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14 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 4
EN PALABRAS SENCILLAS, un efecto adverso a losmedicamentos (EAM) es una lesión o alguna otraforma de respuesta adversa frente a un medicamentoadministrado por motivos terapéuticos. Los EAM nosólo abarcan las reacciones adversas medicamentosas,sino también las complicaciones derivadas de lasomisiones del tratamiento, tal como la falta deadministración de un fármaco según lo prescrito. Loserrores de medicación constituyen una causa frecuentede EAM, aunque las respuestas alérgicas o
inmunológicas y otras reacciones adversas, incluyendo la toxicidad y las interaccionesmedicamentosas, también se consideran EAM, incluso aunque no tengan ningunarelación con un error.
A pesar de que algunos EAM sólo causan molestias ligeras, otros son potencialmentemortales. El coste de los EAM en cuanto a sufrimiento del paciente y a gastossanitarios adicionales es enorme. Según una estimación realizada en Estados Unidos,los EAM incrementan el coste de la hospitalización en 2.200-3.200 dólares porhospitalización, y prolongan la hospitalización un promedio de 2 días. (Véase elcuadro anexo Medir el impacto de los EAM.)
Como parte de su iniciativa 100,000 Lives Initiative, el Institute for HealthcareImprovement realiza una campaña para la prevención de los EAM con el objetivo desalvar vidas a través de un mejor uso de los medicamentos. Los detalles de estainiciativa se recogen en el artículo “La comprobación de la medicación puede salvarvidas” que aparece en este número de Nursing, en la página 20. En este artículo seexponen las razones por las que aparecen los distintos tipos de EAM y la manera conque usted como profesional de enfermería puede promover una cultura de seguridadmedicamentosa en su hospital.
Todos los medicamentos conllevan riesgoUna reacción a un medicamento se considera adversa si obliga a un cambio en eltratamiento del paciente (incluyendo un cambio de la dosis o la interrupción delmedicamento), si requiere una hospitalización o si prolonga la hospitalización delpaciente. Al exponer las razones de los EAM es necesario recordar los conceptos clavesiguientes:• Ningún medicamento presenta sólo una acción.• Ningún medicamento es auténticamente “seguro”.• Cualquier fármaco puede causar un EAM.
Objetivo general: Proporcionar alprofesional de enfermería información relativaa la prevención de los efectos adversos a losmedicamentos y promocionar una cultura deseguridad con la medicación.Objetivos de aprendizaje: Tras la lecturade este artículo usted será capaz de:1. Definir los efectos adversos a los
medicamentos.2. Indicar los distintos tipos de reacciones
medicamentosas.3. Explicar los métodos para crear una cultura
de seguridad.
¿Perplejo por los problemas que plantean las combinaciones de medicamentos y por otras causasfrecuentes de reacciones adversas medicamentosas? Siga estas directrices prácticas para promover una culturade seguridad en la medicación en su hospital.
MARTIN S. MANNO, RN, APRN,BC, MSN
Prevención de los efectos adversos
Prevención de los efectos adversos
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a los medicamentosa los medicamentos
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Los EAMpueden serprevenibles yno prevenibles.Muchos de losEAM susceptibles deprevención se deben aerrores con la medicación quetienen lugar durante laprescripción, la transcripción, la dispensación o la administración de los fármacos.
Los EAM no prevenibles son losefectos medicamentosos secundariosconocidos y esperados. Por ejemplo, unantihistamínico de primera generaciónutilizado en el tratamiento de un cuadrode rinitis alérgica puede causar letargocomo efecto secundario predecible. Unfármaco conocido por causar un efectosecundario concreto puede ser prescritoa pesar de este problema si se consideraque los efectos terapéuticos van acompensar el riesgo potencial. Losprofesionales sanitarios pueden notificarde forma insuficiente este tipo de EAMdebido a que la reacción producida yahabía sido prevista o es de grado leve.
Un EAM potencial, tambiéndenominado semifallo, es un error quepuede causar lesiones pero que no llega ahacerlo debido a la casualidad o a que elerror no alcanzó al paciente (p. ej.,debido a que un miembro del equipoasistencial se dio cuenta del error y locorrigió).
El riesgo de EAM aumentatremendamente con el número demedicamentos que utiliza el paciente. Lapolifarmacia es frecuente en los ancianos,que son susceptibles a los EAMrelacionados con la toxicidadmedicamentosa. Entre los fármacosespecialmente problemáticos para losancianos están las benzodiazepinas deacción prolongada, los antiinflamatoriosno esteroideos, la warfarina, la heparina,los aminoglucósidos, la isoniazida, lastiazidas, los medicamentosantineoplásicos y la mayor parte de losantiarrítmicos.
Los signos y síntomas asociados confrecuencia a los EAM pueden ser localeso sistémicos, y su intensidad va desde loscuadros casi indetectables hasta los
potencialmentemortales o
mortales. Enorden de
frecuencia, los 5sistemas corporales
afectados con mayor frecuenciapor los EAM son:
1. La piel.2. El sistema nervioso central.3. El sistema gastrointestinal.4. El sistema cardiovascular.5. El sistema sensorial-sensitivo.
¿Es un cuadro alérgico?Las reacciones alérgicas constituyen del 5 al 10% de todos los EAM. Lareacción alérgica verdadera es activadapor el sistema inmunitario en respuesta a una propiedad química delmedicamento. La mayor parte de las reacciones de este tipo cursan conuna respuesta mediada porinmunoglobulinas E. Los antibióticos son una causa frecuente de este tipo de EAM. Algunos pacientes muestransensibilidad cruzada con fármacosrelacionados, tal como la penicilina y las cefalosporinas.
En los pacientes con un cuadroalérgico verdadero, la primera reacciónfrente al antígeno suele ser una urticarialeve con prurito. Este problema sueledesaparecer cuando se interrumpe
la administración del fármaco o cuando el paciente es tratado con un antihistamínico oral.
Sin embargo, con la exposiciónrepetida al antígeno, las reaccionessucesivas pueden ser progresivamentemás intensas. La anafilaxia, querepresenta la forma más grave dereacción alérgica, es una urgencia médicaque causa un cuadro potencialmentemortal de dificultad respiratoria y shock.Algunos pacientes desarrollan anafilaxiasin haber presentado una exposiciónprevia conocida al antígeno. Losfármacos de mayor riesgo son lapenicilina y los agentes de contrasteadministrados por vía intravenosa (i.v.).
Reacciones medicamentosasno inmunológicasLa mayor parte de los EAM sonreacciones medicamentosas noinmunológicas, que no implican una respuesta alérgica verdadera. Estos EAM son los cuadros deintolerancia, de efectos secundarios, de toxicidad, de interaccionesmedicamentosas y de reaccionesidiosincrásicas. Veamos con mayordetalle cada uno de ellos.
La intolerancia implica la existenciaen el organismo de un umbral menorfrente a la acción farmacológica normaldel medicamento. Por ejemplo, unpaciente puede presentar intolerancia sipadece una reacción adversa inesperada
Medir el impacto de los EAMLos estudios de investigación más recientes en Estados Unidos demuestran los elevadoscostes que conllevan los EAM tanto en lo que se refiere a gastos médicos como asufrimiento humano. Pueden considerarse los hechos siguientes:
• Los efectos adversos medicamentosos causan anualmente más de 2,1 millones delesiones.
• Cien mil estadounidenses fallecen cada año debido a EAM relacionados con fármacosde prescripción.
• Más del 26% de los pacientes presenta una reacción alérgica a los fármacos deprescripción.
• En un hospital de gran volumen y nivel asistencial terciario, el coste anual estimado delos EAM prevenibles es de 2,8 millones de dólares.
• La Food and Drug Administration ha estimado que sólo se notifica el 1% de los EAM.
Fuente: Center for Drug Safety, http://www.centerfordrugsafety.org/Pro_adestat.asp
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al comienzo del tratamientomedicamentoso o bien tras recibir unadosis baja del fármaco.
Un efecto secundario significa que elfármaco da lugar a un efecto distinto alefecto que se pretende con suadministración. En ocasiones, este efectosecundario es beneficioso. Por ejemplo,el paracetamol prescrito comoantipirético también induce analgesiacomo efecto secundario beneficioso.
La toxicidad, o sobredosis, se puedeproducir cuando un paciente recibe unadosis excesiva de un medicamento. La“cantidad excesiva” depende del pacientey de su estado clínico. Por ejemplo, lasmodificaciones introducidas por la edaden los ancianos reducen la velocidad desu metabolismo y la excreción demuchos fármacos, lo que hace que estospacientes sean vulnerables a la toxicidadde los medicamentos.
Las interacciones medicamentosas seproducen cuando la interacción de 2 omás fármacos modifica el efecto de uno o de algunos de ellos. Por ejemplo, elciprofloxacino inhibe el metabolismo dela teofilina, de manera que un pacientetratado con ambos fármacos puedepresentar toxicidad por teofilina. Ademásde los medicamentos que requierenreceta, los fármacos que no necesitanreceta y los productos dietéticos tambiénpueden causar interaccionesmedicamentosas.
Finalmente, las reaccionesidiosincrásicas, que son infrecuentes,aparecen en pacientes con deficienciasmetabólicas o enzimáticas genéticamentedeterminadas que hacen que presentenpredisposición a padecer una reacciónadversa. Por ejemplo, debido a lasvariaciones genéticas, algunos pocospacientes metabolizan ciertos fármacoscon una velocidad significativamentemenor o mayor que los pacientespromedio, lo que incrementa su riesgode padecer una reacción medicamentosaadversa o un fracaso terapéutico.
Aunque la mayor parte de los EAMestán relacionados con fármacos deprescripción (fármacos tradicionales querequieren receta), los medicamentos queno necesitan receta y diversos productosnutricionales sanitarios (como las
vitaminas, los preparados de herbolario yotros suplementos nutricionales) tambiénpueden causar algunos EAM.
EAM y errores de medicaciónLos errores de medicación, queconstituyen el tipo de EAM más frecuente,se pueden producir en cualquier punto delproceso de medicación. Según unaestimación, los errores se producen entodas las partes del proceso con lasproporciones siguientes:• Prescripción/orden: 49 al 56%.• Administración: 26 al 34%.• Dispensación: 14%.• Transcripción: 11%.
Los errores de medicación se clasificancomo errores por omisión (debidos a quealgo no se llevó a cabo) y errores porcomisión (debidos a que la acciónrealizada dio lugar a un error). Loserrores por omisión pueden deberse aque un medicamento no es prescrito,dispensado, administrado o tomado porel paciente. La mayor parte de los errorespor comisión conlleva la violación deuno o más de los “5 correctos” de laadministración de la medicación: elmedicamento correcto, la dosis correcta,el momento correcto, el paciente correctoy la vía de administración correcta.
Algunos errores se deben a larealización de actos peligrosos oinseguros que constituyen la violación deuna normativa o un procedimiento,generalmente para ahorrar tiempo otrabajo (p. ej., la reconstituciónanticipada de los medicamentos). Lospacientes pueden contribuir a los erroressi no siguen el régimen medicamentososegún ha sido prescrito; por ejemplo, sipasan por alto dosis del medicamento otoman cantidades excesivas oinsuficientes de él. En el cuadro anexoAlerta respecto a los problemas se recogeuna lista de las situaciones de riesgo querequieren una vigilancia importante paraprevenir los errores.
Promoción de una cultura de seguridadLa evaluación de la prevalencia de losEAM es difícil debido a múltiplesrazones, incluyendo la falta dereconocimiento y notificación de los
errores, las incongruencias en losmétodos de notificación y las dificultadespara el seguimiento de los pacientes trasel alta.
En épocas anteriores, la culturaasistencial reaccionaba rápidamentefrente a un error de medicación y loatribuía a una persona concreta, más quea un fallo del sistema o del proceso. Enla práctica asistencial, el profesional deenfermería que administraba el
Alerta respecto a los problemasLas posibles situaciones de riesgo quese exponen a continuación requierenuna vigilancia importante para evitar loserrores con la medicación:
• Información insuficiente del paciente(p. ej., falta de información respecto asus posibles alergias).
• Imposibilidad de controlarestrechamente al paciente (p. ej., porser un paciente atendidoambulatoriamente).
• El estado de salud del paciente esmalo o crítico.
• El paciente es un lactante, un niño oun anciano.
• El paciente es una mujer embarazadao en fase de lactancia.
• El paciente está tomando múltiplesfármacos.
• La prescripción del medicamento esmanuscrita (puede ser incompleta oilegible).
• Falta de recursos de informaciónsobre la medicación.
• Falta de indicación o realización delas pruebas analíticas de seguimiento.
• El paciente recibe medicación por víai.v. (puede presentar una reaccióninmediata e intensa).
• Modificación de la vía deadministración (p. ej., un opiáceo quepasa de la vía i.v. a la vía oral).
• La determinación de la dosis delfármaco requiere un cálculo(posibilidad de colocación incorrectade las cifras decimales).
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medicamento eraconsiderado únicoresponsable delerror, inclusoaunque éste sehubiera originado enuna fase anterior delproceso.
Para crear una cultura deseguridad del paciente es necesariocontemplar los errores de medicacióncomo oportunidades para evaluar losprocesos, descubrir los fallos, aprenderdel error y efectuar modificaciones en lapráctica asistencial para prevenir erroresfuturos. Para ello se necesita lanotificación de cada EAM, el seguimientode la cadena de acontecimientos quedieron lugar al error y el abordaje de lacausa básica (la razón fundamental parauna variación en el rendimiento).
La investigación ha demostrado que el abordaje de los fallos en el sistema o proceso de administración de lamedicación es mucho más eficaz que laactitud de echar la culpa a las personasimplicadas en el error. ¿Por qué? La razón es que la cultura de laacusación desincentiva la notificación de los errores, un aspecto clave paraidentificar, seguir y corregir losproblemas recurrentes y los patrones decomportamiento que conllevan riesgo.
Según la Office of Postmarketing DrugRisk Assessment de la Food and DrugAdministration (FDA) estadounidense,sólo se notifica el 1% de los EAM. En unentorno de carácter sancionador, losprofesionales de enfermería y otrosprofesionales sanitarios que cometenerrores pueden ser reacios a notificarlosdebido a la vergüenza o al temor a lasrepresalias de los compañeros, la propiainstitución, los organismos reguladores y los pacientes.
Además, los cuadros de semifallo senotifican muy poco debido a que no se contemplan como errores ni comooportunidades de aprendizaje, a pesar deque los mismos fallos del sistema que da lugar a un semifallo también puedencausar un EAM grave. Con objeto depromover la notificación de los EAM,muchas organizaciones hanimplementado sistemas anónimos de
notificaciónde EAM.
La FDAmantiene
sistemas paracontrolar el uso de
los medicamentos enEstados Unidos y para
identificar los posibles problemasque no son aparentes en los estudios
clínicos realizados para la aprobación de la comercialización delos fármacos. A los profesionalessanitarios y a los consumidores se lesestimula a que notifiquen los problemas.La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations obliga a loshospitales a responder a los EAM reales opotenciales y también a los episodioscentinela (problemas inesperados quecursan con la muerte del paciente o con problemas físicos o psicológicosgraves, o bien con riesgo de estascomplicaciones). El Institute for Safe Medication Practices y la U.S.Pharmacopeia también han publicadouna serie de programas. (Véase Web seleccionadas, al final de este artículo.)
El profesional de enfermería debedocumentar los errores con lamedicación y los semifallos en uninforme de incidencias, o bien tal comoespecifique el manual de protocolos yprocedimiento del hospital en el queejerce. En algunos hospitales, losprofesionales de enfermería también lonotifican a la farmacia a través de una línea directa, y la farmaciahospitalaria lleva adelante el resto de las notificaciones a los organismosapropiados.
Aprovechamiento de la tecnologíaEl cambio de la cultura asistencial paraponer en primera línea la seguridad delpaciente requiere más investigaciónbasada en la evidencia; por ejemplo,estudios para evaluar el impacto de lastecnologías de la información sanitariasobre la disminución de las tasas deEAM. La tecnología utilizada parapotenciar los sistemas de prestación
sanitaria se debe diseñar de manera que proporcione mayores facilidadespara hacer bien las cosas y mayoresdificultades para hacerlas mal.
Aunque la investigación hademostrado que la tecnología puedemejorar la seguridad del paciente, lamayor parte de los estudios efectuados a este respecto se ha realizado sobrecontextos hospitalarios. La poblaciónatendida ambulatoriamente ofrece másdificultades de estudio y constituye unreto para la investigación.
En todos los contextos, la formacióncontinuada de los miembros de las plantillas sanitarias es clave para el buen uso de la tecnología. Veamos con mayor detalle algunas de estasherramientas.
La entrada computarizada de las prescripciones médicas (ECPM) se está convirtiendo en el estándar amedida que evolucionamos desde las órdenes manuscritas en el contexto hospitalario. Entre sus ventajas,la ECPM:• Elimina los problemas de legibilidad.• Integra el sistema ECPM en el sistemadel laboratorio existente, de manera quese pueden obtener los resultados entiempo real y los datos de las pruebasanalíticas se pueden cruzar con los de lasprescripciones de medicamentos (p. ej.,valores de warfarina y del cocientenormalizado internacional).• Proporciona elementos de recuerdo en forma de ventanas emergentesrelativas a los resultados analíticos y a las dosis de los medicamentos.• Proporciona apoyo a la toma dedecisiones clínicas (p. ej., resaltando los datos analíticos de carácter crítico o los fármacos incompatibles).• Verifica los medicamentos de “aspecto parecido” y “nombre parecido”,y mantiene sistemas de alerta integradosrespecto a los fármacos que se confundenentre sí fácilmente.• Limita el acceso a las prescripcionesmediante texto libre, una opción demayor riesgo que la de seleccionar unmedicamento a partir de un menú.• Ofrece ayuda para el cálculo de lasdosis.• Elimina las abreviaturas.
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No obstante, al igual que ocurre conotras herramientas tecnológicas, la ECPMsólo alcanza la precisión de losprofesionales que la utilizan. Las barreraspara el uso apropiado de la ECPM son lafalta de actualización de los datos delpaciente y los frecuentes períodos defalta de uso del sistema.
La computarización en el punto delos cuidados es una tecnología quepuede potenciar la seguridad respecto ala medicación. Actualmente, los carrosde medicación pueden estar equipadoscon ordenadores portátiles sin cables ycon escáneres lectores de códigos debarras que se pueden llevar a lahabitación del paciente, lo que permiteun control en tiempo real. En algunoshospitales se han instalado ordenadoresen las habitaciones de los pacientes o ala entrada de las mismas para facilitar elacceso al registro electrónico deadministración de medicamentos, a lahistoria clínica y a otros recursos, talcomo los vademécum. Mediante elescáner lector de códigos de barras, elprofesional de enfermería comprueba elbrazalete de identificación del pacientey, después, el código de barras queaparece en la medicación. El programainformático registra automáticamente lahora, el fármaco y la dosis administrada.Si el profesional de enfermería va aadministrar un fármaco incorrecto obien un fármaco correcto en unmomento incorrecto, el sistema emite unsonido de alarma. Inicialmente, losescáneres lectores de códigos de barraspueden retrasar la administración de lamedicación, pero con el tiempo losprofesionales de enfermería alcanzan unagran competencia en su uso.
Las bombas de perfusión i.v.“inteligentes” pueden ser útiles parareducir el riesgo de errores asociados con la administración de medicamentos y líquidos por vía i.v. mediante la puestaen marcha de un sistema de alarma si el programa introducido queda fuera de los límites preestablecidos para labomba. Sin embargo, el programainformático de seguridad que controla la bomba sólo es fiable si el profesionalde enfermería introduce correctamente la dosis del medicamento.
Promover la participación del pacienteEl uso incorrecto de los medicamentospor parte de los pacientes es un factorcontribuyente importante a los EAM. En un estudio se observó que losancianos dejaban de seguir su régimenmedicamentoso en el 20 al 59% de las ocasiones. La educación sanitaria del paciente no sólo mejora la seguridad y los cuidados durante suhospitalización, sino que también abre las puertas a un mejor autocuidadotras el alta.
Junto con una buena comunicación, la toma de decisiones compartida por parte del paciente y del equipo de salud multidisciplinar es clave para prevenir los EAM, mejorar laseguridad medicamentosa y maximizar la respuesta del paciente al tratamiento.La investigación demuestra que lospacientes que se implican en su propiaexistencia obtienen resultados mejoresque los que no lo hacen.
La educación sanitaria del pacienterespecto a la medicación debe comenzardesde el momento del ingreso y se debeevaluar y reforzar de manera continuadurante toda la hospitalización hasta el alta. Usted tiene que educar a suspacientes y a sus cuidadores respecto a los medicamentos, incluyendo lasrazones de su administración, elmomento en el que deben tomarlos, laforma con la que se deben administrar,las posibles reacciones adversas que sepueden producir y los signos queobligan a avisar al médico. Los pacientestienen más posibilidades de aceptar ycumplir un régimen medicamentoso sicomprenden que les va a ayudar yconsideran que dicho régimen incorporasus deseos, sus necesidades y suspreferencias.
Poder para las personasPara facilitar una cultura de la seguridadcentrada en el paciente, no solamentehay que sentirse capacitado para abordarlos EAM, sino que también hay quesentirse capacitado para capacitar a los demás, especialmente a los pacientesy a sus familiares. Tenemos laresponsabilidad de enseñar a la sociedad
la importancia de la seguridad con los medicamentos, ya que somos losprofesionales de la salud que pasamosmás tiempo con los pacientes. La implicación de nuestros pacientes y de los compañeros del equipomultidisciplinario en la detección ynotificación de los EAM va a mejorar la seguridad y a reducir el riesgo deerrores prevenibles futuros.
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Martin S. Manno es especialista en enfermería clínicaen la división de cardiología y enfermero de cuidadosintensivos en el Presbyterian Medical Center/Universityof Pennsylvania Health System, en Filadelfia,Pensilvania.
El autor declara que no tiene ninguna relaciónsignificativa de carácter económico o de otro tipo conninguna de las empresas comerciales relacionadas conesta actividad educativa.
N
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