al.,1986). Assim, esse método parece ser mais

sensível do que outros menos estruturados de classificação de sucesso e

fracasso (ØRSTAVIK et al., 2004) e permite comparações reprodutíveis entre

62

diferentes estudos (ØRSTAVIK et al., 1986). Entretanto, como o PAI foi usado

somente em poucos estudos de tratamentos não cirúrgicos (ØRSTAVIK et al.,

1993; ØRSTAVIK, 1996; TROPE et al., 1999; WALTIMO et al., 2001;

FRIEDMAN et al., 2003; HUUMONEN et al., 2003 ; ØRSTAVIK et al., 2004;

PETERS et al., 2004; FARZANEH et al., 2004a; FARZANEH et al., 2004b;

WALTIMO et al., 2005; MARENDING et al., 2005; MARQUIS et al., 2006)

preferiu-se utilizar no presente estudo, também, o método de STRINDBERG,

1956, a fim de que comparações fossem facilitadas com outros estudos. De

qualquer forma, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre

o sucesso e fracasso avaliados pelos 2 métodos.

O tratamento endodôntico como fator preponderante para o

sucesso:

Os resultados deste estudo transversal demonstram, assim como no

estudo de SIQUEIRA et al. (2005), que o índice de sucesso dos casos com

tratamento endodôntico adequado é significativamente maior quando

comparado com canais tratados inadequadamente, sem se levar em

consideração a qualidade da restauração coronária. TRONSTAD et al. (2000)

também concluíram que a taxa de sucesso é significativamente mais baixa

quando um tratamento endodôntico inadequado está associado a uma boa

restauração ou a uma restauração defeituosa (56% e 57% respectivamente).

Outros resultados que estão de acordo com esses são os de SIDARAVICIUS et

al. (1999), de BOUCHER et al. (2002) e RICUCCI et al. (2000). Portanto, o fator

63

preponderante para a saúde do tecido perirradicular é a qualidade do

tratamento endodôntico.

Relação entre a qualidade do tratamento endodôntico, a

restauração coronária e o índice de sucesso

Quando a qualidade do tratamento endodôntico não foi levada em

consideração, houve um índice de sucesso maior para os casos com

restauração coronária adequada do que inadequada. A taxa de sucesso é

significativamente maior quando o tratamento endodôntico adequado está

associado à restauração adequada do que quando está associado à

restauração inadequada. Da mesma forma, quando o tratamento endodôntico,

mesmo que inadequado, está associado a uma adequada restauração

coronária do que a uma restauração coronária inadequada. Estes resultados

estão de acordo com os dos estudos de HELING & TANSHE (1970), HELING &

SHAPIRA (1978), SWARTZ et al. (1983), RAPP et al. (1991), RAHBARAN et al.

(2001), WANG et al. (2004), FARZANEH et al. (2004a), FARZANEH et al.

(2004b), MARQUIS et al. (2006), que concluem que o resultado do tratamento

é prejudicado pela falta da restauração permanente ou pela presença de uma

restauração defeituosa. É provável que, em muitos estudos, os resultados

tenham sido influenciados pela inclusão de dentes com restaurações

defeituosas ou ausentes, porém, a maioria dos estudos não forneceu

informações detalhadas sobre as restaurações dos dentes tratados.

64

O estudo de RAY & TROPE (1995) sugeriu que a qualidade da

restauração tinha um impacto maior no resultado do tratamento do que a

qualidade da obturação do canal radicular. Porém, o presente estudo está de

acordo com outros que relataram o oposto (TRONSTAD, 1988) ou nenhuma

diferença no impacto desses dois fatores clínicos (SIDARAVICIUS et al., 1999;

KIRKEVANG et al., 2000; TRONSTAD et al., 2000; HOMMEZ et al., 2002;

DUGAS et al., 2003).

Para avaliar se o maior impacto sobre o sucesso foi proveniente de um

tratamento endodôntico adequado ou de uma restauração coronária adequada

comparou-se os casos de tratamento ãdequado e restauração adeqada com os

casos de tratamento inadequado e restauração adequada (combinação de

extremos opostos de cada variável). A análise estatística demonstrou que a

qualidade do tratamento endodôntico foi preponderante em relação ao

sucesso.

Relação entre o sucesso e o limite apical da obturação

endodôntica:

Os resultados do presente estudo confirmaram as conclusões de outros

estudos de que o limite apical de canais obturados está associado com a

condição perirradicular (SJÖGREN et al., 1990; DE MOOR et al., 2000;

HOMMEZ et al., 2002). Se o comprimento da obturação endodôntica estendeu-

se 0-2 mm aquém do ápice, 83% dos dentes não apresentaram lesão

perirradicular, enquanto, para sobreobturação e para grosseiras falhas de

65

preenchimento, o índice de sucesso foi de 4% e de 75% respectivamente. O

índice de sucesso dos casos tratados 0-2 mm aquém do ápice foi

significativamente maior quando comparado com casos de sobreobturação ou

subobturação. No entanto, também houve diferença significativa entre as duas

condições, sub e sobreobturação. Um pior resultado nos casos de

sobreobturação está geralmente associado com infecção endodôntica

(SIQUEIRA, 2001a). Fracassos em dentes com sobreobturação pode ser

resultado de sobreinstrumentação prévia de um canal infectado que impeliu

raspas de dentina infectada para os tecidos perirradiculares ou pode ser devido

a um espaço no selamento apical que permitiu o tráfego de fluidos tissulares

para dentro do canal e de microrganismos e seus produtos para os tecidos

perirradiculares (SIQUEIRA, 2001a). Em casos grosseiramente subobturados,

um longo segmento do canal não foi suficientemente limpo, desinfetado e

certamente não selado, espaço bastante para a proliferação de microrganismos

residuais, que podem acessar francamente os tecidos perirradiculares

(SIQUEIRA 2001b).

Relação entre o sucesso, a idade e o gênero do paciente

Assim como no estudo de ØRSTAVIK et al. (2004), o índice de sucesso

foi significativamente maior neste estudo para os pacientes mais idosos, com

mais de 60 anos do que para os pacientes mais jovens, com menos de 40

anos. Entre as outras faixas de idade não houve diferença significativa da taxa

de sucesso. Porém, em muitos outros estudos (KEREKES & TRONSTAD,

66

1979; SJÖGREN et al., 1990; ØRSTAVIK & HORSTED-BINDSLEV, 1993;

HOSKINSON et al., 2002; PETERS et al., 2004; FARZANEH et al., 2004a;

MARQUIS et al., 2006), a idade e o gênero não influenciaram

significativamente o sucesso do tratamento endodôntico não-cirúrgico. Neste

estudo também não houve diferença significativa da taxa de sucesso de acordo

com o sexo do paciente.

Relação entre o sucesso e a presença ou ausência do retentor intra-

radicular

Assim como no estudo de MARQUIS et al. (2006), não houve diferença

significativa no resultado do tratamento com presença ou ausência de retentor

intra-radicular no presente estudo. Entretanto, em dois outros estudos

transversais (SAUNDERS et al., 1997; BOUCHER et al., 2002), restauração

com pinos foram associadas com uma prevalência aumentada de lesão

perirradicular, mas o oposto foi relatado em um terceiro estudo transversal

(TRONSTAD et.al., 2000), ou seja, a presença de um pino não teria influência

sobre o estado do periápice, exceto se o comprimento da obturação residual

fosse inferior a 3 mm (KVIST et al., 1989; ECKERBOM et al., 1991; BOUCHER

et al., 2002). Os estudos de SJÖGREN et al. (1990), FARZANEH et al. (2004a),

MARQUIS et al. (2006) relataram nenhuma associação significativa entre a

presença ou ausência de pinos e o resultado do tratamento inicial e

retratamento. Portanto, o tipo de restauração intrarradicular não parece

67

influenciar o resultado do tratamento endodôntico não-cirúrgico, desde que o

dente seja logo restaurado de forma definitiva.

Necessidade de otimização da qualidade do tratamento

endodôntico e da restauração coronária simultaneamente não é sinônimo

de sucesso

A presença de bactérias no canal radicular após o tratamento

endodôntico pode decorrer de insuficiência da limpeza do sistema de canais

radiculares (infecção persistente) ou advir de uma percolação bacteriana ao

longo das restaurações das interfaces das restaurações coronárias após as

obturações dos canais radiculares (infecção secundária). A percolação de

fluidos apicais para os espaços não obturados dos canais radiculares pode ser

um fator de fracasso ou servir de nutriente e substrato para bactérias residuais

e permitir sua proliferação (SUNDQVIST & FIDGOR, 1998). Os dados do

presente estudo e a revisão da literatura demostram que o conjunto composto

pelo tratamento endodôntico e pela restauração coronária deve ser

adequadamente tratado para se obter o máximo de sucesso no resultado do

tratamento, que neste estudo correspondeu a 93,5 % dos casos investigados.

68

CONCLUSÃO

-Os resultados do presente estudo revelaram uma alta prevalência de lesões

perirradiculares em dentes com canais tratados, que foram comparáveis com

os de outros estudos metodologicamente compatíveis de diversas localidades

geográficas.

-Foi observado que o índice de sucesso dos casos com tratamento

endodôntico adequado foi significativamente maior quando comparado com

canais tratados de forma inadequada. Quando a qualidade do tratamento

endodôntico não foi considerada, houve um índice de sucesso maior para os

casos com restauração coronária adequada do que inadequada.

-Quando o tratamento endodôntico encontrava-se adequado, a qualidade da

restauração influenciava no índice de sucesso. Ou seja, casos em que o

tratamento endodôntico e a restauração estavam adequados apresentavam

índice de sucesso significativamente maior que nos casos em que o tratamento

endodôntico encontrava-se adequado e a restauração inadequada.

-Quando o tratamento endodôntico encontrava-se inadequado, a qualidade da

restauração também influenciou o índice de sucesso. Logo, casos em que o

tratamento endodôntico estava inadequado e a restauração estava adequada

apresentavam índice de sucesso significativamente maior que nos casos em

que o tratamento endodôntico encontrava-se inadequado e a restauração

inadequada.

-Neste estudo foi observado que a qualidade do tratamento endodôntico é o

fator preponderante para se obter sucesso, ou seja, a saúde perirradicular.

69

Porém, a qualidade da restauração coronária também foi um dado significativo

para o sucesso do tratamento. Portanto, o maior índice de sucesso ocorreu

quando houve tratamento endodôntico adequado associado com restauração

coronária adequada.

-Pacientes mais idosos apresentaram maior índice de sucesso do tratamento,

enquanto que o gênero e a presença de retentor intrarradicular não influenciou

os resultados encontrados.

70

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93

ANEXOS

94

Anexo 1

Esquema de funcionamento do Vista Scan Dür

1

2

11

10

3A

4

5A

3B

5B

7A

7B

7C

89A

9B

9C

7

9

6

95

Fonction des différents éléments

1. Ecran à mémoire:

Pendant l'enregistrement l'écran à mémoire sert de support pour les

rayons X et mémorise les données d'image.

2. Sachet de protection:

• Protège les patients d'une infection par les écrans à mémoire

contaminés.

• Empêche l'endommagement mécanique de l'écran à mémoire dans la

bouche du

patient.

• Protège l'écran à mémoire de la contamination et des salissures.

• Empêche l'effacement des données d'image sur l'écran à mémoire.

3 A. et 3B. LED de service:

La cassette est placée sur l'unité d'entrée et inséré dans le rail de

transport.

4. LED de fonctionnement:

LED verte:

• Le VistaScan Perio est prêt à fonctionner. LED bleue "allumée":

• VistaScan Perio est mis sous tension,mais n'est pas encore initialisé.

LED bleue "clignote":

• Aucune connexion active vers l'ordinateur.

96

5. LED d'état Rail de transport 1 (5A) et 2 (5B):

LED verte:

• La cassette peut être insérée dans le rail de transport respectif.LED

jaune:

• 1 ou 2 cassettes dans le rail de transport respectif. LED rouge:

• Erreur dans le rail de transport respectif.

6. Touche marche/arrêt:

Pour allumer et éteindre l'appareil, appuyer respectivement sur le

d'enregistrement sur la touche pendant 2 secondes.

7. Rail de transport:

Dans le rail de transport, la cassette traverse le tampon d'entrée, l'unité

de lecture et l'unité d'effacement

7 A.Tampon d'entrée:

Lorsque deux cassettes sont insérées, elle sont insérées l'une après

l'autre dans l'unité de lecture.

7 B.Unité de lecture:

Dans cette unité, les données d'image des écrans à mémoire sont lues

et numérisées.

97

7 C.Unité d'effacement:

Les données d'image restantes sur l'écran à mémoire sont

automatiquement effacées après la lecture.

8. Unité de sortie avec tampon de sortie:

Après l'effacement, la cassette est transportée dans l'unité de sortie.

Dans cette unité, jusqu'à 3 cassettes peuvent être mises en file d'attente.

9. Cassette:

La cassette est composée d'un couvercle, d'une cassette et d'un

recouvrement de

cassette:

9 A.Couvercle:

Demi-ouvert (le couvercle s'enclenche):

• Les écrans à mémoire peuvent être insérés. Ouvert:

• La cassette peut être nettoyée.

• Les écrans à mémoire peuvent être enlevés de la cassette

9 B.Cassette:

• Les écrans à mémoire sont glissés dans la cassette.

• L'écran à mémoire dans la cassette est transporté et lu , sans contact,

à travers le rail de transport.

98

9 C.Recouvrement de cassette:

• Protège l'écran à mémoire de la lumière dans la cassette.

• Positionne la cassette sur l'unité d'entrée.

• Introduit la cassette dans le rail de transport.

10. Coussinet:

Après le retrait de la cassette de l'unité de sortie, les écrans à mémoire

sont basculés sur le coussinet.

11. Support mural:

Le VistaScan Perio est accroché au support mural.

99

Anexo 2

Características do Dürr VistaScan Perio

Dimensions (HxLxP) 52,3 x 31 x 29,3 cm

Poids 12,5 kg

Installation mural ou sur le plan de travail

Niveau sonore environ 45 dB(A)

Connexion PC USB 1.1, USB 2.0

Branchement secteur 100 à 240 V/50 à 60 Hz

Puissance électrique < 60 W

Classe de dispositif médical I conformément à la directive

93/42/CEE

Taille de pixel réglable de 12,5 à 50 μm

Résolution théorique en

fonction de l'écran à mémoire max.

40 PL/mm

Niveau de gris 16 bit (65536)

Effacement automatique

100

Transport des écrans sans contact dans système à

cassettes

Logiciel DBSWIN 4

Formats 2 x 3 / 2 x 4 / 3 x 4 / 2,7 x 5,4 /

5,7 x 7,6 cm

Documents

Prevalência de Lesões Perirradiculares em Dentes Tratados