Prévenir les AVC, un à la fois

Évaluer l’épisode

2009

Remerciements

La Foundation des maladies du coeur et la Stratégie canadienne de l’AVC remercie les professionnels de la santé et les responsables des programmes de l’AVC à l’échelle du Canada qui ont contribué à la préparation de la présente boîte à outils.

La présente ressource et ses composantes sont fondées sur les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC; elles ont été préparées dans le but de contribuer à l’adoption des recommandations en matière de prévention de l’AVC.

Stratégie canadienne de l’AVC

Ressources disponibles à : www.heartandstroke.ca/profed Ressource pour la prise en charge de l’AVC aigu Boîte à outils pour les Recommandations canadiennes

pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mises à jour en 2008

Cartes de référence en format de poche FAQ-minute pour le personnel infirmier Atlas national des ressources en éducation

professionnelle NOUVEAU!! Boîte à outils pour la prévention de l’AVC

2.0 Prévention de l’AVC2.1 Gestion du mode de

vie et des facteurs de risque

2.2 Gestion de la tension artérielle

2.3 Gestion des lipides

2.4 Gestion du diabète

2.5 Thérapie antiplaquettaire

2.6 Thérapie antithrombotique pour la fibrillation auriculaire

2.7 Intervention carotidienne

3.0 Prise en charge de l’AVC hyperaigu3.2 Prise en charge en

phase aiguë de l’accident ischémique transitoire (AIT) et de l’AVC mineur

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 : Sections traitant de la prévention

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93

Prévenir les AVC, un à la fois

À la fin de l’atelier, les participants pourront : Discuter de l’incidence de l’AIT/AVC mineur

et du risque de récurrence de l’AVC. Décrire les quatre étapes de prévention de

l’AVC secondaire Appliquer les Recommandations

canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en matière d’évaluation et de détermination du risque des patients d’AIT/AVC mineur

Dépister les patients à haut risque de récurrence de l’AVC

Objectifs d’apprentissage de l’atelier

Sommaire

Aperçu de l’AVC et de l’AIT Étiologie Risque d’AVC Investigations diagnostiques

Répercussions de l’AVC au Canada

Un AVC toutes les 10 minutes

~ 50 000 AVCpar année

300 000 Canadiens vivent avec les séquelles

d’un AVC

Risque d’un 2e AVC

en 2 ans : 20 %

16 000 Canadiens meurent d’un AVC

chaque année

Le prix :3,6 milliards $

par anPour chaque AVC

symptomatique il y a 9 AVC « silencieux » qui sont cause de déficience

cognitive

AVC AIT Apparition soudaine Symptômes

neurologiques focaux

Interruption de l’approvisionnement sanguin d’une partie du cerveau

OMS >24 heures Cas-type >1 heure Lésions

permanentes

Apparition soudaine Symptômes

neurologiques focaux Interruption transitoire

de l’approvisionnement sanguin et ischémie focale

OMS <24 heures Cas-type <1 heure Aucune lésion

permanente du cerveau

Signes avant-coureurs de l’AVC/AIT

Perte soudaine de force ou engourdissement soudain au visage, à un bras ou à une jambe, même temporaire.

Difficulté soudaine d’élocution, de compréhension ou confusion soudaine, même temporaire.

Problème de vision soudain, même temporaire.

Mal de tête soudain, intense et inhabituel.

Perte soudaine de l’équilibre, en particulier si elle s’accompagne d’un des autres signes.

APPELEZ LE 911HSFC, 2006

Évaluer l’épisode : investigation et stratification du risque

3.2 Prise en charge de l’AIT/AVC mineur aigu

« Les patients qui présentent des symptômes évocateurs d'AVC mineur ou d’AIT doivent

faire l'objet d'une évaluation qui vise à confirmer le diagnostic et à commencer le traitement dès que la situation clinique le permet dans le but de réduire le risque d'AVC majeur. »

.CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

ÉTIOLOGIE

« La manière dont on procède à la prévention de l’AVC secondaire dépend de la cause sous-jacente ou du mécanisme de l’épisode initial et des facteurs de risque d’AVC présents. » (APSS, Feb 2009)

Ischémique (80 %)

Hémorragique (20 %)

AVC ischémique : étiologie

Maladie des artèresAthérosclérose

Maladie des petits vaisseaux sanguins Infarctus lacunaire

CardioemboliqueCryptogénique

Pseudo-AVC

Les patients peuvent présenter des déficits qui à première vue ressemblent à ceux d’un AVC, ce qui complique le diagnostic de l’AIT.

Les antécédents, l’évaluation et l’imagerie peuvent aider à reconnaître les pseudo-AVC et à les évaluer.

Prévention de l’AVC Primaire :

Une approche clinique et individuelle à la prévention de la maladie,

qui vise à prévenir la survenance initiale d’un trouble chez un individu par ailleurs en santé.

Les recommandations mettent l’accent sur l’importance du dépistage et du suivi du patient à haut risque d’AVC.

Secondaire : Une approche clinique et individuelle qui vise à réduire le

risque de récurrence d’AVC chez les personnes qui ont déjà subi un AVC ou un AIT et chez les sujets qui présentent un ou plusieurs problèmes de santé ou facteurs de risque qui les exposent à un risque élevé d’AVC.

Les recommandations ciblent les facteurs de risque les plus pertinents pour l’AVC.

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93, p. E16

Le chemin vers la prévention

Tous les patients d’AIT/AVC mineur sont-ils à risque d’un AVC subséquent?

Le dépistage des individus à risque le plus élevé s’impose-t-il?

RISQUE D’AVC

Risque de récurrence de l’AVC

Les personnes présentant les symptômes d’un AIT sont à plus haut risque d’AVC subséquent : 11,5 % subiront un AVC dans les 90 jours, et 50 % d’entre elles subiront un AVC dans les

prochaines 48 heures.Johnston et al (2000) & Gladstone et al (2004)

20 à 40 % des AVC sont précédés d’un AIT ou d’un AVC qui ne laisse pas de séquelles.

(Rothwell et al. Lancet Neurol 2006; 5: 323-331)

Facteurs de rique

Hypertension Obésité Fibrillation auriculaire Diabète Cardiopathie Dyslipidémie Apport excessif d’alcool Sédentarité Tabagisme Stress Régime alimentaire

Âge Sexe Antécédents familiaux Groupe ethnique AIT ou AVC antérieur

Modifiables Non modifiables

L’approche à suivre en vue de la prévention de l’AVC secondaire

Une démarche à quatre étapes Évaluer l’épisode Amorcer la prise de médicaments Mettre en œuvre les interventions Modifier les facteurs de risque d’AVC

Adapté de l’APSS, février 2009

Étape 1 : Évaluation de l’épisode

Évaluation des risques d’AIT/AVC mineur Prédicteurs cliniques

Investigations TACO ou IRM, ECG, imagerie

carotidienne, analyses sanguines

Évaluation de l’épisode : investigation et stratification du risque

3.2a.i Il faut soumettre tous les patients chez qui l’on soupçonne un accident ischémique transitoire ou un AVC mineur à un examen clinique immédiat et à d’autres épreuves diagnostiques au besoin, de manière à confirmer ou à infirmer le diagnostic d’AVC et à élaborer un plan de soins.

3.2a.ii On recommande le recours à un outil de stratification du risque normalisé dès les premier contact avec les professionnels de la santé, qu’il s’agisse de soins primaires, secondaires ou tertiaires, afin de guider le processus de triage.

.CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

Évaluation de l’épisode : stratification du risque

Très urgent Symptômes dans les 24 dernières heures et 2 ou

davantage de facteurs cliniques de haut risque Symptômes aigus/persistants ou fluctuants d’AVC 1 examen positif D’autres facteurs fondés sur la présentation

individuelle et le jugement clinique Urgent

AIT dans les 72 dernières heures Semi-urgent

Pas de catégorie urgent ou très urgent

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93, #3.2

Évaluation de l’épisode : investigation et stratification du risque

3.2a.iii « Diriger les patients chez qui l’on soupçonne un accident ischémique transitoire ou un AVC mineur vers une clinique de prévention de l’AVC désignée ou vers un médecin qui connaît bien l’évaluation et la prise en charge de l’AVC ou, en l’absence de telles options, vers un service d’urgence qui dispose d’un accès à un laboratoire d’imagerie neurovasculaire et à un personnel médical expérimenté en AVC. »

.CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

Évaluation de l’épisode : choix du moment des épreuves diagnostiques

Épreuve diagnostique

Très urgent

Urgent Semi-urgent

Évaluation par un spécialiste en AVC

24 h 7 j 30 j

TACO ou IRM 24 h 7 j 30 j

Imagerie carotidienne

24 h 7 j 30 j

ECG 24 h 7 j 30 j

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Évaluation de l’épisode : exemple d’un outil de stratification du risque

Âge 1 point pour >60 ans /1

TA 1 point pour PA >140/90 /1

Caractéristiques cliniques

2 points pour faiblesse focale1 point pour difficultés d’élocution sans faiblesse

/2

Durée 2 points pour >60 minutes1 point pour >10minutes <59 minutes

/2

Diabète 1 point pour la présence de diabète /1

Johnston, Rothwell et al. Lancet; 2007; 368: 283-292

Score total / 7

Score ABCD2 *non appuyé par Stratégie canadienne de l’AVC

Évaluer l’épisode : investigations

Analyses en laboratoire hémogramme, électrolytes, urée,

créatinine, épreuve de fonction hépatique, créatine kinase

RIN Glycémie à jeun Hb A 1C

Profil lipidique à jeun

o Cholestérol totalo HDLo LDLo Triglycérides

Épreuves diagnostiques

o TACO de la tête, IRM

o Imagerie carotidienne (Doppler, angiotomographie, ARM)

o Radiographie pulmonaire

o ECGo Échocardiogram

meo Moniteur Holter

Évaluer l’épisode : investigations

Test Justification Résultats

TACO ou IRM Exclure les pseudo-AVC, déterminer la type d’AVCIRM : meilleure visualisation de l’AVC aigu

Diagnostic; interventions en temps opportun. Tous les patients d’AIT/AVC mineur devraient subir un TACO de la tête DQP.

Imagerie de la carotide(Doppler, angiotomographie, ARM)

Déterminer la sténose carotidienne. Une imagerie rapide est essentielle.

Objectif de Tx 2 semaines (sténose de 70-99 % = risque d’AVC de 25 % à 90 jours)

Imagerie neurovasculaire

Évaluer l’épisode : investigationsÉpreuve Justification Résultats

Autres analyses :créatine kinase, épreuve de fonction hépatique, RIN, temps de céphaline, lipides et glucose à jeun, HbA1C

créatine kinase, épreuve de fonction hépatique : valeurs de base avant les statines; RIN : risque d’hémorragie et évaluation de l’efficacité du Coumadin;Glucose : dépistage et traitement précoce du diabète; HbA1C (si diabétique)

Les statines peuvent réduire d’autres épisodes vasculaires de 25 % ; Le RIN sous-thérapeutique (<2) met les patients à haut risque d’un épisode ultérieur.

ECG Dépistage de la fibrillation auriculaire.

Traitement au Coumadin.

ECHO/ ETO Si une source cardiaque est présumée. l’ETO aide à déterminer le FOP, les shunts

Accélère le traitement et la prise en charge appropriés.

Moniteur Holter Fibrillation auriculaire soupçonnée.

Accélère le traitement et la prise en charge appropriés

Une approche à la prévention secondaire

Une démarche à quatre étapes Évaluer l’épisode √ Amorcer la prise de médicaments Mettre en œuvre les interventions Modifier les facteurs de risque d’AVC

APSS, February 2009

Recommandations canadiennes pour les pratiques

optimales de soins de l’AVC,

mises à jour en 2008

www.strategieavc.ca