PREVENCIJAMALIGNIH BOLESTI

PREVENCIJAMALIGNIH BOLESTI

Nacionalni vodi za lekareu primarnoj zdravstvenoj zaštiti

č

Projekat izrade Vodi za u uča kliničk praks

Finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju

Ministarstvo zdravljaRepublike Srbije

Republička stručnakomisija za izradu i

implementacijuvodiča u kliničkoj

praksi

RReeppuubbllii~~kkaa ssttrruu~~nnaa kkoommiissiijjaa zzaa iizzrraadduu ii iimmpplleemmeennttaacciijjuu vvooddii~~aa uu kklliinnii~~kkoojj pprraakkssii

MMiinniissttaarrssttvvoo zzddrraavvlljjaa RReeppuubblliikkee SSrrbbiijjee

SSrrppsskkoo lleekkaarrsskkoo ddrruu{{ttvvoo

P R E V E N C I J A M A L I G N I HB O L E S T I

NNaacciioonnaallnnii vvooddii~~ zzaa lleekkaarree uu pprriimmaarrnnoojj zzddrraavvssttvveennoojj zzaa{{ttiittii

NNoovveemmbbaarr,, 22000055..

Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu

Finansira Evropska unija i rukovodi

Evropska agencija za rekonstrukciju

PPRREEVVEENNCCIIJJAA MMAALLIIGGNNIIHH BBOOLLEESSTTII

Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksi Ministarstvo zdravlja Republike SrbijeSrpsko lekarsko dru{tvo

Izdava~: Srpsko lekarsko dru{tvo - SLDZa izdava~a: prof. dr Vojkan Stani}, predsednik SLD-a

Tehni~ka priprema: Crown Agents[tampa: Valjevo printTira`: 3000, I izdanje

© Copyright Srpsko lekarsko dru{tvo

ISBN 86-85313-39-2

(ii)

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd616-006.04-084 (083.1)

PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI / (priredila Radna grupa za izradu vodi~a,rukovodilac Radan D`odi}). - 1. izd. - Beograd: Srpsko lekarsko dru{tvo, 2005(Valjevo: Valjevo print). - VII, 65 str.; tabele; 21 cm. - (Nacionalni vodi~ za lekareu primarnoj zdravstvenoj za{titi / Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Republi~kastru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi)

Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 55-60.

ISBN 86-85313-39-2

a) Maligni tumori - Spre~avanje - UputstvaCOBISS. SR-ID 127163148

UVODNA RE^

Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najboljedokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnogstanovni{tva ili pojedinih njegovih grupa.

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u `elji da stvori jedan moderan sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni najednak i za sada najbolji dokazani na~in, pokrenulo pisanje vodi~a saciljem da standardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.

Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za izradu iimplementaciju vodi~a u klini~koj praksi (RSK). U njenom sastavu suprofesori Medicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenihustanova (domova zdravlja, bolnica i klini~kih centara), medicinskihudru`enja i drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.

Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument -Poslovnik o radu RSK.

Teme vodi~a su birane u skladu sa rezultatima studije „Optere}enjebolestima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju,a sve u cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.

Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enuoblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Oni subili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.

Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u domovimazdravlja, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}e sekcijeSrpskog lekarskog dru{tva ili nacionalnog udru`enja, koji su zatim dalisvoje stru~no mi{ljenje u pismenoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila umogu}nosti da ozvani~i Nacionalni vodi~.

Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija jepreko Evropske agencije za rekonstrukciju, anga`ovala EPOS.

@elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, naentuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primenivodi~a.

(iii)

Beograd, novembar 2005.

Predsednik RSK za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Prof. dr Vera Popovi}Profesor Medicinskog fakulteta

Univerziteta u Beogradu

RRuukkoovvooddiillaacc::

Prof. dr Radan D`odi} Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd e-mail: radan@ncrc.ac.yu

SSeekkrreettaarr::

Asist. dr Ivan Markovi} Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd

^̂llaannoovvii::

Mr sc. med. dr Ana Jovi}evi}-Beki}Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd Prof. dr Tomica Milosavljevi} Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju, Klini~ki centar Srbije,Ministarstvo zdravlja Republike SrbijeAsist. dr Ivan Jovanovi} Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju, Klini~ki centar SrbijeProf. dr Vesna Kesi} Institut za ginekologiju i aku{erstvo, Klini~ki centar SrbijeAsist. dr Bojana Mateji}Institut za socijalnu medicinu, Medicinski fakultet, BeogradProf. dr Sla|ana Filipovi}Institut za onkologiju, Klini~ki centar Ni{Prof. dr Du{an Jovanovi} Institut za onkologiju, Sremska KamenicaProf. dr Branimir Guduri} Institut za onkologiju, Sremska KamenicaDr Biljana Jakovljevi} Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd Prim. dr Lela Popovi} Dom zdravlja Vo`dovac, Beograd

(iv)

(v)

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovaraju}oj zdravstvenoj za{titi. Svaka preporuka, data u vodi~u, stepenovana je rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju.

NNiivvoo ddookkaazzaa

Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih kontrolisanihstudija. Randomizovane studije sa niskim la`no pozitivnim i niskimla`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija)

Dokazi iz najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studije.Randomizovane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnimgre{kama (niska pouzdanost studije)

Konsenzus eksperata

SStteeppeenn pprreeppoorruukkee

Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ilikorisna

Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni

Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti

Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza

Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da proceduranije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna

Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inilavodi~

A

B

I

II

III

�

IIaIIb

C

(vi)

SADR@AJ

EEPPIIDDEEMMIIOOLLOO[[KKAA SSIITTUUAACCIIJJAA MMAALLIIGGNNIIHH BBOOLLEESSTTII 1

PPRRIIMMAARRNNAA PPRREEVVEENNCCIIJJAA MMAALLIIGGNNIIHH BBOOLLEESSTTII 5

RRAANNOO OOTTKKRRIIVVAANNJJEE RRAAKKAA DDOOJJKKEE 1133I. EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA DOJKE U SRBIJI 15II. FAKTORI RIZIKA ZA RAK DOJKE 16III. PREPORUKE ZA RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE 18

RRAANNOO OOTTKKRRIIVVAANNJJEE RRAAKKAA GGRRLLII]]AA MMAATTEERRIICCEE 2277I. EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA GRLI]A

MATERICE U SRBIJI 29II. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK RAKA

GRLI]A MATERICE 30III. PREPORUKE ZA RANO OTKRIVANJE KARCINOMA

GRLI]A MATERICE 32IV. PRA]ENJE POSLE DOBIJANJA REZULTATA

CITOLO[KOG BRISA 35V. DALJI DIJAGNOSTI^KI POSTUPCI 39VI. LE^ENJE 41

RRAANNOO OOTTKKRRIIVVAANNJJEE KKOOLLOORREEKKTTAALLNNOOGG KKAARRCCIINNOOMMAA 4455I. EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA DEBELOG CREVA

U SRBIJI 47II. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK KOLOREKTALNOG

KARCINOMA 48III. PREPORUKE ZA OSOBE SA PROSE^NIM RIZIKOM 49IV. PREPORUKE ZA OSOBE SA POVE]ANIM RIZIKOM

ZA NASTANAK KOLOREKTALNOG KARCINOMA 50

LLIITTEERRAATTUURRAA 5577

(vii)

(viii)

(1)

EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA MALIGNIH BOLESTI

(2)

(3)

Svake godine u svetu od raka oboli preko 10 miliona osoba. Procenjujese da trenutno u svetu ima oko 23 miliona osoba kojima je u poslednjih5 godina otkriveno maligno oboljenje i koje su zavr{ile le~enje ili jele~enje jo{ uvek u toku.1

Najve}a stopa obolevanja bele`i se u razvijenim zemljama. Naime,maligne bolesti su samo u malom procentu (oko 10%) rezultat delovanjagenetskih faktora; smatra se da ve}ina slu~ajeva nastaje pod uticajemna{eg pona{anja i uticaja sredine. Savremeni na~in `ivota podrazumevapromene u li~nim navikama, na~inu ishrane, fizi~koj aktivnosti kao iizlo`enost sve ve}em broju {tetnih uticaja iz okoline, {to sve rezultirapove}anjem rizika za maligne bolesti.Najbolji na~in borbe protiv malignih bolesti je pprriimmaarrnnaa pprreevveenncciijjaa -spre~avanje nastanka oboljenja putem uklanjanja {tetnih delovanja iliputem uvo|enja pozitivnog pona{anja. Istra`iva~i procenjuju da bi seprimenom svega onoga {to se zna o prevenciji raka mogao spre~itinastanak do dve tre}ine slu~ajeva. Me|utim, prevencija raka nije uvek mogu}a: jo{ uvek nam svi uzro~nicinisu poznati ili nismo uvek u mogu}nosti da ih izbegnemo. Zbog togaveliki zna~aj ima i tzv. sseekkuunnddaarrnnaa pprreevveenncciijjaa, odnosno rano otkrivanjebolesti. Kada se bolest pojavi, uspe{nost njenog le~enja zavisi na prvommestu od pro{irenosti bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze. Uo~iv{i zna~aj malignih bolesti i va`nost njihove prevencije, ve}inarazvijenih zemalja je krajem druge polovine 20. veka zapo~ela masovnepreventivne programe. Najzna~ajniji od njih usmereni su na borbu protivpu{enja, izmenu na~ina `ivota (ishrana, fizi~ka aktivnost) i redovnepreglede (skrining programi). Ove aktivnosti zaustavile su porast, a unekim slu~ajevima dovele i do smanjenja obolevanja i umiranja od raka.Na osnovu postoje}ih dokaza o efikasnosti i isplativosti raspolo`ivihmetoda za rano otkrivanje, danas su op{teprihva}eni i od straneme|unarodnih asocijacija preporu~eni programi za skrining raka grli}amaterice, raka dojke i raka debelog creva. Kada se radi o drugimlokalizacijama malignog oboljenja (npr. rak prostate), dokazi jo{ uvek nepodr`avaju sprovo|enje njihovog skrininga u op{toj populaciji.

EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA MALIGNIH BOLESTI

ZZnnaa~~aajj mmaalliiggnniihh bboolleessttii uu SSrrbbiijjii

Prema poslednjem popisu iz 2002. godine, Srbija, bez Kosova, ima sedami po miliona stanovnika (5.466.000 u centralnoj Srbiji i 2.032.000 uVojvodini). U odnosu na prethodni popis iz 1991. godine, broj stanovnikase smanjio za 4,4%. Bele`e se neprekidno smanjenje stopa nataliteta itrend starenja stanovni{tva.2

Prema podacima Registra za rak centralne Srbije3 i Registra za maligneneoplazme Vojvodine4, u Srbiji svake godine od raka oboli oko 30.000osoba. Kod mu{karaca, naj~e{}e se radi o malignim tumorima plu}a,debelog creva, `eluca i prostate. Kod `ena, naj~e{}i su maligni tumoridojke, debelog creva, grli}a materice, plu}a i tela materice.Maligna oboljenja su odgovorna za oko 18,5% ukupne smrtnosti i nalazese na drugom mestu, iza oboljenja srca i krvnih sudova.5

Broj obolelih i umrlih od malignih oboljenja u na{oj zemlji je u poslednjihnekoliko decenija u neprekidnom porastu. Sa izuzetkom raka `eluca, ~ijau~estalost opada, i raka grli}a materice koji pokazuje oscilacije, kod svihvode}ih malignih bolesti uo~ava se porast obolevanja i umiranja. U~estalost malignih bolesti, kao i zastupljenost naj~e{}ih tipova u Srbiji,sli~ne su kao i u okolnim zemljama, tj. zemljama biv{e Jugoslavije idrugim zemljama jugoisto~ne Evrope.U pore|enju sa ostalim delovima Evrope, ukupna stopa incidencemalignih bolesti u Srbiji spada u grupu stopa srednjih vrednosti. Me|utim,postoje izuzeci: prema u~estalosti raka plu}a i raka grli}a materice, na{azemlja je me|u vode}ima u Evropi.1

(4)

(5)

PRIMARNA PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI

(6)

Primarna prevencija malignih bolesti obuhvata sve mere koje spre~avajunastanak raka. Uop{teno, ovaj pojam se odnosi na smanjenje faktorarizika za nastanak malignih bolesti u op{toj populaciji.Ve}i broj malignih bolesti su potencijalno preventabilne (mogu se spre~iti)i sve mere primarne prevencije se odnose na faktore rizika koji se moguizmeniti (na primer, navika pu{enja, nezdrav na~in ishrane, prisustvokarcinogena na radnom mestu i u `ivotnoj sredini). Napori koji se ~ine uprimarnoj prevenciji baziraju se na pretpostavci da je mogu}e spre~itimnoge oblike raka merama koje su usmerene u dva pravca: prvo,smanjuju}i broj ljudi koji su izlo`eni dejstvu supstanci koje pove}avajurizik za nastanak ovih bolesti (na primer, merama za{tite protivkancerogena na radnom mestu i `ivotnoj sredini) i drugo, podjednakova`no, uticati na svest ljudi da se svojim pona{anjem mogu zna~ajnoza{tititi od nastanka raka. Svi oblici strategija u primarnoj prevenciji mogubiti klasifikovani u jednu od ove dve kategorije. Tako|e, skoro dve tre}inesvih umrlih od raka dovodi se u vezu sa ~etiri rizi~na faktora koji se mogumodifikovati: pu{enjem, nezdravom ishranom, gojazno{}u i fizi~komneaktivno{}u. Svi ovi faktori rizika se ne odnose samo na maligne bolesti,ve} se odnose i na druge poreme}aje zdravlja kao {to su kardiovaskularnebolesti i dijabetes i mogu se spre~avati putem mera prevencije (na primersmanjenjem prevalencije gojaznosti).

(7)

PRIMARNA PREVENCIJA MALIGNIH BOLESTI

(8)

TTaabbeellaa 11.. DDoobbiitt kkoojjaa ssee oossttvvaarruujjee ssmmaannjjiivvaannjjeemm rriizziikkaa zzaa nnaassttaannaakk mmaalliiggnniihhbboolleessttii ii ssttrraatteeggiijjee uu pprreevveenncciijjii zzaa ~~eettiirrii oossnnoovvnnaa ffaakkttoorraa rriizziikkaa

FFaakkttoorrii uu pprriimmaarrnnoojj pprreevveenncciijjii DDoobbiitt kkoojjaa ssee oossttvvaarruujjee ssmmaannjjiivvaannjjeemmrriizziikkaa zzaa nnaassttaannaakk mmaalliiggnniihh bboolleessttii

PPuu{{eennjjeeUpotreba duvana je pojedina~nonajzastupljeniji preventabilni uzrokmalignih bolesti u svetu.Procenjuje se da je pu{enjeodgovorno za 30% ukupnesmrtnosti od malignih bolesti i 80-90% smrtnosti od raka plu}a.6

Epidemiolo{ke studije dosledno potvr|ujupovezanost navike pu{enja sa rakom plu}a,grla, usne duplje, jednjaka, be{ike, bubrega,pankreasa i grli}a materice.10

Nekoliko studija ukazuju i na povezanostpu{enja sa rakom `eluca, jetre, kolona irektuma.11,12

NNaavviikkee uu iisshhrraannii // ggoojjaazznnoossttNavike u ishrani su povezane sanastankom 30% slu~ajeva raka urazvijenim zemljama.6,9

Nezdrave navike u ishrani pove}avaju riziknastanka vi{e razli~itih tipova raka: debelogcreva, jednjaka, dojke, materice i bubrega.6

Najja~i nivo dokaza je utvr|en za rakdebelog creva (nniivvoo ddookkaazzaa AA).14 Na rizik zanastanak raka uti~u: izbor vrste hrane,kvalitet i na~in pripremanja namirnica, kaoi ukupan kalorijski unos. Sa pove}animrizikom povezuju se: riba usoljena nakineski na~in, aflatoksin (aflatoxin - gljivi~nakontaminacija koja se ponekad mo`e na}ina zrnastoj hrani, npr. kikirikiju),konzervisano meso, so i usoljena hrana, kaoi veoma vreli napici i hrana (nniivvoo ddookkaazzaaCC))..Protektivna uloga u odnosu na malignebolesti pripisuje se likopenu (paradajz iproizvodi od paradajza), i to u smisluprevencije raka prostate, dojke, plu}a iorgana za varenje ((nniivvoo ddookkaazzaa BB).17,18,19

(9)

Jo{ uvek nema dovoljno dokaza koji potvr|ujuprotektivnu ulogu zelenog ~aja (Camelliasimensis), ali je upravo u toku nekolikoistra`ivanja po ovom pitanju.20

Upotreba gotovih preparata beta karotena ivitamina E, nije povezana sa smanjenjemincidence i smrtnosti od raka u op{toj populaciji((nniivvoo ddookkaazzaa BB)).21,22

GGoojjaazznnoosstt Gojaznost, definisana kaoindeks telesne mase (BMI) ve}iod 30 kg/m2, povezana je saoko 10% svih slu~ajeva raka.15

Gojaznost kao poseban faktor, pove}ava riziknastajanja raka jednjaka, debelog creva,materice, dojke i bubrega.11

FFiizzii~~kkaa nneeaakkttiivvnnoossttFizi~ka neaktivnost kao faktorrizika, povezana je sa oko 1%svih slu~ajeva raka.

Te{ko je proceniti izolovani doprinos fizi~keaktivnosti u prevenciji raka, najvi{e zbog~injenice da je korist od ve`banja povezana saistovremenim smanjenjem telesne te`ine.Fizi~ka aktivnost se naj~e{}e povezuje saprevencijom raka debelog creva, dojke iprostate.9,24

ZZlloouuppoottrreebbaa aallkkoohhoollaaZloupotreba alkohola jepovezana sa oko 1-6% svih slu~ajeva raka urazvijenijim zemljama.

Zloupotreba alkohola se dovodi u vezu sanekoliko tipova malignih bolesti. Svakodnevnoispijanje dva standardna pi}a pove}ava rizik zanastanak raka jetre, usne duplje, `drela,jednjaka (naro~ito kod ljudi koji su istovremenoi strastveni pu{a~i) i grkljana. To je faktor rizikaza rak dojke kod `ena i rak debelog creva,posebno kod mu{karaca. Rizik raste sapove}anjem koli~ine unetog alkohola.

UUVV zzrraa~~eennjjee Dugogodi{nje izlaganje UV zracima (sunce ilive{ta~ki izvori, solarijum) povezuje se sanastankom bazocelularnog i planocelularnogkarcinoma. Intermitentno i prekomernoizlaganje UV zracima, naro~ito u detinjstvu,pove}ava rizik za nastanak melanoma ko`e.27

(10)

TTaabbeellaa 22.. PPrreeppoorruukkee kkoojjee ssee ooddnnoossee nnaa vvooddee}}ee ffaakkttoorree rriizziikkaa uu pprriimmaarrnnoojj pprreevveenncciijjii rraakkaa

FFaakkttoorrii uu pprriimmaarrnnoojj pprreevveenncciijjii / Preporuke

PPuu{{eennjjee

U okviru rutinske anamneze za svakog pacijenta,treba uklju~iti i pitanja o pu{a~kom statusu.13

Pacijenti koji pu{e, bez obzira na broj svakodnevnopopu{enih cigareta, treba da budu posavetovani da{to pre prestanu sa tom navikom. Obezbeditisavetovanje, supstituciju nikotina i druge dostupneprograme za odvikavanje od pu{enja.NNaavviikkee uu iisshhrraannii

ZZbbiirrnnee pprreeppoorruukkee vvooddii~~aa oo pprraavviillnnoojj iisshhrraannii::1155

• Zasi}ene masti <10% ukupnih kalorija• Sve masti ≤30% ukupnih kalorija• Polinezasi}ene masti ≤10% ukupnih kalorija• Mononezasi}ene masti ≤15% ukupnih kalorija• Holesterol ≤300 mg/d • Ugljeni hidrati ≥55% ukupnih kalorija

PPrraakkttii~~nnee pprreeppoorruukkee zzaa pprraavviillaann nnaa~~iinn iisshhrraannee::55

• Ishrana treba da bude bazirana na najmanje 5porcija raznog vo}a i povr}a (>400 g dnevno),mahunarki, leguminoza, riba minimum jednommese~no, na unosu celih zrna ̀ itarica, ko{tunjavihproizvoda oraha, badema.

• Smanjiti unos zasi}enih masti na <10% kalorija,a unos masti ukupno na <30% kalorija.

C I

A I

(11)

GGoojjaazznnoosstt

• Ukupna dnevna koli~ina kalorija treba da budetolika da se dostigne i zadr`i `eljena te`ina.

• Va`no je izbalansirati zdrav na~in ishrane safizi~kom aktivno{}u.

FFiizzii~~kkaa nneeaakkttiivvnnoosstt

• Preporu~uje se umerena fizi~ka aktivnost,svakog dana po 30 minuta, intenzitetom kojiizaziva slabo, ali merljivo, ubrzanje disanja ipulsa.16 Umerena aktivnost podrazumeva: brze{etnje (1600 metara za 15-20 min.), tr~anje,vo`nju bicikla, 8-10 razli~itih aerobik ve`bi sapo 15 ponavljanja u 2 seta ve`banja.

ZZlloouuppoottrreebbaa aallkkoohhoollaa

• Savet o redukovanju kori{}enja alkoholnih pi}atreba dati svim potencijalno problemati~nimosobama.13

• Trenutno va`e}i vodi~i defini{u umerenokori{}enje alkohola kao ispijanje dva ili manjepi}a na dan u populaciji mu{karaca i ne vi{e odjednog pi}a za `ene koje su gravidne (jednopi}e podrazumeva: 0,33 l piva ili ~a{a vina ili~a{ica `estokog pi}a).

C IIa

A I

C IIa

C IIa

(12)

TTaabbeellaa 33.. MMoogguu}}ee ssttrraatteeggiijjee iinntteerrvveenncciijjaa22,,44,,1188,,2200

FFaakkttoorrii uu pprriimmaarrnnoojj pprreevveenncciijjii / Mogu}e strategije intervencija

PPuu{{eennjjeePodr`avati odvikavanje od pu{enja• Pove}ati poreze (cene) na proizvode duvanske industrije• Organizovati kampanje putem mas-medija• Obezbediti upozorenja o {tetnosti pu{enja na svakoj kutiji cigareta • Obezbediti centre i preparate za odvikavanje od pu{enja• Obezbediti telefonske linije podr{ke ljudima koji se odvikavaju od

pu{enja• Smanjiti izlo`enost duvanskom dimu iz okoline• Ograni~enja i zabrane pu{enja na javnim mestima

NNaavviikkee uu iisshhrraannii//GGoojjaazznnoosstt• Primena strategija koje pobolj{avaju navike u ishrani i pove}avaju nivo

fizi~ke aktivnosti:- Zdravstvena edukacija- Nacionalna strategija i plan aktivnosti- Programi- Kampanje mas-medija.

• Razli~ite intervencije mogu biti prilago|ene za specifi~na okru`enja({kola, radno mesto, zajednice) i mogu biti sprovedene u saradnji saindustrijom hrane.

• Postojanje etiketa sa preciznim sastavom hrane i aditiva na proizvoduprehrambene industrije.

FFiizzii~~kkaa nneeaakkttiivvnnoosstt

Kampanje u zajednici, programi fizi~ke aktivnosti u {kolama,individualni programi promene pona{anja, socijalna podr{ka u zajednicii ve}a dostupnost mesta za organizovanu rekreaciju u zajednici.

ZZlloouuppoottrreebbaa aallkkoohhoollaa

Politika javnog zdravlja, razvoj ve{tina, savetovali{ta, socijalni uticaj imodelovanje, {irenje informacija i mobilizacija zajednice.

(13)

RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE

(14)

Rak dojke je naj~e{}i maligni tumor kod `ena sa oko 1.150.000novoobolelih `ena u svetu svake godine.1

U na{oj zemlji, rak dojke predstavlja izuzetno veliki problem iz vi{erazloga:

1. Naj~e{}i maligni tumor kod `ena i vode}i uzrok smrti me|u malignimtumorima. Svake godine u Srbiji se registruje oko 3700 novoobolelih,{to predstavlja vi{e od ~etvrtine svih malignih bolesti kod `ena.2,3 Odraka dojke godi{nje umre 1300 `ena, {to ~ini oko 18% smrtnosti odkancera.4

2. Stope incidence i mortaliteta su u neprekidnom porastu.3. Jedan je od vode}ih uzroka prevremene smrti kod `ena.

Meren godinama izgubljenog `ivota, rak dojke je na tre}em mestu kaouzrok smrti kod `ena starosti 45-64 godine, posle cerebrovaskularnihbolesti i ishemijske bolesti srca.5

4. Otkriva se naj~e{}e u odmakloj fazi.U na{oj zemlji, kod samo 20% `ena tumor dojke se otkrije dok je jo{manjih dimenzija, ispod 2 cm; udeo nepalpabilnih tumora jezanemarljiv. U trenutku postavljanja dijagnoze, gotovo dve tre}ine `enave} ima regionalno pro{irenu bolest ili udaljene metastaze6, {tozna~ajno smanjuje njihove {anse za izle~enje. Naime, petogodi{njepre`ivljavanje le~enog raka dojke otkrivenog u lokalizovanoj fazi (kadaje ograni~en samo na tkivo dojke) iznosi 97%, regionalno pro{irenebolesti 79%, a bolesti otkrivene u metastatskoj fazi svega 24%.7

(15)

I . EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA DOJKE U SRBIJI

NNaajjzznnaa~~aajjnniijjii ffaakkttoorrii rriizziikkaa

11.. GGooddiinnee ssttaarroossttii Rizik za rak dojke pove}ava se sa godinama starosti. U centralnoj Srbiji, uzrasno-specifi~na stopa incidence na100.000 `ena se pove}ava od 20,6 (kod `ena 30-34 godine)do 223,2 (kod `ena 60-64 godina starosti).2

22. PPoozziittiivvnnaa ppoorrooddii~~nnaa aannaammnneezzaa (genetski faktori)Genetski faktori su odgovorni za 5 do 10% slu~ajeva raka dojke.U slu~aju pozitivne porodi~ne anamneze, rizik }e zavisiti odstepena srodstva, tipa maligne bolesti, broja i pola obolelihsrodnika i njihove starosti prilikom otkrivanja bolesti.Karakteristike koje nose rizik su: ve}i broj bliskih srodnika,bolest u mla|em uzrastu, obostrana bolest, rak dojke kodsrodnika mu{kog pola i dr. Npr., ako osoba navodi da su njena majka ili sestra obolele ilibolovale od raka dojke, rizik je 2,1 put ve}i nego kod osoba sanegativnom porodi~nom anamnezom. Ako navodi jednu ro|akudrugog stepena sa rakom dojke, relativni rizik je 1,5. Ako su imajka i sestra obolele od raka dojke, relativni rizik (RR) je 3,6.8

33.. PPrreetthhooddnnii rraakk ddoojjkkee @ene koje su bolovale i bile le~ene od raka dojke, imajupove}an rizik za primarni rak dojke u drugoj dojci (RR 3-4).9

44.. BBeenniiggnnee pprroolliiffeerraattiivvnnee bboolleessttii ddoojjkkeeBiopsijom potvr|ena atipi~na hiperplazija povezuje se sapove}anim rizikom za rak dojke (RR 4,2, 95%CI 3,3-5,4).10

(16)

I I . FAKTORI RIZIKA ZA RAK DOJKE

OOssttaallii ffaakkttoorrii rriizziikkaa

11.. RReepprroodduukkttiivvnnii ffaakkttoorrii • rana menarha (pre 12. godine)• kasna menopauza (posle 50. godine)• nera|anje• kasni prvi poro|aj (posle 30. godine)• nedojenje

22.. UUppoottrreebbaa hhoorrmmoonnsskkiihh pprreeppaarraattaaVi{egodi{nja upotreba hormonske supstitucione terapije umenopauzi pove}ava rizik za rak dojke (RR 1,24, 95%CI 1,02-1,5).11

33.. GGuussttiinnaa ttkkiivvaa ddoojjkkee nnaa mmaammooggrraaffsskkoomm ssnniimmkkuuGustina tkiva dojke ≥75% povezuje se sa pove}anim rizikom uodnosu na mamografski nalaz bez pove}ane gustine (RR 5,0,95%CI 3,6-7,1).12

(17)

33..11 OOssnnoovvnnee pprreeppoorruukkee

Prilikom kontakta sa pacijentom potrebno je na osnovu godina starosti,kao i li~ne i porodi~ne anamneze, proceniti koji se re`im skriningpregleda preporu~uje i objasniti njihov zna~aj.

(18)

A I

B II

B

B II

1. Procena rizika zarak dojke

Li~na i porodi~na anamneza

2. Edukacija pacijenta

Objasniti zna~aj, metode iograni~enja ranog otkrivanjaraka dojke

3. Re`im pregleda

Rutinski re`im

(`ene bez simptoma i bez pove}anog rizika)

SSkkrriinniinngg pprreegglleedd::Mamografski pregledi dojkina 2 godine kod `ena starostiod 50. do 70. godinaDDooddaattnnii pprreegglleedd::Klini~ki pregled dojki nagodinu dana od 40. godinestarosti

DDooddaattnnii pprreegglleedd::Preporuka i uputstvo zasamopregled dojki od 30.godine starosti

Individualni re`im (`ene sa ve}im rizikom)

Ranije otpo~injanje skriningpregleda, manji intervali,dodatne metode (u zavisnostiod faktora rizika)

II

I I I . PREPORUKE ZA RANO OTKRIVANJERAKA DOJKE

33..22 PPrroocceennaa rriizziikkaa zzaa rraakk ddoojjkkee

• Rizik za nastanak raka dojke postoji kod svake `ene, uklju~uju}i i one`ene kod kojih ne postoji ni jedan poznati faktor rizika. Rizik sepove}ava sa godinama starosti.

• Skrining preglede treba preporu~iti svim `enama prema njihovimgodinama starosti.

• U slu~aju da identifikujemo faktore rizika i pove}an rizik, mo`e bitiindikovana primena druga~ijeg (individualnog) re`ima pregleda.

11.. RRaakk ddoojjkkee uu llii~~nnoojj aannaammnneezziiKod pacijenata kod kojih je zavr{eno le~enje raka dojke,kontrolni pregledi sprovode se prema preporukama onkolo{keustanove u kojoj je sprovedeno le~enje (minimum: mamografijakontralateralne dojke i le~ene dojke, ukoliko nije odstranjena,jednom godi{nje od 40. godine; osobi kod koje je rak dojkeotkriven pre 40. godine predlo`iti konsultaciju u centru koji sebavi naslednom predispozicijom tumora dojke).*

22.. BBiiooppssiijjoomm ppoottvvrr||eennoo ppoossttoojjaannjjee aattiippii~~nnee hhiippeerrppllaazziijjee uu ddoojjccii• Zapo~eti skrining od 40. godine na 18 meseci, od 50. godine

na 2 godine.33.. PPoozziittiivvnnaa ppoorrooddii~~nnaa aannaammnneezzaa

Na osnovu porodi~ne anamneze prema tabeli 1 odrediti stepenrizika.13

a) Pacijentkinje sa visokim rizikom: • Predlo`iti konsultaciju u centru koji se bavi naslednompredispozicijom raka dojke.*

• Zapo~eti skrining od 40. godine na 18 meseci, od 50.godine na 2 godine ili prema preporukama centra koji sebavi naslednom predispozicijom.

b) Pacijentkinje sa umerenijim rizikom: • Zapo~eti skrining od 40. godine na 18 meseci, od 50.godine na 2 godine.

• Kod `ena starosti 30- 40 godina, redovni godi{nji klini~kipregled dojki i dodatni pregledi na osnovu indikacija; od40. godine po~eti sa mamografskim pregledima.

(19)

c) Pacijentkinje sa pozitivnom porodi~nom anamnezom koja ne spada u visok ili umeren rizik:• Redovan re`im skrininga

44.. PPllaanniirraannaa//uuvveeddeennaa hhoorrmmoonnsskkaa ssuuppssttiittuucciioonnaa tteerraappiijjaa uummeennooppaauuzzii ((HHSSTT))• Kod `ena kod kojih se planira uvo|enje vi{egodi{nje HST,

uraditi bazi~ni mamografski pregled pre otpo~injanja terapije• Skrining preglede sprovoditi na 18 meseci kod `ena starosti

40-49 godina, a na 2 godine od 50. godine starosti• Kod `ena mla|ih od 40 godina, uraditi klini~ki pregled dojki

i dodatne preglede na osnovu indikacija a sa mamografskimpregledima po~eti od 40. godine.

5. OOssttaallii ffaakkttoorrii rriizziikkaa (hormonalno-reproduktivni i dr.)• Uklju~ivanje u rutinski re`im skrininga.

6. BBeezz ppoozznnaattiihh ffaakkttoorraa rriizziikkaa• Uklju~ivanje u rutinski re`im skrininga.

* Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Laboratorija za molekularnugenetiku. U Laboratoriji se, posle uzimanja detaljne porodi~ne anamneze,odre|uje da li postoje indikacije za genetsko testiranje. Ukoliko se predlo`i isprovede genetsko testiranje i potvrdi postojanje BRCA mutacija, predlogre`ima preventivnih postupaka dobija se u Institutu. U slu~aju da testiranjenije indikovano ili da je rezultat testiranja negativan, `ena se svrstava u grupu„Pozitivna porodi~na anamneza, umeren rizik”.

(20)

(21)

TTaabbeellaa 11.. OOddrree||iivvaannjjee sstteeppeennaa ggeenneettsskkoogg rriizziikkaa nnaa oossnnoovvuu ppoorrooddii~~nneeaannaammnneezzee1133

Visok rizik JJeeddaann sslluu~~aajj uu ppoorrooddiiccii• 1 RPS* ili RDS** sa rakom dojke ≤40 god. • 1 RPS ili RDS ssaa ddvvaa ttuummoorraa,, rraakkoomm ddoojjkkee ii rraakkoomm

jjaajjnniikkaa, bilo koje starostiDDvvaa sslluu~~aajjaa uu ppoorrooddiiccii• 1 RPS ili RDS sa rakom dojke otkrivenim ≤≤5500 ggoodd.

i 1 RPS ili RDS sa rakom jajnika• 1 RPS ili RDS sa bbiillaatteerraallnniimm rakom dojke i 1 RPS

ili RDS sa rakom jajnika• 1 RPS ili RDS mmuu{{kkoogg ppoollaa sa rakom dojke i 1 RPS

ili RDS sa rakom dojke ili rakom jajnika• 2 RPS ili RDS sa rakom jajnikaDDvvaa iillii vvii{{ee sslluu~~aajjeevvaa• 2 ili vi{e RPS ili RDS sa rakom dojke pri ~emu je

kod jedne ro|ake tumor otkriven ≤50 god. ili jebilateralan

TTrrii iillii vvii{{ee sslluu~~aajjeevvaa• 3 RPS ili RDS sa rakom dojke ili rakom jajnika (pri

~emu je bar jedan slu~aj raka jajnika)

Umeren rizik • 2 RPS ili RDS sa rakom dojke otkrivenim izme|u 51.i 60. godine

• 2 RPS ili RDS ~iji je zbir godina starosti pri dijagnozi≤118 godina

*RPS = Ro|aci 1. stepena: roditelji, bra}a i sestre, deca

**RDS = Ro|aci 2. stepena: babe, dede; tetke, ujaci, stri~evi; deca bra}e ili sestara;unuci

33..33 MMeettooddee,, zznnaa~~aajj ii ooggrraannii~~eennjjaa rraannoogg oottkkrriivvaannjjaa rraakkaa ddoojjkkee

IIzzbboorr sskkrriinniinngg tteessttaa

MMaammooggrraaffiijjaa• Mamografija je jedina metoda koja se, na osnovu postoje}ih dokaza,

smatra efikasnom u otkrivanju ranih stadijuma raka dojke (nniivvoo ddookkaazzaaAA).14 Rezultati randomizovanih studija pokazuju da se uvo|enjemredovnih mamografskih pregleda kod `ena starosti od 50 do 70 godinamo`e posti}i smanjenje smrtnosti od raka dojke od 25 do 30%.

• Mamografske preglede treba sprovoditi na 2 godine; • Snimanje treba vr{iti u dve standardne projekcije ~ime se pove}ava

senzitivnost mamografije i smanjuje broj la`no pozitivnih nalaza.KKlliinnii~~kkii pprreegglleedd • Ne postoje dokazi da klini~ki pregled dojki kao skrining test mo`e da

dovede do smanjenja smrtnosti od raka dojke u obuhva}enojpopulaciji; zbog toga se ne mo`e primenjivati kao jedini test, odnosnozamena za mamografiju.15

• Me|utim, klini~ki pregled mo`e pove}ati efektivnost mamografskogskrininga (nniivvoo ddookkaazzaa BB),16 pa se preporu~uje njegovo sprovo|enje nagodinu dana kod svih `ena po~ev{i od 40. godine starosti.

• Klini~ki pregled podrazumeva inspekciju i palpaciju dojki i regionalnihlimfnih `lezdi sprovedenu od strane onkologa ili lekara op{teprakse/ginekologa/drugog lekara obu~enog za izvo|enje ovog pregleda.

SSaammoopprreegglleedd ddoojjkkii• Rezultati do sada sprovedenih studija nisu potvrdili da redovno

sprovo|enje samopregleda dojki mo`e dovesti do smanjenja smrtnostiod raka dojke (nniivvoo ddookkaazzaa BB), pa se ne mo`e preporu~ivati kaoskrining test odnosno zamena za mamografiju.17

• Me|utim, periodi~no sprovo|enje samopregleda pove}ava svest `eneo zna~aju pregleda dojki, smanjuje strah od skrining pregleda ipove}ava motivisanost za u~e{}e u skrining programima.

• Samopregled podrazumeva inspekciju i palpaciju dojki i regionalnihlimfnih `lezdi koje `ena sama sprovodi svakog meseca ili periodi~no,u nekom drugom intervalu, po~ev{i od 30. godine `ivota.

(22)

• Uputstvo za izvo|enje samopregleda dojki `ena mo`e dobiti od svoglekara op{te prakse, ginekologa, onkologa ili u lokalnom dru{tvu zaborbu protiv raka (npr. Dru{tvo Srbije za borbu protiv raka, Beograd,Pasterova 14).

UUllttrraazzvvuu~~nnii pprreegglleedd ddoojjkkii• Ultrazvuk predstavlja dodatnu dijagnosti~ku metodu koja se koristi za

evaluaciju palpabilnih ili mamografijom otkrivenih lezija u dojci.Ultrazvuk se ne mo`e koristiti kao skrining test i ne mo`e zamenitimamografiju.18

OOssttaallee ssttaarroossnnee ggrruuppeeDokazi o efikasnosti skrininga kod mla|ih `ena, starosti 40-49 godina,jo{ uvek su ograni~eni (nniivvoo ddookkaazzaa BB) i ne postoji konsenzus po tompitanju. U slu~aju uklju~ivanja ove grupe u skrining programe,mamografske preglede treba sprovoditi u kra}im intervalima, na 12 do 18meseci, kako bi se smanjio broj intervalnih kancera.14

Za `ene preko 70 godina starosti, ne postoji dovoljno dokaza na osnovukojih bi se mogle formirati preporuke o njihovom uklju~ivanju u programeskrininga.14

ZZnnaa~~aajj mmaammooggrraaffsskkoogg sskkrriinniinnggaaMamografskim pregledom mogu se otkriti ne samo tumori manjihdimenzija, ve} i nepalapabilne lezije. Zna~aj ranog otkrivanja je slede}i:• Ishod le~enja raka dojke direktno zavisi od stadijuma bolesti u trenutku

postavljanja dijagnoze i otpo~injanja le~enja. • Rano otkriven rak dojke omogu}ava primenu po{tednih hirur{kih

intervencija sa br`im oporavkom, pozitivnim psiholo{kim efektom iboljim kvalitetom `ivota.

OOggrraannii~~eennjjaa mmaammooggrraaffsskkoogg sskkrriinniinngg pprreegglleeddaaLa`no negativni nalaz: mamografski nalaz je normalan ili je promenaokarakterisana kao benigna uprkos postojanju invazivnog karcinoma. ^e{}iu starosnoj grupi 40-49 g. (do 25%) nego kod `ena 50-70 godina (oko10%).Intervalni rak dojke: primarni rak dojke otkriven u periodu izme|u dvaskrining pregleda, kao posledica la`no negativnog nalaza ili kaonovonastala promena, naj~e{}e tumor brzog rasta. Broj intervalnih

(23)

karcinoma dojke ne bi smeo da bude ve}i od 30% u roku od 12 meseciod prethodne skrining mamografije koja je ocenjena kao normalna.La`no pozitivni nalaz: zbog nejasnog nalaza skrining mamografije tra`e sedopunske dijagnosti~ke procedure, a promena se na kraju potvrdi kaobenigna. Naj~e{}i su kod mla|ih `ena sa mamografski gu{}om strukturomdojki, kod `ena sa pozitivnom porodi~nom anamnezom, `ena podhormonskom supstitucionom terapijom i kod onih sa velikim razmakomizme|u dve mamografske kontrole.19

33..44 PPoossttuuppaakk uu sslluu~~aajjuu ppoozziittiivvnnoogg nnaallaazzaa

KKlliinnii~~kkii pprreegglleedd

Klini~kim pregledom mo`e se ustanoviti:• palpabilna masa u dojci• novonastala retrakcija bradavice ili ko`e dojke• promena ko`e dojke• iscedak iz bradavice• novonastala asimetrija dojki • uve}ane limfne `lezde u aksilama.

PPrreeppoorruu~~uujjee ssee sslleeddee}}ii ppoossttuuppaakk::Ako se radi o pacijentkinji starosti 40. i vi{e godina koja nije imalamamografski pregled u poslednjih godinu dana, treba je uputiti namamografski pregled a zatim postupiti u skladu sa nalazom. Pacijentkinje mla|e od 40 godina treba uputiti u onkolo{ku ustanovu radipregleda i odgovaraju}ih dijagnosti~kih procedura.

MMaammooggrraaffsskkii pprreegglleedd U slu~aju nalaza suspektne promene ili promene sa malignimkarakteristikama, pacijentkinju treba uputiti u onkolo{ku ustanovu radidalje dijagnostike.U slu~aju nalaza promene koja je verovatno benigna, pacijentkinju uputitina kontrolni radiolo{ki pregled u kratkom vremenskom intervalu (npr. 6meseci) prema preporuci radiologa; ukoliko preporuka radiologa nepostoji, uputiti pacijentkinju u onkolo{ku ustanovu.

(24)

Ukoliko je mamografijom utvr|ena benigna promena ili je nalaznegativan, pacijent ostaje u programu redovnih skrining pregleda premagodinama starosti.

Napomena: Ukoliko se radi o palpabilnoj promeni, ~ak iako je mamografskiopisana kao verovatno benigna / benigna / nalaz negativan, pacijentkinju trebauputiti u onkolo{ku ustanovu radi postavljanja kona~ne dijagnoze (biopsijatankom iglom, FNAB, i citolo{ki pregled; indikacije za operaciju benignih lezijapostavlja hirurg onkolog u zavisnosti od palpatornog i mamografskog i/iliultrazvu~nog nalaza).

BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System, razvijen od straneAmerican College of Radiology) previ|a 6 kategorija mamografskihnalaza.20,21

(25)

BIRADSkategorija Mamografski nalaz Postupak

0 Pregled nekompletan ilineadekvatan

Potrebni ponovljeni ili dodatnipregledi

1 Nalaz negativanOstaje u programu redovnihskrining pregleda prema godinamastarosti*

2 Benigna promenaOstaje u programu redovnihskrining pregleda prema godinamastarosti*

3 Verovatno benignapromena

Potreban kontrolni pregled ukratkom intervalu*

4 Promena suspektna namalignitet

Razmotriti primenu biopsijepromene (uputiti u onkolo{kuustanovu)

5 Promena malignihkarakteristika

Obavezna primena biopsije(uputiti u onkolo{ku ustanovu)

* Ako se radi o palpabilnom tumoru, uputiti pacijentkinju u onkolo{ku ustanovu radidefinitivne dijagnoze

(26)

(27)

RANO OTKRIVANJE RAKA GRLI]A MATERICE

(28)

Invazivni karcinom grli}a materice drugi je po u~estalosti kancer u svetui sa skoro pola miliona novih slu~ajeva svake godine, ~ini 12% svihslu~ajeva raka u `ena.1 Ve}ina slu~ajeva karcinoma grli}a materice (75%)pojavljuje se u manje razvijenim regionima,2 gde je prose~nastandardizovana stopa incidence 19,1 na 100.000, {to je skoro dvostrukovi{e nego u razvijenijim regionima gde ona iznosi 10,3 na 100.000.3

Sli~no obolevanju, 80% smrtnih slu~ajeva od cervikalnog kancera de{avase u manje razvijenim regionima2, gde su uzrasno-standardizovane stopemortaliteta 2,8 puta vi{e (11,2 na 100.000) nego u razvijenim regionima(4,00 na 100.000).3

U Evropi, uzrasno-standardizovana stopa incidence kre}e se od 4,3 na100.000 u Finskoj, do 9,8 u Francuskoj i 23,9 u Rumuniji.3 U Srbiji jecervikalni kancer 12. po u~estalosti uzrok smrti i ~ini 6,0% svih smrtnihslu~ajeva u `ena. To je peti po redu uzrok smrti me|u malignimneoplazmama `ena.4 SSrrbbiijjaa iimmaa nnaajjvvee}}uu iinncciiddeennccuu cceerrvviikkaallnnoogg kkaanncceerraa((2244,,33 nnaa 110000..000000)) uu ooddnnoossuu nnaa ssvvee ddrruuggee rreeppuubblliikkee bbiivv{{ee JJuuggoossllaavviijjee iijjeeddnnuu oodd nnaajjvvee}}iihh mmee||uu zzeemmlljjaammaa jjuuggooiissttoo~~nnee EEvvrrooppee..33 Incidencacervikalnog kancera u centralnoj Srbiji je dvostruko ve}a odstandardizovanih stopa incidence u zapadnoj Evropi (10,43 na 100.000)i oko tri puta ve}a nego u zemljama Evropske unije (8,1 na 100.000).3

Starosna distribucija cervikalnog kancera pokazuje tipi~an porast posle 30godina, sa vrhom u~estalosti u `ena starosti od 45 do 49 i 70-74 godina.Poslednjih godina vrh u obolevanju od karcinoma grli}a materice pomerase prema mla|im starosnim grupama. Stope mortaliteta u centralnoj Srbijipostepeno su se pove}avale, od 4,67 na 100.000 izme|u 1971-1985. do6,8 na 100.000 u 2000. godini.4

Postoje velike razlike u obolevanju i smrtnosti od karcinoma grli}amaterice i me|u pojedinim regionima centralne Srbije. Od 18 regionacentralne Srbije, samo u 4 regiona zabele`ena je standardizovana stopaincidence manja od 20 na 100.000.4 U tri regiona, uglavnom u isto~nojSrbiji incidenca je ve}a od 30: u Brani~evskom (41,6), Zaje~arskom (32,9)i Moravi~kom (30,0). Sirove stope incidence su u svim regionimacentralne Srbije ve}e od 30 na 100 000 `ena.4 U ovim regionima, kao iBorskom, najvi{e su stope mortaliteta i kre}u se od 8,1 na 100.000 uBrani~evskom do 11,4 u Zaje~arskom regionu.4

(29)

I . EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA GRLI]AMATERICE U SRBIJ I

Ve}ini invazivnih formi planocelularnog karcinoma prethodeintraepitelijalne promene koje se smatraju prekursorima invazivne bolesti(tabela 1).

Neposredni uzrok karcinoma grli}a materice nije poznat. ^inioci kojipove}avaju rizik za nastanak ovih promena uklju~uju:

- izvesne genitalne infekcije (HPV),- hemijsku karcinogenezu (pu{enje),- imunosupresiju (HIV, stanja posle transplantacije organa),- seksualne navike (rano stupanje u seksualne odnose,

promiskuitet),- faktore vezane za mu{kog partnera,- na~in `ivota (lo{i socioekonomski uslovi).

KKoojjee ssuu rriizzii~~nnee ggrruuppee `̀eennaa??

@ene koje imaju nizak rizik za cervikalni kancer:- nepu{a~i,- `ene koje ranije nisu imale abnormalan Papanikolau bris,- `ene sa seksualnim navikama niskog rizika (kasno stupanje u

polne odnose, mali broj partnera).

(30)

I I . FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK RAKAGRLI]A MATERICE

TTaabbeellaa 11.. UUppoorreeddnnii ssiisstteemm kkllaassiiffiikkaacciijjee pprreemmaalliiggnniihh pprroommeennaa ggrrllii}}aammaatteerriiccee

Displazija / Ca in situ CIN SIL

Displazija lakog stepena CIN I L-SILDisplazija srednjeg stepena CIN II H-SILDisplazija te{kog stepena CIN III H-SILKarcinom in situ CIN III H-SIL

@ene sa faktorima visokog rizika:- seksualna aktivnost zapo~eta u ranoj mladosti (pre 16. godine),- brojni seksualni partneri,- odnosi sa mu{karcem koji ima HPV,- anamneza seksualno prenosivih bolesti ili genitalnih bradavica,- pu{a~i ili raniji pu{a~i,- odsustvo normalnog imunog odgovora (sve HIV pozitivne `ene,

`ene koje iz razli~itih razloga primaju imunosupresive),- intrauterina izlo`enost dietilstilbestrolu (DES),- `ene nepouzdane za pra}enje,- `ene kojima prethodno nije redovno uziman Pap bris,- `ene mla|e od 30 godina.

(31)

33..11 KKoojjee `̀eennee jjee nneeoopphhooddnnoo pprreegglleeddaattii??

(32)

Prilikom sprovo|enja programa za rano otkrivanjecervikalnog kancera, cilj je posti}i {to ve}i obuhvattj. prikupiti zadovoljavaju}e briseve od {to ve}egbroja `ena starosne dobi koja podle`e skriningu. Pokazano je da pove}avanje obuhvata ciljnepopulacije ima bolje efekte nego ~esto ponovljeniskrining istih `ena.5

A I

I I I . PREPORUKE ZA RANO OTKRIVANJE KARCINOMA GRLI]A MATERICE

Skrining zzaappoo~~iinnjjee ttrrii ggooddiinnee ppoossllee ppoo~~eettkkaa sseekkssuuaallnneeaakkttiivvnnoossttii, a najkasnije u starosti od 20 godina.

A I

Posle tri uzastopna normalna citolo{ka brisa ura|enannaa ggooddiinnuu ddaannaa, periodi~ni pregledi se `enama kojepripadaju grupi niskog rizika mogu raditi nnaa 22--33ggooddiinnee..6,7

A I

Za seksualno aktivne `ene mla|e od 30 godinapredla`e se uzimanje citolo{kog brisa jednomgodi{nje.8

A I

Posle 65 godina, pod uslovom da je `ena redovnodolazila na preglede, regularni skrining se mo`eobustaviti.9

A I

33..22 KKoo ttrreebbaa ddaa bbuuddee iizzuuzzeett iizz sskkrriinniinnggaa??

(33)

KKlliinnii~~kkee aabbnnoorrmmaallnnoossttii@ene sa klini~kim abnormalnostima koje ukazuju nacervikalni kancer treba odmah uputiti na daljeginekolo{ke dijagnosti~ke procedure i nije imneophodno uzimati rutinski bris. Dokazano je dapregled brisa pacijentkinje sa klini~ki jasnim ili ~akuznapredovalim invazivnim cervikalnim kancerommo`e dati la`no negativni rezultat.10

Klini~ke abnormalnosti uklju~uju slede}e:- postkoitalno ili intermenstrualno krvavljenje,- naizgled benigne cervikalne promene koje treba

da budu upu}ene na dodatnedijagnosti~ko/terapeutske procedure (polipi,papilomi, etc.) ili promene koje su rezistentnena antibiotike,

- klini~ki sumnjive cervikalne lezije kao {to jeleukoplakija, vidljivi tumori, etc.

Prisustvo everzije i/ili ovule Nabothi ne predstavljajuabnormalnost.

B IIa

TToottaallnnaa hhiisstteerreekkttoommiijjaaOdre|eni broj `ena u ciljnoj populaciji nije potrebnouklju~iti u skrining program:• totalna histerektomija zbog benignih razloga

(kod kojih je cerviks otklonjen),• one koje nikad nisu imale seksualne odnose,• `ene kod kojih je prethodno dijagnostikovan

cervikalni kancer.Kada je histerektomija ura|ena `eni sa dijagnozomcervikalne displazije, vaginalne ili vulvarne displazijeili cervikalnog kancera, u~estalost pra}enja moraodrediti ginekolog, na osnovu odgovaraju}egprotokola.

B IIa

33..33 OOpp{{ttee pprreeppoorruukkee zzaa uuzziimmaannjjee bbrriissaa zzaa cciittoolloo{{kkii pprreegglleedd

@eni, posebno onoj koja dolazi prvi put, neophodno je objasniti zna~ajuzimanja citolo{kog brisa i pomo}i da razume {ta mo`e o~ekivati tokomuzimanja brisa, kada da o~ekuje rezultat i kakvi bi mogli biti slede}ipostupci u slu~aju normalnog ili abnormalnog brisa.Bris se ne uzima tokom menstruacije. @ena ne bi trebalo da primenjujenikakvu vaginalnu medikaciju u vreme pregleda: vaginalne tablete,kontraceptive ili ispiranje treba izbe}i 24-48 h pre pregleda, a seksualneodnose ve~e pre i na dan pregleda. Spekulum se mo`e navla`iti samo savodom. Pre uzimanja brisa treba uraditi detaljan pregled vulve i vagine. Ukolikose na|e bilo kakva crvena povr{ina, nateklina, osetljivost, ulceracija ili bilokoja druga lezija, ekskrecencija ili infekcija, nalaz je neophodno pa`ljivoopisati i predlo`iti dalji postupak.Ako postoji obilniji sekret potrebno ga je otkloniti i u zavisnosti odklini~kih karakteristika, uzeti bris za pregled na prisustvo vaginalneinfekcije.

(34)

SSuubbttoottaallnnaa hhiisstteerreekkttoommiijjaa zzbboogg bbeenniiggnnee bboolleessttii@ene koje su imale subtotalnu histerektomiju zbogbenigne bolesti (ako je cerviks ostao intaktan),trebalo bi da budu pregledane u istim intervalimakao i pre histerektomije.

B IIa

PPoossllee ppoorroo||aajjaaPosle poro|aja Papanikolau briseve ne bi trebaloraditi pre nego {to pro|e 8 i vi{e nedelja.11B IIa

Rezultati citolo{kog pregleda mogu se iskazati kori{}enjem razli~itihterminologija, od kojih su naj~e{}e u primeni klasifikacija po Papanikolaui Bethesda klasifikacija (tabela 2). Re`im pra}enja zavisi}e od dobijenogrezultata citolo{kog brisa (tabela 3).

(35)

IV. PRA]ENJE POSLE DOBIJANJA REZULTATACITOLO[KOG BRISA

TTaabbeellaa 22.. UUppoorreeddnnii ssiisstteemm cciittoolloo{{kkee kkllaassiiffiikkaacciijjee

Papanikolau sistem Bethesda sistem

Neadekvatan uzorak Nezadovoljavaju}i nalaz

I Normalan nalaz Normalan nalaz

IIPrisutna inflamacija, benignereaktivne i reparativne promene

Prisutna inflamacija, reparativne ireaktivne promene ili drugabenigna stanja

III aAtipi~ne }elije neodre|enogzna~aja- skvamozne

- glandularne

ASC-US (u prilog reaktivnimpromenama)ASC-H (u prilog displaziji)

AGUS

III bDiskarioza lakog stepenaDiskarioza srednjeg stepena

L-SIL (CIN 1) H-SIL (CIN 2) ACG

IVDiskarioza te{kog stepena H-SIL (CIN 3)

AIS

VMaligne }elije Invazivni karcinom

(36)

NNeezzaaddoovvoolljjaavvaajjuu}}ii cciittoolloo{{kkii nnaallaazz ((nneeaaddeekkvvaattaannuuzzoorraakk))- Ponoviti kroz 6-8 nedelja, kako bi se isklju~ilo

postojanje bilo kakve zna~ajne lezije.

A I

NNoorrmmaallaann cciittoolloo{{kkii nnaallaazz (Papanikolau bris grupe I/Bethesda klasifikacija -normalan nalaz)- Ponoviti za godinu dana. Posle tri negativna

citolo{ka brisa dalji periodi~an citolo{ki mo`e sezakazati u intervalima od 2 do 3 godine.6

A I

ZZaaddoovvoolljjaavvaajjuu}}ii bbrriiss aallii pprriissuuttnnaa iinnffllaammaacciijjaa,, rreeppaarraattiivvnneeii rreeaakkttiivvnnee pprroommeennee iillii ddrruuggaa bbeenniiggnnaa ssttaannjjaa

(Papanikolau bris grupe II/Bethesda klasifikacija -benigne reaktivne i reparativne promene)- Kod `ena sa te{kim atrofi~nim promenama

preporu~uje se davanje estrogena tokom najmanjejednog meseca. Mogu}nost za pacijentkinje sakontraindikacijama za primenu estrogena je ponovnicitolo{ki bris ili kolposkopija.

- Te{ka inflamacija. Neophodno je dijagnostikovati ile~iti inflamatorni proces (Chlamydia, Gonorrhoea,Candida, Trichomonas ili patogene bakterijskeinfekcije). Posle le~enja citologiju bi trebalo ponovitikroz 3-6 meseci.12

B IIa

B I

NNaallaazz aattiippii~~nniihh sskkvvaammoozznniihh }}eelliijjaa nneeooddrree||eennooggzznnaa~~aajjaa (Papanikolau bris grupe III a/Bethesda klasifikacija -ASCUS)- PAP bris se ponavlja na 4 do 6 meseci tokom

perioda od 1 do 2 godine do najmanje 3uzastopna normalna Papanikolau brisa14 ili

- Pacijentkinja se upu}uje na kolposkopiju (po{to sena odgovaraju}i na~in izle~i infekcija ili tretiraatrofija).13

A I

(37)

NNaallaazz aattiippii~~nniihh `̀lleezzddaanniihh }}eelliijjaa nneeooddrree||eennoogg zznnaa~~aajjaa(Papanikolau bris grupe III a/Bethesda klasifikacija -AGUS)- Potrebno je uraditi kolposkopiju sa

endocervikalnom kireta`om (ECC). - Ako je ECC pozitivna, mora se uraditi konizacija. - Kod ̀ ena starijih od 40 godina potrebno je uraditi

endometrijalnu biopsiju ili eksplorativnu kireta`u.- Ako su kolposkopija i ECC nalazi normalni,

ponoviti Papanikolau bris na 4 do 6 meseci, do4 uzastopna negativna brisa. Ako bilo kojiponovljeni Papanikolau bris poka`e AGUS, morase uraditi konizacija.

I

A

A

DDiisskkaarriioozzaa bbllaaggoogg sstteeppeennaa ((Papanikolau bris grupe III b/Bethesda klasifikacija -L-SIL)Diskarioza lakog stepena (L-SIL) je obi~no posledicaprolazne infekciju HPV virusom. 60% uzoraka sadijagnozom L-SIL predstavlja procese koji }espontano regredirati.15

• Uputiti pacijentkinju na kolposkopiju.• HPV testiranje na tipove visokog rizika se ne

preporu~uje kao rutinska metoda u daljempostupku, po{to je HPV test pozitivan u preko80% lezija blagog stepena.16

A I

I

(38)

DDiisskkaarriioozzaa ssrreeddnnjjeegg ii ttee{{kkoogg sstteeppeennaa (Papanikolau bris grupe III b ili IV/Bethesdaklasifikacija - H-SIL)

• Uputiti pacijentkinju na kolposkopiju. • Ako je lezija vidljiva, ciljana biopsija je

odgovaraju}i dalji dijagnosti~ki postupak. • Ako lezija nije vidljiva treba uraditi ECC. • Ukoliko se kolposkopski i ciljanom biopsijom

utvrdi normalan nalaz ili blaga displazija,elektrohirur{ka ekscizija om~icom (Loopelectrosurgical procedure - LEEP) mo`e bitinajprihvatljivija strategija.

A I

CCiittoolloo{{kkii zznnaaccii aaddeennookkaarrcciinnoommaa iinn ssiittuu (Papanikolau bris grupe IV/Bethesda klasifikacija -AIS)• Kolposkopija i endocervikalna kireta`a (ECC).• Pra}enje ponavljanim citolo{kim pregledima kod

`ena sa po~etnim rezultatom AIS jeneprihvatljivo.

• Ako se invazivna bolest ne identifikuje tokompo~etnog kolposkopskog pregleda, preporu~ujese da se `enama sa AIS uradi dijagnosti~kaeksciziona procedura klasi~nom konizacijomno`em.

A I

BBrriiss kkoojjii uukkaazzuujjee nnaa iinnvvaazziivvnnii kkaarrcciinnoomm (Papanikolau bris grupe V/Bethesda klasifikacija -Invazivni karcinom)• Kolposkopija i biopsija i/ili ECC.• Ako je lezija definitivno prisutna ili pacijentkinja

ima simptome, treba je odmah uputiti ureferentni centar kako bi se ubrzao procesdijagnostike i tretmana.

A I

Pre nego {to se donese bilo kakva odluka o le~enju pacijentkinje saabnormalnom citologijom, neophodno je imati definitivnu dijagnozu.

55..11 KKoollppoosskkooppiijjaa

Kolposkopi~ar mora biti sposoban da ta~no interpretira nalaze i da izvedebiopsiju sa najsumnjivijeg mesta. Postoje situacije kada je neophodnadalja evaluacija i one uklju~uju inadekvatnu vizualizacijuskvamokolumnarne granice (SCJ), inkompletnu vizualizaciju cervikalnihlezija i nedostatak korelacije izme|u citolo{kih abnormalnosti i nalazavizuelnim pregledom i biopsijom. Ovo mo`e zahtevati Loopelektrohirur{ku ekscizionu proceduru (LEEP) ili konizaciju laserom ilino`em.Dalji postupak kod pacijentkinja sa abnormalnim citolo{kim nalazomzavisi od nalaza kolposkopije (tabela 3).

(39)

V. DALJI DIJAGNOSTI^KI POSTUPCI

Tabelaa 3.. Postupakk poslee kolposkopijee kodd pacijentkinjaa saa abnormalnomm citologijomm

Kolposkopskii nalaz

Atipi~an Normalan

Lakog stepena Te`eg stepena

Sumnjivainvazija

Normalna PA I, PA II pra}enje

ponoviti kolposkopiju za

6 meseci

ASCUS PA II, masa LePA III a

le~iti infekciju ili uraditi „estrogen test" a onda ponoviticitologiju*

L-SIL PA III a PA III b

revidirati slajdove iako se potvrdi L-SIL, ponoviti citologiju za 3 meseca**

H-SIL PA III b, PA IV

Ci

to

lo

gi

jaa

Maligne }elije PA V Invazivnikarcinom

endocervikalnakireta`a (EEC)

biopsija i/ili EEC

biopsija i/ili EEC

biopsija odmah !

*ako ponovljena citologija pokazuje ASCUS, ponoviti citologiju i kolposkopiju za 6 meseci**ako je ponovljeni Papanikolau bris abnormalan, uraditi ECC

55..22 BBiiooppssiijjaa

Biopsija se radi kad god postoji:- kolposkopski nalaz te`eg stepena,- kolposkopski nalaz lak{eg stepena ako je citologija abnormalna, - kolposkopski nalaz lak{eg stepena i ako je citologija normalna,

ako nalaz perzistira vi{e od 12 do 18 meseci.Biopsije treba uzimati sa sumnjivih mesta na cerviksu, podkolposkopskom kontrolom. Uzorak biopsije odmah treba staviti u 10%formalin ili drugi fiksativ, a zatim poslati, uz precizno popunjen propratniformular, u histopatolo{ku laboratoriju {to je pre mogu}e.

55..33 EEnnddoocceerrvviikkaallnnaa kkiirreettaa`̀aa

ECC je neophodna kako bi se dijagnostikovale endocervikalne lezije kojese ne vide ~ak ni kolposkopski, ili u slu~ajevima kada SCJ nije dostupnaa Papanikolau nalaz je suspektan. Uzorak treba uzeti malom, o{tromendocervikalnom kiretom, specifi~no dizajniranom za ovu svrhu. Savendocervikalni materijal, uklju~uju}i krv, mukus i fragmente tkiva trebaotkloniti iz cerviksa kiretom i staviti u 10% formalin, a zatim poslati uhistopatolo{ku laboratoriju.

55..44 KKoonniizzaacciijjaa

U nekim slu~ajevima precizna dijagnostika promene na grli}u matericezahteva potpunu ekciziju promene i detaljan histopatolo{ki pregled. Ovose mo`e posti}i samo konizacijom. Konizacija je naj{ira forma cervikalnebiopsije.Dijagnosti~ka konizacija se mora uraditi u slede}im situacijama:• biopsija koja pokazuje mikroinvaziju• lezija se pru`a u cervikalni kanal i izvan je doma{aja kolposkopskog pregleda• perzistentno odr`avan abnormalni citolo{ki nalaz bez kolposkopskih

abnormalnosti• odsustvo korelacije izme|u citolo{kog, kolposkopskog i histolo{kog nalaza• bilo kakva sumnja na invazivnu bolest citolo{ki, kolposkopski ili biopsijom• atipi~ne glandularne }elije koje ukazuju na mogu}nost prisustva glandularne

intraepitelijalne neoplazije ili adenokarcinoma• abnormalna histologija (CIN II ili III) dobijena endocervikalnom kireta`om.

(40)

Posle dobijanja histopatolo{ke dijagnoze dalji postupak se sprovodi premaprotokolu:

(41)

VI. LE^ENJE

IInnttrraaeeppiitteelliijjaallnnee pprroommeennee nniisskkoogg sstteeppeennaa (displazija lakog stepena/ ravni kondilomi-CIN 1/L-SIL)• Papanikolau bris sa kolposkopijom ponavljati

svakih 6 meseci dok se ne potvrdi regresija ili sene uo~i progresija nalaza.(Ovo je po`eljnija opcija, naro~ito kod mladihpacijentkinja i onih koje `ele trudno}u).

• Aktivni tretman se preporu~uje:- u slu~ajevima nezadovoljavaju}e

kolposkopije,- onda kada postoje velike lezije,- ukoliko lezije perzistiraju vi{e od 18

meseci,- kod `ena starijih od 35 godina,- kod pacijentkinja za koje postoji rizik da }e

biti izgubljene za pra}enje.

B IIa

B IIa

IInnttrraaeeppiitteelliijjaallnnee pprroommeennee ttee{{kkoogg sstteeppeennaa (displazija srednjeg i te{kog stepena/ CIN 2, CIN 3/H-SIL)

• Ekscizija promena. • Mala ograni~ena polja CIN 2 mogu se le~iti

destruktivnim metodama.• Lezije velike povr{ine zahtevaju ekscizioni

tretman.• Kod promena tipa CIN 3 (te{ka

displazija/karcinom-in-situ) neophodna jekonizacija.

B IIa

(42)

• Histerektomija se ukoliko postoje drugi razlozimo`e indikovati samo ako je sa sigurno{}uisklju~eno postojanje invazivnog karcinoma.

• U trudno}i se najpre isklju~i invazivna bolest, azatim se radi kolposkopski i citolo{ki pregledsvaka dva meseca tokom trajanja trudno}e.Leziju treba ponovo pregledati 8 nedelja post-partum i postupati prema nalazu.

MMiikkrrooiinnvvaazziivvnnii ii iinnvvaazziivvnnii kkaanncceerr• Klini~ka evaluacija svih cervikalnih kancera treba

da bude obavljena u regionalnim ili najve}imreferentnim centrima.

• Dva ginekologa treba da pregledaju svaku novupacijentkinju i da se saglase u vezi sa nalazom.

• Potrebno je uraditi pa`ljiv fizikalni pregled,kompletne laboratorijske analize, Rentgengrudnog ko{a i ultrazvu~ni pregled abdomena imale karlice, cistoskopiju i rektoskopiju, a popotrebi i IVP, limfangiografiju, CT i NMR.

• Odluku o odgovaraju}em tretmanu treba dadonese Konzilijum za maligne bolesti genitalnihorgana.

• Vrste tretmana uklju~uju hirur{ku terapiju i/ilizra~enje, kao i hemioterapiju u odre|enimslu~ajevima.

(43)

NE

DA

DA

DA

NE

DA

NE

Skrin

ing

PAP

bris

Zado

volja

vaju}i b

ris?

Nor

malan

Benign

e }e

lijsk

e pr

omen

eEp

itelijalne

}elijs

ke a

bnor

malno

sti

Le~iti

infekc

ijuili d

ati es

troge

ne

kod

atro

fije

ako

je p

risut

na

ASC

US

L-SIL

AGUS

Pono

viti

Pap

bris

kroz

6-8

ned

elja

H-S

IL

Viso

k riz

ik ili

bilo k

oji

pretho

dni

ASC

US

bris?

Kolpos

kopi

ja sa

biop

sijom

i/ili

endo

cervikalno

m

kire

ta`o

m E

CC

Kolpos

kopi

ja sa

endo

cervikalno

m

kire

ta`o

m (EC

C)

Pono

viti

Pap

3 pu

ta u

razm

aku

od 4

-6 m

esec

i

Bilo k

oji po

novljeni

Pap

abno

rmalan

?

Pap

bris

jedn

om

godi

{nje

Pono

viti

Pap

bris

kroz

god

inu

dana

Pono

viti

Pap

kroz

godi

nu d

ana

Star

ost pr

eko

40

godi

na?

Eksp

lora

tivna

kire

ta•a

Pono

viti

bris

kroz

3-

6 m

esec

i: po

novljeni b

ris

norm

alan

?

(44)

(45)

RANO OTKRIVANJEKOLOREKTALNOG KARCINOMA

(46)

U Republici Srbiji, u 2000. godini, zasnovano na DALY-jima, karcinomdebelog creva i rektuma je na 2. mestu optere}enja malignim bolestimaza mu{karce, odnosno 3. mestu za `ene. U 2000. godini karcinom kolonai rektuma nalazio se na 5. mestu uzroka smrti sa ukupnim u~e{}em od2,7% (mu{karci 3,06%, `ene 3,12%).1 Ovaj vodi~ je zasnovan nadokazima i preporukama dobre klini~ke prakse me|unarodnih udru`enjai radnih grupa za prevenciju, rano otkrivanje i le~enje raka debelogcreva.2-5 On predstavlja kontinuitet konzenzus konferencije „Dijagnostikai le~enje karcinoma debelog creva”, Dru{tva koloproktologa Jugoslavije,odr`anog u Beogradu, decembra meseca 2003. godine, kojom je utrt putka osmi{ljenoj strategiji otkrivanja raka debelog creva kod osoba bezsimptoma, registraciji svih osoba sa pove}anim rizikom i sekundarnojprevenciji u ovim grupama bolesnika. Va`nost preporuka je 4 kalendarske godine od datuma objavljivanja.

Cilj vodi~a je da pomogne lekarima u dono{enju odluka i sprovo|enjumera prevencije i ranog otkrivanja raka debelog creva kako u op{tojpopulaciji sa pprroossee~~nniimm ((uuoobbii~~aajjeenniimm)) rriizziikkoomm za ovu bolest, tako i kodosoba ssaa ppoovvee}}aanniimm rriizziikkoomm.

Cilj skrininga je otkrivanje bolesti u ranom, asimptomatskom stadijumu jerje tada le~enje neuporedivo efikasnije nego kada su se simptomi bolestive} razvili.

(47)

I . EPIDEMIOLO[KA SITUACIJA RAKA DEBELOG CREVA U SRBIJ I

(48)

I I . FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK KOLOREKTALNOG KARCINOMA

I Prose~an rizik Osobe sa navr{enih 50 godina starosti i starije, bezsimptoma.1

II Pove}an rizik Zapaljenske bolesti creva:• hroni~ni ulcerozni kolitis,• dugotrajna Crohn-ova bolest sa zahvatanjem

debelog creva.Genetsko optere}enje:• hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom

(HNPCC),• familijarna adenomatozna polipoza, FAP

(uklju~uju}i Gardnerov i Turcotov sindrom),• hamartomatozni polipozni sindromi (Peutz-

Jeghersov sindrom, Juvenilna polipoza).Porodi~na anamneza:• kolorektalnog karcinoma,• kolorektalnih adenoma.Li~na anamneza:• kolorektalnih adenoma,• karcinoma dojke, ovarijuma, uterusa.

* Guaiac impregnirani slajd test ima senzitivnost 30-50%, te treba testirati po dva uzorkaiz tri uzastopne stolice nakon prethodne „bele dijete“ i bez prethodne rehidratacijeuzoraka.Imunohemijski test ima senzitivnost od 90%, te je dovoljan jedan uzorak i nisupotrebne restrikcije u ishrani.

(49)

PPrreeppoorruu~~eennee aakkttiivvnnoossttii -- oossoobbee bbeezz ssiimmppttoommaa 5500ggooddiinnaa ii ssttaarriijjee

Neophodna je stratifikacija rizika na osnovuporodi~ne i li~ne anamneze.

Svim osobama starijim od 50 godina koje nepripadaju ni jednoj rizi~noj grupi neophodno jeponuditi u~e{}e u programu ranog otkrivanjakarcinoma debelog creva.

Optimalan metod za skrining je testiranje naprisustvo ookkuullttnnee kkrrvvii u stolici.6*

Osobe koje nneemmaajjuu porodi~nu anamnezu obolelihod kolorektalnog karcinoma treba testirati jjeeddnnoommggooddii{{nnjjee na prisustvo okultne krvi u stolici.Osobe sa pozitivnim testom uputiti u ustanovusekundarnog tipa radi obavljanja kkoolloonnoosskkooppsskkooggpregleda.7-9

Osobe koje izraze `elju da budu pregledaneeennddoosskkooppsskkii u okviru skrininga treba uputiti uustanovu sekundarnog nivoa radi obavljanjanajmanje fleksibilne rektosigmoidoskopije jednom u5 godina.7-9

IIrriiggooggrraaffiijjaa sa dvojnim kontrastom nije metodizbora u skriningu.10

A

B

B

I I I . PREPORUKE ZA OSOBE SA PROSE^NIM RIZIKOM

OOssoobbee bbeezz ssiimmppttoommaa 5500 ggooddiinnaa ii ssttaarriijjee

I

IIa

IIa

(50)

IV. PREPORUKE ZA OSOBE SA POVE]ANIMRIZIKOM ZA NASTANAK

KOLOREKTALNOG KARCINOMA

44..11 ZZaappaalljjeennsskkee bboolleessttii ccrreevvaa ((hhrroonnii~~nnii uullcceerroozznniikkoolliittiiss ii CCrroohhnn--oovvaa bboolleesstt)).. RRiizziikk oodd nnaassttaannkkaa kkoolloorreekkttaallnnoogg kkaarrcciinnoommaa,, kkoodd oossoobbaa ssaaCCrroohhnn kkoolliittiissoomm,, ssllii~~aann jjee rriizziikkuu kkoodd oossoobbaa ssaa hhrroonnii~~nniimmuullcceerroozznniimm kkoolliittiissoomm..

• Pra}enje bolesnika je neophodno vr{iti tokomremisije bolesti.2-5

• Sve bolesnike treba pregledati kolonoskopskiposle 8-10 godina kako bi se ponovo procenilara{irenost bolesti.2-5

• Po~etak pra}enja treba da po~ne nakon 8-10godina trajanja bolesti u slu~aju ulceroznogpankolitisa i nakon 15-20 godina trajanjalevostranog kolitisa.2-6

• Kako rizik od nastanka kolorektalnog karcinomaraste eksponencijalno sa du`inom trajanjabolesti u drugoj dekadi bolesti interval pra}enjatreba da budu 3 godine, u tre}oj dekaditrajanja bolesti treba da bude 2 godine, a u~etvrtoj dekadi 1 godina.2-6

• Neophodno je sistematski uzimati 2-4biopsijska uzorka za histopatolo{ku analizu nasvakih 10 cm celog debelog creva i dodatnouzeti uzorke sa svih mesta sumnjivih nadisplaziju.2-6

• Bolesnici koji pored zapaljenske bolesti crevaimaju i primarni skleroziraju}i holangitis (PSC)predstavlju posebno rizi~nu grupu za nastanakkolorektalnog karcinoma i njih trebakolonoskopski pratiti svakih godinu dana.2-6

IIb

IIb

IIb

IIb

IIb

IIb

B

B

B

B

B

B

(51)

44..22 OOssoobbee ssaa ggeenneettsskkiimm oopptteerree}}eennjjeemm zzaannaassttaannaakk kkoolloorreekkttaallnnoogg kkaarrcciinnoommaa (NHPCC, FAP, Juvenilna polipoza i Peutz-Jeghersov sindrom)Osobe i ~lanove njihove porodice kod kojih se naosnovu porodi~ne anamneze i klini~ke slike ustanovipripadnost nekom od gore pomenutih sindroma,obavezno evidentirati i voditi poseban registar odstrane porodi~nog lekara.11-14

Neophodno je uputiti ove osobe u specijalizovanuustanovu tercijarnog nivoa (Klini~ki centar Srbije,Institut za endokrinologiju i bolesti metabolizma) gde}e se obaviti molekularna analiza pripadnosti jednomod gore pomenutih sindroma i osobe sa dokazanimmolekularnim poreme}ajima i ~lanove njihovihporodica posebno evidentirati u Nacionalni registarnaslednih tumorskih sindroma ili ako je druga~ijepredvi|eno.HHNNPPCCCC ((hheerreeddiittaarrnnii nnee--ppoolliippoozznnii kkoolloorreekkttaallnniikkaarrcciinnoomm)• Pra}enje-kkoolloonnoosskkooppiijjaa jednom u 2 godine i

zapo~inje u uzrastu od 25 godina ili 5 godinamla|em od uzrasta najmla|eg ro|aka obolelogod karcinoma debelog creva ukoliko je to pre 25godine ̀ ivota. PPrraa}}eennjjee ssee pprreekkiiddaa u navr{enih 75godina ̀ ivota ili ranije ukoliko se potvrdi odsustvomolekularnih promena (mutacija) odgovornih zanastanak sindroma.11-14

• U porodicama u kojima postoje podaci okkaarrcciinnoommuu `̀eelluuccaa neophodno je raditi jednom u2 godine ggoorrnnjjuu eennddoosskkooppiijjuu po~ev od 50.godine `ivota ili 5 godina mla|em od uzrastanajmla|eg ro|aka obolelog od karcinoma `eluca.Pra}enje se prekida u navr{enih 75 godina `ivotaili ranije ukoliko se potvrdi odsustvo molekularnihpromena (mutacija) odgovornih za nastanaksindroma.11-14

IIaB

IIaB

IIaB

IIbB

(52)

• Kod osoba `enskog pola potrebni ppeerriiooddii~~nniiggiinneekkoolloo{{kkii pprreegglleeddii zbog rizika nastankatumora reproduktivnih organa (materice).11-14

FFAAPP ((ffaammiilliijjaarrnnaa aaddeennoommaattoozznnaa ppoolliippoozzaa))• Kod ~lanova porodice kod kojih se ne mogu

detektovati genske mutacije potrebnasigmoidoskopija jednom godi{nje po~ev oduzrasta 13 do 15 godina pa do navr{enih 30godina, a onda jednom u 3 do 5 godina sve donavr{enih 60 godina `ivota.12-14

• ^lanovima porodice kod kojih je ustanovljenopostojanje multiplih adenomatoznih polipa ilimutacija APC gena treba savetovati pprreevveennttiivvnnuuooppeerraacciijjuu ddeebbeelloogg ccrreevvaa u uzrastu izme|u 16 i 20godina.15,16

• Nakon kolektomije i ileorektalne anastomozeneophodno je dalje do`ivotno kolonoskopskopra}enje jednom godi{nje.

• Gornja endoskopija jednom u tri godine odnavr{enih 30 godina `ivota. Bolesnike sa velikimbrojem polipa u duodenumu neophodno jeendoskopski pratiti jednom godi{nje.17-19

PPJJSS ((PPeeuuttzz--JJeegghheerrss ssiinnddrroomm))• KKoolloonnoosskkooppiijjaa se preporu~uje jednom u ttrrii

godine, po~ev od 18 godina starosti.20

• GGoorrnnjjaa eennddoosskkooppiijjaa se preporu~uje jednom u ttrriigodine, po~ev od 25 godina starosti.16

JJPP ((JJuuvveenniillnnaa ppoolliippoozzaa))• KKoolloonnoosskkooppiijjaa se preporu~uje jednom u 1 do 2

godine po~ev od 15 do 18 godina starosti ili iranije u slu~aju pojave simptoma.16

• GGoorrnnjjaa eennddookkooppiijjaa se preporu~uje jednom u 1do 2 godine, po~ev od 25 godina starosti.16

IIa

IIa

IIa

IIa

IIb

IIa

IIa

IIa

B

B

B

B

B

B

B

B

(53)

44..33 OOssoobbee ~~iijjaa ssuu ddvvaa rroo||aakkaa pprrvvoogg rreeddaa iillii jjeeddaannrroo||aakk pprrvvoogg rreeddaa mmllaa||ii oodd 4455 ggooddiinnaa oobboolleellii ooddkkaarrcciinnoommaa ddeebbeelloogg ccrreevvaa

• Osobe koje imaju dva ro|aka prvog reda ilijednog ro|aka prvog reda koji su oboleli od rakadebelog creva su u pove}anom riziku.

• Kolonoskopski pregled treba obaviti u uzrastu od35 do 45 godina ili prilikom prve konsultacijeukoliko je to kasnije. Ponoviti pregled u 55.godini `ivota.

44..44 PPrraa}}eennjjee bboolleessnniikkaa nnaakkoonn ooppeerraacciijjee zzbbooggkkaarrcciinnoommaa kkoolloonnaa ii rreekkttuummaa

• Bolesnici mla|i od 70 godina uullttrraazzvvuu~~nnii pprreegglleeddaabbddoommeennaa (ili CCTT aabbddoommeennaa na li~ni zahtev) ucilju dijagnostikovanja operabilnih metastatskihpromena u jetri jednom u pprrvvee ddvvee ggooddiinnee nakonoperacije.17-19

• Preporu~uje se kkoolloonnoosskkooppiijjaa RR00 rreesseecciirraannoogg„„~~iissttoogg”” kkoolloonnaa,, ppeett ggooddiinnaa nnaakkoonn ooppeerraacciijjee isvakih slede}ih pet godina do navr{enih 70godina `ivota.17-19

• Ruuttiinnsskkoo pprraa}}eennjjee ssee nnee pprreeppoorruu~~uujjee,, izuzev nainsistiranje bolesnika ili ako se ne prate jasnodefinisani rezultati hirur{kog metoda u nau~noistra`iva~kim poduhvatima i uz pristanak bolesnika.17-19

IIa

IIa

I

IIa

B

B

A

B

(54)

44..55 PPrraa}}eennjjee bboolleessnniikkaa nnaakkoonn eelleekkttrroorreesseekkcciijjeeaaddeennoommaattoozznniihh ppoolliippaa kkoolloonnaa ii rreekkttuummaa

Stratifikacija rizika na osnovu inicijalne procene (≥ 1 cm ili te{ka displazija) prilikom prvog pregleda ikorigovani nakon svakog slede}eg kolonoskopskogpregleda.12,18

• MMaallii rriizziikk 1-2 adenoma, oba <1 cm: nijepotrebno pra}enje ili pra}enje na 5 godina donegativnog nalaza.

• SSrreeddnnjjii rriizziikk 3-4 adenoma ili najmanje jedanadenom ≥1 cm: pra}enje na 3 godine do dvanegativna uzastopna kolonoskopska nalaza.

• VViissookk rriizziikk ≥5 adenoma ili ≥3 od kojih najmanjejedan adenom ≥1 cm: ponovni pregled nakon 12meseci, zatim pra}enje na 3 godine do dvanegativna uzastopna kolonoskopska nalaza ikorigovani nakon svakog slede}eg kolonoskopskogpregleda.

Gornja granica pra}enja je obi~no 75 godina starosti(o~ekivana du`ina `ivota kra}a od vremena potrebnogda novootkriveni adenom preraste u karcinom), ali onazavisi od `elje bolesnika i prisustva drugih bolesti.

VVeelliikkii sseessiillnnii ppoolliippii uukklloonnjjeennii ppaarr~~ee ppoo ppaarr~~ee12,18

Ponovna kolonoskopija tri meseca nakon prveintervencije:

• manje ostatke polipa mogu}e ponovo uklonitinakon ~ega ponoviti kolonoskopski pregled kroztri meseca,ili

• ukoliko postoje ve}i ostaci polipa razmotritimogu}nost hirur{kog le~enja,

• ukoliko je mesto resekcije u potpunosti zarasloponoviti kolonoskopski pregled nakon 12 meseci,zatim pra}enje na 3 godine.

IIaB

C

C �

�

(55)

P ods

etni

k za

brz

u or

ijent

aciju

Sc

reen

ingg

Op{

taa p

opulac

ijaa

Metod

Vr

emee

po~e

tkaa

Inte

rvall

Oso

be b

ez sim

ptom

a Te

stpr

isustva

oku

ltnog

krvar

enja u

sto

lici +

ko

lono

skop

ija u

kolik

o je tes

tpo

zitiv

an

50 g

odina

star

osti

Jedn

om g

odi{n

je

Gru

paa b

oles

tii M

etod

Vr

emee

po~e

tkaa

Inte

rvall

Ca

kolore

ktum

a Pr

egled

i ko

lono

skop

ija

Unu

tar 6

mes

eci od

ope

racije

sam

o ak

o pr

eope

rativ

no k

olon

u

celosti nije p

regled

an

Preg

led

jetre

(UZ

ili C

T) u

nutardv

e go

dine

od o

pera

cije

Kolono

skop

ija jed

nom

u pe

t go

dina

do

70

godi

na staro

sti

Aden

omi

Mali riz

ik

1-2

aden

oma, o

ba <

1 cm

Sred

nji riz

ik

3-4

aden

oma

ili n

ajm

anje jed

an >

1 cm

Viso

k riz

ik

>5

aden

oma

ili >

3 od

kojih n

ajm

anje jed

an >

1 cm

Veliki se

silni a

deno

mi uk

lonjen

i pa

r~e

popa

r~e

Kolono

skop

ija

Kolono

skop

ija

Kolono

skop

ija

Kolono

skop

ija ili

FRSS

u za

visn

osti

od

loka

lizac

ije

Nije

potreb

no p

ra}e

nje

ili n

akon

5

godi

na

Nak

on tri

godi

ne

Nak

on g

odinu

dana

Nak

on 3

mes

eca

do p

otpu

no

uklonjen

og p

olip

a; raz

mot

riti

hiru

r{ko

le~

enje

Prek

inut

i pr

a}en

je n

akon

neg

ativno

g na

laza

Svak

e 3

godi

nedo

dva

uza

stop

na n

egativna

nalaza

Jedn

om g

odi{n

je d

o pr

elas

ka u

grup

u m

anjeg

rizika

(sre

dnjeg)

Hro

ni~n

i ulce

rozn

i ko

litis

i Cro

hn k

olitis

Kolono

skop

ija +

biops

ije n

a sv

akih

10

cm

Panc

olitis8

godi

na i lev

ostra

niko

litis

15go

dina

od

po~e

tka

simpt

oma

Kolono

skop

ija jed

nom

u 3

god

ine

u II

deka

di, jedn

om u

2 g

odine

u III

dek

adi

trajanja

bolesti a

kasn

ije jed

nom

god

i{nje

IBD

+ p

rimar

ni skler

ozira

ju}i h

olan

gitis

(PS

C)

Kolono

skop

ija

U v

rem

e di

jagn

oze

PSC

Jedn

om g

odi{n

je+

biops

ije n

a sv

akih 1

0 cm

Nas

ledn

ii tu

mor

skii sin

drom

ii Ri

zikk

Metodd

Uzras

tt ka

daa tre

baa z

apo~

etii

pra}

enjee

Metodd

ii int

erva

ll

Fam

ilijarn

a ad

enom

atoz

na p

olip

oza

(FAP)

1

u 2,

5 Gen

etsk

o testira

nje

+FR

SS+

EGD

Pube

rtet

FRSS

jedn

om g

odi{n

je. Ko

lektom

ija u

kolik

o se

ve

rifikuju

polip

i

Juve

nilna

polip

oza

i Pe

utz-

Jegh

ers sin

drom

1

u 3

Gen

etsk

o testira

nje

+ko

lono

skop

ija +

EGD

Pube

rtet

FRSS

jedn

om g

odi{n

je. Ko

lektom

ija u

kolik

o se

ve

rifikuju

polip

i

Her

edita

rni ne

polip

ozni k

olor

ektalni ka

rcinom

* 1

u 2

Kolono

skop

ija +

EGD

U 2

5 go

dini ili

5go

dina

m

la|e

m o

d na

jmla|e

g ~lan

a ob

olelog

od

CRC

Jedn

om u

dve

god

ine

+ g

astro

skop

ija +

gine

kolo{k

a ko

nsultacija

2 ro

|aka

prvog

red

a ob

olela

od k

olor

ektalnog

ka

rcinom

a 1

u 6

Kolono

skop

ija

Priliko

m p

rve

kons

ultacije ili

u uz

rastu

35-4

0 Uko

liko

je p

rva

kolono

skop

ija u

redn

a,

pono

viti

preg

led

u uz

rastu

od 5

5 go

dina

1 ro

|ak

<45

obo

leo

od k

olor

ektalnog

karcino

ma

1 u

10

Kolono

skop

ija

Priliko

m p

rve

pose

te ili

uuz

rastu

35-4

0 Uko

liko

je p

rva

kolono

skop

ija u

redn

a,

pono

viti

preg

led

u uz

rastu

od 5

5 go

dina

(56)

LITERATURA

PPRRIIMMAARRNNAA PPRREEVVEENNCCIIJJAA

1. J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2002. CancerIncidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No.5, version 2.0. IARC Press, Lyon, 2004

2. Atanackovi}-Markovi} Zorica i sar. Optere}enje bolestima i povredamau Srbiji. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Beograd 2000.

3. Vuki}evi} A, Milju{ D, \ivkovi} S. Incidenca i mortalitet od raka uCentralnoj Srbiji 2000. Registar za rak u Centralnoj Srbiji, Institut zaza{titu zdravlja Srbije, Beograd 2004.

4. Registar za maligne neoplazme Vojvodine, Institut za onkologijuSremska Kamenica, nepublikovani podaci za 1998. godinu

5. Zavod za statistiku Republike Srbije, baza podataka mortalitetnestatistike

6. WHO. Cancer prevention. WHO 2003. Available at:http://www.who.int/cancer/prevention/en/.

7. Harris JR, Brown PK, Coughlin S, Fernadez ME, Herbert RJ, Kerner J,et. Al. The Cancer Prevention and Control Research Network. PrevCronic Dis (serial online)2005 Jan. Available from URL:http://www.cdc.gov/pcd/issues/2005/jan/04_0059.htm.

8. Public Health Agency of Canada. Progress Report on Cancer Control inCanada. Cancer prevention. Available at: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/prccc-relccc/index.html.

9. Schabas R. Primary Prevention of Cancer: Background Paper. February2003. Available at: http://209.217.127.72/cscc/pdf/pprev/CancerPrevention_Background%20Paper%20-%20Final.pdf.

10. Y.H. Yun et al. Cigarette smoking and cancer incidence risk in adultmen: National Health Insurance Corporation Study. Cancer Detection

(57)

and Prevention 29 (2005) 15–24

11. International Agency for Research on Cancer IARC Monographs on theevaluation of carcinogenic risks to humans, vol. 38. Tobacco smoking.Lyon, France: IARC; 1986.

12. Thun MJ, Day-Lally C, Myers DG, et al. Trends in tobacco smokingand mortality from cigarette use in Cancer Prevention Studies I (1959through 1965) and II (1982 through 1988). In: National Cancerinstitute, smoking and tobacco control, monograph 8: changes incigarette-related disease risks and their implication for prevention andcontrol. Bethesda, NIH publication no. 97-4713.Washington, DC:NIH;1997.

13. National Preventive and Community Medicine Committee of The RoyalAustralian College of General Practitioners in conjunction with the NewMedia Unit of the College. Guidelines for preventive activities ingeneral practice-updated 5th Edition. Aust Fam Physician 2002;31(Special Issue).

14. Key TJ, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. The effect of diet on risk oncancer. Lancet 2002; 360: 861-868.

15. Deckelbaum RJ, Fisher EA, Winston M, Kumanyika S, Lauer RM, Pi-Sunyer FX et al. Summary of a Scientific Conference on PreventiveNutrition: Pediatric to Geriatric. AHA Conference Proceedings.Circulation, 1999; 100: 450-456.

16. Commonwealth Department of Health and Aged Care. Active Australia.National physical activity guidelines for Australians. Canberra: AGPS,1999.http://www.health.gov.au/pubhlth/publicat/document/physguide.pdf.

17. Wu K, Schwatz SJ, Platz EA, Clinton SK, Erdman JW, Ferruzzi MG, etal. Variations in plasma lycopene and specific isomers over time in acohort of US men. Journal of Nutrition 2003; 133, 1930-1936.

18. Weisburger JH. Lycopene and tomato products in health promotion.Experimental Biology and Medicine 2002; 227, 924-927.

19. A.O. Omoni, R.E. Aluko /The anticarcinogenic and anti-atherogenic

(58)

effects of lycopene: a review. Trends in Food Science & Technology2005; 1-7.

20. Schmidt K, Horneber M, Borrelli F, Ernst E. Green tea (Camelliasinensis) for the prevention of cancer (Protocol). The Cochrane Library2005, Issue 2.

21. Ritenbaugh C, Streit K, Helfand M. Routine Vitamin Supplementationto Prevent Cancer: Summary of Evidence From Randomized ControlledTrials. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.Available at: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/vitamins/vitasum.htm

22. Harinder S Garewal, MD. Beta-carotene and vitamin E in oral cancerprevention. Journal of Cellular Biochemistry 2004;53, S17F;262-269.

23. Peto J. Cancer epidemiology in the last century and the next decade.Nature 2001;411:390-395.

24. Benamouzig R. Is colorectal cancer an avoidable disease nowadays?Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 2004; 18,s:107-111.

25. Task Force on Community Preventive Services. Guide to CommunityPreventive Services. February 2002. Available at:www.thecommunityguide.org/home_f.html.

26. Harvard Center on Cancer Prevention. Harvard Reports on CancerPrevention-Vol I. Human Causes of Cancer. Cancer Causes and Control1996, Volume 7, Supplement 1.

RRAANNOO OOTTKKRRIIVVAANNJJEE RRAAKKAA DDOOJJKKEE

1. J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2002. CancerIncidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No.5, version 2.0. IARCPress, Lyon, 2004.

2. Vuki}evi} A, Milju{ D, \ivkovi} S. Incidenca i mortalitet od raka uCentralnoj Srbiji 2000. Registar za rak u Centralnoj Srbiji, Institut zaza{titu zdravlja Srbije, Beograd 2004.

(59)

3. Registar za maligne neoplazme Vojvodine, Institut za onkologijuSremska Kamenica, nepublikovani podaci za 1998. godinu

4. Zavod za statistiku Republike Srbije, baza podataka mortalitetnestatistike (nepublikovani podaci, obra|eni u Odeljenju epidemiolgije iprevencije Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije)

5. Atanackovi}-Markovi} Zorica i sar. Optere}enje bolestima i povredamau Srbiji. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Beograd 2000.

6. Izve{taj Hospitalnog registra za rak za 2003. godinu. Odeljenjeepidemiologije i prevencije, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije,2004.

7. Cancer facts and Figures 2003. American Cancer Society, Atlanta,2003.

8. Pharoah PD, Day NE, Duffy S, et al.: Family history and the risk ofbreast cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Cancer 71(5): 800-9, 1997.

9. Singletary SE, Taylor SH, Guinee VF, et al.: Occurrence and prognosisof contralateral carcinoma of the breast. J Am Coll Surg 178 (4): 390-6, 1994.

10. Hartmann LC et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer.N Engl J Med. 2005 Jul 21;353(3):229-37.

11. Chlebowski TR et al. Influence of Estrogen Plus Progestin on BreastCancer and Mammography in Healthy Postmenopausal Women.TheWomen's Health Initiative Randomized Trial. JAMA. 2003;289:3243-3253.

12. Byrne C, Schairer C, Wolfe J, et al.: Mammographic features andbreast cancer risk: effects with time, age, and menopause status. J NatlCancer Inst 87 (21): 1622-9, 1995.

13. Hampel H, Sweet K, Westman JA, Offit K, Eng C. Referral for cancergenetic consultation: a review and compilation of risk assesmentcriteria. J Med Genet 41:81-91, 2004.

14. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on

(60)

cancer screening in the European Union. European J of Cancer 36,2000: 1473-1478

15. Barton MB, Harris R, Fletcher SW: Does this patient have breastcancer? The screening clinical breast examination: should it be done?How? JAMA: Journal of the American Medical Association 282(13):1270-1280, 1999.

16. Alexander FE, Anderson TJ, Brown HK, et al.14 years of follow-upfrom the Edinburgh randomised trial of breast-cancer screening. Lancet1999;353:1903-1908.

17. Weiss NS. Breast cancer mortality in relation to clinical breastexamination and breast self-examination. Breast J 2003; 9 (suppl2):S86-89.

18. Teh W, Wilson AR: The role of ultrasound in breast cancer screening.A consensus statement by the European Group for Breast CancerScreening. European Journal of Cancer 34(4): 449-450, 1998.

19. Baines CJ, Dayan R: A tangled web: factors likely to affect the efficacyof screening mammography. Journal of the National Cancer Institute91(10): 833-838, 1999.

20. Breast Imaging Reporting and Data System, BYRADSTM (1998), 3rd edn.American College of Radiology, reston, USA

21. http://www.birads.at/

RRAANNOO OOTTKKRRIIVVAANNJJEE RRAAKKAA GGRRLLII]]AA MMAATTEERRIICCEE

1. WHOa, World Health Organization. (2002a), Vol. October 2002 WorldHealth Organization

2. WHOb , World Health Organization. (2002b), Vol. 2004 World HealthOrganization, Geneva.

3. Ferlay, J., Bray, F., Pisani, P. and Parkin, D. M. (2004), Vol. October2004 IARC Cancer Base No. 5. version 2.0, IARC Press, Lyon,.

4. CRS, Cancer Registry of Serbia, (2000) Cancer Registry of Serbia,

(61)

Belgrade, 2004.

5. Hakama M: Cervical screening in developing countries. Obst GynaecolCommunications, 2000; 2: 21-23

6. ACOG practice bulletin. Cervical Cytology screening. Number 45,August 2003. Int J Gynaecol Obstet. 2003 Nov;83(2):237-47

7. Arbyn M, Van Oyen H, Lynge E, Micksche M, Faivre J, Jordan J.European Commission's proposal for a Council recommendation oncancer screening. BMJ 2003; 327: 289-290.

8. American College of Physicians. Screening for cervical cancer. In: EddyDM, ed. Common screening tests. Philadelphia: American College ofPhysicians, 1991: 413-414

9. Canadain Task Force on the Periodic Health Examination. Canadianguide to clinical preventive health care. Ottawa: CanadaCommunication Group, 1994: 884-889

10. Barton SE, Jenkins D, Hollingworth A, Cuzick J, Singer A: Anexplanation for the problem of false-negative cervical smears. Br JObstet Gynaecol, 1989; 96: 482-485

11. Rarick TL, Tchabo JG. Timing of the postpartum Papanicolaou smear.Obstet Gynecol, 1994; 83: 761-765

12. McLachlan N, Patwardhan JR, Ayer B et al. Management of suboptimalcytologic smears: persistent inflammatory smears. Acta Cytol, 1994; 38:531-36

13. Cox JT, Wilkinson EJ, Lonky N et al. ASCCP Practice Guidelines:Management Guidelines for the Follow-up of Atypical Squamous Cellsof Undetermined Significance (ASCUS), J Low Tract Dis, 2000; 4:99-105

14. Raab SS, Isacson C, Layfield LJ et al. Atypical glandular cells ofundetermined significance: cytologic criteriato separate clinicallysignificant from benign lesions. Am J Clin Pathol, 1995; 104: 574-8

15. Montz FJ, Monk BJ, Fowler JM et al. Natural history of the minimallyabnormal Papanicolau smear. Onstet Gunecol, 1992; 80: 385-88

(62)

16. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologicevidence of low-grade-squamous intraepithelial lesions: baseline datafrom a randomized trial. The Atypical Squamous Cells ofUndetermined Significance/ Low -Grade Squamous IntraepithelialLesion Triage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst, 2000; 92: 397-402

RRAANNOO OOTTKKRRIIVVAANNJJEE KKOOLLOORREEKKTTAALLNNOOGG KKAARRCCIINNOOMMAA

1. Atanackovi}-Markovi} Z, Bjegovi} V, Jankovi} S, et al. The Burden ofDiseases and Injury in Serbia. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije,Beograd 2003.

2. Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, Ferrucci J, Ganiats T,Levin T, Woolf S, Johnson D, Kirk L, Litin S, Simmang C. Colorectalcancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence. Gastrointestinal Consortium PanelGastroenterology. 2003 Feb;124(2):544-60.

3. Winawer SL, Fletcher RH, Miller L, et al. Gastroenterology.1997:1:504-642 Colorectal cancer screening: Clinical guidelines andrationale.

4. Guide to Clinical Prevention Services. Alexandria, U.S. PreventiveServices Task Force VA:International Medical Publishing; 1996:89-103.

5. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer:recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002;137:129-131.

6. Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occult-bloodscreening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med.2000;343:1603-1607.

7. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G.Veterans Affairs Cooperative Study Group 38. Use of colonoscopy toscreen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med.2000;343:162-168.

8. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF.Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults accordingto the distal colorectal findings. N. Engl J Med. 2000;343:169-174.

(63)

9. Atkin WS, Hart A, Edwards R, et al. Uptake, yield of neoplasia, andadverse effects of flexible sigmoidoscopy screening. Gut. 1998;42:560-565.

10. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison ofcolonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance afterpolypectomy. N Engl J Med 2000;342(24):1766-1772.

11. Eaden JA, Mayberry JF. Guidelines for screening and surveillance ofasymptomatic colorectal cancer in patients with inflammatory boweldisease. Gutt 2002; 51 (Suppl 5): v10-v12.

12. Winawer SL, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectalcancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp StudyWorkgroup. N Engl J Med. 1993;329:1977-1981.

13. Thiis-Evensen E, Hoff, G.S. Sauar, J, Langmark F, Majak B.M & VatnM.H. Population-Based Surveillance by Colonoscopy: Effect on theIncidence of Colorectal Cancer. Scand J Gastroenterol 1999(4):414-420.

14. Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, Burt RW, Sonnenberg A.Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of theAmerican College of Gastroenterology. American College ofGastroenterology. Am J Gastroenterol 2000;95:868-877

15. Smith, RA et al. American Cancer Society Guidelines for the EarlyDetection of Cancer: Update of Early Detection Guidelines forProstate, Colorectal, and Endometrial Cancers. CA Cancer J Clin2001:51:38-75.

16. Cairns S, Scholefield JH. Guidelines for colorectal cancer screening inhigh risk groups. Gut 2002; 51 (Suppl 5): v1-v2.

17. Young GP, St. John JB, Winawer, SJ, Rozen P. Choice of fecal occultblood tests for colorectal cancer screening: recommendations based onperformance characteristics in population studies. A WHO and OMEDReport. Am J Gastroenterol 2002;97:2499-2507.

18. Atkin WS, Saunders BP. Surveillance guidelines after removal ofcolorectal adenomatous polyps. Gut 2002; 51 (Suppl 5): v6-v9.

(64)

19. Dunlop MG. Guidance on large bowel surveillance for people with twofirst degree relatives with colorectal cancer or one first degree relativediagnosed with colorectal cancer under 45 years. Gut 2002; 51 (Suppl5): v17-v20.

20. Dunlop MG. Guidance on gastrointestinal surveillance for hereditarynon-polyposis colorectal cancer, familial adenomatous polypolis,juvenile polyposis, and Peutz-Jeghers syndrome. Gut 2002; 51 (Suppl5): v21-v2

(65)

(66)

(67)