Prevención del Tabaquismo. v5, sup1, Noviembre 2003

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

Presidente: J.I. de Granda Orive Vocales: S. Alonso ViteriF.L. Márquez

Secretario: F. Carrión Valero P.J. Romero PalaciosI. Sampablo Lauro

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveI. Hernández del ReyF. Álvarez GutiérrezA. Pérez TrullénP.J. Romero PalaciosS. Solano ReinaM. Torrecilla García

Coordinación EditorialA. Ruiz Cobos

Comité CientíficoJ.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia (S. de Compostela)F. Álvarez de Toledo (Oviedo)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J.R. Banegas Banegas (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca)E. Becoña Iglesias (S. de Compostela)J. Bonald de Falgas (Barcelona)Q. Cabra Soler (Barcelona)J.R. Calvo (Las Palmas)

A. Cardoso (Portugal)J.M. Carreras Castellet (Madrid)F. Carrión Valero (Valencia)T. Casamitjà Sot (Gerona)J.M. Catalán Sesma (Madrid)L. Clemente Jiménez (Zaragoza)R. Córdoba García (Zaragoza)L. Dale (EE.UU.)J.L. de la Serna (Madrid) J. Delás Amat (Barcelona)J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara)C. Escudero Bueno (Oviedo)K.O. Fagerström (Suecia)C. Fernández Alonso (Valladolid)S. Flórez Martín (Madrid)J. Francisco Polledo (Madrid)P. Freour (Francia)J.F. García Gutiérrez (Granada)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)E. Gil López (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)J. González Quintana (Barcelona)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)M.A. Hernández Mezquita (Salamanca)M.P. Jiménez Santolaya (Logroño)A. Khalaf (Castellón)T. Kozak (R. Checa)M. Kunze (Austria)

V. López García-Aranda (Sevilla)J.J. Lorza Blasco (Vizcaya)J.C. March Cerdá (Granada)D. Marín Tuyà (Barcelona)M. Martín Baranera (Barcelona)E. Monsó Molas (Barcelona)M. Nebot Adell (Barcelona)I. Nerín de la Puerta (Zaragoza)H. Pardell Alentà (Barcelona)S. Pérez Castellanos (S. de Compostela)M.A. Planchuelo Santos (Madrid)A. Ramos Pinedo (Ciudad Real)T. Robledo de Dios (Madrid)I. Saiz Martínez-Acitores (Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)T. Salvador Llivina (Madrid)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)J. Sánchez Martos (Madrid)R. Sánchez Ocaña (Madrid)V. Sobradillo Peña (Bilbao)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P. Tonessen (Dinamarca)M. Torreiglesias (Madrid)F. Valladares (Madrid)A. Vega Fuente (San Sebastián)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)J.R. Villalbí i Hereter (Barcelona)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

Nº ejemplares: 10.000ISSN: 1576-1959Depósito Legal: M-9807-2000Impreso en papel libre de ácidoImprime: Gráficas Monterreina

Con la colaboración deEdita: ERGONC/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 [email protected]://www.ergon.es

Vol. 5 Supl. 1Noviembre 2003

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

SOCIEDADES MIEMBROS DEL CNPT

Asociacion de Educación para la SaludAsociacion de Farmacéuticos Comunitarios

Asociación Española Contra el CáncerAsociacion Española Enfermeria Docente

Asociación Española de Especialistas en Medicina del TrabajoAsociación Española de Pediatria

Centro de Estudios Sobre Promoción de la SaludConsejo Gral Colegios Odontologos y Estomatologos

EDEXEscuela Andaluza de Salud Pública

Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención PrimariaFundación Cientifica de la AECC

Fundación Educación Pública y Formación Oncológica ContinuadaSocidrogalcohol

Sociedad Castellano Leonesa Cántabra de Neumología y Cirugía TorácicaSociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica

Sociedad Española de ArteriosclerosisSociedad Española de Cardiologia

Sociedad Española de Especialistas en TabaquismoSociedad Española de Especialistas en Tabaquismo

Sociedad Española de EpidemiologiaSociedad Española de Ginecología y Obstetricia

Sociedad Española de Medicina InternaSociedad Española de Neumología

Sociedad Española de OtorrinolaringologíaSociedad Española de Psiquiatría

Sociedad Española de Salud Publica y Administración SanitariaSociedad Española de Toxicomanias

Sociedad Española Geriatría y GerontologíaSociedad Española HTA

Sociedad Española Medicina Familiar y ComunitariaSociedad Española Medicina Preventiva Salud Pública

Sociedad Española Medicina Rural GeneralistaSocietat Catalana de Prevenció del Tabaquisme

COMITÉ DE HONOR

Excmo. Sr. D. Marcelino Iglesias RicouPresidente del Gobierno de Aragón

Excma. Sra. D.ª Ana Pastor JuliánMinistra de Sanidad y Consumo

Excmo. Sr. D. Alberto Larraz ViletaConsejero de Salud y Consumo

Ilmo. Sr. D. Juan Alberto Belloch JulveAlcalde de Zaragoza

Excmo. Sr. D. Gonzalo Robles OrozcoDelegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas

Ilmo. Sr. D. José María Martín MorenoDirector General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo

Excmo. Sr. D. Felipe Petriz CalvoRector Magnífico de la Universidad de Zaragoza

Ilmo. Sr. D. Alfonso Vicente BarraDirector Gerente del Servicio Aragonés de Salud

Ilmo. Sr. D. Luis Ignacio Gómez LópezDirector General de Salud Pública

Sr. D. Joan Ramón Villalbi i HereterPresidente del CNPT

Sr. D. Juan José Porcar PorcarPresidente del C.O. de Diplomados de Enfermería de Zaragoza

Sr. D. Ramón Blasco NoguésPresidente del C.O. de Farmacéuticos de Zaragoza

Sr. D. Celso Mostacero MiguelPresidente del C.O. de Médicos de Zaragoza

Sra. D.ª Rosario Carcas CastilloPresidente del C.O. de Psicólogos de Zaragoza

COMITÉ ORGANIZADOR

PresidenteDr. Rodrigo Córdoba García

VicepresidenteDr. Javier Toledo Pallarés

Secretaria-TesoreraDra. Arantxa Crucelaegui Cabrera

VocalesDr. Carlos Aibar Remon

Dra. Lourdes Clemente JiménezDr. José Luis Díaz-Maroto Muñoz

Dr. Mariano Marcen LetosaDra. Mª Angeles Planchuelo Santos

Dr. Alfonso Pérez TrullénDr. Miguel Torrecilla GarcíaDr. Wenceslao Varona López

Dr. Joan Ramon Villalbí i Hereter

COMITÉ CIENTIFICO

PresidentaDra. Isabel Nerín de la Puerta

VicepresidenteDr. Víctor López García Aranda

SecretariaDra. Adoración Más Sánchez

VocalesProf. Javier Ayesta Ayesta

Prof. José Ramón Banegas BanegasDr. Miguel Barrueco Ferrero

Prof. Elisardo Becoña IglesiasDr. José Ignacio de Granda Orive

Dra. Mireia Jané ChecaDr. Carlos A. Jiménez Ruiz

Dra. Teresa Salvador LlivinaDr. Leopoldo Sánchez Agudo

Dr. David Guillén Gil

JUNTA DEL CNPT

Prof. Elisardo Becoña Iglesias, Representante de Socidrogalcohol

Dr. Rodrigo Córdoba García, Representante de SEMFYC

Dr. José Luis Díaz Maroto Muñoz, Representante de SEMERGEN

Dr. Carlos A. Jiménez, Representante de SEPAR

Dr. Víctor López García Aranda, Representante de la SEC

Dra. Mª Angeles Planchuelo Santos, Representante de la AECC

Dr. Joan Ramón Villalbí i Hereter, Representante de SESPAS

PROGRAMA CIENTÍFICO

JUEVES, 13 DE NOVIEMBRE DE 2003

19.00 Inauguración Oficial del Congreso en el Paraninfo de la Universidad de Zaragoza(Pza. Basilio Paraíso)

20.00 Conferencia Inaugural: “Tabaco y libertad de elección”Presenta: Dra. Isabel Nerín de la Puerta

Departamento de Medicina y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universdad de Zaragoza.

Ponente: Karl Olof Fagerström, Ph. D.Helsingborg. Suecia.

Cóctel de bienvenida

VIERNES, 14 DE NOVIEMBRE

08.00 Entrega de documentación

09.00 Sesión Plenaria: Políticas de control del tabaquismo (Sala Luis Galve)Moderador: Dr. Joan Ramón Villalbi i Hereter.

Presidente del CNPT.

- Impuestos en la UE. Un análisis comparativoProf. Ángel López-NicolásUniversidad Pompeu i Fabra, Barcelona.

- Publicidad y promoción: impacto y retos en nuestro paísDra. Teresa Salvador LlivinaCEPS Idea Prevención. Madrid.

- El Convenio Marco para el Control de Tabaco de la OMSDra. Carmen Audera LópezTobacco Free Initiative. OMS, Ginebra.

10.30 Pausa - caféRueda de prensa CNPT

11.00 Sesión Plenaria: Avances en terapias nicotínicas (Sala Luis Galve)Moderador: Dr. Leopoldo Sánchez Agudo

Hospital Carlos III, Madrid.

- Pautas de empleo no convencionales para la Terapia Sustitutiva con Nicotina.Karl Olof Fagerström, Ph. D.Helsingborg, Suecia.

- Otra forma de ayuda al fumador en España: La Línea Vida sin TabacoDr. José Carreras CastelletUnidad de Tabaquismo. Instituto Carlos III, Madrid.

- Financiación pública del tratamiento farmacológico para dejar de fumarDña. M.ª Jesús Azagra ReyInstituto de Salud Pública, Navarra.

- Financiación del tratamiento a fumadores: La experiencia en CataluñaDr. Esteve Saltó CerezuelaDepartamento de Sanidad y Seguridad Social, Barcelona.Patrocinado por Novartis Consumer Health, S.A.

12.30 Comunicaciones orales (Sala Luis Galve)Moderadores: Dr. Ignacio de Granda Orive, Madrid.

Dr. Mariano Marcén Letosa, Huesca.

12.30 Pósters (Sala Hipóstila)Moderadores: Dr. Wenceslao Varona López, Zaragoza.

Dr. David Guillen Gil, Zaragoza.

12.30 Debate: Intervención grupal versus Intervención individual (Sala Mariano Gracia)Moderador: Dr. Miguel Moreno Sanz

Representante de la Asociación Española de Medicina del Trabajo en el CNPT, Cuenca.

Ponentes: Dr. Francisco Camarelles GuillemAtención Primaria. IMSALUD, MadridDra. Adoración Mas SánchezUnidad de Tabaquismo Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza

14.00 Almuerzo en el Hotel Romareda

16.00 Prevención del tabaquismo en Atención Primaria (Sala Luis Galve)Moderadora: Dra. Carmen Cabezas Peña

Fundaciò Jordi Gol i Gurina. Institut Català de la Salut, Barcelona.

- El médico de familia y el control del tabaquismo: desde la consulta a la sociedadDra. Felisa Domínguez GrandalSERGAS, Vigo.

- Profesionales de enfermería y ayuda a dejar de fumar: asumiendo un rol fundamental y múltipleDña. Silvia Granollers MercaderInstitut Català de la Salut, Barcelona.

- La oficina de farmacia en la atención al fumadorD. Ramón Blasco NoguesPresidente del Colegio de Farmacéuticos de Zaragoza.


16.00 Workshop Hospitales sin Humo: propuesta de creación de una Red Española(Sala Mariano Gracia)Presenta: Begoña Alonso Iglesias

Dirección Xeral de Saúde Pública. Galicia

Ponente: Elvira MéndezCoord. para España 2003 del Proyecto Europeo Red de Hospitales sin Humo. Institut Català d’Oncologia

18.00 Comunicaciones orales (Sala Luis Galve)Moderadores: Dra. Mª Angeles Planchuelo Santos, Madrid.

Dr. Alfonso Pérez Trullén, Zaragoza.

18.00 Pósters (Sala Hipóstila)Moderadores: Dr. Carlos Aibar Remón, Zaragoza.

Dr. José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Guadalajara.

18.00 Sesión de Debate (Tecnología interactiva): Técnicas de psicoterapia breve entabaquismo (Sala Mariano Gracia)Moderadora: Dra. Isabel Nerín de la Puerta

Unidad de Tabaquismo Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.Ponente: Dr. Javier García Campayo

Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

19.00 Asamblea Ordinaria del CNPT(Sala 11 de la planta -1)

19.45 Asamblea Extraordinaria del CNPT(Sala 11 de la planta -1)(Adaptación de los Estatutos del CNPT a la nueva ley de Asociaciones,elección de Junta Directiva).

SÁBADO, 15 DE NOVIEMBRE

09.00 Sesión Plenaria: Otros escenarios de prevención. El hospital, la empresa y la escuela(Sala Luis Galve)Moderador: Prof. Ignacio Ferreira Montero.

Serv. Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

- El Hospital: Un escenario obligadoDr. Víctor López García-ArandaHospital Virgen Macarena, Sevilla.

- La Empresa: Un escenario oportunoDr. José Antonio Villalba RueteMédico del trabajo. BSH Balay, Zaragoza.


- La Escuela: Un escenario necesarioDr. Miguel Barrueco FerreroHospital Universitario, Salamanca.

10.30 Pausa - café

11.00 Sesión Plenaria: Avances en terapia con Bupropión (Sala Luis Galve)Moderador: Prof. José Luis Álvarez-Sala Walther

Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid

- Otros aspectos de la terapia farmacológica con Bupropión: Puesta al díaDr. Carlos A. Jimenez RuizInstituto de Salud Pública, Madrid

- Un tratamiento único para la deshabituación tabáquica: experiencia clínica con BupropiónDra. Linda FerryJerry L. Pettis Memorial Veterans Administration Medical Center, Loma Linda. California (EE.UU.).

- Evaluación farmacoeconómica del empleo de terapias farmacológicas para la cesación tabáquicaProf. Fernando Antoñanzas VillarDepartamento de Economía y Empresa. Universidad de La Rioja, Logroño.Patrocinado por GlaxoSmithKline y Esteve

12.30 Comunicaciones orales (Sala Luis Galve)Moderadores: Dr. Mariano Marcen Letosa, Huesca.

Dra. Lourdes Clemente Jiménez, Zaragoza.

12.30 Pósters (Sala Hipóstila)Moderadores: Dra. Adoración Mas Sánchez, Zaragoza.

Dr. Leopoldo Sánchez Agudo, Madrid.

12.30 Tabaquismo pasivo (Sala Mariano Gracia)Moderadora: Dra. Mireia Jané Checa.

Dirección General de Salud Pública, Barcelona.

- Efectos del humo del tabaco ambiental y dificultades en su determinaciónProf. Javier Ayesta AyestaDepartamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander.

- Tabaquismo pasivo y gestaciónDra. Mª Elena Castellanos Hernández, Barcelona.

- Exposición pasiva al humo de tabaco en los espacios públicos: situación actual y perspectivas de controlDr. Manel Nebot AdellInstituto de Medicina y Salud, Barcelona.


14.00 Almuerzo en el Hotel Romareda

16.00 Sesión Plenaria: Intervenciones psicológicas en tabaquismo (Sala Luis Galve)Moderador: Prof. Elisardo Becoña Iglesias

Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela.

- Evaluación psicológica del fumadorDña. Mónica Quesada LabordaUnidad de Tabaquismo. Instituto Carlos III, Madrid.

- Papel del tratamiento psicológico en el programa multicomponenteDña. Ana Esteban Herrera.AECC, La Rioja.

- Intervención psicológica por correo en tabaquismoDña. María del Carmen Míguez VarelaSantiago de Compostela.

17.00 Workshop sobre Tabaquismo en Mujeres: Necesidades y RetosPresenta: Dra. Isabel Nerín de la Puerta

Unidad de Tabaquismo Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza

- Epidemiología del tabaquismo en las mujeresDra. Mireia Jané ChecaDirección General de Salud Pública, Barcelona

- Características en el inicio y mantenimiento del consumo de tabaco en las mujeresDra. M.ª Ángeles Planchuelo SantosAsociación de Educación para la Salud, Madrid

- Diferencias de género en la cesación tabáquicaDra. Carmen Cabezas PeñaFundaciò Jordi Gol i Gurina. Institut Català de la Salut, Barcelona

- Ámbitos de actuación desde los distintos campos profesionales, la experiencia delgrupo de ZaragozaDra. Arantxa Crucelaegui CabreraUnidad de Tabaquismo Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza

- Conclusiones: De la Ciencia a la AcciónDña. Dolors Marín TuyáSociedad Catalana de Prevención del Tabaquismo, Barcelona

17.30 Clausura Oficial

21.30 Cena de Clausura. Entrega de premios.


SUMARIO

PRESENTACIÓN

1 III Congreso Nacional sobre la Prevención y Tratamiento del TabaquismoDr. Rodrigo Córdoba, Dra. Isabel Nerín, Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz

3 RESÚMENES DE PONENCIAS

COMUNICACIONES

Orales 39 Epidemiología del tabaquismo 41 Prevención del tabaquismo43 Patologías asociadas al consumo del tabaco44 Diagnóstico del tabaquismo45 Tratamiento psicológico del tabaquismo46 Tratamiento farmacológico del tabaquismo47 Miscelánea

Posters 49 Epidemiología del tabaquismo 57 Prevención del tabaquismo65 Patologías asociadas al consumo del tabaco68 Diagnóstico del tabaquismo70 Tratamiento psicológico del tabaquismo75 Tratamiento farmacológico del tabaquismo79 Miscelánea

87 ÍNDICE DE AUTORES

Vol. 5 Supl. 1Noviembre 2003

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

Apreciados colégas:

En este número de la revista Prevención del Tabaquismo se publican los resúme-nes de las ponencias y de las distintas comunicaciones orales y posters que se expondrándurante los días 13,14 y 15 de noviembre en el III Congreso Nacional sobre Tabaquismoen Zaragoza.

La numerosa participación de profesionales de distintos ámbitos, ha hecho queel lema elegido para este Congreso “Un reto para todos” sea en el momento de escribirestas líneas una realidad incuestionable. Más de 150 comunicaciones científicas acepta-das, con la participación de los grupos de trabajo más relevantes en nuestro país y pro-fesionales de distintas disciplinas que trabajan en el tema del Tabaquismo, junto con elapoyo institucional convierte a este III Congreso en un punto de encuentro de enorme in-terés. Con el objetivo de que toda la información presentada en estos días en el Congresode Zaragoza, sea accesible para todos los profesionales y facilite también el seguimien-to de las sesiones a lo largo del Congreso se ha editado este número especial que recogeel esfuerzo de muchos y el interés de todos los que trabajamos en el tema del Tabaquismocomo problema de Salud Pública.

No podríamos terminar esta breve introducción sin agradecer la generosidad de laSEPAR (Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica) y de su presidente Dr. José LuisÁlvarez-Sala Walter, así como el apoyo del CNPT (Cómité Nacional de Prevención delTabaquismo) y de su presidente Dr. Joan Ramón Villalví Hereter, sin los que no hubierasido posible llevar este apasionante proyecto hasta el final.

Dr. Rodrigo Córdoba Dra. Isabel Nerín Dr. Carlos A. Jiménez-RuizPresidente Comité Organizador Presidenta Comité Cientifico Director de la Revista Prevención

del Tabaquismo

III Congreso Nacional sobre la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo

Nicotine (N) is the worlds second most used drug aftercaffeine. Nicotine seeking is the primary driving force behindhuman tobacco use. Nicotine is however not directly involvedin much of the physical disorders like cancer and COPD.

Most higher organisms are equipped with receptors fornicotine, the N acethylcholine receptor (NAchR) in thecholinergic system that is found throughout the bodyincluding the central nervous system. N can act as both anagonist and an antagonist. Simplified, N has an agonist effectinitially which turns into an antagonistic effect since it blocksthe receptor longer than what is the case with the endogenoustransmitter substance acethylcholine. Most dependentsmokers smoke in order to keep their NAchRs blocked. Thenervous system chooses to defend itself against theantagonistic function of N which leads to an upregulationof NAchRs. This upregulation leads to tolerance, physicaldependence and withdrawal symptoms which makes quittingdifficult and compromises the free will. Smokers do nothowever smoke just for “pain” relief. Some smokers alsosmoke predominantly for positive reinforcement likeincreasing attention and energy expenditure, relatively similar

to the reasons for drinking coffee. The pharmacokinetics ofN are important for its effects and in this respect the cigaretteis ideal for producing subjective positive effects anddependence much in contrast to the N containing treatmentproducts from which N is absorbed slowly and withoutarterial boli as with smoking.

Tobacco dependence is listed as a disorder by WHO andapproximately 50% of European smokers fulfil thediagnostic criteria: 1. Strong desire or compulsion to use tobacco.2. Impaired capacity to control tobacco use.3. A physiological withdrawal state.4. Evidence of tolerance.5. Consumption even despite constraints to use.6. Neglect of alternative pleasures and interests.7. Persisting use despite evidence of harmful consequences.

Another scale intended for quantification of dependenceis The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence.In comparison with addiction to other drugs such as

alcohol or heroin the dependence seem to be equally strongto N and it is also equally difficult to give up N.

3PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 Supl. 1, Noviembre 2003

CONFERENCIA INAUGURAL

Nicotine addiction

Karl Fagerstrom, Ph. D.

Smokers Information Center. Helsingborg. Suecia

Los preceptos de la Economía Pública justifican el au-mento de la carga impositiva de los cigarrillos en Españaen base a dos argumentos: la corrección de los costes ex-ternos y la protección de los jóvenes ante fallos de infor-mación sobre los efectos a largo plazo del consumo y laadicción a la nicotina. A la hora de pensar en las pertinen-tes reformas fiscales es necesario tener en cuenta que elmercado español tiene dos características muy llamativas.La primera es el bajo nivel medio de los precios en com-paración con países de nuestro entorno. Avalan esta per-cepción el que un paquete de marca representativa cuesteen España un 85% del precio medio en la Unión Europeatras ajustar por diferencias en poder adquisitivo, o el que,por el precio de una hamburguesa, un joven español puedacomprar 28 cigarrillos de esta marca mientras que en elReino Unido sólo se puedan comprar 9. El segundo rasgoes el amplio espectro de precios disponibles en el merca-do. Mientras que en otros mercados la diferencia de precioentre las marcas de gama alta y gama baja se sitúa en tor-no al 20%, en España se llega a un 40%, con un continuode marcas entre los dos extremos. Esta conjunción de fac-tores es parcialmente responsable de que en nuestro paísmuchos jóvenes empiecen a fumar y de que los incremen-tos de precio de los últimos años hayan tenido escaso im-pacto sobre la determinación efectiva de dejar el tabaco.Por un lado, las subidas no han bastado para elevar el pre-cio medio a niveles comparables a los de los países veci-nos. Por otro, los fumadores suelen sustituir su marca ha-bitual por otra más barata y así mantienen los niveles degasto y consumo previos. De hecho, estudios recientes mues-tran que sólo las subidas del precio de las variedades másbaratas tienen un impacto significativo sobre la propensióna abandonar el tabaco.

Así, las reformas fiscales deberán perseguir dos objeti-vos: elevar el nivel medio y reducir el espectro de los pre-cios. Es importante señalar que la mera aplicación de losmínimos requeridos por la legislación europea sobre ar-monización de tipos no alterará la situación actual de ma-nera significativa.

Está por contrastar la recepción que tendría en la so-ciedad española un incremento acusado en los precios deltabaco. Una primera preocupación es el efecto sobre lainflación, por ello no parece una idea descabellada sustra-er el tabaco del cómputo del índice de precios oficial quesirve de referencia para actualizar contratos. A fin de cuen-tas, lo que se pretende es encarecer este producto con rela-ción al resto de bienes, por lo que no tendría sentido que lacarga fiscal del primero arrastrase el precio de los segun-dos, máxime teniendo en cuenta la actual coyuntura ma-croeconómica. Por otra parte ninguna subida de impuestoses popular, y no faltará quien califique estas medidas comoregresivas. Sin embargo, aquellos que estén preocupadosgenuinamente por cuestiones de equidad deben saber queuna parte importante de las desigualdades socioeconómi-cas en estado de salud y mortalidad están asociadas al con-sumo de tabaco. Por este motivo, en la medida que las re-formas fiscales eviten la incorporación de nuevos fumadoresy fomenten el cese del consumo, su efecto final será pro-gresivo y no al revés. En cualquier caso, un grupo que re-quiere especial atención son los ciudadanos que ya han de-sarrollado un alto grado de adicción al tabaco, pues seencontrarían en el fuego cruzado entre su dependencia yunos precios más altos. Por ello, parte de la recaudación re-sultante de las medidas fiscales que aquí se discuten deberevertir en este colectivo mediante la financiación de tra-tamientos coste-efectivos.

4 Resúmenes de Ponencias

SESIÓN PLENARIA: POLÍTICAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO

Impuestos en la UE. Un análisis comparativo

Prof. Ángel López-Nicolás

Universidad Pompeu i Fabra. Barcelona

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 4]


La investigación desarrollada en los últimos treintaaños ha permitido alcanzar sensibles avances en el co-nocimiento de los factores que intervienen en el inicio ymantenimiento del tabaquismo. Las bases de este progre-so se hallan en el análisis conjunto de los resultados pro-porcionados por estudios epidemiológicos (longitudina-les y transversales), estudios prospectivos, y diseñosexperimentales para medir la eficacia de las distintas es-trategias preventivas aplicadas para controlar la primeracausa evitable de morbilidad y mortalidad prematura ennuestro país. Estos desarrollos han permitido también de-finir los principales factores que condicionan el consumomasivo de tabaco en nuestra sociedad. Entre los princi-pales condicionantes de la dimensión epidémica del ta-baquismo, se encuentran las múltiples tácticas de expan-sión de mercado desarrolladas, desde mediados del S. XX,por la industria tabacalera nacional y multinacional. Ennuestro país se continua permitiendo el desarrollo y ex-pansión de este tipo de estrategias, a pesar de que ac-tualmente existe suficiente evidencia respecto a la efica-cia preventiva de medidas que regulan las tácticas

expansivas de los distintos sectores industriales que se be-nefician directamente del mantenimiento de la actual si-tuación: la industria tabacalera, las redes de distribucióny comercialización del tabaco, la industria publicitaria,los medios de comunicación de masas y otros sectores be-neficiarios (acontecimientos musicales, deportivos, cul-turales, etc.).

En esta ponencia se presentan, en primer lugar, los ar-gumentos que la industria tabacalera utiliza ante los res-ponsables de la toma de decisiones políticas, para intentarmantener los privilegios sobre publicidad y promoción delos que ha gozado durante más de medio siglo en nuestropaís. A continuación se exploran los principales factoresque han contribuido a que España sea en la actualidad elpaís de la UE más permisivo en lo que concierne a políti-ca de publicidad y promoción del tabaco. Finalmente se re-visa el impacto -sobre la prevalencia del tabaquismo- quelas políticas amplias de prohibición de publicidad, promo-ción y patrocinio, han tenido en los países de nuestro en-torno sociocultural que las han aplicado como parte de unaestrategia preventiva global.


Publicidad y promoción del tabaco: impacto y retos para nuestro país

Dra. Teresa Salvador Llivina

CEPS Idea Prevención. Madrid

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 5]


El tabaco ha sido utilizado por la humanidad durantesiglos como parte de ceremonias y otros eventos de lasculturas indígenas. No fue hasta principios del siglo XX,con la industrialización, que una gran parte de la pobla-ción se hizo consumidora habitual de tabaco. Al contra-rio de lo que se creía inicialmente, el tabaco es un factorcausante de diversas enfermedades. El tabaco es respon-sable de 1 de cada 10 muertes en todo el mundo (unos 5millones de personas cada año) y es el factor de riesgoresponsable de la pérdida del mayor número de años devida ajustados en función de la discapacidad (AVADs) enlos países desarrollados.

Se ha demostrado que existe una serie de medidas efi-caces que los países pueden adoptar para controlar el ta-baquismo, sobre todo aquellas que tienen como fin la dis-minución de la demanda: incremento del precio del tabaco,creación de lugares libres de humo, prohibición de la pu-blicidad, información sobre los efectos nocivos del taba-co y tratamientos para dejar el hábito tabáquico.

Pero la epidemia del tabaco se está extendiendo e in-crementando mediante una mezcla compleja de factoresque trascienden mas allá de las fronteras de los países, en-tre otras razones por la globalización de las estrategias demarketing de la industria tabacalera que suele adelantar-se o responder rápidamente para contrarrestar los esfuer-zos mundiales para el control del tabaquismo.

La globalización de la epidemia limita la capacidad delos países para regular el tabaco a través de reglamenta-ción local únicamente. Se requiere un compromiso trans-

nacional. Por este motivo, la OMS comenzó en 1999 lasnegociaciones para crear un convenio marco internacio-nal para el control del tabaco. Tras duras negociaciones,este convenio marco fue adoptado por los 192 estadosmiembros en mayo de 2003. Esta ha sido la primera vezque la OMS ha ejercido su derecho constitucional a adop-tar un tratado internacional. Las funciones principales delconvenio marco son facilitar una plataforma para la co-operación internacional y asistencia técnica.

Las obligaciones generales para las partes recalcanla importancia de establecer un punto focal nacional pa-ra el control de tabaco, la importancia de la cooperaciónmultisectorial y la necesidad de proporcionar la infraes-tructura necesaria para el control del tabaco en el ámbitonacional.

El Convenio Marco para el Control del Tabaco(CMCT) entrará en vigor una vez haya sido firmado y ra-tificado por al menos 40 Estados Miembros. Por el mo-mento, 74 países lo han firmado y tres lo han ratificado.

El proceso de negociación, per se, ha hecho que enel ámbito nacional se haya dado cierto empuje a los pro-gramas nacionales de control del tabaco. Muchos paíseshan creado comités multisectoriales para prepararse pa-ra las negociaciones del CMCT. La próxima fase es la apli-cación de estas medidas de control del tabaco, para lo cual,la OMS se propone centrar sus esfuerzos en las Regionesy los países, y proporcionará asistencia técnica a aquellosque lo requieran para que este CMCT se traduzca en unamejora de la salud de la población.


El Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS

Dra. Carmen Audera López

Tobacco Free Initiative. OMS, Ginebra

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 6]


Smokers are used to the nicotine intake from cigaret-tes that deliver nicotine directly to the arterial circulationfor every puff. In average smokers extract approximately1.5 mg of nicotine from each cigarette. For a 20 cigaret-tes a day smoker that means a consumption of 30 mg. Itis difficult to achieve such a intake of nicotine with cu-rrent NR medications and their labelling. For examplewould more than one patch be needed to replace all thenicotine consumed from cigarettes. A lot more needs to beknown before we can optimize dosing with NR. For exam-ple is a 100% replacement enough for optimal efficacy orshould more than 100% be sought? The evidence for in-creased effectiveness with high dose patch is moderatewhile there seem to be a clearer effect of higher dose fromacute medications, particularly gum.

There also seem to be a difference between patchesand the more acute products on their off labelling use.Virtually no one uses nicotine patches beyond the recom-

mended time while long term use of gum and nasal spraycan be quite common, at least with the population in smo-king cessation clinics. Longer term use of patch has notbeen found to increase efficacy while with the other NRmedications, where long term use is more common, thereis a possibility that they prevent relapse. Few controlledstudies exists but the American Lung Health Study seemto be a trial that shows the value of long term use of gumboth as a relapse prevention tool but also in supportingits safety.

The more recent use of NR has been for reducing smo-king in smokers unmotivated to quitting. Although this stu-dies have yielded some interesting results on reduced smo-king and possibly reduced harm the more important thingfrom these trials is in my mind the quitting that takes pla-ce. Maybe we have to consider a gradual quitting processfor those not motivated to quit with the only method weoffer; abrupt and complete abstinence.

SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIAS NICOTÍNICAS

Nicotine replacement: shoult it be used in higher doses and forlonger?

Karl Olof Fagerström, Ph. D.

Smokers Information Centre. Helsingborg. Suecia

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 7]


Se exponen distintas experiencias internacionales quemuestran la evidencia científica de la utilización del so-porte telefónico para ayudar a dejar de fumar, resaltandoaquellas en las que concomitantemente se ha utilizado te-rapia sustitutiva de nicotina.

Se describe nuestra experiencia en el teléfono 901 deayuda al fumador que se puso en marcha en febrero de es-te año con particular interés al protocolo de tratamientoproactivo que se lleva a cabo, dando un avance de los pri-meros resultados.


Otra forma de ayuda al fumador en España: la línea Vida sinTabaco

Dr. Jose María Carreras Castellet

Unidad de Ayuda al Fumador. Hospital Carlos III. Madrid

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 8]

Antecedentes y bases legales: En Navarra la financia-ción pública del tratamiento farmacológico para dejar defumar se inserta en el Programa de Ayuda a Dejar de Fumaren Atención Primaria y Salud Laboral (PAF), que enmarcalas intervenciones en la ayuda a dejar de fumar desde losservicios de salud. Estas intervenciones fueron definidasinicialmente en el año 1994 por el grupo de trabajo sobreprevención de tabaquismo creado por el Departamento deSalud, y reguladas por la Orden Foral de 8 de agosto de1994, que estableció el PAF en los servicios sanitarios dela Comunidad de Navarra. Posteriormente el Plan Foral deAcción Sobre el Tabaco aprobado en 2001 y la Ley Foral6/2003, de 14 de febrero, de prevención del consumo de ta-baco, de protección del aire respirable y de la promociónde la salud en relación al tabaco, garantiza la atención deltratamiento de la dependencia del tabaco en la red de ser-vicios sanitarios a través del PAF. Por último el DecretoForal 139/2003, de 16 de junio, por el que se establecen lascondiciones de acceso a la prestación farmacológica de ayu-da a dejar de fumar, garantiza la financiación de la terapiasustitutiva de nicotina vía transdermica y el bupropión a laspersonas residentes en Navarra que se acojan al PAF.

Objetivo: Que los centros de salud y los servicios desalud laboral oferten la ayuda a dejar de fumar y la inclu-yan en sus carteras de servicios y programas de prevención,respectivamente.

Estrategia: El PAF prioriza el ámbito de intervenciónde la Atención Primaria (AP) y Salud Laboral sobre laAtención Especializada, por su accesibilidad (la AP está de-sarrollada en su totalidad), y por poseer los profesionalesde este nivel un alto grado de sensibilidad al desarrollo delas actividades preventivas. Desde el Plan se coordinan las

actividades de formación a los profesionales, el apoyo y laevaluación, que se llevan a cabo con el personal técnico dela Sección de Promoción de la Salud del Instituto de SaludPública. Se parte de las siguientes bases: el problema deltabaquismo ha de entenderse como un problema de saludmás a integrar en la práctica asistencial diaria. Como talproblema de salud debe contar con los recursos asistencia-les existentes, incluido el tratamiento farmacológico.

Metodología: En AP, se inicia el PAF en el año 1995en tres centros piloto, con dos niveles de intervención unobásico y otro intensivo a todo usuario de los centros desalud. El tratamiento incluye el protocolo avalado por laOMS con tres modalidades: intervención oportunista bre-ve a todo usuario de los servicios o “Consejo Sistematizado”y apoyo intensivo a quienes necesitan ayuda, ya sea indi-vidual “Apoyo Programado Individual” o grupal “ApoyoProgramado Grupal” y la subvención de un tercio del tra-tamiento con reemplazamiento de nicotina en su modali-dad de parches transdérmicos de 14 mg, correspondiente alsegundo mes. Esta subvención se aumentará posteriormente,en julio de este año al incluirse el tratamiento sustitutivode nicotina por vía transdérmica, junto con el bupropión,tal y como dispone el Plan Foral de Acción sobre el Tabacoaprobado por el Parlamento de Navarra el 27 de abril del2001, en el listado de los medicamentos que la ComunidadForal financia en la misma cuantía que los de la SeguridadSocial.

La implantación en los servicios del PAF, se realiza porla inclusión obligatoria en la cartera de servicios de AP delnivel básico y la inclusión optativa del nivel intensivo, yasea Apoyo Individual o Grupal.

Esta implantación se materializa con la presentación delProtocolo de actuación para los profesionales “Ayudar aDejar de Fumar”, en sesión docente al Centro de Salud, yel apoyo con asesoría y materiales actualizados. En el año



Financiación pública del tratamiento farmacológico para dejar defumar

Dña. Mª. Jesús Azagra Rey

Instituto de Salud Pública. Navarra

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 9-10]


1997 se comenzó un pilotaje similar en varias empresas yentidades.

Desarrollo: El PAF se ha ido extendiendo progresiva-mente de manera que en la actualidad se oferta ApoyoProgramado Individual en 45 (83%) de los 54 centros, yApoyo Programado Grupal en 22 (41%). En Salud Laboralactualmente, alrededor de 25 entidades importantes, reali-zan la ayuda a dejar de fumar según el protocolo estable-cido. Hasta la fecha han recibido subvención alrededor de3.500 personas, con un costo aproximado de 21 millonesde pesetas, (ver detalle de evolución en tabla adjunta).

Resultados: Aunque hay que pensar que no se le pue-den atribuir exclusivamente al programa, estos datos reco-gidos de las encuestas de salud de Navarra en poblaciónadulta y juventud (años 2002, 2000 y 1998 respectivamente)pueden ser indicadores aceptables: el 50% de la pobla-

ción fumadora que ha acudido a su centro de salud en losúltimos 5 años, ha sido aconsejada para que deje de fumar;se ha elevado la sensibilidad hacia la limitación del consu-mo en lugares comunes de trabajo o estudio pues el 76%de la juventud es muy favorable a la medida; ha aumenta-do la población con tentativas de abandono, del 29% en1990 al 36% en 2000; ha aumentado la proporción de ex-fumadores, del 16% en 1990 al 22% en el 2002, ha des-cendido el porcentaje de población fumadora adulta del34% en 1991, al 26% en 2002 y en juventud del 43% en1990 al 34% en 2002.

Por otro lado en el registro de tumores de ISP se ha ob-servado por primera vez un descenso en la incidencia delcancer de pulmón en hombres en el año1998.

Claves: La concienciación de las personas que fumande su derecho a recibir apoyo para dejar de fumar por el sis-tema sanitario; el considerar el consumo de tabaco comouna dependencia y problema de salud más con el tratamientofarmacológico incluido y subvencionado; la coordinacióny formación permanente de los profesionales sanitarios yla sensibilidad hacia el tema de los profesionales de aten-ción primaria.

Obstáculos: Alta prevalencia de los profesionales desalud que fuman (35% en medicina y 43% en enfermería);alta permisividad social al consumo; falta de tiempo en laconsulta; cambios en los equipos que obliga a actualizar laformación continuadamente.

Avances para el futuro: Consolidación del PAF en APy en salud laboral, extensión a la Atención Especializada yal ámbito laboral de la Administración y de la empresa.Proseguir con los programas específicos de ayuda a profe-sionales significativos.

Año Nº de tratamientos Coste en Euros/ptas

1995 32 1.260 (210.000)1996 74 2.934 (490.000)1997 110 5.119 (855.000)1998 165 5.748 (960.000)1999 390 14.012 (2.340.000)2000 800 28.743 (4.800.000)2001 660 26.084 (4.356.000)2002 536 19.257 (3.216.000)2003* 565 20.299 (3.390.000)TOTAL 3.352 123.506 (20.617.000)

*6 meses.

TABLA I. Tratamientos subvencionados por años y coste.

En el marco de las actividades de prevención y con-trol del tabaquismo que se vienen desarrollando en Cataluñaa nivel comunitario, se decidió explorar la eficiencia de unprograma comunitario de promoción de la salud, dirigidoa población general, aplicado a través de los agentes sani-tarios que trabajan en contacto diario con élla, y usando co-mo incentivo, entre otros, la posibilidad de obtener el re-embolso del coste del tratamiento farmacológico dedeshabituación.

OBJETIVOS

Evaluar la efectividad y la eficiencia de una interven-ción promovida para reducir la incidencia del tabaquismoen población general. Específicamente: a) conseguir unatasa de abandono del tabaquismo superior al 25%, a los 6meses de finalizada la intervención; b) estimar el coste me-dio por participante en el programa así como el coste me-dio por abandono conseguido (a los 6 m).

METODOLOGÍA

El programa piloto se desarrolló en 3 Áreas Básicas deSalud (ABS) de Cataluña: Banyoles, Sant Carles de la Rápitay Tárrega que cubren aproximadamente unas 56.500 per-sonas.

Se desarrolló el programa multicéntrico, definido portres componentes: 1. Componente formativo: dirigido a los profesionales del

ABS, un curso/taller (24 horas) sobre los objetivos de

la intervención y estrategias de actuación frente a losfumadores

2. Componente comunitario: difusión y promoción de laparticipación de los fumadores en el programa. Aplicadopor los profesionales sanitarios de atención primaria,con participación activa de los farmacéuticos de ofici-nas de farmacia. Este componente de captación duraba8 semanas y se reforzó mediante la difusión de men-sajes de salud y de promoción a través de los medios decomunicación locales: prensa, radio y TV.

3. Componente asistencial: dirigido a la población que vo-luntariamente expresó su deseo de participar, con con-sejo médico/sanitario de apoyo para dejar de fumar,prescripción de tratamiento farmacológico (terapia sus-titutiva de nicotina y/o bupropión), y seguimiento pau-tado. Este último componente incluía el reembolso deltratamiento farmacológico a los 6 meses de seguimiento,si mantenían la abstinencia Se realizó una evaluación de proceso y de resultados.

Además de la manifestación verbal de cada participante, seusaron los registros (electrónicos y papel) cumplimentadosy/o validados por los profesionales sanitarios. La absti-nencia se evaluaba bioquímicamente periódicamente porCoximetría (al menos 2 veces durante el semestre) y porcotinina urinaria al finalizar el programa (a los 6 meses).Calendario de ejecución de todo el programa piloto: ma-yo 2001-diciembre 2002

RESULTADOS

1. Se inscribieron 633 fumadores, lo que representa el 3,5%de los fumadores esimados en las 3 areas (50,4% hom-bres; media de edad 40,9 años hombres y 37,6 años mu-jeres).



Financiación del tratamiento a fumadores: la experiencia enCataluña

Dr. Esteve Saltó Cerezuela

Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Barcelona

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 11-12]


2. Los profesionales que inscriben a los participantes sonpor este orden: médicos (69,4%); farmacéuticos (15,8%);y diplomados en enfermería (10,2%).

3. Tratamientos prescritos: parches de nicotina (22,91%),Bupropión (21,96%), y combinación de tratamientos(26,70%).

4. El 35,1% de los participantes se mantenía sin fumar alos 6 meses de finalizada la intervención. De éstos el82,9% habían recibido tratamiento farmacológico.

5. Coste farmacológico medio reembolsado: 143,44 €. 6. Coste global (en las tres comarcas): 163. 914,58€.

7. Coste medio por participante: 259,36€.8. Coste por abandono: 738,35€.

CONCLUSIONES

En el contexto de un programa comunitario completo,el incentivo material que representa poder acceder a un re-embolso total del tratamiento farmacológico (si se deja defumar 6 meses) incrementa muy notablemente las tasasde abandono.

Se han descrito en la literatura, diversas estrategias pa-ra promover entre lo fumadores el abandono del tabaco, en-tre ellas la entrega de materiales de autoayuda, interven-ciones breves como el consejo de un profesional sanitario,y las intervenciones intensivas sobre fumadores, bien enformato grupal o individual, y en muchas ocasiones unacombinación de estos formatos. Podemos definir las inter-venciones individuales para dejar de fumar como un en-cuentro cara a cara entre el fumador y el terapeuta entre-nado en ayudar a dejar de fumar. Ayudar a dejar de fumaren la consulta individual supone acompañar al fumador ofumadora en un proceso de cambio que requiere esfuerzoy suele ser costoso.

Se han descrito múltiples tipos de programas indivi-duales para dejar de fumar, con distinto número de sesio-nes, intensidad, y técnicas a emplear. Típicamente las in-tervenciones individuales para dejar de fumar incluyen lossiguientes componentes: revisión de la historia del fuma-dor y su motivación para dejar de fumar, ayudar en la iden-tificación de situaciones de alto riesgo para fumar, y bús-queda de estrategias para superar estas situaciones, dondese puede o no incluir terapia farmacológica.

La intervención individual presenta las ventajas de:• Permite personalizar al máximo la intervención, indi-

vidualizando los objetivos y contenidos educativos.• Facilita trabajar situaciones concretas y problemas o ne-

cesidades específicos del fumador.• Es más flexible y adaptable a las necesidades del fu-

mador, siendo menos rígida en los contenidos y en laprogramación del seguimiento.

• Una gran ventaja es la inmediatez después de la deci-sión de dejar de fumar; permite intervenir con mayorceleridad y con menor "burocracia"

• Favorece la relación directa entre el educador y el pa-ciente.

• Aprovecha la oportunidad, pudiendo ser longitudinalen el tiempo.

• Algunos estudios señalan que la adherencia es mayor,siendo menores las perdidas.

• La aceptabilidad es mayor que las intervenciones gru-pales.Los inconvenientes más importantes de las interven-

ciones individuales son:• Posibilita una comunicación bidireccional profesional

y usuario que no permite el refuerzo grupal ni las apor-taciones de otros miembros.

• La influencia del profesional es mayor y por tanto co-bran más importancia sus propias actitudes de acepta-ción, empatía, relación y valoración, y la consecuciónde un clima de tolerancia.

• Se le ha supuesto, en general, y con poca base cientí-fica, menor eficacia y coste-eficacia si se les comparacon intervenciones grupales, siendo este aspecto un mo-tivo de debate.La revisión Cochrane afirma que las intervenciones in-

dividuales para ayudar a dejar de fumar son mas efectivasque el grupo control (OR 1,62-IC 95%, 1,35 a 1,94). Nodisponemos, actualmente, de evidencia de que existan gran-des diferencias en resultados si comparamos intervencio-nes individuales intensivas con intervenciones individua-les menos intensivas. Otros metanálisis señalan que lasintervenciones más intensivas tienen índices superiores deéxito.

Es un área de investigación en tabaquismo el averiguarcual es el mejor y mas coste-efectivo programa de inter-vención individual sobre fumadores para que abandonen eltabaco, y cual es su eficacia a largo plazo.


DEBATE: INTERVENCIÓN GRUPAL VERSUS INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

Intervención individual para dejar de fumar

Dr. Francisco Camarelles Guillem

Atención Primaria. IMSALUD. Madrid

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 13]


La terapia grupal ha demostrado su efectividad en dis-tintos trastornos de la salud mental como el abuso de sus-tancias. Se ha estudiado en alcoholismo pero en tabaquis-mo, aunque si existen estudios publicados comparando laeficacia de ambos tratamientos, los resultados han de serevaluados con prudencia puesto que factores como la di-versidad de criterios de selección y evaluación utilizados,la intensidad de la intervención y la capacidad de los tera-peutas pueden sesgar enormemente los resultados y las con-clusiones.

Existen una serie de factores diferenciales entre ambostratamientos, que son importantes para después analizar lasventajas y desventajas del tratamiento en grupo. Destacamoslos siguientes:• El grupo es un instrumento terapéutico.• Los sentimientos grupales influyen en el proceso tera-

péutico y no sólo las transferencias y contratransferen-cias.

• Los estados de humor se contagian en un grupo, mien-tras que en el tratamiento individual el terapeuta no seve afectado por ellos.

• La realidad dentro del grupo es co-construida por dis-tintas perspectivas individuales

• El tratamiento en grupo se desarrolla en un ámbito pú-blico (los pacientes no están obligados al secreto pro-fesional), aumentando el compromiso de solidaridady protección

• Las fuerzas del grupo son intrínsicamente ciegasLos factores terapéuticos más importantes del grupo son

por lo tanto que el grupo es un agente de cambio, que aflo-ran sentimientos de colectivo que no existen en la terapia

individual y que los pacientes son co-terapeutas activos através de la retroalimentación. En el compañero esto se tra-duce en autoconocimiento y conciencia de la repercusiónen el entorno (que son procesos de cambio).

Con lo expuesto, entre las ventajas más destacables dela terapia grupal se pueden nombrar la buena relación es-fuerzo – coste – beneficio, el incremento de la motivacióny el compromiso, la imitación y aprendizaje vicario, la pre-sión, juicio y soporte del grupo, más y mejores solucionesde los problemas, mayor rapidez de aprendizaje con menosesfuerzo, mayor número de ideas creativas y mejor firme-za y retroalimentación grupal.

Por el contrario, los mayores inconvenientes de la te-rapia grupal se relacionan con la formación del terapeuta yla organización de los grupos. El terapeuta pasa a ser unaherramienta para la resolución de los problemas del gru-po y ha de asumir la autoexposición, la disminución de lacapacidad para observar la dinámica individual, la necesi-dad de cubrir necesidades personales y la responsabilidaddel liderazgo del grupo.

En estos momentos existen multitud de tratamientossin destacar uno como claramente superior. Debido a lacantidad de fumadores que existen en nuestro país nosencontramos con una población muy heterogénea por loque se deberían personalizar los tratamientos de desha-bituación tabáquica, estrategia que es posible en ambostratamientos aunque con distinta intensidad. Por ello, laterapia grupal parece una buena opción a nivel coste-be-neficio para tratar a los pacientes en los que esté indica-do y dejar la terapia individual para el resto de los fu-madores.

DEBATE: INTERVENCIÓN GRUPAL VERSUS INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

Terapia grupal versus terapia individual

Dra. Adoración Mas Sánchez

Unidad de Tabaquismo Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 14]

Un objetivo del la SemFyC es integrar el abordaje deltabaquismo en AP e incluir esta actividad como una más enla cartera de servicios que ofrece un equipo de AP a la po-blación que atiende. Implantación de centros de salud li-bres de humo y programas específicos para que los médi-cos de familia y las enfermeras fumadores dejen de fumar.Elaborar guías basadas en la evidencia de actuación siste-matizada, solicitar recursos necesarios (materiales divul-gativo, cooxímetros…). Facilitar y colaborar con la admi-nistración sanitaria en la formación a los profesionalessanitarios mediante sesiones clínicas, cursos de forma-ción específicos, talleres, rotaciones por unidades especi-ficas…

La SemFyC lleva años aportando sus recursos e inicia-tivas en esta dirección. Desde la creación del Programade Prevención y Promoción de la salud (PAPPS), la cons-titución del GAT (Grupo de Abordaje de Tabaquismo), lacelebración de Congresos sin humo, la realización de cur-sos, talleres, pasando por la edición de guías para dejar defumar, celebración de las Semana Sin Humo.

GAT GALICIA

El GAT (Grupo de Abordaje del Tabaquismo) Galiciaauspiciado por el GAT SemFYC, nace en abril del 2000. Elcompromiso entusiasta y la determinación para fomentaruna sociedad libre de tabaco, utilizando como estrategiasla función modélica, educadora, asistencial y social que noscorresponde como profesionales de la salud, es el lema bá-sico de nuestro grupo de trabajo.

Miembros del GAT Galicia lo forman: médicos de fa-milia, psicólogo, enfermera, médicos especialistas en me-

dicina preventiva, medicina interna, neumología; trabajanen el ámbito de la Atención primaria, Hospitales, Institu-ciones Sanitarias (Direccion Xeral de Saúde Pública),Asociación Española Contra el Cáncer.

Objetivos del GAT Galicia son: dar a conocer la exten-sión del problema de la adicción al tabaco y su vulnerabi-lidad; promocionar el papel de los profesionales de AtenciónPrimaria en el tratamiento del tabaquismo; fomentar la for-mación específica sobre deshabituación tabaquica; promo-cionar congresos “Sin Humo”; propiciar la incorporaciónen la Cartera de Servicios la actuación de los profesionalessanitarios sobre el tabaquismo.

Actividades realizadas por el GAT Galicia:• Elaboración de guías y materiales de formación di-

rigidas a profesionales sanitarios y otros documentos:Guía de tabaquismo publicada en www.fisterra.com.Guia de Axudando a meus pacientes a deixar de fu-mar en colaboración con la Conselleria de Sanidadede Galicia. Colaboración en la elaboración deDocumentos de consenso del GAT SemFyC, patroci-nado por la Conselleria de Sanidade de Galicia (pen-diente de publicación en www.gat-semfyc.com).Colaboración en la elaboración de documento deConsenso sobre el abordaje diagnostico y terapéuti-co del fumador (Separ; semFyC; Semergen; Sedet)www.sedet.es.

• Actividades de Formación continuada en Tabaquismo:Talleres, cursos en colaboración con el Programa Galegode Vida sin Tabaco de la Dirección Xeral de SaúdePública de la Conselleria de Sanidade a través del FE-GAS*; en el año 2003 se han impartido un total de 61horas a 155 alumnos de AP y especializada en Santiagode Compostela, Orense, Pontevedra. FEGAS*: Fundacion Pública Escola Galega de

Administración Sanitaria. www.fegas.es


DEBATE: PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN ATENCIÓN PRIMARIA

El médico de familia y el control del tabaquismo: desde laconsulta a la sociedad

Dra. Felisa Domínguez Grandal

Sergas. Vigo

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 15-16]


• Actividades de formación especifica de los propiosmiembros del grupo: talleres de formación de forma-dores, impartidos por los GAT Catalán, Canario.Obradoiros de Entrevista Motivacional impartidos porGrupo de Comunicación y Salud de la SemFYC yGalicia. Cursos de Expertos en Tabaquismo impartidospor los profesionales de prestigio del ámbito nacionale internacional.

• Actividades asistenciales: incorporación en la cartera deservicios de la AP en el área de Vigo como una actividadasistencial ofertada por SAP. www.sergas.es/xappovi/

• Actividades comunitarias: colaboración y participaciónactiva en las Semanas Sin Humo propiciada por elPAPPS y GAT SemFyC. www.semfyc.es Colaboracióny participación activa con la Direccion Xeral de Saudepublica de Conselleria de Sanidade en el programaDeixao e Gaña. www.sergas.es

• Actividades de relacion con los medios de comunica-ción: colaboración en programas de radio y TV Gallegoscuando se nos requiere.

• Actividades con centros docentes: colaboración en pro-gramas docentes sobre tabaquismo cuando se nos re-quiere.

• Actividades con especialistas del área: reuniones conprofesionales de hospitales del área de Vigo tanto pú-blicos como privados: Hospital Xeral-Cies. HospitalMeixoeiro. Povisa. Clínica Fátima.

• Actividades con servicios medicos y psicólogos de em-presas: p. ej., citroen.

• Actividades de Investigación: comunicaciones aCongresos de Trabajos de Investigación sobre inter-vención sobre fumadores en AP. Colaboración como in-vestigadores en el proyecto ISTAPPS, ensayo clínicode intervención sobre tabaquismo en atención primariade salud financiado por el FISS.

• Actividades dirigidas a la implatacion de Centros deSalud libres de humo: colaboración con la DirecciónXeral de Saude Pública y la Gerencia de A.P de Vigoen dicho proceso.


Cada día acuden a los centros de atención primaria mi-les de ciudadanos. De ellos más de una tercera parte sufrenun problema crónico y recidivante: son adictos al tabaco.Es más, los mismos profesionales que les atienden no sonajenos a la problemática. Otros usuarios, un porcentaje quegira entorno al 15%, han conseguido librarse, “curarse” delproblema. Pero el tabaquismo y sus consecuencias tras-cienden a su entorno. Porque unos y otros, más todas aque-llas personas que nunca han fumado, sufren en mayor o me-nor medida los problemas secundarios al aire contaminadopor el humo del tabaco.

En los últimos años se han hecho verdaderos avancesen el ámbito de la prevención y tratamiento del tabaquis-mo. Ha sido un ejemplo del potencial que significa aunarel esfuerzo de clínicos, gestores, investigadores y docentesde diversas especialidades. El tabaquismo, un problemamultifactorial, remitirá en la medida que la sociedad asu-ma un nivel de tolerancia cero ante violaciones de la liber-tad de elección y promueva y facilite la decisión de dejarde fumar.

Cada uno de los centros de salud constituye un micro-entorno donde experimentar la riqueza de este trabajo in-terdisciplinar. Nadie discute que cualquier situación se com-pone de múltiples facetas. En cambio las personas, ya seansanitarios o pacientes, tienden a analizarlas desde una úni-ca perspectiva: su perspectiva profesional o vital. Por lotanto el poder compartir ópticas, capacidades y recursosmultiplica exponencialmente los resultados de cualquieranálisis e intervención. En tabaquismo esa visión comple-mentaria es primordial. Como lo es sumar los esfuerzos de

cada equipo y tejer en el seno de la comunidad una granred, la red que una todos los centros de atención primariaen la actuación frente al tabaquismo.

Los profesionales de enfermería han aportado y tienenmucho que ofrecer a todo ello. Estuvieron en el inicio delas intervenciones en pro del derecho de las personas a li-brarse de la epidemia tabáquica y actualmente, desde laasistencia, docencia, investigación o gestión, siguen de-fendiendo este derecho.

En el entorno asistencial de primaria tan importantees ofrecer ayuda efectiva al 5% que fija fecha para dejarloen el siguiente mes al encuentro clínico, como informar ymotivar a los ambivalentes (que dudan entre ventajas einconvenientes de tomar una decisión), como vital es cre-ar un clima que favorezca que las personas pidan ayuda pa-ra dejarlo. La experiencia enfermera en intervenciones co-munitarias (originales o de soporte a campañasinstitucionales) y terapia individual o grupal (en el propiocentro o en la comunidad: escuelas, empresas, ...) es in-cuestionable. Como lo es su participación en el desarrollode los proyectos atención primaria sin humo de diversascomunidades.

Los profesionales enfermeros están colaborando tam-bién con entidades y sociedades científicas: “las semanassin humo”, “congresos sin humo", las guías de práctica clí-nica o diversos proyectos de investigación son un magní-fico ejemplo de este esfuerzo multidisciplinar.

Y todo ello junto a un gran esfuerzo de formación de prey postgrado para conseguir que todos los profesionales adop-ten un rol verdaderamente activo frente al tabaquismo.


Profesionales de enfermería y ayuda a dejar de fumar:asumiendo un rol fundamental y múltiple

Dra. Silvia Granollers Mercader

Institut Català de la Salut. Barcelona

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 17]


Una de las ideas principales de esta ponencia es acer-car los distintos modelos de farmacia del mundo a la obli-gación del personal sanitario farmacéutico a participar enprogramas de defensa de hábitos saludables entre la po-blación. Así, haremos un breve recorrido por la farmaciaamericana, europea, española y aragonesa analizando lacontribución del farmacéutico a programas de deshabi-tuación tabáquica.

El Colegio de Farmacéuticos de Zaragoza siempre hamostrado una sensibilidad especial por las recomendacio-nes de salud que a los profesionales sanitarios nos lanza pe-riódicamente la OMS; en la prevención del tabaquismo, elobjetivo es claro: disminuir la prevalencia actual de fu-madores en la sociedad.

Para ello y desde un Área profesional específica delColegio, se diseñó una metodología de trabajo (estado desituación del paciente, medicamentos y problemas de sa-lud, sospechas de PRM, prueba de Fagerstrom para la de-pendencia a la nicotina), criterios de coordinación, un do-cumento de interconsulta farmacéutico- médico y los

criterios de exclusión e inclusión de pacientes al “progra-ma de deshabituación del tabaco desde la farmacia” delColegio de farmacéuticos.

Este programa ya tiene conclusiones claras entre las quecabe adelantar:• El éxito del programa, tras 13 meses, es del 33% de

ex fumadores.• Estos resultados están íntimamente ligados a la convic-

ción de dejar de fumar y a la adherencia al tratamiento.• El farmacéutico debe intensificar su esfuerzo en dicho

programa los tres primeros meses desde el día “D”, evi-tando recaídas.

• Programas como el del tabaco aumentan la eficienciade los recursos sanitarios, siendo imprescindible unabuena coordinación entre los distintos agentes de saluden Atención Primaria.

A su vez conoceremos experiencias similares de otrosfarmacéuticos comunitarios de Sevilla, inscritos en elPrograma “Mefartabac” y analizaremos sus conclusiones.


La oficina de farmacia en la atención al fumador

D. Ramón Blasco Nogues

Presidente del Colegio de Farmacéuticos de Zaragoza

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 18]


En este taller interactivo y práctico se describen y seemplean en situaciones reales las dos principales psicote-rapias breves (susceptibles de ser utilizadas en consulta úni-ca) utilizadas en la adicción al tabaco que son: 1. Entrevista motivacional: se sientan las bases teóricas de

esta técnica: cómo se diseña con el paciente una hojade decisión (pros y contras de la decisión de seguir fu-mando y de dejar de fumar) y se evalúa en qué estadodel cambio se encuentra puntuado de 0 a 10). Tambiénse estudian algunas estrategias básicas como “planifi-car el futuro” y “apelar a los valores vitales”. A partirde ahí se trabaja un caso real con interacciones de losasistentes.

2.- Terapia de resolucion de problemas: se estructuran lasbases teóricas (los siete pasos de la resolución de pro-

blemas, con especial insistencia en la cantidad y va-riedad de alternativas y en que sean extremas). Se es-tudian otras técnicas asociadas como “inoculación deestrés” y se insiste en planificar con el paciente las ta-reas. Sobre esa base se trabaja sobre un caso real de ta-baquismo.

BIBLIOGRAFÍA

1. García-Campayo J, Claraco LM, Aseguinolaza L, Tazón P.Terapia de resolución de problemas. Psicoterapia de elección enatención primaria. Atención Primaria 1999; 24: 594-601.

2. Claraco L, Arévalo E, García Campayo J. Entrevista motiva-cional. En: Relación y comunicación. Tazón P, García CampayoJ, Aseguinolaza L (eds). Valencia: DAE, 2000. p. 320-37.

DEBATE: TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA BREVE EN TABAQUISMO

Técnicas de psicoterapia breve en tabaquismo

Dr. Javier García Campayo

Hospital Miguel Servet. Zaragoza

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 19]

Por definición, por ley, por ética y por estética un hos-pital debe ser un lugar libre de humos. Un lugar donde nosólo se curen enfermedades sino desde donde se promue-van educación y hábitos de vida saludables.

Además el hospital debe comportarse como una em-presa que debe velar por el óptimo rendimiento de sus tra-bajadores del que se derivará una mejor atención a los pa-cientes, esencia de su existencia.

Los profesionales de la salud que fuman, al igual queotros trabajadores, presentan mayor morbilidad y absentis-mo laboral, estimándose que presentan una probabilidadde más del 43% de ausentarse de su trabajo , durante una se-mana cada año por razones de enfermedad, comparada conlos sanitarios que no fuman. Este incremento de absentismose sitúa principalmente en edades precoces y medias de lavida, con un promedio de 2-3 días perdidos al año por fu-mador, motivados por enfermedades causadas por el tabaco.

En un hospital no se debe fumar en ningún lugar, nien espacios libres, ni en espacios cerrados, ni en cuartos deestar, ni en cafeterías, ni en vestíbulos ni en despachos degerentes, por razones legislativas y por el más elementalsentido común. Al igual que no se fuma en los templos –conindependencia de la religión a que estén destinados- ni enlos transportes públicos por que la legislación lo prohíbe,ni las aulas de enseñanza, por razones obvias no se puedeconsumir un tóxico como el tabaco que afecta a los consu-midores directos y a terceras personas en un lugar dondepermanecen individuos debilitados por la enfermedad y adonde la mayoría acude para solucionar un problema de sa-lud y no a contraer nuevas patologías.

Pero con estas premisas no podemos olvidar que los fu-madores sanitarios son adictos y como cualquier persona ne-cesitan se les ayude si desean ser ayudados. Todo profesio-

nal de salud de un Hospital y de su área de influencia, espe-cialidades y atención primaria, ha de tener un lugar donde sertratado de su adicción. Es indiferente que en ese lugar seaatendido por neumólogo, cardiólogo, especialista en medi-cina preventiva o interna o psicólogo, siempre que el res-ponsable del mismo esté cualificado y preparado para desa-rrollar la labor que se le encomienda. Si no desea dejar defumar nunca deberá tener como excusa que nadie en su cen-tro le ayudó y deberá ser consciente que en el hospital no sepuede fumar. Esto es clave pues la sociedad deja de fumar deforma masiva cuando sus sanitarios predican con el ejemplo.

Queda mucho por hacer pero estamos lejos, aunque pró-ximos en el tiempo, del año 1985 cuando fumaba el 49,1%del personal sanitario médico (Sánchez L.) o del 34,7% delos años 98 (Gil E.) y no digamos la bocanada de aire fres-co que supuso conocer que los neumólogos habían conse-guido bajar en un 23,2% el número de fumadores en el 2000(Romero P.J.), o nuestros recientes datos entre los miem-bros de la Sociedad Española de Cardiología, en los que seobserva una prevalencia del 13,5% de fumadores en el año2002. Consideramos que un solo médico fumador es un ex-ceso pero se está produciendo un descenso en el número defumadores sanitarios que mueve a la esperanza.

Aunque no hay estudios representativos de carácter na-cional entre los profesionales de enfermería, los estudiosparciales son desalentadores pues demuestran que el con-sumo de éste colectivo, ampliamente integrado por muje-res, se mantiene en unos niveles prohibitivos y así se ob-servan prevalencias del 48,5% en el Hospital de la Princesade Madrid, del 40,9% en el sistema sanitario público deTenerife, del 43,9% en Atención Primaria de Guadalajara,del 48,5% en el Hospital Txagorritxu de Vitoria y del 43,2%en el estudio de Enrique Gil promovido por el Ministeriode Sanidad y Consumo.

Los progresos son evidentes pero la tarea pendiente ardua.


SESIÓN PLENARIA: OTROS ESCENARIOS DE PREVENCIÓN. EL HOSPITAL, LA EMPRESAY LA ESCUELA

El hospital: un escenario obligado

Dr. Víctor López García-Aranda

Hospital Virgen Macarena. Sevilla

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 20]

A iniciativa de la Dirección de BSH Balay y de ade-lantarnos a la legislación se decide tomar parte activa en larestricción del consumo de tabaco en nuestra empresa.

OBJETIVOS

1. Empresa: conseguir una empresa sin humo, cada vezcon menor número de fumadores, respetándose los de-rechos de todos, consiguiendo un ambiente de trabajono contaminado y mejorando el nivel de salud laboral.

2. Médico: conseguir el mayor número de personas ins-critas en el Plan de ayuda médica para la deshabitua-ción del tabaco, sensibilizando a los fumadores medianteestrategias de motivación.

3. Otros: seguridad, incendios, medioambiente, orden ylimpieza, mejora de la calidad de fabricación ("2 manoslibres"), mejora de imagen de empresa (interna / exter-na), posible reducción prima Compañía de Seguros, etc.Al estar relacionado este tema con valores como el res-

peto a los demás, el éxito de la campaña está basado en lo-grar que el porcentaje de fumadores se reduzca lo más po-sible, lo que facilitará el cumplimiento de instrucciones yel buen funcionamiento del sistema. Ambos objetivos de-ben abordarse simultáneamente y con igual intensidad.

Fase Previa • Grupo de trabajo: Servicio de Prevención (áreas mé-

dica y técnica), departamentos de Personal, Ingeniería,Producción y Delegados de Prevención.

• Información exhaustiva del Programa a Comités de“Empresa” y de “Seguridad y Salud” Direcciones (im-

plicación), Jefes de Departamento y MandosIntermedios.

• Encuesta a la plantilla (sondear opinión trabajadores,recoger sugerencias y evaluar situación inicial).

• Elaboración Material (trípticos, folletos médicos, do-cumentación para contratas y visitas, vídeos, carteles,etc.).

• Estudio de prevalencia de fumadores para ver magni-tud del programa: elaborar presupuesto.

• Estudio posibles Áreas de Fumadores (accesibles).

Fase Sensibilización y concienciación social• Carta del Director a cada trabajador.• Expositor informativo del Programa renovando perió-

dicamente la información.• Charlas a la plantilla. Motivaciones: Respeto mutuo, sa-

lud, económico.• Incentivación de fumadores mediante pequeños obse-

quios.

Fase de implantación• Acuerdo con Comité de Empresa. • Definición Areas para Fumadores.• Retirada de máquinas expendedoras y ceniceros, ex-

cepto de las áreas habilitadas. Se colocan ceniceros entodas las entradas.

• Exigencia progresiva respecto al cumplimiento de es-pacios, con fecha de implantación definitiva: 2 enero2002.

• Declaración “Empresa sin humo” el 31 de mayo de2002.

Deshabituación tabáquica• Sensibilización mediante el consejo médico breve y sis-

temático.



La empresa: un escenario oportuno

Dr. José Antonio Villalba Ruete

Médico del Trabajo. BSH Balay. Zaragoza

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 21-22]


• Establecimiento Grupos de Terapia y Planificación char-las de los Grupos de Terapia por parte de los ServiciosMédicos junto a Unidad de Tabaquismo de UNIZAR.Seguimiento activo y permanente del proceso.

• Financiación total de la empresa: tratamientos médicosy Terapia de Grupo.

• Campaña no cerrada.

Evaluación Programa• “Diplomas de exfumador” y regalos relacionados con

la seguridad y salud (botiquines, extintor y chaleco re-flectante) a quienes permanecen 6 meses sin fumar.Sorteo premio al año (fin de semana en balneario).

• Extensión a otros centros del Grupo Empresarial y, enproyecto, a domicilios de trabajadores (“hogares sin hu-mo”), colaborando con grupos sindicales.Resultados:

• Eficacia del 63% en la deshabituación a los 6 me-ses.

• Cumplimiento señalización. Este respeto ha permitidouna buena acogida e implantación progresiva sin con-flictos.

• Reducción consumo 30-40% de los fumadores durantela jornada laboral

• Distinción como primera empresa de Aragón “libre dehumo”.

Que la escuela es el mejor instrumento social para educara niños, adolescentes y jóvenes no cabe la menor duda. La es-cuela y su entorno constituyen el escenario donde tiene lugarel aprendizaje de actitudes y conductas más allá del entornofamiliar en el que los niños han comenzado previamente sueducación. Que el entorno escolar es también el lugar en elque niños y jóvenes comienzan a ejercer su autonomía paradecidir, y que estas decisiones están influidas por el grupo deiguales en el que se integran, es igualmente indudable.

Por ello, escuela y entorno son el lugar en el que másfrecuentemente niños y adolescentes conforman su actitudactual y futura ante el tabaco, y aunque las decisiones quevan adoptando no son irreversibles, si condicionan nota-blemente la posibilidad de ser no fumador o de iniciar elcamino hacia la dependencia de la nicotina. Durante el tiem-po que permanecen en la escuela muchos niños experi-mentan con el tabaco, y aunque a esa edad el transito no fu-mador–fumador–no fumador es fluido, algunos de ellos setransforman en adictos.

En la actualidad el consumo de tabaco por niños y jó-venes es un problema de salud pública de primera magni-tud que afecta a casi todos los países. Si a ello añadimosque el incremento en el consumo afecta en mayor medidaa niñas y adolescentes del sexo femenino tendremos unafotografía bastante precisa de la situación. En EE.UU. ca-da día 3.000 niños se inician al consumo, en Europa el pro-blema es similar. La prevalencia aumenta con la edad. Lasituación es similar en todos los países desarrollados y tam-bién en España, donde la prevalencia llega a porcentajessuperiores al 30%. La mayor prevalencia se alcanza en laescuela superior, pero los primeros contactos con el taba-co y la inducción al consumo tiene lugar en la escuela ele-mental y media.

Parece lógico pensar que la escuela, donde los alumnosadquieren las bases de su personalidad, sea también el lu-gar donde adquieran actitudes saludables en las que basarsus expectativas de vida y por ello el lugar más efectivo pa-ra educar para la salud en general y para adquirir un acti-tud de no fumador en particular. Los distintos sistemas edu-cativos contemplan esta posibilidad de forma muy diferentesegún las características del propio sistema escolar. Desdehace muchos años se han realizado diversos estudios, conresultados contradictorios, y elaborado programas de in-tervención al respecto. En Europa en general y en Españaen particular, la opción elegida ha sido la de incluir la pre-vención del tabaquismo dentro de la educación para la sa-lud, en forma de contenido transversal, sin un espacio con-creto en el que desarrollar dicha actividad.

En los EE.UU. se han elaborado guías de actuación quedespués han servido para otros países. En 1994 se publicópor el U.S.: Department of Health and Human Services la“Guidelines for School Health Programs to Prevent TobaccoUse and Addiction”, que además de analizar la gravedaddel problema establecía la necesidad de los programas es-colares para prevenir el consumo de tabaco y los objetivosque estos debían alcanzar, así como las recomendacionesacerca de los criterios que debían incluir para ser efectivos.

En el año 2003 en España, el Plan Nacional de Prevencióny Control del Tabaquismo, elaborado por el Ministerio deSanidad y Consumo establece también objetivos generales yespecíficos para prevenir la incorporación de nuevos fuma-dores y fumadoras, retrasar la edad de inicio y facilitar el aban-dono de la dependencia. Para todo ello plantea una estrategiaformativa que incluye formar al personal docente e integrarla EpS en la escuela, además de extender la formación a losmonitores de tiempo libre y a los líderes juveniles.

El problema real, y la práctica en los propios EE.UU.así lo demuestra, es pasar de la teoría a la práctica, es lle-



La escuela: un escenario necesario

Dr. Miguel Barrueco Ferrero

Hospital Universitario. Salamanca

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 23-24]

gar a establecer los mecanismos que permitan que dichasmedidas lleguen realmente al lugar donde deben aplicarse:a cada escuela, a cada aula y a cada alumno. En España,donde las responsabilidades respecto de la prevención ycontrol del tabaquismo están dispersas entre numerosas ad-ministraciones, el problema es aún más complicado.

Los programas escolares, integrados en la EpS o desa-rrollados en asignaturas concretas formando parte del con-tenido curricular y con un espacio determinado, constituyenla única posibilidad de alcanzar los objetivos previstos en elPlan Nacional. Estos programas para ser efectivos deben reu-nir una serie de requisitos que se recogen en la Tabla I.

El éxito depende de conseguir la implicación de toda lacomunidad escolar (alumnos, profesores y padres), de suprolongación a lo largo de todo el proceso educativo, asícomo de la adaptación de los contenidos a la población ala que se dirigen, transmitiendo más habilidades para re-sistir las presiones que información relativa a los efectosindeseables del tabaco a largo plazo. Lantz señala, que lasestrategias para prevenir el consumo de tabaco entre los jó-venes deben incluir los siguientes aspectos: actuación en laescuela y en la comunidad donde está inserta, utilizar losmedios de comunicación, eliminar la publicidad, restringirel acceso de los menores al tabaco e incrementar el precio.Ninguna de esta medidas tomada por separado es igual deefectiva que utilizada conjuntamente con el resto.

Especial importancia tiene conseguir la implicación delos profesores. Sin el apoyo expreso de un número signifi-cativo de los mismos no es posible desarrollar un progra-ma de estas características. Su implicación es el punto másimportante siendo necesaria una elevada participación y unalto grado de entusiasmo por su parte. Para conseguirloes necesario mantener un estímulo permanente por parte delos grupos de apoyo externo al programa y también resul-ta muy conveniente conseguir el apoyo y reconocimientode la administración educativa .

Siempre que se den las circunstancias anteriormente co-mentadas, la escuela se revela como el lugar idóneo paraayudar a niños y jóvenes a entender que una vida sin ta-baco es mucho más que una simple opción de estilo de vi-da saludable, que es también una opción de reafirmaciónde la libertad personal. El consumo de tabaco es un pro-blema complejo, interdisciplinar, que exige de una visiónglobal, en la que todos y cada uno de los miembros del mo-vimiento de prevención del tabaquismo deben estar dis-puestos a intervenir mucho más allá de su estricto campoprofesional, uniendo a sus conocimientos profesionales unalto grado de disponibilidad personal para intervenir en to-dos los lugares en los que su aportación pueda ser necesa-ria. La solución al problema del consumo por niños y jó-venes pasa por convertir a la escuela en un entorno saludabley a los profesores en agentes de salud.

BIBLIOGRAFÍA

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1. Creación de un sistema organizativo estable que integreprofesores, padres, alumnos y equipo externo de apoyo.

2. Aprobación del mismo por los órganos competentes(consejo escolar y claustro de profesores).

3. Análisis previo de la situación (encuesta a alumnos,profesores y padres).

4. Inclusión del programa en el currículo del centro.

5. Inclusión de contenidos educativos antitabaco breves entodas las asignaturas (transversalidad).

6. Inclusión de contenidos educativos amplios en lastutorías.

7. Realización de actividades comunes puntuales.

8. Realización de actividades externas de apoyo al centro.

9. Realización de actividades comunitarias de apoyo.

10. Diagnóstico y tratamiento de los fumadores que lo deseen.

11. Exigir el cumplimiento de la legislación vigente.

12. Conseguir un centro educativo libre de humo.

13. Análisis permanente de la situación (registro deactividades, encuesta a alumnos, profesores y padres).

14. Prolongarse a lo largo de todo el proceso educativo.

TABLA I. Componentes necesarios de un programa escolar deprevención del tabaquismo.

Bupropión es la primera medicación no nicotínica queha sido aprobada por la FDA como fármaco eficaz paraayudar a los fumadores a dejar de serlo. Aunque no esbien conocido el mecanismo de acción de esta sustanciaen humanos, se sabe, en virtud de los estudios realizadosen ratas, que bupropión produce una inhibición de la re-captación neuronal de dopamina en el núcleo accumbensy una inhibición de la recaptación neuronal de noradre-nalina en el núcleo ceruleus. Gracias a su acción en el ac-cumbens, bupropión reduce el número y la intensidad decravings que los fumadores padecen cuando están de-jando de fumar. En virtud de su acción sobre el cerúleo,este fármaco disminuye sensiblemente la intensidad delos síntomas del síndrome de abstinencia. Estas dos cir-cunstancias son las que convierten a bupropión en un me-dicamento eficaz para ayudar a los fumadores a dejarde fumar1.

Diversos ensayos clínicos han demostrado la efica-cia y seguridad de uso de bupropión como medicamentopara combatir la dependencia por el tabaco. Los primerosestudios mostraron que tres de cada diez fumadores sanosdejaban se serlo al utilizar bupropión a dosis de 300 mgdiarios durante siete semanas2. Además este tipo de tra-tamiento se ha mostrado seguro. Estudios posteriores hanvenido a confirmar estas cifras. Un reciente metanalisisha demostrado que bupropión a dosis de 300 mg día du-rante un periodo de 7 semanas se asocia con un incrementosignificativo de la abstinencia continua a las siete sema-nas de tratamiento (odds ratio 2.71;95% IC: 1.88-4.07)y a los doce meses de seguimiento (odds ratio: 2,10; 95%IC: 1,62-2,73)3. Por otro lado, ha sido encontrado que laeficacia de esta medicación esta relacionada con la dosis,con su concentración plasmática media y con la concen-

tración sanguínea de sus metabolitos4. Los fumadores queutilizan bupropión a dosis de 100 mg, 150 mg o 300 mgdiarios tienen 1,42, 1,69 y 2,84 veces respectivamente másprobabilidades de dejar de fumar que aquellos que reci-ben placebo4. Es más, se ha encontrado que la probabili-dad de dejar de fumar se incrementa 1,01 veces por cadaincremento en 1 microg/l en la concentración sanguíneade los metabolitos de bupropión.

Bupropión se mostró eficaz y seguro no sólo en fuma-dores sanos sino que también los estudios realizados coneste medicamento han venido a confirmar su eficacia y se-guridad en fumadores con patologías saciadas: cardiopa-tías, neumopatías, etc.5.

Un reciente estudio analizó la eficacia de bupropión co-mo medicamento para prevenir recaídas. Los resultados de-mostraron que bupropión utilizado durante un año permi-te mejorar las tasas de abstinencia puntual y retrasa laprobabilidad de recaída6.

Otro de los aspectos más destacables de esta medica-ción es su capacidad para controlar la ganancia de peso quenormalmente se acompaña al abandono del consumo deltabaco. Los estudios con bupropión han encontrado quecuando es utilizado durante 7 o 9 semanas es capaz de mo-derar el incremento del peso en los fumadores que se man-tienen sin fumar, aunque al dejar de tomarlo este efecto mo-derador desaparece. No obstante en el trabajo de Hays,dónde se utilizó bupropión durante un año, se pudo de-mostrar que el efecto moderador sobre el peso no se per-día6.

Resumiendo, bupropión es la primera medicación nonicotinica que se ha mostrado eficaz y segura para ayudara los fumadores a dejar de fumar. Este efecto se ha encon-trado tanto en fumadores sanos como con patología aso-ciada. Su uso contribuye a controlar la ganancia de pesoasociada con el abandono del tabaco.


SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIA CON BUPROPIÓN

Otros aspectos de la terapia farmacológica con Bupropión:puesta al día

Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz

Instituto de Salud Pública. Madrid

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 25-26]


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La epidemia mundial de consumo de tabaco mata a máspersonas que cualquier otra causa: casi a 5 millones en elaño 2004. En España, las cifras estadísticas son bastantepreocupantes, ya que un 34% de personas fuma habitual-mente, y las muertes causadas por el tabaco ascienden a55.613 al año, y con tendencia a aumentar. El porcentajede mujeres jóvenes (de 25 a 44 años) que fuman ya es alar-mante, pues se acerca al 50 %, mientras que, en mujeres demás edad (de 45 a 64 años) se ha multiplicado por dos en-tre 1987 y 1997.

En las Directrices sobre Práctica Clínica que ha emiti-do el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. (2000) y elInstituto Nacional del Reino Unido de Normas sobrePerfeccionamiento Clínico (2002) se llega a la conclusiónde que a los consumidores de tabaco se les debe: 1. Informar de los riesgos sanitarios que conlleva el con-

sumo de tabaco. 2. Asesorar sobre métodos eficaces para dejar de fumar.3. Ofrecer medicamentos que les ayuden a contrarrestar

los síntomas de abstinencia de la nicotina para de estemodo, incrementar la cifra de personas que abando-nan el hábito tabáquico. Entre los medicamentos de pri-mera línea que han de recomendarse se encuentra el bu-propión y la terapia sustitutiva de nicotina. El profesional sanitario deberá recomendar aquellos me-

dicamentos que resulten más idóneos, teniendo en cuentalos antecedentes de cada persona, sus preferencias y si an-teriormente ya había realizado intentos de abandono del ta-baco. Igualmente, deberán averiguar si se trata de unfumador con depresión, ansiedad, trastornos de la alimen-tación, dependencia de algún fármaco u otras alteracionespsiquiátricas. Si se administran sustitutivos de la nicotina,deberán hacerse en dosis que resulten suficientes para evi-

tar los molestos síntomas de la abstinencia. Tras disminuirprogresivamente la dosis, algunos pacientes pueden expe-rimentar síntomas de abstinencia, mientras que, habrá otrosque puedan no experimentarlos. Para combatir los sínto-mas persistentes de abstinencia se puede administrar com-plementariamente bupropión.

El hidrocloruro de bupropión actúa de forma totalmen-te distinta a la de los sustitutivos de la nicotina, ya que nor-maliza los efectos neuroquímicos del cerebro antes de quese deje de fumar, y durante la fase de retirada. El bupropiónestabiliza el nivel de noradrenalina y dopamina, que sonlos principales neurotransmisores que propagan las “sen-saciones que potencian la propensión” a la nicotina y per-petúan el comportamiento adictivo. Su administración, encomprimidos, debe comenzar una semana antes de la fechaelegida para dejar de fumar, para, así, adaptarse a los efec-tos secundarios que pudieran producirse (sequedad de bo-ca e insomnio). Posteriormente se ha de continuar el tra-tamiento hasta completar las siete a nueve semanas, hastaque hayan desaparecido los síntomas de abstinencia. En elcaso de fumadores intensos, con depresión o con una ele-vada dependencia a fármacos, puede administrarse sin te-mor sustitutivos de la nicotina.

Desde 1991 hemos prescrito bupropión a más de 4.000fumadores (Hospital de Veteranos, Loma Linda, California).El índice de abandono del tabaco que hemos logrado (del30%) es similar al obtenido en un ensayo clínico realizadoen condiciones reales, es decir en el ámbito de la consultamédica, y cuyos resultados se han publicado recientemen-te (índice de abstinencia a largo plazo: entre el 23 y el 33%).A todos los fumadores les ofrecemos medicamentos cuan-do realizan la primera visita, después de haber averiguadosi existen o no contraindicaciones (lesiones cerebrales, al-coholismo, epilepsia y trastornos de la alimentación), y siestán recibiendo tratamiento con otros medicamentos. La



Un tratamiento único para dejar de fumar: experiencia clínicacon Bupropión

Dra. Linda Hyder Ferry

Jerry L. Pettis Memorial Veterans. Administration Medical Center, Loma Linda. California (EE.UU.)

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 27-29]

incidencia de acontecimientos adversos graves es inferioral 2%. De los 162 hospitales de veteranos existentes, enel nuestro hemos logrado que la prevalencia del hábito defumar sea la menor de todas, gracias a la resolutiva cam-paña que hemos llevado a cabo basándonos en la eviden-cia. La confianza que tenemos en la seguridad de bupro-pión se basa en los positivos resultados que hemos obtenidodurante diez años, con la colaboración de farmacéuticos ypsiquiatras; lo que ha redundado en beneficio de nuestrospacientes veteranos.

Los médicos españoles pueden influir para contrarres-tar el hábito de fumar. Y pueden hacerlo: a) dando ejemplo

y dejando de fumar ellos; b) aconsejando a todos sus pa-cientes que dejen de fumar; y c) ofreciéndoles la posibili-dad de recibir tratamiento médico eficaz para lograrlo.Algunos de ellos aducen que carecen de experiencia o detiempo para tratar a los fumadores… ¿Pero acaso tienentiempo y dinero para tratar el cáncer de pulmón (que cau-sa la mayor mortalidad entre fumadores empedernidos)?La alternativa es bien sencilla… o dedican ahora unos mi-nutos a prevenir las enfermedades ocasionadas por el ta-baco o, dentro de unas décadas, habrá que lamentarse porla incidencia de enfermedades costosas y mortales que esprevisible que se produzcan en España.


The global tobacco epidemic is killing more people thanany other single cause, nearly 5 million in 2004. In Spain,the statistics are quite disturbing, 34% smoke regularly andthe epidemic‘s death toll has risen to 55,613 tobacco-relateddeaths/year and is still climbing. The rate of smoking inyoung women (25 to 44 years) is approaching an alarming50% and the smoking rate in older women (45 to 64 years)rose two fold from 1987 to 1997.

The USA Public Health Service Clinical PracticeGuidelines (2000) and UK’s National Institute for ClinicalExcellence Guidance (2002) agree that all tobacco usersshould be: 1. Informed of their health risks from tobacco.2. Advised of effective methods to quit.3. Offered medications that control nicotine withdrawal

symptoms to improve quit rates. Recommended first linemedications include bupropion HCl and nicotinereplacement therapy (NRT).Physicians should tailor the selection of medications

based on the patient’s history, preference and prior quitattempts. Screen for depression, anxiety, eating disorders,chemical dependency and other psychiatric conditions.NRT should be given in doses sufficient to avoid bothersomewithdrawal symptoms. After tapering the dose, somepatients may experience withdrawal symptoms ondiscontinuation, while others will be comfortable. You canalso add bupropion to treat persistent withdrawalsymptoms.

Bupropion HCl, works entirely differently than NRT bynormalizing the brain’s neurochemical effects before quittingtobacco and during the withdrawal phase. Bupropionstabilizes levels of norepinephrine and dopamine, the key

neurotransmitters that deliver nicotine’s “mood enhancingsensations” and perpetuate the addictive behavior. Begintaking pills one week prior to the quit date to adjust topossible side effects (dry mouth and insomnia). The durationof therapy with bupropion should be continued for 7 to 9weeks until withdrawal symptoms fade. NRT may becombined safely with bupropion for highly addicted,depressed or chemically dependent patients.

Since 1991, we prescribed bupropion for over 4,000smokers (Veterans Hospital, Loma Linda, California). Ourquit rates (30%) mirror the recently published trial in office-based settings (23% to 33% long term abstinence). We offermedications to every smoker at their first visit after screeningfor contraindications (e.g., brain injury, alcoholism, epilepsyand eating disorders) and other medications. Seriousadverse events are less than 2%. Among 162 veteranshospitals, we achieved the lowest smoking prevalence dueto our determined, evidence-based campaign. Our clinicalconfidence in the safety of bupropion is based on a decadeof healthy outcomes with full cooperation of pharmacistsand psychiatrists, while our veterans enjoy the healthbenefits.

Spanish physicians can influence the prevailing opinionthat smoking is acceptable by a) quitting themselves; b)advising all patients to quit smoking and; c) offering effectivemedical treatment. Some claim they don’t have the expertiseor time to treat smokers… Do you have the time and moneyto treat lung cancer (the highest mortality in heavysmokers)? You have a choice… spend a few minutes nowpreventing tobacco-related illnesses or be overwhelmed bythe costly and deadly diseases that will predictably occurin Spain in decades to come.


SESIÓN PLENARIA: AVANCES EN TERAPIA CON BUPROPION

A unique treatment for smoking cessation: Clinical experience withBupropion

Dra. Linda Hyder Ferry

Jerry L. Pettis Memorial Veterans. Administration Medical Center, Loma Linda. California (EE.UU.)

INTRODUCCIÓN

Las intervenciones públicas dirigidas a ayudar a los fu-madores que desean cesar en el hábito tabáquico consistenprincipalmente en el consejo médico y la terapia de grupo.Actualmente, existen varios tratamientos farmacológicosque reducen la adicción al tabaco. Uno de ellos, Bupropión,tiene una destacada eficacia (30% en un año) en compa-ración con las terapias sustitutivas de nicotina (chicles 8%y parches 17% en un año). El objetivo de este estudio esanalizar la eficiencia del empleo de farmacoterapias parala cesación en el consumo de tabaco.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para ello, partimos de la situación actual en España encuanto a los métodos utilizados por los fumadores que de-sean dejar el hábito tabáquico, que consiste en una mezcladel consejo médico, la terapia de grupo y la fuerza de vo-luntad, combinada con el uso de fármacos en una proporciónreducida. Dicha situación se compara con tres escenarios enlos cuales, alternativamente, se amplía (hasta el 10%) el usodurante un año de las distintas farmacoterapias disponibles,realizando un análisis coste-efectividad para calcular el cos-te por muerte evitada y por año de vida ganado en cada unode ellos. Este análisis contempla un horizonte temporal de20 años y se basa en una adaptación del modelo HECOS,

promovido por WHO-Euro, que permite comparar distin-tas farmacoterapias. Los datos epidemiológicos empleadosproceden de la Encuesta Nacional de Salud (1997) y delInstituto Nacional de Estadística (1999).

RESULTADOS

La estrategia basada en el empleo de Bupropión comométodo de cesación tiene una ratio coste-efectividad de70.939 euros por muerte evitada y 37.305 por año de vidaganado, transcurridos cinco años. Cuando el horizonte tem-poral se amplía a 20 años, estos resultados se tornan en be-neficios netos de 28.166 y 3.265 euros, respectivamente.Tanto los parches como los chicles de nicotina tienen ra-tios coste-efectividad superiores a la anterior estrategia:171.834 euros por muerte evitada y 90.362 por año de vi-da ganado para los parches, y 513.004 euros por muerteevitada y 269.772 por año de vida ganado para los chicles,en el año 5. Además, la intervención basada en el trata-miento con Bupropión en un año evitaría mayor número demuertes que las estrategias alternativas (alrededor de 3.000muertes en un horizonte temporal de 20 años) debido al ma-yor descenso en el número de fumadores que produce.

CONCLUSIONES

Algunos métodos de cesación tienen bajos costes –co-mo el consejo médico y la terapia de grupo– pero tambiénuna eficacia reducida. Los nuevos tratamientos farmacoló-gicos incrementan tanto los costes como la ratio de efica-cia. Cuando se evalúan las distintas intervenciones, la queincluye Bupropión en una mayor proporción genera un aho-rro neto en los costes sanitarios del tabaquismo.



Evaluación farmacoeconómica del empleo de terapiasfarmacológicas para la cesación tabáquica

Prof. Fernando Antoñanzas Villar, Prof. Fabiola Portillo

Departamento de Economía y Empresa. Universidad de la Rioja. Logroño

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 30]

Nota: este resumen es el correspondiente al texto del mis-mo título, en prensa, en el número 5 de Gaceta Sanitariade 2003.

Desde la década de 1970 se han ido recopilando da-tos toxicológicos, experimentales y epidemiológicos acer-ca de la exposición involuntaria al humo del tabaco am-biental (HTA) como un factor de riesgo de enfermedad; dehecho, en la actualidad, está identificada como una causaprevenible de morbilidad y mortalidad entre los no-fuma-dores. Después de diversos informes técnicos a lo largo dela década de 1980, la Agencia de Protección Ambiental(EPA) en 1992 clasificó el HTA como un carcinógeno deClase A para el que no existe un nivel seguro de exposi-ción.

EFECTOS SOBRE LA SALUD

En la actualidad existe evidencia inequívoca de que elhumo de tabaco ambiental contiene más de 40 carcinóge-nos y de que la exposición a él se asocia –en ocasiones,de manera sugestivamente causal– con un mayor riesgo dediversas enfermedades.

En los adultos éstas enfermedades derivadas de la ex-posición al HTA incluyen cáncer de pulmón y de senos na-sales, enfermedad cardiovascular y trastornos respiratorios.

En la infancia se observa una mayor presencia de bron-quitis, neumonía, otitis media, desarrollo y exacerbaciónde asma y síndrome de muerte súbita del lactante.

La exposición pasiva de la mujer durante el embarazose asocia con una disminución del crecimiento fetal y otrostrastornos.

Aparte de estas patologías, la exposición a HTA tam-bién produce efectos inmediatos (frecuentemente denomi-nados menores) como irritación ocular, nasal y de la gar-ganta.

DIFICULTADES EN LA DETERMINACIÓN DELA EXPOSICIÓN Y EN LA EXTRAPOLACIÓN

La información existente sobre los efectos nocivos dela exposición involuntaria al HTA ha sido obtenida, en sumayor parte, a través de estudios de observación epide-miológica. En estos, la exposición se ha estimado princi-palmente a partir de las respuestas a cuestionarios acercade los hábitos de fumar de los miembros del hogar o de loscompañeros de trabajo.

Mientras que estos cuestionarios nos proporcionan unainformación cualitativa certera, su fiabilidad es menor con re-lación a la información cuantitativa. En relación con la ex-posición presente y futura esto se puede solucionar con la uti-lización de biomarcadores, si bien cada biomarcador particularpuede no relacionarse directamente con la exposición total.

Por ello, uno de los principales problemas en este cam-po son los errores en la clasificación (misclassification),que restan potencia a todo tipo de análisis.

Una fuente alternativa de problemas es la no siempregran dimensión de los efectos (riesgos relativos menoresde 3, e incluso de 2), que ocasiona que no siempre sea fá-cil tener la seguridad de haber descartado los factores deconfusión más relevantes.

A pesar de esto, la evidencia científica acumulada se-ñala que la asociación tabaquismo pasivo / enfermedad esindudable y que, en bastantes casos, ésta puede definirsecomo causal.

BIBLIOGRAFÍA

1. American Cancer Society. Nonsmokers who breathe tobaccosmoke. get sick and die like smokers. Getting the public to knowguide #2, 2002.


SESIÓN PLENARIA: TABAQUISMO PASIVO

Efectos del humo del tabaco ambiental y dificultades en su determinación

Prof. Javier Ayesta Ayesta

Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 31-32]


2. Jenkins RA, Guerin MR, Tomkins BA. The chemistry of envi-ronmental tobacco smoke: composition and measurement. CRCPress, Florida, 2000.

3. National Cancer Institute. Health effects of exposure to envi-ronmental tobacco smoke: the report of the CaliforniaEnvironmental Protection Agency. Smoking and Tobacco Control

Monograph nº 10. US Department of Health and Human Services,NIH-NCI, 1999.

4. Smith R. Passive smoking: comment from the editor. BMJ 2003;327: 505.

5. Watson RR, Witten M (ed). Environmental Tobacco Smoke.CRC Press, Florida 2001.


En España el 46% de las mujeres en edad fértil son fu-madoras. Contrario a la creencia general el 75% de las mu-jeres continúan fumado durante el embarazo. De las quedejan de fumar alrededor del 70% vuelven a fumar duran-te el año siguiente al parto. Existe pues una preocupacióncreciente por el aumento del riesgo asociado al tabaco nosólo para ellas sino también en la salud de los fetos y de loshijos. A esto se suma el riesgo de la exposición ambientalal tabaco de las mujeres gestantes fumadoras o no.

Desde los años cincuenta un elevado número de estu-dios ha mostrado de forma contundente la relación entre eltabaco y una serie de efectos adversos en la gestación, en-tre los que se incluyen el aborto espontáneo, la reduccióndel peso al nacer, la rotura prematura de membranas y elparto prematuro; así como un aumento de la mortalidad ymorbilidad perinatal e infantil, incluyendo el asma y el au-mento del riesgo del síndrome de muerte súbita del lactan-te (SMSL). Se ha detectado cotinina tanto en sangre, ori-na, meconio, cabello como en primera dentición de hijosde madres no fumadoras que habían estado expuestas al ta-baco ambiental durante la gestación, relacionándose el ta-baquismo pasivo en las gestantes no fumadoras con los efec-tos adversos antes descritos.

Los profesionales de la salud ocupan una posición pri-vilegiada que permite aconsejar y estimular a las mujeresembarazadas, y a las que planean un embarazo, a dejar defumar y a evitar la exposición ambiental al tabaco. Si bieneste papel no se ha asumido siempre por diversos motivos.Durante la gestación las mujeres son especialmente “re-ceptivas” a los consejos de salud y son visitadas con re-

gularidad lo que constituye una oportunidad única. Algunasestrategias de intervención, basadas en consejo individua-lizado y repetido, en la atención prenatal habitual, han mos-trado proporciones de éxito cercanas al 20 %. Estas inter-venciones han empleado otros métodos como materiales deautoayuda, seguimiento y el refuerzo de la pareja. Los me-dios de comunicación serían especialmente importantes pa-ra llegar a las mujeres que necesitan pero no buscan in-formación o no son conscientes de los efectos adversos deltabaco durante el embarazo.

Se aconseja que las mujeres embarazadas y lactantesdejen de fumar sin someterse a tratamiento sustitutivo connicotina. Pero continuar el consumo de tabaco supone man-tener la exposición a todos los tóxicos y carcinógenos quecontienen los cigarrillos. Por lo tanto, la terapia sustitutivase puede iniciar después de una valoración del riesgo/be-neficio y cuando existen factores pronósticos negativos pa-ra la deshabituación. Es más prudente evitar la administra-ción de bupropión durante el embarazo y la lactancia puesaunque algunos estudios en animales no han demostradoningún efecto perjudicial, la seguridad para el feto no ha si-do definida todavía.

En base a estas premisas se ha elaborado una guía clí-nica en forma de tablas dirigida a profesionales de la saludde la mujer. Su objetivo es proporcionar a estos profesio-nales sanitarios una herramienta válida para combatir la de-pendencia del tabaco en las mujeres, especialmente duran-te la gestación, llevando a cabo actuaciones breves durantelas visitas rutinarias de control del embarazo o las visitasginecológicas.


Tabaquismo pasivo y gestación

Dra. Mª Elena Castellanos Hernández

Barcelona

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 33]


La exposición al tabaquismo pasivo representa un im-portante problema de salud pública,frecuentemente infra-estimado. Estudios anteriores como el Eurobarometer rea-lizado en 1995 en todos los países del aUnión Europeamostraron que en España hasta un 60% de la población la-boralmente activa está expuesta al humo ambiental de ta-baco (HAT) en el lugar de trabajo, y que más de la mitadde la población general está expuesta en el hogar. Los re-sultados de un estudio reciente realizado en Barcelona su-gieren que la exposición podría haber disminuido ligera-mente, si bien las cifras siguen siendo alarmantes: así, másde de dos tercios de la población general (69,7%) declaraestar expuesta al HAT, y un 22,6% declaran estar expues-tos tanto en el lugar de trabajo como en el domicilio. La ex-posición sería más importante entre los hombres, los fu-madores y los grupos de edad más jovenes. Hay que destacarque entre los no fumadores alrededor de un 60% declaranestar expuestos de forma habitual, y que un 14% declaranestar expuestos tanto en casa como en el trabajo. Por otraparte según datos de un estudio realizado en diversas ciu-dades de Europa y coordinado por La Agencia de SaludPública de Barcelona, en el que se ha analizado la presen-cia de nicotina como marcador del HAT en muestras de ai-re, se ha observado que la presencia del humo ambiental de

tabaco es habitual en espacios donde no se puede fumar,como educativos, oficinas, medios de transportes, y es muyelevada en espacios libres como bares y restaurantes. Ennuestro medio, entre los centros estudiados, únicamente loscentros sanitarios tenían una mayoría de muestras en lasque no se detectaba la presencia del HAT, mientras queen espacios como las discotecas la concentración media estan elevada (hasta 130 microgramos de nicotina por me-tro cúbico) que supondrían, tras permanecer un período de8 horas, el equivalente al consumo de 16 cigarrillos. En re-lación a las normativas, cabe destacar que en la mayoria delos paises donde se ha hecho este estudio se han observa-do diferencias significativas asociadas a la restricción y se-ñalización de los espacios. Asi, el 97,5% de las muestrastomadas en los espacios donde no se señalizaba o prohibíaexpresamente el consumo de tabaco tenian presencia de-tectable de HAT, proporción que era del 85,5% en los es-pacios con limitación explícita y señalizada. En cualquiercaso, sigue siendo una proporción inaceptablemente ele-vada. Los resultados apoyan la necesidad de impulsar de-cididamente políticas y medidas dirigidas al cumplimien-to de las normativas, incluyendo la señalización explícitay la adopción de un sistema de vigilancia basado en indi-cadores objetivos del HAT.


Exposición pasiva al humo de tabaco en los espacios públicos:situación actual y perspectivas de control

Dr. Manel Nebot Adell

Agencia de Salud Pública. Barcelona

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 34]


El tabaquismo es una dependencia multifactorial en laque influyen variables biológicas, emocionales, cognitivas,conductuales y sociales. La evaluación debe ser un proce-so continúo durante todo el tratamiento con dos objetivosfundamentales:• Determinar las características individuales de los par-

ticipantes en un marco bio-psico-social.• Adaptar los programas de tratamiento a las caracterís-

ticas individuales de los participantes.Existen múltiples instrumentos para valorar esta de-

pendencia. A continuación se exponen los más utilizados:1. Factores fisiológicos y de dependencia a la nicotina

La medición de monóxido de carbono en aire expirado esuna de las valoraciones fisiológicas más utilizadas en la prác-tica habitual. El tabaquismo es una dependencia a una sus-tancia y está descrito su síndrome de abstinencia (DSM-IV).Para obtener información de los niveles de dependencia seutiliza principalmente el Test de Fagerström. Existen dife-rentes escalas para valorar síntomas de abstinencia siendo unade las últimas la Cigarette Withdrawal Scale (J.F. Etter).2. Factores sociodemográficos

Variables como el género, edad o estado civil, influyenal dejar de fumar por lo que es importante valorarlas en laentrevista clínica inicial.3. Factores conductuales

Mediante esta entrevista clínica obtener datos sobe lahistoria de consumo de la sustancia: edad de inicio, inten-tos previos de abandono y tasa de consumo actual. Tambiénrespecto a la tasa de consumo actual y pasada de otras sus-tancias como el alcohol, el cannabis y otras drogas.

El comportamiento de fumar está en gran parte deter-minado por sus antecedentes y consecuentes que puedenevaluarse a través del autorregistro de cigarrillos

4. Factores emocionalesLas personas con trastornos mentales tienen más difi-

cultades para dejar de fumar. Es importante determinar losantecedentes de este tipo de trastornos así como los trata-mientos llevados a cabo.

La presencia de determinadas emociones negativas aniveles elevados como la ansiedad, la depresión o la ira vana condicionar también el tratamiento. El Cuestionario deAnsiedad Estado-Rasgo de Spielberger, el Inventario deDepresión de Beck y el Inventario de Expresión de IraEstado-Rasgo de Spielberger son instrumentos que nos ofre-cen una información rápida respecto a estas emociones.5. Factores cognitivos

La motivación es una de las variables cognitivas quemás se ha estudiado respecto al tabaquismo. Los tests demotivación para dejar de fumar como el Test de Richmondo los listados de Pros y Contras nos pueden ofrecer infor-mación válida respecto a la motivación del fumador paraabandonar el consumo de tabaco.

Una variable que influye en gran medida cuando unapersona decide realizar un cambio de comportamiento esla autoeficacia percibida para la realización de dicho cam-bio. El Cuestionario de Resistencia de la Urgencia a fumar(Baer y Lichtenstein) es un ejemplo de los cuestionariosutilizados.

Es importante preguntar en la primera entrevista sobrelos temores respecto al hecho de dejar de fumar porque pue-den aparecer ideas erróneas que condicionen las expectati-vas de autoeficacia.6. Factores ambientales

Determinar si el entorno del fumador es favorable parael abandono del consumo y el grado de apoyo social con elque cuenta mediante la entrevista clínica.

SESIÓN PLENARIA: INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN TABAQUISMO

Evaluación psicológica del fumador

Dra. Mónica Quesada Laborda

Unidad de Tabaquismo. Instituto Carlos III. Madrid

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 35]

JUSTIFICACIÓN

Se están utilizando para el tratamiento del tabaquismométodos médicos con apoyo psicológico. Sin embargo, laopción que proponemos en la Asociación Contra el Cáncer(AECC) de La Rioja, mi compañero el Dr. Iñigo Barreray yo, responde a la idea de utilizar un método fundamen-talmente psicológico combinado con tratamiento médico-farmacológico. El motivo de esta elección es la conside-ración del tabaquismo como una conducta adictiva en laque damos más relevancia a los aspectos comportamen-tales.

OBJETIVOS

Explicar la importancia del tratamiento psicológico enun programa multicomponente combinado.

Describir los resultados obtenidos y sus conclusiones.

METODOLOGÍA

Se inició en el año 2000, basado en el Programa paradejar de fumar de la Universidad de Santiago de Compostela(Becoña, 1994) y sobre la adaptación que la AECC hizo delmismo. Se complementa con terapia farmacológica indivi-dual y opcional.

Es un tratamiento en grupo de carácter cognitivo-con-ductual que consta de ocho sesiones semanales, una almes y seguimientos a los seis y doce meses del abando-no. Previamente se realiza un estudio completo del fu-mador.

Contiene tres fases: preparación, abandono y mante-nimiento. En el tratamiento psicológico se utilizan entreotras técnicas reducción gradual de ingestión de nicotina yalquitrán (RGINA), autorregistros, contratos de contin-gencias, control de estímulos, apoyo social y estrategias demotivación, específicas para dejar de fumar, de afronta-miento y de prevención de recaídas. Los medicamentos em-pleados son de primera línea.

Lo novedoso es que se modifica discretamente el mé-todo psicológico para adaptarlo al tratamiento médico-far-macológico y se varían las pautas farmacológicas para ade-cuarlas al método.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se aplicó a 173 fumadores desde octubre de 2000 afebrero de 2002. La edad media fue de 40,11 ± 9,7 y el59,54% eran mujeres. El consumo medio era de 24,64 ±10,52 y la media del Fagerström de 5,66 ± 2,55. El 49,71%eran contempladores y el 51,45% habían realizado uno oningún intento de abandono.

La abstinencia a los dos, seis y doce meses del aban-dono fue del 90,75% (validado con cooximetría), 73,98%y 68,20% (declarados) respectivamente. No se encontrarondiferencias de abstinencia en relación con la edad, sexo, es-tadíos de cambio, la utilización o no de farmacología y losdiferentes medicamentos.

La importancia del tratamiento psicológico viene de-terminada por: • La excepcionalidad de los resultados en todo tipo de fu-

madores.• Lo que establece la diferencia en los resultados es la te-

rapia psicológica.• La preparación psicológica del método facilita que los

fumadores progresen de fase.



Papel del tratamiento psicológico en el programamulticomponente

Dra. Ana Esteban Herrera

AECC. La Rioja

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 36-37]


• El porcentaje mayor de recaídas tiene lugar fundamen-talmente a partir de los dos meses de abandono y nose debe al síndrome de abstinencia sino a causas psi-cológicas.

• Los resultados son similares en todos los grupos, optenpor tomar medicación o no.Se utiliza la RGINA primordialmente como un medio

de adquisición de habilidades de autocontrol del deseo defumar.

CONCLUSIONES

• Es excepcional la abstinencia de este programa en todotipo de fumadores.

• Lo determinante del éxito es el tratamiento psicológico.• Puede ser aplicado a los fumadores en cualquier esta-

dío de cambio.• Respeta la elección de los pacientes a seguir o no las

distintas opciones farmacológicas.• Las mejoras deben ir encaminadas a prevenir las reca-

ídas tardías.


La mayoría de los ex-fumadores han dejado de fumarpor sí mismos. Sin embargo, existe un porcentaje elevadode fumadores que necesitan y demandan ayuda para ven-cer la dependencia de la nicotina. La alternativa tradicio-nal para cubrir esta necesidad la constituyen los tratamientospara dejar de fumar de tipo clínico. No obstante, una granparte de los fumadores no pueden o no desean asistir a ta-les tratamientos, prefiriendo dejar de fumar por sí mismoso con mínima ayuda. Además, no debemos olvidar que laprevalencia de la conducta de fumar sigue siendo muy ele-vada, a pesar de su descenso en las últimas décadas, y nosería posible reducir la misma utilizando sólo programasclínicos, ya sean aplicados individualmente o en grupo.Todo ello ha llevado a buscar alternativas terapéuticas queabarquen el mayor número de fumadores posible y que im-pliquen una mínima intervención terapéutica. Un ejemplode este tipo de intervenciones son los programas de auto-ayuda para dejar de fumar.

De todos los recursos de autoayuda existentes, el más uti-lizado ha sido el manual de autoayuda. La mayoría de losmanuales para dejar de fumar que se han evaluado son debase conductual y utilizan tratamientos multicomponentes.

El Programa para Dejar de Fumar de la Unidad deTabaquismo, de la Facultad de Psicología de la Universidadde Santiago de Compostela, se empezó a aplicar en 1984.Desde entonces, han sido tratados casi 7.000 fumadores,utilizando tres formatos de intervención: individual, grupaly de autoayuda. El tratamiento de autoayuda que se utilizaes el programa psicológico conductual multicomponente,el Programa para Dejar de Fumar de Becoña (1993), que

se envía por correo al domicilio de los interesados. Se tra-ta de una adaptación del programa clínico a formato de au-toayuda y comenzó a aplicarse en 1995. Este tratamientoconsta de los siguientes componentes: a) información so-bre el tabaco; b) autorregistros y representación gráfica delconsumo de cigarrillos; c) reducción gradual de la cantidadde nicotina y alquitrán, a razón de un 30% semanal, segui-da de la reducción gradual del número de cigarrillos; d)control de estímulos; e) estrategias para no padecer el sín-drome de abstinencia de la nicotina; y, f) estrategias paraprevenir la recaída.

Se ha evaluado la eficacia de esta intervención de au-toayuda adoptando distintas modalidades, con la finali-dad de optimizar sus resultados. Éstas han sido: a) trata-miento a través de manual vs. folletos; b) tratamiento através manual vs. manual más feedback escrito personali-zado; y, c) tratamiento a través manual vs. manual más apo-yo telefónico. Los resultados obtenidos confirman que conel programa de autoayuda estándar se consigue una buenaefectividad, tanto a corto como a largo plazo (del 13 al 23%de abstinencia al año de seguimiento). Por otra parte, si bienno hallamos diferencias estadísticamente significativas en-tre aplicar el tratamiento a través de manual o folletos, laeficacia del programa de autoayuda estándar se incremen-ta significativamente utilizando feedback escrito persona-lizado o apoyo telefónico (27% de abstinencia al año de se-guimiento). Ambos tipos de estrategias resultan útiles paracomplementar los materiales de autoayuda para dejar defumar, incrementar su grado de personalización y maximi-zar su efectividad.


Intervención psicológica por correo en tabaquismo

Dra. María del Carmen Míguez Varela

Unidad de Tabaquismo. Facultad de Psicología. Santiago de Compostela

[Prev Tab 2003; 5(Supl.1): 38]


COMUNICACIONES ORALES

Epidemiología del tabaquismo

40 Comunicaciones Orales



Prevención del tabaquismo




Patologías asociadas al consumo del tabaco



Diagnóstico del tabaquismo



Tratamiento psicológico del tabaquismo



Tratamiento farmacológico del tabaquismo



Miscelánea



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Epidemiología del tabaquismo

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Prevención del tabaquismo

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Patologías asociadas al consumo del tabaco

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Diagnóstico del tabaquismo


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Tratamiento psicológico del tabaquismo


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Tratamiento farmacológico del tabaquismo

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Miscelánea

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Prevención del tabaquismo por cadena3 Argentina e InternetM Nogales, AM Ramirez, R Vargas, G Chersich

Introducción: La radio es un medio de comunicación social de apoyo muyimportante a favor del control y prevención del tabaquismo. Es una expe-riencia que iniciamos hace 7 años con el apoyo inestimable del periodista,Sr. Rony Vargas.Objetivo: Comunicar a los oyentes los efectos nefastos del tabaco.• Persuadir a los adultos para que dejen de fumar• Educar y formar a los jóvenes para que no empiecen a fumar• Despertar la conciencia del no fumador• Alertar y ayudar con métodos de autoayuda a aquellos que desean dejarde fumar por radio y la website.Material y método: El universo son los oyentes del programa “Viva la ra-dio” de la Cadena3 que conduce el Sr. Vargas.• Es la primera cadena radial de la Argentina• La de mayor audiencia del interior de la Argentina• Con 9 estaciones propias vía satélite y digitales• Más de 60 repetidoras de FM en todo el país.• Primera cadena radial de Argentina en Internet.• Corresponsales en los principales países del mundo• Posee un portal que es visitado por 25.000 personas por día• Tecnología de primer nivel.El programa semanal consiste en:• Información sobre temas seleccionados cuidadosamente• Se responde a los llamados telefónicos que hacen al estudio.• Se responden las preguntas on line www.cadena3.com se ingresa al link“Viva la radio” luego seleccionar el hipervínculo “Tabaco y Salud” conmás de 70 artículos.• Ciclo de conferencia-debate sobre “Tabaco o Salud”, para colegios de ni-vel secundario de la provincia de CórdobaConclusión: Como resultado de una persistente acción durante los últimosaños los oyentes, han tomado más conciencia y ha disminuido la tasa de fu-madores , nos basamos en los testimonios recibidos por teléfono, personal-mente e Internet.

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INDICE DE AUTORES

AAbella F, 39, 62Abella Pons F, 56, 63, 82Abellán Andrés C, 69Abeytua M, 65Adell Aparicio C, 51, 52Aguilar P, 52Aguirre Álava G, 43, 67, 74Aguirre Pérez C, 47, 56Alba X, 58Alcahud Carrasco F, 71Alcaide Megías J, 57Aldea V, 42Algarra MA, 53Almonacid V, 52Alonso A, 79Alonso B, 42, 63Alonso de la Iglesia B, 47, 82Alonso J, 66, 76, 80Alonso Muñoz JM, 80Alsina Llinares M, 79Alter Gómez MN, 57Álvarez JL, 54, 77Andrés Lorca AM, 79Añon JL, 83Antona Rodríguez A, 81Antoñanzas Villar F, 30Aparico Coca I, 58Aragón Panés JL, 72Aréchaga Domingo A, 55Ares Camerino A, 59Arias MM, 41Arias MM, 62Ariza C, 41Arnau A, 49, 75Artacoz L, 63Audera López C, 6Ayesta Ayesta J, 31Ayesta F, 45, 78Ayesta FJ, 39, 41, 43, 48, 52, 61, 66, 73, 83Azagra Rey MJ, 9Azúa J, 66

BBalaguer Garriga F, 50Banegas Banegas JR, 53Barceló A, 76Barchilon Cohen V, 68, 72Barreales I, 56

Barrio A, 62Barros H, 39Barrueco Ferrero M, 23Barrueco M, 44, 45, 46, 47, 58, 60, 68, 76Becoña E, 70Bedialauneta A, 52Bel Panisello C, 51, 52, 56Belda Dieppa A, 56Belda S, 53Bella Poblet X, 67Bello H, 52Bello S, 66, 69, 76Beltrán Garrido J, 54, 63Beltrán Garrido JM, 77Benavente F, 58Benítez de la Corte V, 40Bergasa D, 72Bergua C, 65Beri Ruiz D, 84Binefa i Rodriguez G, 46, 54Blanco C, 58Blasco Nogues R, 18Blázquez P, 58Bonet P, 84Borrás T, 83Borrell O, 84Brau Beltrán J, 51Breva Salas V, 84Brines Sala J, 55Briones Gómez A, 54Brotón Brotons B, 55Brotons L, 63Brotons M, 63Brun D, 43, 81Bueno B, 41, 62Burón Leandro R, 76Buz J, 41, 62

CCabau J, 82Cabestrero R, 62Calatayud P, 45, 48, 73, 78Calventus J, 41Calviño Domínguez O, 43Calvo Fernández JR, 56, 82Calvo JR, 62, 63Camarelles Guillem F, 13Capdevila C, 80Carapeto FJ, 50, 51Carreño Gómez M, 54Carreras Castellet JM, 8

Carrizo S, 66, 80Carroquino Bazán M, 80Castañeda B, 73Castañeda B, 83Castellano J, 49, 75Castellanos Hernández ME, 33Castellote Mengod M, 58Castillo JL, 57Cendón Parés P, 54Cervera M, 82Charlez Llorens E, 53, 66Chersich G, 85Clemente ML, 81Climent Durán M, 55Colomer M, 75Comas ML, 49, 75Comino Sillero Ll, 67Conejos L, 39Córdoba R, 54, 77Coromines A, 84Corral Aliseda VA, 61, 71Corral J, 83Corral LP, 41Correas Bodas A, 59Cortijo C, 39, 43, 61Crespo A, 62Crispi Cifuentes S, 74Crucelaegui A, 57, 68Cuesta Suárez H, 56

DDe la Rosa L, 61De Souza Galvao ML, 57Del Monte D, 53Delgado Canencia R, 44Díaz García C, 60Díez A, 76Díez-Gañán I, 53Diezma JC, 84Doadrio J, 85Domínguez Domínguez A, 71Domínguez Grandal F, 15Dorado Sabaté C, 57Doz JF, 71Durá Belinchón R, 55Durán A, 39

EElizalde C, 85Encinas Corral A, 55Erdozain Corpas JP, 61, 71


88 Indice de autores

Escosa L, 66, 81Espigares Jiménez M, 68Esteban Bellido P, 58Esteban A, 45, 72Estebán Bellido P, 58Esteban Herrera A, 36Estebaranz Rendón G, 72Estrada C, 84

FFabregà Just J, 79Fanlo G, 58Faubel Guma C, 55Felipe de la Lastra M, 40Femenia Garrigos A, 84Fernández Campi D, 59Fernández E, 39, 50Fernández Pagés Y, 66, 74Ferreira I, 65Ferreira I, 65Ferrer S, 49Ferrero C, 52Ferrero Sanchís F, 84Figuera Mas I, 79Figueroa Murillo D, 80Font-Mayolas S, 61, 62Franch M, 82Fuentes-Pila JM, 45, 48, 73, 78, 83

GGalache G, 43, 67Galán I, 53Galán J, 84Galán MD, 57Galán Parra IR, 76Galián Parra MD, 76Gallardo Doménech MA, 84Gallego MB, 66, 76, 80Gallus S, 39Gandarillas A, 53García A, 62García Baena A, 56, 63, 82García Bermúdez E, 76García Blasco MJ, 47, 82García Campayo J, 19García Gómez JA, 84García M, 50, 67García Martínez M, 59García MJ, 42García P, 60Garrido León JA, 75

Garriga T, 62Garzón Ibáñez C, 72Gasulla G, 71Gericó R, 57Gil Cano M, 40Gil de Gómez Barragán MJ, 84Gil Sánchez D, 66, 74Gilabert Fos S, 84Gilaberte M, 71Godás Sieso T, 73Gombau Baldrich C, 51, 52Gómez Cruz G, 47, 58Gómez Gutiérrez JM, 72Gómez Sorribes A, 43Gómez Sorribes A, 67Gómez-Plana Usero MJ, 51, 61, 71, 80González I, 60González L, 53González Mínguez M, 44González Ruiz JM, 58González Seco I, 80Gozalvo García A, 55Gracia O, 65Graciani Pérez-Regadera A, 53Granero L, 48Granollers Mercader S, 17Grasa Lambea I, 84Grzib B, 62Guevara R, 60Guiérrez del Campo D, 47Guillén M, 42, 63Guillén Pérez JJ, 60Guillén Y, 61Guiteras C, 49, 75Guiteras CGutiérrez del Campo D, 56Gutiérrez JL, 64

HHernán García MA, 64Hernández A, 76, 80,66Hernández Anadón S, 66, 74Hernández Martínez J, 54, 55, 69Hernández O, 76Herrera de Pablo P, 55, 69Herrero Gracia Osma FJ, 81Herrero I, 81Hervás Pérez R, 79Hidalgo García E, 76Hyder Ferry L, 27

IIbáñez A, 62Íñigo JF, 45Iñigo JF, 72Isidro Ortega J, 50Izquierdo Cuartero MA, 44

JJane C, 49Jiménez Fuentes MA, 57Jiménez Ruiz C, 68Jiménez Ruiz CA, 25Jiménez Zárate A, 79Jiménez-Ruiz C, 44, 45, 46, 76Jordán Martín M, 83Juárez O, 41Juncà S, 40

KKirchner C, 58Kruszewski Sztul D, 81

LLa Vecchia C, 39Lacarta MP, 77Lahoz Rallo B, 68Lapresta C, 65Larriba J, 39Larumbe A, 50, 51Lasfablos F, 82Latorre Terré A, 54Lechuga V, 45, 72León E, 46, 47, 79León I, 57Llamas Fernández JM, 60Lliso Tercero P, 55López Bereguianin E, 69López Cabañas A, 56López E, 48 , 73López García-Aranda V, 20López Guillén A, 54López Hernández JR, 60López I, 62López L, 41López MJ, 41López Santiago A, 71López-Nicolas A, 4, 39Lozano Olivar A, 60Lozano Perarnau P, 57Luengo M, 66Lukic A, 66, 67, 81, 43


MMadrid Gutiérrez J, 81Magrí N, 82Marchena Aparicio JC, 59Marco A, 77Marco Arbués M, 80Marco García MªT, 42Marco Macián MD, 55Marcos A, 83Marcos Bars T, 73Margalef Llobera M, 59Marín Canseco Ll, 66Marín JM, 66, 76, 80Marquilles E, 84Marquina A, 66Marset M, 45, 73, 78Marti M, 50Martín C, 49Martín E, 66Martín Luján F, 43, 67Martín Temprano M, 46Martínez A, 49, 75Martínez Cabaleiro O,75Martínez de Oporto P, 44Martínez Oyalzábal S, 75Martínez P, 52Martínez Picó A, 50, 59Martínez R, 58Martínez Raga J, 75Martínez Ruiz M, 85Martínez-Castellanos T, 65Martrat Duch N, 79Mas A, 68Mas Sánchez A, 14Masip Masip J, 63, 77Massot M, 80Mata Pariente N, 80Mataix J, 52Matas Sancho M, 59Mayoral P, 41, 62Medina D, 72Mejía D, 81Méndez Méndez F, 59Merino A, 85Míguez MC, 70Míguez Varela MC, 38Milà Augé C, 57Miñano A, 65Miralles V, 76Molina Ruiz M, 47, 56Monegal Calduch R, 67

Monreal A, 54Montero L, 49, 75Moragas Moreno A, 66Morales A, 46, 60Morales Núñez A, 42Morchón Ramos S, 46, 54, 63, 77Moreno E, 66, 67, 81Moreno EM, 43Moreno P, 52Moreno Sánchez P, 72Morón Rubio I, 71Moya I, 71Muñiz Domínguez E, 44Muñoz C, 56, 85

NNavaridas A, 60Navarro AB, 41, 62Navarro M, 53Nebot Adell M, 34, 41Nerin I, 43, 57, 67, 68Nogales M, 85Nogués RM, 75Novella P, 57, 68

OOchera J, 53Olcina Rodríguez J, 84, 85Olcina Rodríguez JOliveras Fradera JM, 50Olof Fagertrom K, 2,3,7Olona Tabueña N, 54, 63, 77Olvera J, 57Oña S, 57Ondiviela J, 43, 81Orozco D, 52Ortiga Fontgivell B, 63, 77Otero M, 43Otero MJ, 44, 45, 46, 68, 76

PPablo FJ, 54Palomo L, 44, 45, 46, 68, 76, 83Pardell H, 40Pascual Segovia MJ, 81Pastor Pascual M, 53Pay Caro E, 67Pedrera V, 52Pérez Bauer M, 43, 66, 67, 74Pérez Cortés A, 50Pérez E, 52

Pérez Fernández J, 54, 55, 69Pérez García P, 60Pérez Jiménez A, 54, 55, 69Pérez Méndez L, 42Pérez Torosa S, 59Pérez Trullén A, 65, 65, 66, 50, 51, 81Pericas Espinosa M, 59Peris Cardells R, 54, 55, 69Pinet C, 80Pinilla MJ, 65Placer L, 43, 66, 67, 81Plana Andrés C, 55Planchuelo MA, 56, 85Planes M, 61, 62Plaza D, 46, 47, 79Pollo R, 62Polo I, 62Pont Martínez P, 84Portillo F, 30Portolés A, 66, 67Pou Quincoces M, 59Prats Caellas A, 67Prieto I, 52Prieto Villar S, 47, 56

QQuesada Laborda M, 35Quiles L, 53Quintas A, 56, 85Quirós P, 62

RRaich A, 84Ramírez AM, 85Ramírez de Molina V, 56Ramón Torrell JMª, 46, 54, 63, 77Ramón y Cajal P, 57Ramos F, 41, 65Ramos Postigo FB, 60Ramos Román JM, 83Rebollo Blanco MP, 44Redondo J, 57Repetto Jiménez E, 56Reyes Campos S, 63, 82Reyes S, 62, 82Ribalta E, 80Rico Salvador I, 54, 55, 69Riesco JA, 44, 46, 68, 76, 83Robert A, 69Robert M, 71Robles A, 53

90 Indice de autores

Robles E, 53Roca C, 50, 51Roca S, 75Roca Vilalta M, 59Rodríguez- Artalejo F, 53Rodríguez Barranco M, 60Rodríguez Fuentes S, 51, 60, 61, 71Rodríguez García de Cortazar A, 64Rodríguez M, 54Rodríguez Pérez E, 63Rodríguez Pérez EM, 77Rodríguez Tadeo E, 56Roig L, 49Roig López de los Mozos A, 55Roig P, 83Román Alvarado J, 76Román P, 53Romero González E, 59Romero P, 44, 46, 68, 76Rosell M, 71Rosés M, 49, 75Roure E, 40Ruano R, 46, 47, 79Rubio Barranco A, 51, 61, 71, 80Rubio E, 50, 51, 81Rubio J, 60Rubio P, 82Ruiz Barbosa C, 80

SSabater E, 83Sabidó Espín M, 54, 63, 77, 46Sabio Aguilar JA, 59Sabria Ramiro O, 73Sadurní J, 75Sainz M, 56, 85Sainz Vera B, 59Sala Darder M, 79Salgado Martínez L, 76Salinas Reyes G, 69Salleras L, 40Saltó Cerezuela E, 11

Saltó E, 40, 50Salvador I, 69Salvador M, 47Salvador Manzano M, 81, 86Salvador Moya A, 47, 56Salvador T, 5Samper FJ, 62Samper Villar FJ, 63, 82Sánchez J, 57Sánchez-Rubio J, 43, 67Sánchez-Toril López F, 54Sánchez-Turet M, 69Sanchos Muñoz A, 84Santos J, 57Sanz de Villalobos C, 81, 86Schiaffino A, 39, 50Segovia V, 58Segura Martín E, 81, 86Seron R, 77Serra Batles J, 49, 75Serrano M, 75Sesmillo M, 83Simón Albaladejo A, 47, 56Simón García G, 50Simón R, 83Sobradiel N, 57, 68Sojo MA, 83Solà F, 49, 75Solano Bernad VM, 80Solsona M, 82Solsona Peiró J, 57Soria CI, 79Soriano Barbeta S, 55Soto Pino ML, 59Suárez Collantes M, 59Suelves JM, 39, 69

TTaberner JL, 40Tarongí A, 81Tolosa Martínez N, 51, 52Torrecilla M, 44, 45, 46, 47, 60, 68, 76, 79

Torres G, 82Torres Lana A, 42Torres Y, 77Torruella I, 71Townsend J, 39Twose J, 50

UUsón T, 66, 81Utrabo J, 83

VValdearcos S, 54Valls V, 52Valverde A, 40Vaquenzo E, 65Vaquero Prada JP, 76Vázquez Molini AM, 56Vázquez Muñoz I, 59Vega A, 61Vega JL, 41, 62Veiga S, 41Vela Marquina ML, 80Vela ML, 76Vidaña A, 71Vila Córcoles A, 43, 67Vila Roig B, 51, 52Vilardell M, 49, 75Vilaregut A, 71Vilella E 49Villalba Ruete JA, 21Villalbí JR, 48Villar Álvarez F, 53Vives Martín N, 46, 54Vives Martín N

YYánez Mendizabal MA, 72

ZZapater Vera B, 58Zorrilla B, 53

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Prevención del Tabaquismo. v5, sup1, Noviembre 2003