Prevención de la infección hospitalaria en los pacientes con neutropénia grave y prolongada

Isabel Ruiz Camps

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Barcelona

Introducción

“La infección es la principal causa de muerte en el paciente neutropénico. Las neoplasias hematológicas, QT-RT, TPH són la causa más frecuente de neutropènia profunda y prolongada”

Mecanismos de defensa en la infección

Infección

Piel Barreras mucosas

Tractos digestivoy genitourinario

Immunidad natural

Immunidad adquirida

Infecciones en pacientes con tumores sólidos

Predisposición a la infección por fenómenos obstructivos (pulmón, vía biliar y páncreas), alteración de las barreras anatómicas, procedimientos quirúrgicos o radioterápia y uso de dispositivos médicos

Neutropenia, en general, de corta duración y intensidad

Infecciones en pacientes con tumores sólidosMicrobiología

Flora habitual del lugar de la infección Cambios importantes en la microflora en

pacientes hospitalizados, en especial, con tratamiento antibiótico previo

Microorganismos oportunistas muy infrecuentes

Medidas para redudir las infecciones en pacientes con tumores sólidos

Alteración deles barrerasanatómicas

Limitar el número deprocedimientos invasivosEx.: punciones venosas

Cateteritzación vascular y/ourológica si es necesaria

Asepsia quirúrgica y adhesión estricta a las medidasde control de la infección (“LAVADO DE MANOS”)

Medidas para reducir las infecciones en pacientes con tumores sólidos

Fenómenosobstructivos

Diagnóstico y tratamientoprecoz

Cirugía, radioterapia ocolocación de prótesis

Medidas para reducir las infecciones en pacientes con tumores sólidos

Neutropénia

Reducir la intensidad de laQT o alargar elintervalo de administración

NO es necesario el aislamientopreventivo, profilaxis antibiótica,agua filtrada o dietas especiales

Factores de crecimiento hematopoyético

Infecciones en el paciente hematológico

Riesgo muy aumentado de infección por aplasia medular secundaria a la quimioterapia, invasión neoplasica,TPH

Granulocitos disfuncionantes y alteraciones de la inmunidad celular y humoral

Neutropénia profunda (<100 células/mm3) y prolongada

Frecuente alteración en la integridad de las barreras mucosas (“MUCOSITIS”)

Riesgo acumulado de infección en enfermos neutropénicos

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10

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1 2 3 4 6 10 12 14

Semanas de neutropenia

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< 1000

<100

Bodey et al, Ann Intern Med 1966

Infecciones en pacientes con tumores hematológicosMicrobiología

Microorganismos de la flora endógena del paciente (QUIMIOPROFILAXIS)

Aproximadamente el 50% de las infecciones son producidas por patógenos nosocomiales (MEDIDAS HIGIÉNICAS Y DE PREVENCIÓN: aire, agua, alimentos, contacto)

Las infecciones más frecuentes son las producidas por bacterias, hongos (Candida y Aspergillus) y virus (VHS, VVZ, adenovirus, VSR…)

Prevención de las infecciones transmitidas por via aérea (Aspergillus spp.)

Minimizar exposición del paciente a actividades que causan aerosolización de esporas (BI). No aspiradores ni ventiladores (DIII)

Minimizar el tiempo que el paciente está fuera de la habitación por procedimientos diagnósticos (BI). Utilizar mascarilla N95/FFP3 (CIII).

Alo-TPH: habitaciones con alto volume de renovación de aire (>12 a la hora), con filtros HEPA (con/sin flujo laminar) que remueven el 99,97% de las partículas > 0.3μm de diámetro (AIII). También los autologos con neutropènia prolongada.

Sellado de ventanas y enchufes (IB) Presión positiva en la habitación (BIII)- Sistema de emergéncia (BIII) Ideal puertas automáticas para mantener presión (BIII) Evitar falsos techos

Medidas de control ambiental en periodos de obras

Comité de planificación multidisciplinar: jefe de TPH, personal control de la infección (BIII)

Protocolos para evitar irrupción de esporas en las tareas de mantenimiento del sisteme del (BIII)

Intensificación de la vigilancia de la aspergilosis (AIII) Personal, visitantes y pacientes evitar áreas de construcción y/o

renovación (AIII) Trabajadores construcción (ropa contaminada con Aspergillus) no contacto

con otras zonas que no sean de obras (BIII) Construcción de barreras rígidas frente al polvo (BIII) La zona de obras ha de tener presión negativa respecto a las áreas de los

pacientes (BIII) El aire de la obra se ha de enviar al exterior (BIII) Se recomienda control de muestras de aire para contaje de partículas para

evaluar la integridad de las barreras (Nueva recomanación)

Características de las infecciones transmitidas por el agua

Formación de biocapa (biofilm) donde viven los microorganismos

Características generales patógenas de agua:– Presentes en los depósitos– Relacionados con la biocapa– Crecimiento similar (25º a 45º)– Relacionados con la construcción de obras– Transmisión:

Aerosoles Contacto directo o indirecto (baño, ducha, médicos) Ingesta (bebida, lavado de dientes

Microorganismos relacionados con el agua en elhospital

Bacterias:– Legionella pneumophila– P. aeruginosa– S. maltophilia– S. marcencens, A. baumanii, Burkholderia, Aeromonas– Micobacteries: M. avium, M. fortuitum, M. xenopi, M.chelonae

Hongos:– Aspergillus , Fusarium, Exophiala jeanselmei

Parásitos:– T. gondii

Otros: PC, virus (no infecciones nosocomiales)

Prevención de las infecciones transmitidas por el agua (Alto riesgo)

Agua estéril (hervida) o filtrada para beber y limpieza de los dientes (BII)

Esponjas estériles para la limpieza evitando la duchaa (BII) Reducr aerosolización de duchas Limpieza del baño antes de la higiene del paciente (detergente-

desinfectante) Agua estéril para los aparatos de nebulización y de otros (limpieza de

sondas y aparatos) No contacto via central con agua corriente (BIII) Tª agua <20º i >50º Filtros bacterianos 0.2 µm si no sistema de descontaminación del

agua.

Prevención de las infecciones transmitidas por la comida

Baja carga bacteriana (BIII). No comida estéril NO carne, pescado, pollo, marisco crudo o poco cocinado (AII).

Carne Tº > 65º (AII) Evitar especies (pimienta), alimentos naturales y quesos azules

por contaminarse con hongos filamentosos (DIII) NO fruta que no se pueda pelar, ni vegetales crudos, pescado

ahumado frio, miel no pasteurizada. NO huevos crudos o poco cocinados o alimentos que los lleven

(AII) NO leche ni productos lacteos ni zumos no pasteuritzados (DII). No hielo con las manos (P.aeruginosa, S.maltophilia, Aspergillus)

Prevención de las infecciones. Medidas higiénicas. Lavado de las manos (I).

La limpieza de las manos se ha de hacer antes y después de cualquier contacto directo con el paciente (AI), después de tocar cualquier objeto inanimado cerca del paciente y después de quitarse los guantes.

Si hay suciedad visible lavado con agua y jabón (IA), si no solución alcohólica (Sterillium®)

Si solución alcohólica, friccionar con las dos manos y dejar secar (IB). Con jabón un mínimo de 15 segundos, aclarar con agua y secarse con toalla de papel estéril con la cual se secará el grifo (IB). El agua caliente aumenta la dermatitis. Si el lavado es quirúrgico aumenta el tiempo de 2-6minuts

Prevención de las infecciones. Medidas higiénicas. Lavado de las manos (II).

NO rellenar los dispensadores de jabón, riesgo de contaminación bacteriana (IA).

No uñas artificiales si contacto con pacientes de alto riesgo (IA)

Llevar uñas cortas (< 6.5 mm) (II) Los guantes se han de poner en la habitación del paciente

después del lavado de manos y se han de sacar en la misma habitación. (AIII)

Si guantes:– No utilitzarlos para más de un paciente (AIII)– Cambiar guante si se pasa de tocar zona sucia a limpia.

Prevención de las infecciones. Medidas higiénicas. Limpieza e indumentaria

La limpieza ha de hacerse más de una vez al dia con cuidado del polvo (BIII)

NO aerosolización de esporas, no aspiradores (AIII) Arreglar fugas de agua en < 72 horas (BIII) No evidencia de que la mascarilla reduzca la infección

nosocomial NO es necesario utilizar ropa estéril NO batas estériles, gorros y polainas familiares y personal?

Prevención de las infecciones. Medidas higiénicas. Higiene del paciente (I)

LIMPIEZA DE LAS MANOS (BIII) Buena higiene perineal (BIII). Revisión diaria. NO tampones (DIII) neutropénicas o TPH < 24m No termómetros rectales, supositorios y exámenes rectales

(neutropénicos en general) Salud periodontal antes TPH (BIII), pasar 10-14d entre

procedimientos invasivos dentarios i QT o TPH. Mantener higiene dental al pos-TPH (BIII). Si mucositis

enjuagar con agua estéril, SF, bicarbonato (AIII). Lavado de los dientes ≥ 2 veces/d (BII). Pasta opcional. Seda dental?

Prevención de las infecciones. Mesures higiénicas. Higiene del paciente (II)

LAVADO CORPORAL DIARIO (BIII) con jabón suave. Mejor con esponja.

Si ducha limpieza antes con detergente y desinfectante (CII).

El agua del grifo no ha de tocar el CVC

Prevención de las infecciones. Medidas higiénicas. Personal sanitario

• Normas estrictas de inmunización del personal (BIII):sarampión, parotiditis, rubeola, varicela y gripe.

• No concacto con pacientes si enfermedades transmisibles por aire, gotas o contacto directo (AI): varicela, gastroenteritis, herpes simple, enfermedades respiratorias de vías altas.

Prevención de las infecciones. Medidas higiénicas. Acompañantes.

Escrutinio de enfermedades potencialmente infecciosas de los visitantes a la unidad de aislamiento (BII)

NO entrada o contacto directo con receptores de TPH o acondicionamiento (AII):

– Enfermedades respiratórias vías superiores o cuadros gripales– Expuestos a enfermedades transmisibles– Rash vesiculoso aunque esté tapado– Rash varicela like a las 6 semanas después vacunación– Vacuna de la polio oral 3-6 semanas antes.

Prevención de las infecciones. Medidas higiénicas. Otras medidas.

Seguir normativa de prevención general de enfermedades nosocomiales (AIII)

TPH han de ingresar en habitaciones individuales (BIII) Depresores linguales esterilizados (BIII) Cuidado de los apósitos y vendas (caducidad y aspecto) (BIII) No moquetas (DIII) NO flores (naturales ni secas) ni plantas a la habitación (DIII). No

contacto con la tierra (CIII) Normativas específicas para las áreas de juego (BIII) No tabaco ni exposición a ambientes de fumadores (CIII). La

marihuana fumada se ha asociado a AI en immunodeprimidos (BIII) Revisión sistemática de puertas de entrada de infección (periné,

accesos vasculares) (BIII)

Prevención de las infecciones. Medidas higiénicas. Vida sexual.

Evitar prácticas con exposición oral con heces (AIII)

Preservativos de látex con pareja estable (CIII) y sin pareja estable (AII)per disminuir transmisión: CMV, HV, VIH; VHB y de otros patógenos

Verificación y mantenimiento sistemas ventilación

Comprobación diaria T y humedad (ANR) Comprobación presión diferencial y recambios

bianual Cambios filtros intermedios cada 6m (ANR) Cambios de filtros absolutos si problemas

Cultivos de vigilancia para el control de la infección.

Neutropénicos y TPH asintomáticos no cultivos bacterianos o fúngicos de rutina (DIII).

Si no brotes epidémicos no cultivos bacterianos de vigilancia a la unidad (DIII)

Muestras rutinarias para hongos de aire, techos, conducciones en lugares con obras cerca (CIII). Control <6m , límit 1 UFC/m3

Controlar el número de AI en receptores de TPH y neutropénicos severos.

Calendario de vacunaciones en el immunocomprometido posTPH

VACUNA

DT 12, 13 i 18 m

Polio (vacuna inactivada) 12, 13 i 18 m

Neumocócica, antimeningocócica y H.influenzae

7 m

Triple vírica 24 m ( si no EICH)

Gripe (fragmentos membrana lipídica) anualmente

VHB 1, 2 i 6 m

> 24 m

TIEMPO TPH