Prevención de la obesidad infantilarchivos.pap.es/files/1116-434-pdf/447.pdf · multifactorial de la obesidad resulta muy útil aplicar el marco del modelo ecológico a la tradicional

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen VII. Número 26. Abril/junio 2005

ResumenLa obesidad en la población infantil se ha configurado, en los últimos años, como un

importante problema de salud pública por las dimensiones adquiridas y por su tendenciacreciente. Dadas las dificultades de su tratamiento una vez instaurada, es interesante propo-ner intervenciones para realizar desde la Atención Primaria Pediátrica a pesar de sus limita-ciones en cuanto a evidencias científicas.

Las estrategias para la prevención primaria se relacionan con consejos dirigidos a todala población y relacionados fundamentalmente con los patrones de alimentación saludable,practica de actividad física regular y reducción de actividades sedentarias.

En cuanto al cribado de la obesidad, este tiene como objetivo la identificación de me-nores de riesgo para su seguimiento. En razón de los conocimientos actuales deben ser con-siderados de riesgo los antecedentes de obesidad en los padres, la macrosomia al nacimien-to, el comportamiento sedentario, la dieta inadecuada y la identificación de cambios en elíndice de masa corporal (IMC). Se recomienda la valoración regular en todos los controlesde salud, a partir de los dos años, del peso, talla, cálculo del IMC y comparación con curvasde referencia para edad y sexo. Se consideran de riesgo: el rebote adiposo antes de los 5años y el incremento del IMC? 2 unidades/año.

Palabras clave: Prevención, Obesidad Infantil, Cribado, Atención Primaria Pediátrica.

AbstractChildhood obesity has become an important problem of public health in the last years

because of its acquired dimensions and growing tendency. Due to its difficult treatment it isinteresting to propose some interventions from Primary Care Pediatrics although there isscarce scientific evidence.

Prevención de la obesidad infantilJ. Colomer Revueltaa y Grupo PrevInfad(1)

aProfesora Titular de Pediatría de la Universidad de Valencia, Pediatra, CS Fuente de San Luís. Valencia.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7:255-275Grupo PrevInfad, [email protected]

(I) Grupo PrevInfad de AEPap: Francisco Javier Soriano Faura (Valencia), Juan José Delgado Domínguez (La Coruña),José Galbe Sánchez-Ventura (Zaragoza), Joan Pericas Bosch (Barcelona), Manuel Merino Moína (Madrid), FranciscoJavier Sánchez Ruiz-Cabello (Granada), Carmen Rosa Pallás Alonso (Madrid), Olga Cortés Rico (Madrid) y Julia Colo-mer Revuelta (Valencia).

Definición de obesidadDesde el punto de vista teórico la obe-

sidad se define como un incremento delpeso corporal, a expensas preferente-mente del aumento del tejido adiposo.

Su diagnóstico está subordinado a lacuantificación del exceso de contenidograso del organismo, y ya que la medi-ción directa de la masa grasa es imprac-ticable en la práctica clínica, se hanaceptado los métodos indirectos de va-loración del tejido adiposo como medi-da de la obesidad. Existen técnicas sofis-ticadas que utilizan distintos métodosisotópicos, químicos y físicos, cuyasventajas e inconvenientes han sido ana-lizados, pero que resultan poco accesi-bles y prácticas para la atención prima-ria pediátrica1,2. Las medidas antropo-métricas (peso, talla, perímetros, plie-gues) son preferibles desde el punto devista práctico ya que combinan escaso

coste, fácil uso y precisión. Uno de loscriterios esenciales a la hora de su elec-ción es la finalidad a la que se destinan:para descripciones epidemiológicas, pa-ra el cribado poblacional o como confir-mación diagnóstica clínica. Por su bue-na correlación con otros métodos indi-rectos de valoración del tejido adiposo ysu factibilidad, el índice de masa corpo-ral (peso/talla al cuadrado) (IMC) es lamedida más aceptada para el cribado deobesidad y la comparación entre pobla-ciones1,3,4. Se han descrito limitacionesde este indicador en menores de 2 años,algunos grupos étnicos, atletas y por lainfluencia del estadio de desarrollo pu-beral3,4.

La valoración de la obesidad es másdifícil en niños y adolescentes que en eladulto debido a los cambios que se pro-ducen durante el crecimiento en el acú-mulo de grasa y en las relaciones de los

Colomer Revuelta J, y cols. Prevención de la obesidad infantil

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The strategies in primary prevention are related with counselling directed to all the po-pulation and related specially with healthy nutrition schedules, regular physical activityand reduction of sedentary activities.

The screening of obesity has the objective of the identification of minors at risk for itsfollow up. According to present knowledge there must be considered risk factors: parentsobesity, birth macrosomia, sedentary behaviour, inadequate diet and changes in body massindex (BMI). The recommendations include regular valuation in every periodic health con-trol since two years of age of weight, height and BMI compared with reference curves forsex and age. Are considered at risk: incrementation of adiposity before 5 years of age andBMI growing of more than 2 units/year.

Key words: Prevention, Childhood obesity, Screening, Primary Care Pediatrics.

diferentes parámetros antropométricos.Por esta razón no se debe utilizar un va-lor absoluto para expresar los límites dela normalidad o el grado de obesidad,sino que éstos deben relacionarse conlos valores de referencia para su edad,sexo y talla5.

El IMC relacionado con la edad y elsexo es un indicador aceptado para laestimación de la obesidad en niños de 2a 18 años, tanto para estudios epide-miológicos como para el cribado clíni-co6-8 (nivel de evidencia II).

Una revisión sistemática sobre estacuestión9 concluye que la evidenciaexistente para la utilización de valoresde referencia de IMC nacionales es losuficientemente fuerte como para reco-mendar su utilización. Se han publicadodiversos valores de referencia para lapoblación española: los de la FundaciónOrbegozo 199810 y 200211 (las de usomás extendido), los del estudio enKid12,y las del centro Andrea Prader13.

Pero a la hora de establecer puntos decorte para el IMC que definan la obesi-dad en la edad infantil y juvenil existeun interesante debate.

Se han planteado dos métodos distin-tos. El primero se basa en la compara-ción del valor del IMC con los de lascurvas de percentiles definidas para po-blaciones infantiles. Los criterios utiliza-

dos con este método han sido tales co-mo el sumar a la media dos desviacio-nes estándar (lo que equivale en unadistribución normal al p97,5) o la utili-zación de p85, p90, p95 y p97. En estamisma línea, un comité del Grupo Euro-peo de Obesidad Infantil publicó en1996 una propuesta de utilizar el IMCrelativo (ajustado por la edad) para ladefinición14.

Respecto a este primer método, existeun consenso razonable en definir laobesidad con el p95 y el sobrepeso conel p85 para estudios epidemiológicos yde cribado clínico, ya que esta defini-ción tiene una alta sensibilidad y una es-pecificidad moderada7 (nivel de eviden-cia II). Sin embargo, algunos autores ycomités continúan recomendando, deforma pragmática, el p97 como defini-torio de obesidad y el p90 de sobrepesoargumentando su utilidad para el usoclínico rutinario en relación con el nú-mero de percentiles disponibles en losgráficos ampliamente difundidos yaceptados para su utilización en la prác-tica pediátrica general6-9 (nivel de evi-dencia III).

Respecto al segundo método, se hapropuesto aplicar a la población infantilel consenso de la OMS, que define laobesidad en mayores de 18 años comoIMC igual o mayor de 30 kg/m2 y el so-


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brepeso IMC igual o mayor de 25kg/m2. Para su adaptación se propugnaredefinir este punto de corte en el co-rrespondiente IMC a los 18 años y, unavez identificado su percentil, éste seríael que se aplicaría al resto de grupos deedad infantil15. Este método tiene laventaja de permitir comparaciones en-tre diferentes poblaciones infantiles condistintos valores en sus percentiles deIMC locales. Como inconvenientes, unamenor sensibilidad en la definición deobesidad, especialmente en varones9.

Se ha calculado que el IMC se incre-menta de forma fisiológica en 0,5 pun-tos por año desde aproximadamente los8 años hasta la adolescencia. Aunque elgrado de cambio que indica riesgo noha sido definido, un incremento anualde igual o más de 2 unidades de IMC seha sugerido que identifica un rápido in-cremento en la grasa corporal de niñosy adolescentes16 (nivel de evidencia III).

EtiologíaAunque la obesidad es una conse-

cuencia directa de ciertos síndromes(por ejemplo, Síndrome de Prader-Willi)o de algunas enfermedades (comoejemplo, el hipotiroidismo) que afectana la infancia, éstas explican una propor-ción minúscula de los niños obesos y noserán consideradas aquí.

Para explicar la etiología compleja ymultifactorial de la obesidad resultamuy útil aplicar el marco del modeloecológico a la tradicional explicaciónetiológica de desequilibrio entre ingestay gasto energético. De esta forma pue-de identificarse el papel que distintas in-fluencias genéticas y ambientales tienenen este balance de energía y, a partir deellas, plantear estrategias para la pre-vención17. Los elementos en este mode-lo ecológico pueden ser agrupados alre-dedor de la clásica tríada epidemiológi-ca: huésped, vector y ambiente.

El huésped comprende los factores in-dividuales e incluye los biológicos (ge-néticos y metabólicos) así como los decomportamientos, conocimientos y ac-titudes. Aunque las influencias biológi-cas contribuyen entre el 30 y el 70% ala determinación de la obesidad18, lasambientales modulan su manifestacióny el grado de obesidad. La mayor partede la obesidad infantil es debida a fac-tores relacionados con los estilos de vi-da, que son el reflejo combinado de fac-tores genéticos, hábitos aprendidos enla familia y las potentes influencias am-bientales mediatizadas por el colegio yel entorno social.

El agente es el camino final que con-duce a la ganancia de peso y que es de-finido como un balance energético posi-


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tivo debido a una ingesta mayor que laconsumida. En relación con la ingesta sedefine la “sobreconsumición pasiva”como la tendencia a consumir másenergía de la necesaria mediante vecto-res densos en energía como ciertos ali-mentos, generalmente ricos en grasas ypobres en agua y fibra, como los ten-tempiés o los cereales de desayuno, be-bidas con alto contenido en azúcares,como refrescos o zumos de frutas, asícomo el incremento en el tamaño de lasraciones.

Los vectores de la disminución delconsumo de energía son los mediadoresde la inactividad física, fundamental-mente las máquinas que reducen el tra-bajo físico (ascensor, automóvil...) yaquellas que promocionan el ocio pasi-vo (televisión, videojuego, ordena-dor...)19.

El ambiente incorpora no sólo el am-biente físico sino además el económico,el político y el sociocultural, que facilitanlos vectores anteriores17.

Factores de riesgo de obesidad

Sociodemográficos

Obesidad en los padresDe los estudios publicados podría

concluirse que existe una asociación sig-

nificativa entre el IMC de los padres y elde los hijos a partir de los 3 años, y quela correlación es positiva y significativacon los hijos de 7 años en adelante (ni-vel II-2)20.

El riesgo relativo varía en razón del se-xo, de la afectación de uno o los dosprogenitores y del grado de obesidad delos mismos, siendo el máximo el de loshijos varones de ambos padres obesos(RR 8,42; IC a 95% 5,47-13) y el míni-mo el de las hijas de un solo progenitorcon sobrepeso (RR 1,47; IC a 95%1,14-1,88)20.

Es difícil diferenciar el origen genéticoo ambiental de esta relación. Algunosestudios sobre el impacto de los hábitosalimentarios y de práctica de ejercicio fí-sico en los padres han constatado estilosde vida similares entre padres e hijos,aunque esta relación se va debilitandohacia la adolescencia. Sin embargootros estudios realizados con niñosadoptados sugieren un predominio delorigen genético21.

Nivel socioeconómico bajoA pesar de las dificultades para la

comparación, debido a los diferentesplanteamientos de las investigacionesexistentes, parece posible concluir queel nivel socioeconómico elevado es unfactor de riesgo de obesidad en los paí-


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ses pobres y en los de transición nutri-cional (como China). Sin embargo, enlos países desarrollados el nivel socioe-conómico bajo es generalmente un fac-tor de riesgo de obesidad (nivel II-3 yIII)20.

El estudio enKid realizado en Españatambién encontró mayor prevalencia deobesidad infantil en niveles socioeconó-micos y de estudios más bajos12.

Habitar en medio rural versus urbano Según los países, la influencia del lu-

gar de residencia sobre el riesgo de obe-sidad en niños es variable. En los paísespobres y en los de transición nutricionalel medio rural parece un factor de pro-tección; sin embargo, en estudios reali-zados en países desarrollados se haidentificado como de riesgo20. En Espa-ña, Serra12 tampoco observó una ten-dencia definida a este respecto.

Origen étnicoAunque algunos estudios descriptivos

muestran que el origen étnico podríapredisponer a un mayor riesgo de obesi-dad infantil, existen estudios discordan-tes al respecto. Es imposible concluir apartir de sus resultados si estas diferen-cias son de origen biológico o explica-bles por los distintos modos de vida delas comunidades.

Antecedentes en la infancia

La precocidad del rebote adiposo, antes de los 5 añosEl análisis de las curvas de IMC en

función de la edad ha permitido descri-bir su evolución a lo largo de la infancia.Se ha identificado una pendiente decrecimiento durante el primer año de lavida que decrece a partir de esta edad,llegando a sus valores mínimos entre los4 y los 8 años, momento en el que seproduce un nuevo aumento hasta laedad adulta.

Se ha observado que este incremento,al que se ha denominado “rebote adi-poso”, cuando se produce precozmen-te, antes de los 5 años, conduce a unaelevación más rápida del IMC y se aso-cia significativamente a un mayor riesgode obesidad en la edad adulta. Este ca-rácter predictivo de la precocidad del re-bote adiposo ha sido confirmado en almenos 6 estudios de cohortes realizadosen diferentes países del mundo y actual-mente es admitido por todos aunque sedesconoce su carácter modificable o ge-néticamente programable (nivel II-2)20.

La importancia del valor del IMC an-tes y en el momento del rebote adiposodeberá ser tenida en cuenta en próxi-mos estudios para poder hacer una va-loración más ajustada del riesgo.


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Peso elevado al nacimiento Los datos de la bibliografía van a fa-

vor de una asociación positiva entremacrosomía (peso superior a 4 kg al na-cimiento) y padecer obesidad en la in-fancia y la adultez (nivel II-3 y III)20.

También hay bibliografía que muestrauna relación positiva, tanto en el ámbitoecológico como individual, entre el bajopeso al nacimiento y el exceso de mor-talidad por infartos y, en general, conlos diversos componentes del síndromemetabólico (obesidad, hipertensión ar-terial, dislipemias), siendo la combina-ción de bajo peso al nacimiento y desa-rrollo de obesidad central la de mayorriesgo20,22.

Protección de la lactancia materna Un reciente metaanálisis demuestra

su pequeño pero consistente efectoprotector de la obesidad en la infancia23.La odds ratio ajustada para el modelofue de 0,78, IC 95% (0,71-0,85). Demomento no se ha llegado a concluir larelación de causalidad ni la duración dela misma, que se asocian significativa-mente20 (nivel II-2).

Maduración puberal precozLos estudios realizados en poblacio-

nes diferentes son concordantes en susresultados en cuanto a que la aparición

precoz de las primeras reglas (igual omenor de 11 años) incrementa el riesgode obesidad en la adultez. Pero si se tie-ne en cuenta que la maduración sexualprecoz es más frecuente en las niñasobesas, la relación de causalidad entrela obesidad adulta y la maduración se-xual es difícil de discernir.

Estilos de vida

Inactividad físicaLa escasa actividad física24 y el seden-

tarismo, indirectamente estimado por elnúmero de horas consumidas en activi-dades lúdicas sedentarias (televisión, or-denador, videojuegos), están significati-vamente asociados a la obesidad (estu-dios de nivel II-2)18,20. Además, variosestudios epidemiológicos han eviden-ciado una relación directa entre la canti-dad de horas consumidas en ver la tele-visión y la ingesta energética y grasa25.

Por contra, la actividad física modera-da se identifica como un factor protec-tor (II-2 y II-3)20.

En el estudio enKid la tasa de obesi-dad fue significativamente inferior entrelos que caminaban como media más de1 hora al día, los chicos que practicabanactividades deportivas tres veces por se-mana y las chicas que lo hacían al me-nos dos veces semanalmente12.


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A partir de los datos de los que dispo-nemos actualmente es difícil concluir sies la actividad física el origen de la obe-sidad o es esta obesidad la que condi-ciona un modo de vida más sedentario.

Duración del sueñoEn el estudio realizado en niños y jóve-

nes españoles la prevalencia de obesidadfue inferior en el grupo que dormía unamedia 10 horas en relación con los queduermen menos de 7 horas12. Aunqueotros estudios descriptivos han identifi-cado una relación entre menor duracióndel sueño y obesidad infantil, son nece-sarias más investigaciones que la confir-men y la naturaleza de la misma20.

Características de la alimentaciónUna revisión sistemática que evaluó la

fuerza de la evidencia científica de estosfactores clasificó como fuertemente im-plicada en la etiología la elevada ingestade alimentos densos en energía, comoprobables la poderosa publicidad para elconsumo de estos alimentos y el elevadoconsumo de refrescos con azúcar, y co-mo posible (con menor nivel de eviden-cia) el gran tamaño de las porciones18.

En el estudio español enKid, a partirde los 6 años la prevalencia de obesidadfue más elevada en niños y jóvenes queaportaban mayor proporción de energía

a partir de la ingesta grasa (> 40%kcal)12. En este mismo estudio españolse apreciaron diferencias significativasen el consumo de productos azucara-dos, bollería, embutidos, productos depastelería, huevos y frutos secos entre elgrupo de obesos y los no obesos, conalgunas diferencias en cuanto a edadesy sexo. Además, la prevalencia de obe-sidad fue más elevada entre los niños yjóvenes que realizaban bajos consumosde frutas y verduras (< 2 raciones/día)12.

En el estudio enKid la prevalencia deobesidad infantil fue más elevada en losque no desayunaban o realizaban undesayuno incompleto así como entre losque fraccionaban en menor número decomidas la ingesta total diaria (1 a 2 co-midas frente a 4 al día)12.

Magnitud del problema

FrecuenciaLa obesidad en la población infantil, al

igual que en la adulta, se ha configura-do en los últimos años como un impor-tante problema de salud pública por lasdimensiones adquiridas y por su ten-dencia creciente en la mayoría de lospaíses desarrollados.

A pesar de que las tasas de prevalen-cia son difíciles de estimar y comparar,por los problemas metodológicos en la


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definición de obesidad y las diferentescaracterísticas socioeconómicas y cultu-rales de las poblaciones estudiadas, suelevada prevalencia y la tendencia a suincremento en los países desarrolladoses un hecho plenamente comprobado26.

En el estudio español enKid12 se de-muestra una prevalencia (según las ta-blas de Orbegozo) de obesidad infantil(> p97) de 13,9% mientras que la de lacombinación de sobrepeso (> p85) yobesidad es de 26,3%. Por zonas geo-gráficas destacan por encima de la me-dia Canarias y Andalucía y, por debajo,el nordeste y Levante. En torno a la me-dia el norte y el centro. La prevalenciaes superior en varones y en edades másjóvenes entre los 2 y los 10 años.

En cuanto a la tendencia de la preva-lencia, según los tres últimos estudiosepidemiológicos realizados en Espa-ña12,27,28 y asumiendo las limitaciones dela comparación, se observa un incre-mento: el IMC a los 10 años en niños hapasado de 18,1 en 1984 a 18,8 en 2000y a los 13 años de 18,4 a 21,1. Este in-cremento ha sido más marcado en varo-nes y en edades prepuberales ya que,comparando la evolución del p95 poredades entre el estudio enKid (año2000) y los de Orbegozo (año 1988), seobserva un incremento de hasta el14,6% en función de la edad siendo el

menor a los dos años y el mayor entrelos 6-10 años para los niños y entre 10-18 años para las niñas10,12.

Los escolares españoles de 7-14 añospresentan un porcentaje de sobrepesosuperior al de los niños de su mismaedad del norte y este de Europa, aun-que similar al de los menores de la zonamediterránea29.

La comparación con la población nor-teamericana indica que la prevalencia esmayor en los varones españoles de 2 a 8años y en las mujeres entre 12 y 14, pe-ro muy inferior en el resto de edades,especialmente en mujeres12.

Morbilidad asociada a corto plazo

Consecuencias psicológicas y socialesAlgunos estudios de casos y contro-

les20 así como de cohortes30 (nivel II-2)han identificado mayor frecuencia detrastornos depresivos y ansiosos, insa-tisfacción con su imagen corporal y bajaautoestima en niños obesos. Esta fre-cuencia es superior en chicas que enchicos y se incrementa con la edad31. Sinembargo, dado el sesgo de selecciónpresente en muchos de ellos (fueronrealizados en niños obesos que consul-tan por esa causa) sus resultados nopueden ser extrapolados a todos losmenores obesos.


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CardiovascularDe los estudios que relacionan la obe-

sidad infantil con la hipertensión puedeconcluirse que ésta es significativamen-te más frecuente y que la tensión arte-rial media es significativamente más ele-vada que en los menores no obesos (ni-vel II-3)31. Además la tensión arterialpresenta una correlación positiva con elIMC20. También se ha descrito mayorfrecuencia de alteraciones del ventrículoizquierdo y endoteliales31.

MetabólicoA partir de los datos disponibles pare-

ce existir en los niños obesos una insuli-nemia significativamente superior a lade los menores no obesos y un mayorriesgo de desarrollo de diabetes tipo I31,siendo estos resultados difíciles de inter-pretar ya que el tipo de estudios (sincontroles) no permite concluir formal-mente el incremento en el riesgo paralos trastornos del metabolismo de laglucosa (nivel II-3)20.

También se han puesto de manifiestoen niños obesos tasas de HDL-colesterolsignificativamente más bajas y para loschicos obesos niveles de LDL-colesterolsignificativamente más elevados. Ade-más se han encontrado discordancias enlas correlaciones entre estos valores y elIMC, el porcentaje de masa grasa, la

distribución corporal y el perímetro ab-dominal30 (nivel III).

Recientemente se ha descrito unaprevalencia de ferropenia superior(aproximadamente el doble) en niñosobesos en los grupos de 2-5 años y 12-1632.

RespiratorioA pesar de que varios estudios de cali-

dad ponen de manifiesto que la preva-lencia de obesidad es más elevada entreniños asmáticos31, los estudios de casoscontroles y transversales disponibles nohan podido demostrar una relación decausalidad ni su sentido.

En estudios descriptivos se ha detec-tado una correlación positiva entre el ín-dice de apnea nocturna y el grado deobesidad así como una elevada preva-lencia de este trastorno en la poblacióninfantil obesa estudiada (nivel III)20.

Osteoarticulares y trastornos de la estáticaNo han sido identificados estudios es-

pecíficos que evalúen la incidencia o pre-valencia de este tipo de trastornos aun-que existen estudios descriptivos de se-ries de casos que han estimado una ma-yor prevalencia de obesidad en menoresdiagnosticados de genu valgum y de epi-fisiolisis de la cabeza femoral (nivel III)20.


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Morbilidad asociada a largo plazo

Persistencia de la obesidad en la edad adultaUna revisión de la bibliografía sobre

este tema establece que la probabilidadde que la obesidad de la infancia persis-ta en la edad adulta oscila entre 20-50% antes de la pubertad y entre 40-70% después de ésta8,31. Esta frecuenciase incrementa cuando se asocia al ante-cedente de obesidad en los padres31. Nose ha podido demostrar en lactantesobesos un incremento en el riesgo deobesidad adulta ni en la morbilidad aso-ciada a la obesidad infantil7.

También señala que del 8 al 13%(riesgo atribuible) de las obesidadesadultas podrían haber sido evitadas si sehubieran tratado en la infancia ya que lamayoría fueron obesidades de instaura-ción en la edad adulta20.

Mortalidad en la edad adultaEn los adultos obesos con anteceden-

te de obesidad durante su infancia oadolescencia se ha demostrado un ex-ceso de mortalidad en comparación conlos que no presentan este anteceden-te20,31.

En general, la existencia de sobrepesoo de obesidad en la infancia y/o adoles-cencia se ha asociado de forma incons-

tante a un aumento del riesgo de muer-te en la edad adulta, y los factores deconfusión (como el tabaquismo o elIMC en la edad adulta) raramente hansido tenidos en cuenta, lo que no per-mite diferenciar el riesgo real del ante-cedente de obesidad en la infancia20.

Morbilidad a largo plazoAunque se han identificado estudios

que intentan establecer una relacióncon la aparición de patologías en laedad adulta, enfermedades cardiovas-culares, hipertensión arterial, calcifica-ciones coronarias, anomalías lipídicas oglicémicas y cáncer31, los datos disponi-bles no permiten extraer muchas con-clusiones certeras sobre la morbilidad alargo plazo de los niños obesos inde-pendientemente de la ligada a la obesi-dad del adulto20.

Un estudio prospectivo realizado en laIndia relaciona la diabetes y los trastor-nos de tolerancia a la glucosa con el re-bote adiposo precoz y el incrementoacelerado del IMC entre los 2 y los 12años33.

Descripción de las intervenciones y de su efectividad

La prevención primaria o universal dela obesidad no se debe centrar en laobesidad misma, sino que debe ser parte


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de una política nacional global de saludpública, con el objetivo de mejorar la ali-mentación de la comunidad, reducir elriesgo de las enfermedades crónicas ymejorar el estado de salud y la calidadde la vida de la población en general.

La prevención secundaria o selectivase debe centrar particularmente en ni-ños con un riesgo elevado de obesidadpor factores de riesgo asociados. La im-plicación médica es de una importanciaparticular en esta prevención secundariapara identificar y manejar a estos niños.

A pesar de que las estrategias de in-tervención son diferentes para cada unode los elementos mencionados en laetiología, todos están relacionados. Pa-ra obtener éxito en un caso de “epide-mia” como en el que nos encontramosactualmente, estos tres elementos de-ben intervenirse conjuntamente:

– Las intervenciones basadas en losniños y sus familias son fundamen-talmente educativas y centradas enestilos de vida respecto a la alimen-tación y la actividad física. Los luga-res de intervención son escuelas,hogares, vecindarios, centros deAtención Primaria de salud y comu-nidades.

– Muchas de las estrategias basadasen el vector se relacionan con solu-ciones técnicas o de ingeniería, co-

mo reducir la densidad energéticade los productos de alimentaciónmanufacturados34,35.

– Las intervenciones ambientales ne-cesitan apoyarse en cambios políti-cos y sociales, y son fundamentalespara hacer que las elecciones salu-dables (especialmente las relaciona-das con la alimentación saludable yla actividad física) sean las eleccio-nes fáciles. Los macroambientes cla-ve para estas intervenciones son elsector de infraestructuras y trans-porte, los medios de comunicación yel sector de alimentación34,35.

Esta revisión aborda fundamental-mente las intervenciones basadas en lainfancia y en los elementos de su micro-ambiente como son los padres, la fami-lia o la escuela.

En resumen, existen dudas sobre có-mo prevenir la obesidad infantil utilizan-do las estrategias de intervención ac-tualmente disponibles (nivel de eviden-cia I).

A pesar del número de revisiones siste-máticas encontradas6,9,30,36-43, existen muypocos ensayos controlados aleatorizadosde calidad a partir de los cuales puedanhacerse recomendaciones efectivas parala prevención ya que, a menudo, presen-tan limitaciones metodológicas44. Si a to-do esto le unimos las diferencias cultura-


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les con los países en los que fueron reali-zados (mayoritariamente EE.UU.), su ge-neralización a nuestra población infantilpuede tener limitaciones.

Algunas cuestiones de interés para laprevención que pueden deducirse de lasrevisiones sistemáticas publicadas37,42,43

son:– Intervenciones en el medio escolar:

este medio juega un papel clave enla prevención primaria. Los progra-mas escolares multifacéticos quepromocionan tanto la actividad físi-ca como la modificación de la dietay que se centran en los comporta-mientos sedentarios pueden contri-buir a la reducción de la prevalenciade la obesidad en escolares y espe-cialmente en las chicas.

– Intervenciones sobre la actividad fí-sica: existen resultados prometedo-res que apuntan hacia la efectividadde concentrar las intervenciones enun único objetivo: el control delcomportamiento sedentario.

– Intervenciones basadas en la familia:la implicación de la familia y espe-cialmente los programas de modifi-cación de conducta en los que lospadres y madres actúan como agen-tes de cambio, modificando sus pro-pios estilos de vida, son más efecti-vos que los dirigidos únicamente a

los cambios de comportamiento enlos niños.

– Intervenciones en el medio sanita-rio: son escasos los estudios de cali-dad que evalúan intervenciones pa-ra la prevención de la obesidad in-fantil desde la atención pediátrica yaque las investigaciones desde esteámbito se han dirigido fundamen-talmente hacia el tratamiento.

Objetivos concretosDado que la obesidad es difícil de tra-

tar una vez instaurada y que cualquieresfuerzo encaminado a su prevenciónresulta importante, nos ha parecido in-teresante proponer intervenciones pararealizar desde la atención pediátrica pri-maria, a pesar de sus limitaciones encuanto a evidencia científica.

La información presente en el resto deeste apartado y en las Tablas I y II formaparte de las recomendaciones de gruposde expertos basadas en condiciones ocomportamientos sobre los que existeuna evidencia de asociación con la obe-sidad infantil6,7,16,40,45-47.

ConsejoLas estrategias para la prevención pri-

maria se relacionan con consejos dirigi-dos a toda la población que se resumenen:


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Tabla I. Consejos sobre alimentación y actividad física para la prevención primaria y actividades para elcribado de obesidad infantil por grupos de edades

Grupo de edad Consejosen años sobre alimentación Consejos sobre actividad física Cribado

0-2 Alentar la lactancia natural. Recomendar no ver la televisión. Identificar factores de Respetar el apetito y no riesgo por anamnesis.forzar la alimentación. Reflejar cambios en la

tendencia del peso por encima de su curva de crecimiento.

3-6 Alentar la lactancia natural. Transmitir la importancia de la Identificar factores de riesgo Alentar a los padres como modelos adquisición a estas edades de mediante anamnesis.de alimentación saludable. hábitos saludables que persistan Valorar precocidad en el Recomendar la disponibilidad de a lo largo de la vida. rebote adiposo (< 5 años).tentempiés saludables y dieta Alentar la reducción de actividades Reflejar cambios en laequilibrada sin exceso de azúcares sedentarias (tiempo delante tendencia del IMC:ni grasas. de pantallas) e incrementar -Incremento >– 2 Conocimientos sobre los cambios el tiempo de juego activo unidades/año.en el apetito y en las preferencias y actividad física. -p >– p85.de alimentos (especialmente a los 2 años).Instrucciones para un equilibrio calórico y energético que permita el crecimiento y el mantenimiento del peso deseable.

7-12 Alentar a los padres como modelos Identificar factores de riesgode alimentación saludable. mediante anamnesis.Recomendar la disponibilidad de Reflejar cambios ententempiés saludables y dieta la tendencia del IMC:equilibrada sin exceso de azúcares -Incremento >– 2ni grasas. unidades/año.Instrucciones para un equilibrio -p >– p85.calórico y energético que permita el crecimiento y el mantenimiento del peso deseable.Estimular una dieta rica en frutas y vegetales.

13-18 Instrucciones para un equilibrio calórico y energético que permita el crecimiento y el mantenimiento del peso deseable.Asesorar en la limitación de la ingesta de grasas por debajo del 30% de las calorías totales.Estimular una dieta equilibrada y variada.Enfatizar la elección de tentempiés saludables.

– Intervención prenatal sobre factoresrelacionados con el peso elevado alnacimiento.

– Potenciar los patrones de alimenta-ción saludable:

– Promoción de la lactancia mater-na y correcta introducción de laalimentación complementaria(ver recomendaciones PrevIn-fad).

– Respetar el apetito de los niños yno forzar la alimentación.

– Restringir el consumo de alimen-tos energéticamente densos (ten-tempiés) y refrescos azucarados.

– Dieta equilibrada con consumoadecuado de grasas, frutas y ver-

duras (“5 al día”, “pirámide dealimentación”).

– Práctica de actividad física regular.(Ver recomendaciones PrevInfad so-bre ejercicio físico).

– Reducción de actividades sedenta-rias (televisión, vídeo, ordenador yvideojuegos) limitándolas a un má-ximo de 1-2 horas al día.

– Implicar a toda la familia en las activi-dades recomendadas. Potenciar esti-los de vida saludables en los padrescomo modelos de sus descendientes.

– Tener en cuenta las posibilidades delentorno y las características cultura-les y sociales de la familia al realizarlas recomendaciones.


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Tabla II. Recomendaciones sobre educación y consejos preventivos clasificados de acuerdo a las eviden-cias disponibles que apoyan su inclusión en los controles de salud periódicos de 0 a 18 años,por grupos de edades (ICSI)46,47

Grupo Clasificación de las recomendaciones sobre consejode edad en años A B C

Buena evidencia para su inclusión Suficiente evidencia para su inclusión Insuficiente evidencia directa sobre el consejo pero evidencia suficiente que relaciona el tópico con el problema de salud

0-2 Lactancia materna Actividad física -3-6 Actividad física 5 al día (frutas y vegetales)

Padres como modeloTentempiés saludables

7-12 Limitar las grasas saturadas Balance calórico de nutrientes 5 al día (frutas y vegetales)Actividad física Padres como modelo

Tentempiés saludables13-18 Limitar las grasas saturadas Balance calórico de nutrientes 5 al día (frutas y vegetales)

Actividad física Padres como modeloTentempiés saludables

– Ofrecer un entorno de la consultapediátrica coherente con los conse-jos evitando la televisión en las salasde espera y las recompensas de ca-ramelos.

Las recomendaciones sobre educacióny consejos preventivos se presentan en laTabla II clasificadas de acuerdo a las evi-dencias disponibles (buena, suficiente oinsuficiente) que apoyan la inclusión desu práctica en los controles de salud pe-riódicos de 0 a 18 años, según el Institutefor Clinical Systems Improvement46-48.

Estos comportamientos forman partedel estilo de vida sana que debe desa-rrollarse en las fases precoces de la in-fancia. El objetivo es promover y mode-lar actitudes positivas hacia la alimenta-ción y la actividad física sin centrarse enel peso corporal para evitar efectos ad-versos tales como los trastornos de laalimentación.

Estos consejos se realizarán en cadauna de las visitas de salud, iniciándolosen la primera visita con la promoción yapoyo a la lactancia materna.

Considerar también el aprovechar lasoportunidades que surjan en cualquierconsulta no programada para reforzarlos consejos a menores y padres. Porejemplo, si se presenta en la consultamanejando un videojuego, bebiendozumo o refrescos, etcétera.

CribadoLas recomendaciones respecto a la

realización del cribado tienen una califi-cación I, ya que, aunque existe insufi-ciente evidencia (en cantidad) sobre laefectividad de la intervención en los ca-sos detectados, la actividad resulta re-comendable por la importancia del pro-blema a prevenir y la suficiente eviden-cia que relaciona las técnicas de cribadopropuestas con la detección del proble-ma de salud.

Tiene como objetivos:a) La identificación y seguimiento de

pacientes de riesgo. En razón de los co-nocimientos actuales deben ser consi-derados de riesgo los antecedentes ob-tenidos mediante anamnesis sobre:

– Obesidad en los padres.– Sobrepeso al nacimiento.– Comportamiento sedentario.– Dieta inadecuada.b) La identificación de cambios en el

percentil (P) de IMC. En todas las visitasa partir de los dos años valoración regu-lar de peso y talla, cálculo del índice demasa corporal y comparación con lascurvas de referencia para edad y sexo.Se consideran hallazgos de riesgo:

– Rebote adiposo antes de los 5 años.– Incremento del IMC � 2 unidades/

año.Se recomienda en estos dos casos:


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1. Evaluación de antecedentes, del es-tilo de alimentación, de la actividad físi-ca y de los conocimientos y actitudessobre alimentación y estilos de vida sa-ludables.

2. Intervención mediante el consejo yseguimiento con valoraciones del IMCanuales.

– En mayores de 2 años un IMC �p85: sobrepeso.

– En mayores de 2 años IMC � p95:obesidad.

Estos casos deberán confirmarse conotras medidas antropométricas que des-carten falsos positivos en la valoracióndel IMC. Si se confirma el sobrepeso,deberá valorarse morbilidad asociada.En caso de obesidad iniciar protocolodiagnóstico y terapéutico.

Estrategia de búsqueda de la información

Se realizó una búsqueda en las si-guientes bases de datos:

– MEDLINE – IME – National Guideline Clearinghouse– Cochrane Database of Systematic

Reviews (CDSR)– Web site NHS Centre for Reviews

and Dissemination (NHS CRD) atYork: DARE (database of abstractsof reviews of effects)

– Web site The Health TechnologyAssessment (HTA)

– Web site National Institutes of Health– Web site Center Diseases Control

(CDC)– Web site American Academy of Pe-

diatrics– Web site Agence nationale d'accré-

ditation et d'évaluation en santé(Anaes)

Se utilizaron los buscadores:– Pub Med– Trip Database– GoogleComo descriptores (MeSH): – Bloque A: descriptores de grupo de

edad: Adolescent, Child, Infant.– Bloque B: descriptores del problema

de salud: Obesity, Overweight.– Bloque C: descriptores de la inter-

vención: Risk Factors, Diagnosis,Prevention, Control, Health promo-tion, Recommendations, Counse-ling, Health Education, Diet, Exerci-se, Nutrition Assessments.

– Bloque D: descriptores de tipo depublicación: Clinical Trials, Meta-analysis, Guideline, Review Acade-mic, Review Systematic.

Limite de años: – 1/1994-9/2004Búsqueda de referencias incluidas en

los artículos revisados, específicamente


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– Counselling Healthy Diet: Recom-mendations and Rationale

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Documents

Prevención de la obesidad infantilarchivos.pap.es/files/1116-434-pdf/447.pdf · multifactorial de la obesidad resulta muy útil aplicar el marco del modelo ecológico a la tradicional