Prevencija KVB

Embed Size (px)

DESCRIPTION

.

Text of Prevencija KVB

  • 4. KONCEPT VEROVATNOE NASTAJANJA KORONARNE BOLESTI NA OSNOVU ODREDJIVANJA PROFILA FAKTORA RIZIKA 4.1. Koncept verovatnoe nastajanja koronarne bolesti na osnovu odredjivanja profila faktora rizika 4.1.1 Tablice za individualno predvidjanje verovatnoe nastajanja koronarne bolesti

    Imajui u vidu profil faktora rizika kod svake individulane osobe izradjene su tablice

    (Slike 4.1.a-d i 4.2a-b) koje koristei njihove aktuelne, izmerene vrednosti, atributivna obelezja i/ili numerike kodove-broj poena koji svaki od njih donosi daju verovatnou oboljevanja te osobe od koronarne bolesti u budunosti. Te tablice ili kompjuterski programi koji se danas najee preporuuju i koriste su bazirane na Framighamskoj studiji koja je prospektivno pratila ukupno 5127 stanovnika Framinghama (2282 mukaraca, 2845 ena) starosti 30-59 godina na ulazu u studiju 1949. godine. Inae Framingham je gradi oko 30 km zapadno od Bostona u drzavi New England u SAD i u to vreme je imao ukupno 28000 stanovnika veinom evropskog porekla. Oko 10000 stanovnika je pripadalo dobnoj grupi 30-59 godina. Proseno planirano vreme praenja je bilo 20 godina. Koronarna bolest (CHD-coronary heart desease) je u Framinghamskoj studiji definisana kao angina pectoris, prepoznat ili neprepoznat miokradni infarkt, nestabilna angina i koronarna smrt. Tako ako se Framinghamska studija koristi za procenu buduih dogadja treba znati da su tu ukljueni i neki manje teki oblici koronarne bolesti kao angina pectoris.

    Slika 4.1.a. i 4.1.b Karta koronarnog rizika za primarnu prevenciju IBS

  • Ako se od procenjenog budueg rizika za koronarnu bolest upotrebljavajui Framnghamsku studiju oduzme angina pectoris koja je inila jednu treinu svih dogadjaja dobija se procena uglavnom koja ukljuuje samo tee manifestacije koronarne bolesti (miokradni infarkt i koronarnu smrt(1). Treba istai da se ak i u Evropskim preporukama objavljenim 1994, pa 1998.godine (2), te tablice zasnivaju na toj Framighamskoj, znai Amerikoj populaciji. Argument koji se najee upotrebljavao za opravdavanje korienja amerike populacije za predikciju rizika kod evropske populacije, to neki tumae kao intelektualni neokolonijalizam, je bio da iako se moda pravi greka u odredjivanju apsolutnog rizika od oboljevanja da e predvidjeni relativni rizik biti taan. (Poredjenje: kao to je odnos izmedju 1000:500 jednak odnosu 10:5 ili 12:6 tako bi i odnos svakog u Framinghamskoj studiji prema prosenom riziku u toj studiji to inae ini relativni rizik trebalo da bude slian i u evropskoj populaciji). Znai, ako neka osoba uporedi svoj rizik sa prosenim rizikom u toj populaciji dobie se relativni rizik. Korienje amerike studije je na neki nain ipak bilo nuno zlo, te se i Evropa sprema da krajem 2002 g. promovie nove tablice koje bi kao bazu imala studije uradjene u evropskim zemljama.

    Slika 4.1.c. Karta koronarnog rizika za primarnu prevenciju IBS kod bolesnika

    sa dijabetesom

    Razumljivo je da se primenom tablica, obzirom na injenicu da to se tie na primer

    starosti one ne koriste tanu dob (godine starosti) ve decenije, a to se tie puenja ne broj popuenih cigareta i ukupni puaki sta ve samo injenicu da li je neko pue ili ne, razumljivo je da se dobija priblina vrednost budueg rizika. Medjutim i to je bolje nego nikakva vrednost, a osim toga primena ovih tablica ima i izvanredno vanu ulogu u edukaciji i zdravstvenog osoblja i bolesnika, jer ukazuje na ukupan koronarni aterosklerotini milje koji

  • postoji kod svake individue, a kao to je istaknuto prua i relativne odnose rizika kod iste osobe kako se menjaju faktori rizika ili relativne odnose u riziku kod razliitih osoba. Praktino, ovaj individualno odredjeni relativni rizik, kao i kretanje tog rizika za nastanak koronarne bolesti prema korekciji pojednih faktora rizika (puenje, hipertenzija, holesterol) je dragocena vrednost ovih tabela.

    Tabela 4.1. Skoring sistem za globalnu procenu rizika (AHA/ACC) za oboljevanje od

    koronarne bolesti (4) Faktori Poeni Rizika Mukarci ene Uzrast (god)

  • Slika 4.2.a ACC/AHA procena apsolutnog i relativnog rizika za oboljevanje od IBS kod mukaraca odredjeno po Framinghamskom skoru. Broj Framinghamskih poena

    odredjuje se kao to je pokazano na tabeli 4.1. Brojevi pokazuju 10.godinji apsolutni rizik za koronarne dogadjaje. Boje oznaavaju: zelena- mali rizik, ljubiasta- umereni

    rizik, uta- umereno povean rizik i crvena- veliki rizik

    Slika 4.2.b. ACC/AHA procena apsolutnog i relativnog rizika za oboljevanje od IBS kod ena

    Ne zaboravimo da i kada se donesu nove evropske tablice, one opet u pogledu apsolutnog rizika nee biti primenljive za Srbiju, ali e vrednost relativnog rizika i dalje ostati znaajna. Samo dugotrajna prospektivna studija nae populacije bi nam omoguila pravljenje tablica gde bi bilo mogue tano odrediti i apsolutni i relativni rizik ba u naoj populaciji. Medjutim, treba istai da smo mi daleko od toga, jer je Jugoslavija zbog svih poznatih tekoa, u mapi Evrope koja daje geografski i dravno prijavljeni mortalitet od

  • kardiovskularnih bolesti, predstavljena praznim prostorom - nema podataka. Ovo nepostojanje i/ili neprijavljivanje podataka za mapu Evrope od strane Jugoslavije to se tie kardiovaskularnih oboljenja je obzirom na tradiciju epidemioloske kulture kod nas potpuno neoekivano. Naime, prvi svetski godinji Desetodnevni kurs iz kardiovaskularne epidemilogije i prevencije je odran u naoj zemlji (Makarska 1965). Osim toga Jugoslavija je sa etiri populacije ukljuena i u jednu od najcitiranijih prospektivnih opservacionih epidmeiloksih studija - The Seven Countries Study (Studija sedam zemalja) (3) sa populacijama u Beogradu (Univerzitetski profesori), Zrenjaninu (radnici u prehrambeno industrijskom kombinatu "Servo Mihalj), Velikoj Krsni (poljoprivrednici) i u Hrvatskoj (Dalmacija i Slavonija), a imala je i sopstvenu, takodje dosta citiranu studiju, sa saradnicima istraivaima iz Framighamske studije - Jugoslovenska studija o kardiovaskularnim oboljenjima. 4.1.2. Kompjuterski programi za individualno predvidjanje verovatnoe nastajanja koronarne bolesti

    Osim tablica koje na nekin nain omoguavaju slikovito razumevanje i uvid u igru i

    medjusobni uticaj i sinergizam faktora rizika u poveanju ili smanjenju verovatnoe oboljevanja od koronarne bolesti, postoje i kompjuterizovani programi koji posle zavrenog ubacivanja podataka prolaze kroz sve tabele i automatski oitavaju tu verovatnou. Takvi programi zasnovani su na Framinghamskoj studiji (SAD) ili Procam (Nemaka) studiji, i drugim.

    Za edukativne svrhe naroito u poetku i zdravstvenog osoblja, i bolesnika ini se da je uvid u verovatnou oboljevanja od ishemijske bolesti srca u budunosti putem tablica, iako moda dui, prihvatljiviji. Mogla bi se tu napraviti metafora sa ucenjem osnovnih raunskih radnji u koli i njihovim savladavanjem, pa tek kasnije u procesu edukacije i implementacije znanja iz matematike i korienje raunara. Primena raunara dolazi u obzir kod onih koji su savladali primenu tablica.

    Bitan pomak u primarnoj prevenciji koronarne bolesti predstavlja pokuaj sagledavanja ukupnog aterosklerotinog potencijala (miljea) koji izaziva tu bolest u zavisnosti od medjusobne interakcije razliitih faktora rizika. Sve negde do sredine devedesetih pokusaji intervencija da promene neki od faktora rizika zasnivali su se na ocenjivanju vrednosti svakog pojedinanog faktora i njihovog menjanja (hiperetenzija, puenje, dislipidemije itd.). Medjutim, od sredine devedesetih vrsta i intezitet intervencije na promeni faktora rizika se odredjuje na vie sofisticiranom nivou prema odredjivanju ukupnog aterosklerotinog potencijala za koronarnu bolest (uzimajuci u obzir ne sve, ali glavne faktore rizika).

    ESC Evropska procena rizika Kao to je navedeno Evropsko udruenje kardiologa je koristeci bazu podataka iz

    Framinghaske studije 1994 izradilo tablice na osnovu kojih se u svrhu sprovodjenja mera primarne prevencije na osnovu vrednosti totalnog holeterola, sistolnog krvnog pritiska kao kontinualnih obelezja i pripadnosti odredjenoj starosnoj grupi, polu, puakom statusu i prisustvu eerne bolesti kao kategorickih vrednosti (pripadnost kategorijama) mogao odrediti desetogodinji rizik nastanka koronarne bolesti. Nivoi rizika u sledecih deset godina su dati po kategorijama ispod 5%, 5-10%,10- 20%,20-30%,30-40% i preko 40%. Preporuka je da je neki granicni rizik gde su potrebne intezivnije mere, narocito medikamentne, na regulisanju pojedinanih faktora rizika kao to su hipertenzija, hiperholesterolemija, puenje (i drugi rizici), 20% i vie za nastanak koronarne bolesti u sledecih 10 godina, ili ako taj rizik u datom momentu i ne prelazi tu granicu, ali e prei kada se svi drugi faktori dre konstantnim pa se

  • projektuju na 60. godinu starosti odnosno kad se projektuje efekat starenja na proces ateroskleroze. Znai, prema evropskime preporukama odredjuje se i kratkorona (desetogodinja) i dugorona verovatnoa oboljevanja od koronarne bolesti. Zato je kao granina uzeta vrednost od 20% i vie? Zbog Framinghamskih podataka zbog navoenja starosnih grupa 30 godina i vie, 40 i vie, 50 i vie, 60 i vie navedeno je da se naprimer neko ko ima 48 godina moe sagledati i u susednom polju 50 godina i vie. U ovim tablicama nisu uzete u obzir vrednosti HDL holesterola jer se i 1994 g, i 1998 g. smatralo da se u mnogim evropskim zemljama on ne odredjuje, ali je navedeno da ako neko ima HDL ispod 1 mmol/L da e rizik biti za jedan stepen vei. Ovo se odnosi i na prisutvo hipertrigliceridemije(>2 mmol/L), kao i pozitivnu porodinu anamnezu o koronarnoj bolesti, naroito ako se koronarna bolest javljala kod oeva pre 55. a kod majki pre 65. godine ivota i kod osoba sa familijarnom hiperholesterolemijom.

    AHA/ACC procena rizika Vrednost HDL, je uzet u AHA/ACC tablicama i to amerikanci istiu kao prednost (4).

    U Eng